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商业健康险范文10篇

时间：2023-04-10 02:09:42

商业健康险

商业健康险范文篇1

一、商业健康险联合医疗结构模式存在优势

（一）保险企业与医疗机构合作双赢

中国保险监督委员会数据表明，截止2019年，中国有10家保险控股公司，60家财产保险公司，71家人寿保险公司，8家再保险公司；国家卫健委信息统计表明，截止2020年，全国卫生机构数量为100.7万个，新增医疗卫生机构7812个。在全国各个地区可见无论是保险公司还是医疗机构，市场竞争压力巨大，要想在困难中突出重围必须有所创新，对于保险公司来说以前可以采取价格竞争的方法吸引消费者，而如今创新的经营模式更能够帮助保险企业在市场中占有重要地位。辽宁省商业健康险发展相对落后，而正因为如此商业健康险险种发展存在巨大的上升空间。保险公司可以选择联合省内医疗机构搭建咨询平台，为消费者在投保时对于保单列明的保险责任范围提供讲解，出险时对于所属保险责任范围内的疾病第一时间帮助被保险人联系合作医疗机构进行救治，使得被保险人疾病损失降到最低，做到快速理赔；从医疗机构方面看，保险公司采取出险定点就医的措施为医疗机构增加就诊人数，提供稳定的客源，提升了经济效益。

（二）有助于加强保险风险预警功能

2020年病毒的爆发，使整个社会陷入全民恐慌之中，为了积极应对肺炎带来的负面影响，辽宁省金融监管局积极引导全省保险机构充分发挥保险保障功能，而在共同抗击疫情期间，防疫一线企业华润辽健集团下属33家医疗机构遍布辽宁省多家疫情定点医院，发现和防治了省内多个城市的疫情首发病例，因此引发了对于提升保险风险预警功能研究。若保险公司与医疗机构相互合作，保险公司在保险合同中增加风险预警条款，当未知病毒感染者第一时间前往医院救治过程中医疗机构及时与保险公司取得联系向其告知不明疾病的产生，保险工作人员立即向其投保客户转达此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保险人未履行此项条款，则保险合同失效，当被保险人因自身过失感染疾病，保险公司不履行赔偿责任。通过这样的方式，保险公司不仅能够加强国民信赖感，而且在信息转达过程中会吸引到未投保的潜在客户群体，同时降低社会出现大面积病毒感染的可能性。

（三）开拓保险产品的多元化销售渠道

2016年-2019年中国保险中介渠道保费收入结构分析情况表明，保险兼业机构保费收入仅次于保险营销员，对保险行业的发展发挥着重要作用，辽宁省当地医疗机构人流量大，国民信赖度强，具有丰富的医疗救助资源以及专业的人力资源，商业健康险作为基本医疗保险的补充，除了满足公众多样化的保险需求之外，加上保险公司技术、管理、服务等优势的加持，医疗机构兼营保险产品，能够极大程度提高国民信赖度，吸引更多优质客户群，提升服务满意度，推动辽宁省保险行业的整体商业健康险的发展水平。

二、商业保险联合医疗机构模式实施过程中存在问题

（一）容易产生信任危机和道德风险

2019年央视315晚会曝光医疗行业不少诊所”执业医师证“是花钱租借的，医师出租、出借、转让《医药职业证书》的行为暴露在公众视野，辽宁省内也不例外，无证行医现象较为严重，若保险企业与违反行业规定医疗机构进行合作，提供给患者虚假信息，消费者接收到错误信息进行投保，出险时不满足保险公司的赔付条件，必然会有损保险公司长期以来经营口碑，使得消费者与保险人之间的矛盾加深。与此同时，市场经济环境下部分医疗结构为提高经济效益在患者就医时诱导其进行各项无关检查，并且为了增加就诊人数，对于冒名顶替者选择坐视不管，以药养病，收受回扣更是当前医疗体制下的行业乱象，因此若被保险人与医疗机构非法约定，当保险事故发生时，医疗机构为其提供虚假病历，使得保险公司支付超出责任外赔款，违反保险利益原则，保险公司从而蒙受巨大损失。

