公立医院财务管理模式创新探讨

［摘要］目前，我国医疗改革进入第四阶段，药品零差价政策、医药两票制、降低大型设备检查费、单病种付费等多种医保付费方式的革新、医保飞行检查常态化监督体制等多项政策不断推动着公立医院自我革新，适应时代需要和全面健康需要。财务管理工作如何适应新医改背景下公立医院由做大转为做细的转型之路，成为医院财务工作者急需探索的领域。本文从公立医院数字化的业财融合财务管理模式出发，强调顶层设计的重要性，对公立医院财务管理模式转型提出相关建议。

［关键词］医疗改革；公立医院；业财融合；顶层设计

我国医药卫生体制的改革从建国至今共经历了4个阶段，在全面改革开放之前我国的医疗体系不健全，由国家负担全民的基本医疗保障。在改革开放之后，各行各业迎来市场化的春天，我国公立医院也走上了自谋生路、以药养医、不断扩张的道路。2009-2015年，第三阶段的医改主要围绕建立基本医保制度、建立基本药物制度、健全基层医疗服务体系、覆盖基本公共卫生及公立医院改革5项内容展开。公立医院开始直面改革，规模扩张型发展被叫停，具有前瞻发展理念的公立医院开始着眼于精细化发展模式。目前，我国正处在医改的第四阶段，公立医院全面取消药品加成，试点取消卫生材料收入加成，药品销售推行医药两票制，降低大型设备检查费用，探索单病种付费在内的多种医保付费方式，多渠道硬指标全面控费，将公立医院推向医疗改革的一线。由于历史原因，我国现有的公立医院多为事业单位性质，从隶属关系上接受行政管制，各地卫健委及同级财政系统均对公立医院日常运营进行监督和管理，使我国公立医院具有典型的行政逻辑；同时，受财政压力等多方影响，各级财政取消对大多数公立医院的人员经费和基本公用支出补贴，加之医院已经全面取消药品加成，逐渐取消卫生材料收入加成，医院负担全部的基建、采购、设备、人员、运营支出，同时提供有价医疗服务，自负盈亏的公立医院被迫市场化，造成公立医院行政逻辑与市场逻辑相互矛盾，公益性和营利性难以平衡。

1公立医院发展步入“成本时代”

在新一轮医改压力下，多级诊疗模式发展，使医院在横向发展道路上困难重重。同时，国务院办公厅明确提出指导意见，全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。公立医院的发展必须从“成长时代”转为“成本时代”。现阶段，影响医院运行成本的主要矛盾集中在“人、财、物”3个方面。1.1人，主要涉及招聘和管理两个方面。公立医院的人才招聘目前基本已经下放给医院本身的人事部门，这是政府简政放权的进步之处。但是，在后续管理上，由于事业单位性质特点，裙带关系严重，人才流动困难，奖惩机制难以推行，尤其是医改要求中，多次提到了绩效核算方式的指导性意见，严肃提出“九不准”的高压线，既强调医生的服务性，又限制医生的劳动报酬取得，直接导致新医改的薪酬指导意见难以调动职工积极性。1.2财，主要是医院面临的财务困境。在推行取消药品加成政策初期，各省按调整后的医疗服务价格补偿90%，财政补偿5%，加强医院内部管理内化5%的基本思路应以对零差价药品销售后公立医院产生的资金短缺问题。但是，各个相关部门的改革步伐并不同步，物价部门调整医疗服务价格步伐缓慢，多项检查治疗的指导价均低于成本，脱离市场化发展的规律；各地财政部门资金紧张，资源不均，医改补偿难以落地，由此造成取消药品加成带来的资金压力传导回公立医院本身。与此同时，医院的基本建设、大型设备购置、人才学科培养均面临着巨大资金需求，而医保部门对医院垫付的医保资金审核严谨，资金返还缓慢，医保飞行检查逐渐常态化，资金短缺成为扼制医院提升医疗服务水平的重要因素。1.3物，主要是医院在设备、药品、耗材、后勤物资的采购使用。和管理方面的问题医院的设备和药品采购受到上级政府及管理部门的制约较为严重，审批流程复杂，后续还要接受财政资产管理部门和卫健委的常规检查和突击检查。院内药品耗材和后勤物资在预算采购管理使用方面，存在预算粗放、环节冗余、内控不严、内耗严重、效率低下等问题。在一些管理不严格的公立医院，设备的使用出现因人情关系的漏费，科室的物资被蚕食挪用的问题屡见不鲜。值得注意的是，随着科技进步，先进的设备和耗材的引入犹如一把双刃剑为医院带来了高风险和高回报。如何将医院的“物”管好、用好，将直接影响医院的运营效率。

