煤炭行业职工医疗保险论文

1煤炭行业职工医疗保险制度改革十多年来取得的成效

1）建立了统一的医疗保险管理系统。各煤炭企业均建立了职工基本医疗保险管理部门和各二级单位医保办事处，按照统一政策，分级管理。并且还制定了管理制度，明确了各自管理权限和范围。多数煤炭企业医疗保险工作推行计算机网络管理。医保机构与定点医院和药店联网。

2）建立了合理医疗保险基金筹措机制。以前患者就医费用由煤炭企业包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制。而现行医疗保险制度规定：用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担。以大同煤炭集团公司（以下称同煤集团）为例，单位交费率由2%提高到6.5%，在职职工由过去的不缴费改为个人缴费2%（记入个人账户内），退休人员不缴费。医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗费的使用由过去的“小病放开、大病统筹”改为个人账户和统筹基金分别使用同煤集团社保处文件。

3）建立了医疗费用个人账户，制约了不合理的医疗费用支出。以前的医疗制度对医患双方缺乏有效地制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，一些职工缺乏节约医疗费意识，“小病大养”、免费“搭车”现象严重；一些单位不同程度地存在“一人看病，全家吃药”的现象。据有关部门估计，全部医疗费用的20%左右为不合理的医疗费用支出。1978年，全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到774亿元，增长28倍，年递增约19%，同比财政只增长6.6倍，年递增约11%。职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。现行医疗保险建立了个人医疗账户，账户资金属个人所有，自主使用，结余归己，超支自负，还可以依法继承。这样可以使职工把原来”看病不花自己的钱不心疼”的心里，转变为自我约束医疗行为。这样可以很大程度地节约医疗费用。

4）有些煤炭企业在基本医疗保险之外，还建立了大额医疗保险，用来保障煤炭职工患重大疾病时的大额医疗费。例如：同煤集团医保从2015年将提高员工大额医疗保险征缴标准和报销标准。征缴标准由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企业承担；报销标准由18万元提高到39万元，切实减轻了职工过去患大病后医疗费个人过重的经济负担，大大减少了职工家庭“因病致穷”现象。

5）有些地方对医保门诊慢性病医疗费用统筹金做出最高支付限额规定。例如：同煤集团医保门诊慢性病医疗费用统筹金最高支付限额规定：在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用医疗保险统筹金最高支付限额为6000元。对于一人多病的，除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂外，其余十一个病种可最多自主选择三种疾病享受门诊慢性病医疗费补助，每增加一种病种，门诊慢性病医疗费补助在本年度最高支付额基础上最多增加1000元，最高支付至8000元。这样的规定有效地规范了患者的医疗行为，控制了医疗费用不合理支出。

2煤炭行业医疗保险存在的问题

1）山西几大煤炭集团的职工医疗保险没有纳入社会统筹，一直实行内部“封闭运行”。煤炭职工有很多都居住在当地市区。对于他们来说，就近就医较难。平时小病门诊买药，则大多只能自己掏腰包。但是遇到突发的急诊大病如心脑血管病等，他们就来不及到煤炭集团医院。如果要在市区医院住院，必须煤炭定点医院认定、社保办事机构审批。否则无法报销医疗费。职工急诊医疗费的报销并不顺畅，往往会由于各种原因引起报销延期或停滞。这种“封闭运行”的机制不仅给职工患者带来诸多不便，同时也导致保险统筹基金的横向社会互助性差，不利于分散医疗风险，没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性。

2）补充医疗保险制度不完善。虽然有些地方已建立了补充医疗保险制度，但补充医疗保险的实际发展依旧面临着法律法规不健全、政府角色错位、风险管控困难、与基本医疗保险衔接度低、发展不均衡和参与医药卫生服务体系建设能力低下等种种问题。