（二）兼营销售人员专业水平参差不齐

保险公司在长期经营过程中形成了稳定的员工培训工作方案，对新员工、管理者、核心人才以及业务人员的培训进行运作评估，不断改革，保证业务团队的专业知识，掌握完成本职工作必备技能，搭建公司与员工的信任桥梁，培养员工应具备的精神准则和心态。相关数据表明保险兼业机构保费收入占比呈逐年下降趋势，最为突出的原因就是相比较保险公司，无论是国有企业还是小型公司，兼营销售保险产品的工作人员本人不从事保险相关工作，因此对于保险产品的理解存在一定局限，在其销售过程中容易产生销售误导情况，兼营销售人员会利用消费者专业知识的欠缺，提升业绩，实际上在投保人对其所购买的产品并没有真正了解保险条款的内容，从而在后续理赔问题逐渐暴露出来，整体上加深了保险公司与投保客户的矛盾。另一方面，兼营机构销售人员容易受到销售业绩的影响，无法得到有效的疏导从而产生消极情绪，既不利于保单的销售同时也影响了主营业务工作。

（三）基本医疗保障体系制约着商业健康险的发展

基本医疗保险缴费分为两个部分，用人单位按工资总额的7.5%缴费，职工个人按本人工资收入的2%缴费，所需缴纳保费少，辽宁省商业健康险主要的销售渠道是人及个人销售，一张十年交的长期保险，第一年保费基本上用来支付销售费用，同时商业健康险能够覆盖大病导致的高额医疗费用，因此商业健康险的销售成本较高，保费数额较大，很多人在选择购买商业保险时会觉得价格昂贵，部分消费者会放弃购买商业保险作为对基本医疗保险的补充。同时省内商业健康保险在产品设计上面也无法细分到每一类人群，由于社会医疗保障制度于1998年开始实行，政策法规对社会医疗保险封顶线以上的业务是否划归为商业保险没有明确规定，导致保险公司在医疗保险产品设计上找不到精准定位，不能够向公众提供全面、适合的保险产品，无法满足多样化的保险需求。

三、商业健康险与医疗机构合作发展建议

（一）加强保险公司的风控水平

总体上看，辽宁省保险风险控制过程中，事后控制为主要控制方法，对于风险的事前控制重视不够。近年来计划生育的实施使得国内生育率大幅下降，我国人口结构发生变化，同时随着医疗技术水平的逐渐提高，居民的寿命普遍延长，2019年第六次全国人口普查数据显示60岁及以上人口比重较2000-2009年上升2.93个百分点，65岁及以上人口比重较2000-2009年上升1.91个百分点，由此可见全国范围内人口老龄化现象愈发严重，医疗机构的受众群体老年人占比与日俱增，生活水平的提高，部分消费者不再满足于保险责任发生时能够得到保险费的理赔进行医疗救助，尽早发现疾病做好预防工作更是居民迫切要求。针对人口老龄化的现象辽宁省保险公司可以与当地医疗机构合作，对于年龄较高人群投保时附送体检服务，根据体检结果将用户进行健康风险评级，作为确定商业健康险保障责任范围的依据，通过采取事先预防风险发生的措施有利于保险公司进行风险防范，同时让投保客户明确自身健康情况，提高健康保护意识，将疾病发生的风险损失降到最低。

（二）采取相应措施进行风险分散

为了避免保险机构与医疗机构合作过程中商业风险的出现，双方理应采取一定方式规避风险。保险公司与医疗机构可通过股份制形式建立合作平台，利益共享，风险共担，事先与合作医疗结构签署行业协议，共同商定双方的履行责任以及违约处理，商业健康险投保过程中，在向投保人提供的保单上注明与医疗机构相关的保险责任，避免发生骗保现象，除此之外，保险公司与医疗机构可以选择向其他保险公司投保信用保证保险，为彼此的信用提供保障。对于所投保客户的选择上，保险公司应当设置客户信息查询终端，可与当地政府全民健康信息系统联合，通过终端和客户社会保障卡随时查询客户健康状况信息，同时要求投保时必须出具合作医疗机构外的相关医院证明材料，避免医疗机构与被保险人道德风险发生的可能性，业务人员听过查询终端快速核实用户信息后，确认无误，保险公司才予以承包。

