农民工社会医疗保险问题研究

摘要：在二元经济和社会结构下，伴随着我国城市化出现了农民工这一特色群体。一面该群体为促进城乡的发展和推进进现代化进程做出了重要贡献，另一面由于体制、制度、政策等各种原因，农民工这一群体不能与城市的职工和居民享受平等的社会福利和社会服务。本文就在社会排斥的视角下，对农民工医疗保险参保率低、保障水平低进行分析，分析农民工在医疗保险的受到排斥的原因和表现，在此基础上对农民工医疗保险的完善提出相关的建议和对策。

关键词：社会排斥农民工社会医疗保险

一、中国农民工医疗保障的现状

理论上，中国的医疗保险体系覆盖了城乡全体居民，但由于农民工群体兼具农民和工人的双重特性，他们没有城镇户口，这使这一群体在社会医疗保险的参保上陷入尴尬的局面，农民工的社会医疗保险存在很大问题。首先是农民工医疗保险参保率低，根据国家统计局公布的《2010年国民经济和社会发展统计公报》，2010年全国农民工总量为24223万人，参加城镇医疗保险的农民工4583万人，参保比率为18.92%。其次医疗保障水平低不能满足农民工群体对医疗的需求，根据华中科技大学吴森林博士2009年对深圳市农民工医疗保险状况的调查，在参保农民工中有医生诊断需要住院，但由于各种原因未住院的人次数占所有医生诊断需要住院人次数的比例为50.67%，其中有74.36%的农民工因经济困难放弃住院治疗。由于体制、制度、政策等各种原因，农民工这一群体不能与城市的职工和居民享受平等的社会福利和社会服务。

二、社会排斥视角下农民工医疗保险存在的问题分析

1、二元户籍制度的排斥

中国的城乡二元经济和社会结构是导致农民工医疗保障覆盖率低，保障水平水平低下的根本原因。中国长期城乡二元分割的政策和管理制度不可避免的造成了城乡医疗保障制度的二元性。城市和乡村在医疗保障水平、保障范围、政府投入、卫生资源等方面都存在着巨大差异，占中国人口约20%的城镇居民享有80%以上的包括医疗保障在内的社会保障资源。中国的城市化进程加速更凸显了这一矛盾。这种二元的经济和社会结构对农民工的影响具体体现在户籍体制的排斥，非本地户籍身份是城市外来农民工人群的基本特征，按照户籍身份来区分本地人口和农民工是社会排斥的前提。户籍制度附加的许多行政的、经济的、福利的功能，人为地造成了城乡地区的差异和不公平。农民工由于户籍制度限制及政策安排，享受不到与户籍相关的福利保障。二元户籍体制是阻碍农民工参加医疗保障的主要原因，一方面户籍决定农民工流动期间难以参保由于没有正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险。另一方面户籍制度加上各统筹单位之间政策不统一使得医疗保险关系转移续接不断加难。

2、国家政策的排斥

关于国家规定的农民工问题的政策文件最早是在2003年国务院颁布的《关于做好农民进城就业管理和服务工作的通知》中首次指出在有条件的地方探索农民工参加医疗保险的具体做法。2006年在《国务院关于解决农民工问题的若干意见》这一文件中，指出了根据农民工最紧迫的社会保障需求，坚持分类指导、稳步推进，优先解决工伤保险和大病医疗保障问题，逐步解决养老保障问题。从国家政策颁布的过程中，国家关于农民工医疗保险的政策制定起步晚，政策指向性还不够明确。国家提出争取2006年底农民工参加医疗保险的人数为2000万，并且在2008年底实现全覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工，这一项工程的进程从目前来看是非常缓慢的，这也看出政策的执行力度不够。国家政策代表了国家注重关注的方向，但是如果在政策角度没有明确指出该怎样建立农民工医疗保险，它的发展就注定是缓慢的。因而这也就造成了在国家政策方面农民工医疗保险就处于了社会排斥的地位，形成了一种制度性社会排斥。

3、劳动力市场的排斥

我国城市无形的划分为两个劳动力市场，一个是收入高、报酬好、福利优越的首等劳动力市场，另一个是收入低、报酬差、福利低劣的次等劳动力市场。从农民工就业情况看，大多分布在建筑、保安、环卫、纺织、加工等体力劳动强度高、技术含量低、危险性较大、收入偏低的劳动密集型行业，即大多是农民工的就业处于次等劳动力市场。这种劳动力市场的排斥一方面，使得农民工不但受到鄙视,还无法取得与城市人同等的劳动资格，所以他们的工资收入普遍低于城市人，并且难以维持基本生活，直接使得了农民工参加城镇职工医疗保障缺乏必要的经济基础，经济条件局限了农民工参加医疗保险。另一方面，农民工在城市大多属于没有取得正式的就业身份、地位不很稳定的非正规就业，其工作往往无正规劳动合同、收入水平低下、劳动环境恶劣、缺乏劳动保护，由此看出农民工群体对医疗保险有强大的需求。这就产生了由于劳动力市场的排斥形成的农民工对医疗保险的强烈需求与缺乏能力参加医疗保险的矛盾。