2公立医院财务管理的局限性

目前，全国各个公立医院的财务管理水平参差不齐，对“人、财、物”的管理难以满足公立医院的发展要求，具体而言，公立医院的财务管理普遍存在以下问题。2.1财务管理工作站位局限，缺乏顶层设计。虽然在很多公司制企业中，CFO隶属于公司高级管理层，在公司治理与决策中扮演重要的角色。但是在公立医院的发展进程中，财务管理工作定位是为临床服务的后勤科室，受重视程度不高。加之，落后的财务管理模式只能提供医院经济活动基本的核算和记录功能，财务信息的滞后性和粗糙性难以为医院决策做出强有力的数据支持。财务工作落后，导致财务沦为医院经济活动的备忘录。2.2财务信息化推进缓慢，科室间信息孤岛严重。通常的信息孤岛指功能上不互联互通互享的计算机应用系统。目前，公立医院在信息化建设上虽然投入力度较大，但由于缺乏大局观，导致各科室各领域的信息化应用系统相互割裂，在应用上形成各自的信息孤岛。例如，医院临床使用的东软系统、药品耗材物资出入库软件、人力资源管理软件、固定资产管理软件、财务管理软件和绩效核算软件，多种软件各自为政，难以在各软件中无缝衔接。由此造成的结果就是，财务数据来源多、口径多、误差多，信息化推进速度放缓，不得不手工核实数据的真实性、准确性、标准性，由此造成的财务工作停留在基础核算层面，难以提升财务工作的高度。2.3财务人员缺乏临床管理思路，综合素质待提高。过去人们总是强调提高财务人员的专业性，但是随着医院管理需求的变化，财务工作者的工作范围，核算领域，决策深度都愈加宽泛，这就需要财务人员具备一定的临床工作的基本认知。这种跨界的思维在处理科别之间的沟通问题时显得尤为重要，避免出现“鸡同鸭讲”、难以推进协作进度的情况发生。例如在全面预算工作的开展过程中，对临床工作的熟悉程度有利于制定更符合逻辑的指标和预算值，减少临床科室与财务人员之间的信息沟通误差，提高预算编制水平。

3转变财务管理模式是适应医改需要的必由之路

首先，从领导层的思想上打破科室间壁垒，形成大局观。在公立医院全面控费的背景下，医院财务工作必须走出科室，站位全院。这项工作绝不是财务部一个部门的工作，而是要在医院的顶层设计中着力体现。即由医院领导层牵头，财务部门指导汇总，全院科室配合，在全院范围内创建基础数据字典。例如在人力方面，创建职工字典、部门字典；在物流方面，创建物资库字典、供应商字典、固定资产库、无形资产库；在科室名称方面，人员流动、票据传递、业务数据方面全院共用，打破部门壁垒，统一的数据基础使业财融合实现具有了可能性，也为HRP流程再造提供基础。其次，在业务管理上实现业财融合，创建智慧型医院，有效展开全面预算管理工作。在大数据时代，如何将纷繁复杂的数据放在一个信息池中，让各部门各取所需，同时保持信息的准确性、统一性和及时性是一个需要探讨的问题。目前，具有前瞻眼光的公立医院已经开始打造业务流、人才流、资金流、物资流统一的ERP平台。这种平台的上线打破了医院科室间的信息鸿沟，使全院各部门的信息均纳入一个数据库。只有建设高度信息化的智慧型医院，才有可能实现业财融合，才有可能建立有价值的全面预算工作。在全局观的指导下，医院的财务形成预算核算分析反馈再预算的闭环，实现医院业务流程再造，节省人力、物力、财力，全面降低医院的运行成本。再次，根据医院的发展需要，调整对财务人员知识结构的重塑。财务工作最终是由财务人员来完成，信息化的水平再高也需要财务人员来具体操作和运用，对数据的识别、分类、鉴定、分析需要财务人员具备相关信息技术知识。同时，医院的财务工作围绕着医院的临床业务展开，业财融合要求临床科室要具有成本管理理念，同时财务人员也要具备一定的卫生管理常识。所以精通财务管理、熟悉信息技术手段、熟悉医院临床业务的财务工作者是适应公立医院发展的关键人才。以往对财务人员的再培训往往只局限于本专业内，缺乏对相关业务的扩展学习。笔者建议，在财务人员的培训中，应加入临床科室的工作流程学习、医技医辅科室的日常管理学习、信息化基础操作学习、数据整合分析能力提升学习等相关内容。这些学习可以是常态化的，也可以是周期定时性的，可以由院内的样板科室以业务交流的方式完成，也可以由财务人员驻点轮岗的方式完成。灵活机动的学习不仅可以增强财务人员的全流程观念，同时增进了财务人员与临床科室之间的交流，有可能真正让财务人员从核算转变为全程参与，从边缘科室走向业务主导科室。

4结语

我国公立医院未来一段时期，必然实现3个转变，从数量型转为质量型，从速度型转为效益型，从粗放型转为效益型，生存成为推动财务管理模式转型的直接动力。财务精细化管理将弥补医院粗放式发展带来的内耗，能在坚持医院公益性初心的道路上行进下去。医院的主要管理层的思想将直接影响财务管理模式转型的成功与否，毕竟顶层设计是转型的第一步。

参考文献

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［5］吕红霞.浅谈政府会计制度改革对公立医院财务管理的影响［J］.现代经济信息,2019(1).

作者:张新月 单位:河北省沧州中西医结合医院