（三）创新商业健康险的产品设计

当前辽宁省商业健康险处于发展初期，保护规模涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入丧失保险和持久看护保险等，数量上日益增多，但缺乏创新的产品设计，各家保险公司产品间保险责任雷同，替代性强，缺少品牌型产品，保险责任方面看，重疾险仅包括合同约定的有限病种，不能完整覆盖基本医保目录以外的疾病，与医疗机构的合作能够弥补保险公司数据库短缺及人才稀缺的问题，加强保险公司创新保险产品设计能力，在众多保险公司里面占据市场优势。例如：现代人经济压力大，生活节奏加快，睡眠不足、吸烟及药物副作用等原因导致全世界的肥胖人数不断增加，过度肥胖能够引起高血压、糖尿病等疾病的发生，因此保险公司会限制体重超标人数投保，辽宁省保险公司可通过与医疗机构合作，备考专业的技术团队，针对肥胖人群设立单独险种，也可作为附加险加以投保，投保时医疗机构对其进行健康检查确认是否承保，并在保险条款中规定禁止被保险人进行高概率引发重大疾病的行为，保险公司确认承包后对于被保险人在保险期间内为其提供医疗服务团队，定期检查被保险人的身体健康状况，通过对比检查记录，给予日常生活的合理建议，降低保险事故发生的可能。

（四）保险科技的积极运用

保险科技通过运用人工智能、区块链、物联网、大数据等发展科技在产品创新、营销模式等渠道改善保险发展现状，克服保险市场中存在不足，同时借助风险评估等手段提升整个保险业生态主体的价值。短期的保险科技可表现为“互联网+保险”的方式运用。一方面，辽宁省保险公司可以通过互联网平台建立销售网页，并开通医疗机构咨询通道，使得消费者足不出户就能够受到专业的指导，自主选择适合自己的保险产品。另一方面，保险公司与医疗机构共同保险直播的营销模式，注册建立网络第三方直播平台，拉近与消费者的距离，同时由于直播平台的受众群体人员数量较多，客户群和非客户群均可以进行线上互动，直播过程中向其展示黑龙江省保险行业技术水平的发展，通过多例保险案例的分析以及保险产品的介绍，不仅可以增强公众的投保意识，同时节省宣传成本，提升保险业的整体形象。中长期的保险科技可表现为新科技在保险行业中的运用。区块链是保险行业运用中的核心技术，开始建立交易细节等电子信息，进行技术加密到分布式的节点，当完成了系统内密钥、公钥以及交易人签字三者的确定后确认交易，之后将交易信息广播到整个系统，并将信息添加到分布式的账本，最后进行网络验证交易记录，区块链能够实施全网广播使得打破地域，打破不同人之间的壁垒成为可能，区块链通过公开、透明、开放的机制也会减少信任危机，区块链技术的整个应用过程不存在第三方的介入，自动化的方式的运作避免了进行实体操作可能因过失等行为而产生的纠纷，科技技术水平的提高也会吸引更多专业的医疗机构与保险公司的合作意愿，为商业健康险与医疗机构的深度长期合作提供了更多的机会。

四、结语

商业健康险范文篇2

一、各种商业健康保险经营形式的比较

世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型：就业务经营种类上看，一是人身保险公司，在办理人寿保险与年金保险以外，也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司，在办理财产及责任保险的同时，也提供健康保险服务；三是专门的健康及意外伤害保险公司，专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看，按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在，不断发展，功能上互相补充，从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系。