三、农民工医疗保险完善的对策建议

1、建立和完善统一的政策和法规

各地政府和立法机关应当及时对现有的农民工医疗保险规范性文件进行全面梳理，形成以《社会保险法》为龙头，以相关法律、行政法规、地方法规和部门规章为配套的完善的社会保障法律体系。在法律上明确农民工平等的享受医疗保险的权利。同时应尽快出台一项关于农民工医疗保险的统一政策，根据上海、北京、山西关于农民工医疗保险模式试点的情况，决定农民工医疗保险究竟该试行那种形式。在精算基础上具体明确规定缴费标准，覆盖范围，基金管理，如何监管，转移接续等问题。统一并不代表一致，同时结合农民工的具体情况可以建立弹性的农民工医疗保险制度，对工作收入较高且劳动关系较稳定的农民工群体，应将其纳入城镇职工基本医疗保险计划；对于收入较低，工业不稳定的农民工群体，可以将其纳入城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险。统一的有关农民工医疗保险的政策和法规对解决农民工的医疗保险的问题具有方向性作用，同时有利于其持续发展。

2、完善医疗保险制度自身的建设

首先关于农民工医疗保险费的筹资机制，明确三方各自的责任，政府在明确承担对农民工医疗保险费补贴的同时加大对雇佣农民工的企业缴费的监督和执法力度，企业应依法为农民工医疗保险缴费，农民工自己应主动的积极地参与医疗保险计划。其次，关于医疗保险的转移续接，在逐步提高统筹层次的基础上，可以尝试建立便于转移的全国统一的个人账户。再次结合农民工医疗需求，考虑建立农民工医疗保险的补充医疗保险。在当前状态下，多数农民工的就业环境较差、工作强度过高，因而其医疗保险需求也就偏高。农民工补充医疗保险可以在农村新型合作医疗已经解决农民工大病保险的基础上，结合农民工医疗需求实际，适当扩展农民工医疗保险覆盖范围。例如增加农民工门诊用药、小额社区就诊费用。而对于大病医疗费用，由所参保的基本医疗保险解决。这样不仅可以解决农民工大病医疗问题，也可以从实际受益的角度，切实解决农民工进城务工期间的医疗保障问题。

3、加强相关配套制度改革

首先逐步推进户籍制度改革这是消除农民工排斥最根本的问题。目前已有河北、辽宁等12个省区市相继统一了城乡户口登记制度，取消了农业与非农业户口划分，统称为居民户口，执行按照居住地登记户籍管理；一些大城市也实施了优秀农民工落户制度，对农民工中的劳动模范、先进工作者和高级技工、技师，以及其他有突出贡献者，优先准予落户；还有些地区实行积分入户的方式，积极尝试户籍改革的探索。其次是深化就业制度改革。将农村就业纳入国家统一的就业政策范畴，制定城乡统一的公共就业服务制度和工作程序；取消各种就业准入制度，劳动力凭学历、技能竞争就业，农民和市民享有平等就业的机会，争取建立统一的劳动力市场；再次应该加强农民工的技能培训，通过培训提高他们的科技文化素质和职业技能。可以采取的措施有建立政府主导，输出地和输入地联合，学校教育、机构培训与远程培训结合的多层次的技能培训体系；在农民工中推行国家职业资格证书制度，提高农民工培训水平；鼓励较大的企业和行业协会办职工学校、农民工学校，有计划地进行在岗职业培训。

作者:李阳阳 李楠 单位:重庆师范大学涉外商贸学院管理学院

参考文献：

[1]彭华民等著.《西方社会福利理论前沿：论国家、社会、体制与政策》.中国社会出版社出版、2009年6月.

[2]邵开封、付晶晶.社会排斥理论与农民工问题研究.中共贵州省委党校学报.2008（2）.

[3]罗志涛、王玲燕.社会排斥视角下农民工医疗保险问题探究.科技探索.2011(5).

[4]郑宝祥.社会排斥视角下农民工医疗保障研究.科海故事博览•科技探索.2011(7).

[5]陈富华、许满、刘兆征.我国农民工医疗保险制度存在的问题及对策.理论视野.2011(10).