3）医疗保险发展存在一定的法律缺陷。医院、医保办事处和患者是三个互相关联的利益主体。医院想得到最大化的利益。参保患者想得到最优化的医疗服务。有些医院医务人员获得药品回扣，有的医务人员故意延长住院时间，有的医务人员诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。这些现象一定程度上是由于缺乏全国性的社会保障立法，相关法律法规不健全造成的。同时存在法律效力不够强，制度不够完善，缺少宣传教育，缺少更高层次的立法等多种不利因素。

4）医疗费用急剧膨胀。医疗服务价格难以科学而准确的确定。医疗服务机构通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用。煤企集团下属医院往往通过推销高价药品，用“以药养医”的方式来增加医院的收入和效益。受此影响，职工患者就医费用均偏高，也使得医保经办机构审查工作量大，管理难度大。

3进一步完善煤炭行业医疗保险制度建议

1）山西几大煤炭企业应先选几个市区定点医院，方便职工就医。通过逐年过渡最终纳入市级统筹范围。在医疗保险暂未能纳入市级统筹之前，可先通过在市区选择几所定点医院，本着方便职工看病就医原则，将这些医院视为煤炭职工医院。病人看病后，按照煤炭集团现有规定进行报销。然后医院再和煤炭企业医保部门审核结算。煤炭集团医疗机构多，职工多，如果一下子放开，那么集团内部的各大医院一定会存在患者流失和效益风险，甚至倒闭关门也是可能的。因此先选几个市区定点医院，然后经过几年过渡和完善相关措施逐步纳入市级统筹范围。

2）煤炭企业应该积极稳妥地建立和完善补充医疗保险制度。企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。　实行企业补充医疗保险是为了解决职工住院治疗需个人自付的医疗费用和退休人员需个人负担的费用。煤炭职工存在贫富差别，有的职工得了大病个人自负费用负担很重。这就需要补充医疗保险给职工个人负担的医药费用冲抵，减轻职工患者的医疗费负担。煤炭企业应当根据煤炭职工的需求，积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保险。建立和完善企业补充医疗保险就需要大家从整体思想上做出转变。现阶段的情况是很多人对补充医疗保险都还欠缺认知，人们需要对补充医疗保险有一定的了解并引起重视。所以相关部门应该做好宣传普及工作，还应该尽快制定出符合社会民情的补充医疗保险事业推进措施，为补充医疗保险的积极推广和发展提供坚实的保障，最后要加强补充医疗保险专业队伍业务能力建设。

3）医疗保险制度应该以健全的法律作为坚强的后盾。国家应进一步完善相关法律法规，对医保体系中就医和报销流程的各个环节加强监管和规范，强化对医疗机构的管理，努力建立医疗机构和社保部门之间良好的运行秩序，规范医疗机构的工作机制。做到严格按照相关规定工作，防止有关人员滥用职权，侵害职工群众的合法权益。同时也保护了医务工作者的权益，使医疗保险事业不断提升并健康发展。

4）对医院加强监管，提高医务工作者的业务素质和职业道德，从而更好地为患者提供医疗服务。医保部门应该设立专业小组对医院的医疗行为进行监督，专业小组成员要不定时查病房，查用药不合理现象，服务诊断费用不合理现象。同时，还要加强医务人员的医德医风建设，努力使我们的医务人员思想端正、作风朴实，坚持医疗工作实事求是，一切从病患者实际出发，以正直、诚恳的态度对待病患者，全心全意为患者服务。

4结语

我国医疗保险制度地不断完善促进了我国医疗保险事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。同时，我们也应当看到，我国医疗保险事业仍存在一些不足。煤炭行业的医疗保险改革虽然也取得了很大程度的进步，但是面临的问题仍然不容乐观。个别突出问题甚至某种程度上制约了地方经济的健康发展。这就需要我们的政府、煤炭企业集团、医疗机构、医保等部门同心协作，为广大煤炭企业职工医患者享受更方便、优质的就医服务作出努力和贡献！

作者:曹丽济 单位:同煤集团雁崖矿社保科