（一）由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式

1.附加寿险（产险）形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于：经营初期成本较低，可以有效地利用保险公司的共享资源，如营销网络、管理人员、技术开发数据等。其不足为：此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上，而寿险业务的内在特征和经营规律都与健康保险业务完全不同（见表1），产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险，因此，两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理，且由于业务的开展要分拆到寿险（产险）公司的各职能部门，有关业务部门之间的协调性较差，因此，业务规模难以扩大，质量不易控制。

2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权，与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系，构成公司相对独立的业务体系，是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于：具有相对独立性，可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营，有利于产品的设计、开发、推广和风险控制，以及专业人员的培训和指导，从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时，又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为：健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合，因此，业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模，不利于业务规模的最大化，且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。

3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为：由于已经具备了相当独立的组织体系，且实行内部的子公司化管理，因此，能够充分调动经营者的积极性和主动性，有利于健康保险的专业化经营。同时，可以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入较小，一般无需另行申报、获取执照，业务的开展可迅速达成。其不足表现在：子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件，有一定难度，同时，需要与母公司协调关系，因此在经营观念上存在矛盾。

（二）专业健康保险公司形式

由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于：经营者的积极性较高，可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策，彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况，充分实现健康险业务的专业化经营，容易扩大业务规模，提高业务经营质量。而劣势在于：无法分享其他保险公司的资源，筹建成本较高，且经营初期成本较大。依所有权形式的不同，健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。

依股份有限公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，公司的所有权与经营权分离，能够建立起有效的激励和约束机制，有利于提高经营管理效率，并且由于同业竞争激烈，更能开发新险种，并采用相适应的新方法和新技术。其二，容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的，必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三，股份有限公司的大规模经营，降低了企业的经营风险，且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散，符合健康保险的经营需要。其四，资金实力雄厚，便于网罗和培养人才，满足健康保险经营的技术需要，如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五，采取确定保费制，使投保人保费负担确定，符合现代保险的特征和投保人的需要，为业务的开展提供了便利。其劣势在于：其一，业务经营的利润压力大，因此，容易导致公司经营的短视和短期行为，加大经营风险。其二，以盈利为目的，因此在承保限制上较多，不利于保护投保人利益。其三，不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务，据美国GAO的报告，健康保险赔付金额的10％是保险欺诈，而在我国，有关政府部门估计这一比例至少为30％。

依相互保险公司形式建立的健康保险公司，其优势在于：其一，相互保险公司的投保人同时为保险人，社员的利益也即被保险人的利益，因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为，比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二，保险费内不包括预期利润，所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障，保险成本相对较低，保险费低廉，为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三，投保人可以参与公司盈余部分的分配，有利于鼓励投保人关心保险经营。其四，由于社员具有稳定性的特征，因此公司较为注重长远利益，不易出现短期行为。其劣势在于：其一，资金筹集不易，利用资本市场的能力有限。因此，在市场竞争中，与股份有限公司相比常处于不利地位。其二，保费采用课赋制，如遇经营不善，无法获得足额的赔偿。

（三）合作性质的健康保险组织

依合作社的形式建立的健康保险组织，一般表现为生产者合作社，即由医疗机构或医疗服务人员组织起来，为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式，如社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生；由医疗保险公司组织发起；由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程，故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构（保险公司）与被保人的双向关系，使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康教育在内的综合经营机制。其优势在于：其一，合作社属于社团法人，是非营利机构，故保费较为低廉，能解决低收入阶层的健康保险保障问题，另外，在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务，有助于政府全民保健社会目标的实现；其二，可以有效地防范供方风险，有利于控制医疗费用，提高利润；其三，有助于减少逆选择行为带来的损失，防止道德风险的发生，确保大多数被保险人的正常利益；其四，投保人无需寻找医疗服务的提供者，且能够获得优质医疗服务。其劣势在于：对被保险人而言，医疗服务受限，选择面变小；筹资能力弱，发展受到一定程度的限制。

二、我国健康保险经营形式的选择

（一）我国现行健康保险经营形式的分析

目前，我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务，其经营形式主要有两种类型：一是附加寿险形式，这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下，保险公司并没有明确的健康险经营目标，开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展，险种多为寿险业务的附加险，条款责任简单，契约操作容易，风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国第一个健康保险部于1996年7月在乎安保险公司成立，此后，中国人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部，组建了专业化的健康保险人才队伍，初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一，健康险尽管设立了健康保险部，但不配备专业管理人员，不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生，因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。

由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位，以管理寿险的方式来管理健康险，忽视了健康保险的内在特征，违背了其经营规律，因此，都难以实现健康险业务的健康持久发展。

（二）我国商业健康保险经营形式的选择

由于各种健康保险的经营形式各具特点，有利有弊，没有普遍适用的健康保险经营形式，因此我国健康保险经营形式的选择应注意：一方面，在不同的发展阶段上，应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式；另一方面，各种经营形式并非一成不变，它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。目前，我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为：

1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营

根据《保险法）修正案，财产保险公司也可以进入商业健康保险领域，因此，我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性，因此要求进行专业化的管理，即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及医院合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式，而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。

独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道，是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上，可以是保险公司的专业子公司，也可以是保险公司事业部，但无论如何，都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权，对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理，构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。

在管理体系上，健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场凋研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时，事业部或子公司还应充分共享公司的资源，如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上，除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外，还应充分利用公司原有的直接销售网络，并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。

2.尽快设立专业化的健康保险公司

专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营，在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康保险业务的创新和发展，加大健康保险的发展规模，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效地促进健康保险市场的竞争，刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展，从而提升我国健康保险行业的经营水平。

3.从实际出发，适度发展相互形式的健康保险公司

当前我国国民保险意识普遍不强，人口素质尚待提高，诚信制度缺位，在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的问题，在很大程度上造成了市场秩序的混乱，而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面，因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生，同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的社会公共性，因此在实践上应尽快尝试。

4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性

一方面，健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题，而我国由于医疗服务环境不规范，医疗偿付机制不合理，医疗机构普遍缺乏费用控制意识，对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁；另一方面，由于我国在经济发展中的地区差异和城乡差异，以及伴随而来的收入分配不均，使得广大农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限，不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中，可以实行医疗服务供方与保险方的一体化，从而控制医疗费用和供方风险，而其合作性及非营利性使其能够满足低收入人群的需要。因此，政府应积极鼓励其发展，以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题，而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。

参考文献

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[2]邹根宝。社会保障制度[M].上海：上海财经大学出版社，2001.

[3]冯乃宪。论商业健康保险的发展[J].保险研究，2002，（1）：34—35.

商业健康险范文篇3

摘要：当前商业健康保险正被越来越多的人接受，成为大家解决医疗费用问题的最佳选择。但是，我国保险市场上的健康保险产品品种单一，缺乏专业的经营机构和有效的风险控制体系，为了更好地发挥商业健康保险的作用，必须走专业化经营之路。

人生一世，最宝贵的是生命，但没有健康，其他的又何从谈起呢?健康保险在中国该如何发展，成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。

一、我国商业健康保险存在的问题

近年来，我国的保险业发展迅速，保费收人以超过30%的速度增长。与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题：

1.健康保险品种单一，覆盖面窄

2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到：“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到：“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险，而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。

用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外，药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步，检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置，护理保险在中国的发展前景非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间；而对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风险。据统计资料显示，2003年1—7月份，我国健康保险保费收人148亿元，只占到同期寿险保费收人的8.9%；2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0.2%，我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。

2.没有专门经营健康保险业务的保险公司

首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定：“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务；但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产保险有相似之处。

其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度，还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。

3.缺乏有效的风险管控体系

长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非常严重的后果。

另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。

4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。

商业健康保险作为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异，这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。当然，除此之外，还有一些其他因素，如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等，都对健康保险的发展构成了干扰。

二、对我国商业健康保险发展的建议

1.明确健康保险地位，提高社会公众对健康保险的认识

首先，从法律上界定健康保险的概念，明确商业健康保险与社会医疗保险的界限，认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时，从财政上争取健康保险业务的税收优惠；其次，加大宣传力度，增强民众风险防范意识，用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。

2.研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系

健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求，各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上，以准确的市场定位确定经营领域，同时根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新，相关部门应及时总结经验，并进行推广。

具体来讲，在险种开发方面进行市场细分，提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品，重点突出险种的保障功能，并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是：对于低收人、无保障的人群，提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题，由于保险公司在推出健康险种的前期阶段，风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程，在无成熟模式可借鉴的前提下，应优先推出风险较易控制的险种，以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口，并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目，如开发医疗保险救助卡等，减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时，再逐步扩大责任范围，增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后，再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。

3．构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路

保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识，明确健康保险的特殊性，从而才能确保健康保险的专业化发展方向；其次，要设置专业健康保险经营机构，尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部，同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作，建立起完善的专业化经营体系；最后，从保险公司内部管理上，要完善专业管理制度体系，建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险，建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具，培养专业化的经营管理人才，开发建立健康保险专业化的信息管理系统。

4.建立有效的风险管控制度

在商业健康保险的经营中，风险控制至关重要，从目前情况看，保险公司风险管控水平严重滞后，已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈，因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时，一定要加强风险控制，建立行之有效的风险管控体系。

首先，要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟，积极探索医保合作的途径，争取建立起一个政府、保险公司、医院、保户“四赢”的医保合作模式。保险公司可以在实务中采取各种途径，如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院，可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等，以有效控制医疗费用，监督医疗服务活动。

其次，一定要严把承保关，根据不同健康保险产品的要求，对被保险人进行严格的体检，防止逆选择风险的发生，通过公司的计算机信息系统，掌握被保险人的健康信息，有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督。同时对一些长期健康保险产品，还要注意调整费率。

第三，在健康保险产品设计时，注意引用医疗费用的合理分担技术。如在条款设计中恰当地应用除外责任，规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等。公务员之家

商业健康险范文篇4

关键词：商业健康保险社会保障中国

一、我国商业健康保险存在的问题

1.健康保险品种单一，覆盖面窄

2.没有专门经营健康保险业务的保险公司

3.缺乏有效的风险管控体系

4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。

当然，除此之外，还有一些其他因素，如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等，都对健康保险的发展构成了干扰。

二、对我国商业健康保险发展的建议

1.明确健康保险地位，提高社会公众对健康保险的认识

2.研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系

3．构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路

4.建立有效的风险管控制度

商业健康险范文篇5

【关键词】商业健康险；医药产业；协作发展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，我国相继启动“4+7”药品集中采购、“联盟地区”药品集中采购以及第二、三、四、五批全国范围内的药品集中采购。不仅如此，各地也陆续开展药品集采，逐步实现药品集采常态化制度化。药品集采为我国医药产业带来巨大的机遇与挑战。对于药品集采中未能中标的药品与生产企业，面对市场份额的骤降与基本医保支付比例的变化，亟须寻找新的支付方。另一方面，2020年印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。目前，我国已实现基本医保制度性全覆盖，但基本医保的建设目标为“待遇公平适度”，面对多元化的医疗需求，“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”同样是建设多层次医疗保障体系的关键。在上述背景下，推进我国商业健康保险与医药产业的深度合作与协同发展，不但能够加快实现我国建成多层次医疗保障体系的目标、深化医药服务供给侧改革、减轻医保基金运行压力，更能为我国居民提供多元化、高质量、高效率、可负担的医疗服务。据此，本文就目前我国商业健康险与医药产业的发展现状与瓶颈、协作难点、发展方向、建议等四方面进行讨论。

2商业健康险与医药产业发展现状与瓶颈

2.1发展现状

2.1.1我国医药产业发展概况2012年—2016年，我国医药产业发展迅速。但从2017年起，发展速度明显放缓，医药产业资产总计、销售收入与利润总额的增长率分别由2012年的28.89%、28.47%和21.37%降低至2017年的8.77%、0.44%和10.36%。2018年，医药产业的销售收入和利润总额首次出现负增长，且医药企业数量有所减少。2019年之后，上述指标逐渐回升，2020年资产总额和利润总额的增长率重新攀升至10%以上，销售收入的增长率回升至3.97%（见表1）。随着医改不断深入，药品价格水分被挤出，医药产业的发展面临挑战，若要继续恢复之前的高速增长的态势，需要积极调整企业发展战略。2.1.2我国健康保险发展概况相较于较多数量的医药企业，我国保险公司的数量较少，截至2020年，经营健康险业务的公司159家。但我国健康保险发展迅速，2010年—2020年，保费规模与赔付金额均持续增长，二者的平均增长率基本相当，分别高达28.29%与27.17%。从赔付比例来看，近10年来我国商业健康险的平均赔付率为32.85%，基本维持在30%左右（见表2）。除此以外，2020年我国健康险的密度和深度分别为578.91元/人和0.804%（根据中国银保监会网站数据与国家统计局数据计算），与发达国家相比仍处于较低水平，有很大增长空间。总体而言，我国商业健康险在过去10年高速发展，国内健康险市场逐渐扩大且仍具有较大的发展潜力。

2.1.3医保支付药品费用情况

目前，我国基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上，作为我国药品的最大支付方，本文以报销比例较高的住院患者的药品报销情况为例，根据表3可知，2010年-2017年我国参保患者住院药品平均报销比例为67.34%，自负比例32.66%。若患者使用的药品并非目录内药品，则将面临较大的医疗费用负担。而目前我国商业健康险对药品费用的支付能力较低，2016年仅占药品总费用的1/17[1]，因此商业健康保险具有充分的潜力与市场吸引消费者，成为新的我国药品费用支付主体。

2.2发展瓶颈

我国自2015年与2018年相继启动国家专利药品价格谈判与药品集中采购，对我国医药产业造成巨大冲击，表1中2018年医药产业销售收入与利润总额首次出现负增长与其密不可分。尽管一些药品疗效显著，但由于价格高昂等原因，可能使我国医保基金面临支出风险，不利于医保基金的可持续运转，因此部分高价值药品面临市场准入困境[2]，经历上述医改政策后，这种困境更加明显。与此同时，商业健康险作为基本医疗保险的重要补充，其发展与我国医药卫生体制改革密不可分。当高价值药品因国家药品集采和价格谈判失败而失去基本医疗保险的支付时，商业健康保险如果作为新的支付方，不仅能够解决医药企业发展困境，也能够提高居民使用高价值药品可及性并减轻其经济负担，在一定程度上也能改善商业健康险市场目前面临的产品结构失衡、缺乏创新等问题[3]。通过上述分析发现，面对我国不断推进与深入的医改政策，以及居民日益增长的多层次医疗保障需求，医药产业与商业健康险进行深入协作势在必行，使二者共同承担药品支付风险是今后完善多层次医疗保障体系的重要手段之一。

3商业健康险与医药产业协作的难点

3.1利益诉求背道而驰

从经营健康险业务的公司（以下简称健康险公司）的利益角度出发，其目标客户为健康的投保人。然而，医药企业所生产的药品或提供的服务均是针对带病患者。更进一步分析，由于“高投入、高风险、高收益、多环节、长周期及相对垄断”的产业特征，医药公司的产品大多针对某一种或某类特定疾病。因此，其目标客户更多集中在某一类或某种特定疾病的患病人群。目标客户的差异成为健康险公司与医药公司合作发展的首要障碍。

3.2产品特质不同

对于健康保险产品而言，由于大多投保人投保时尚处于健康状态，且具有患病的不确定性，因此大多数健康保险产品保障多种疾病，即使是针对特定目标群体，例如女性或老人的防癌险，其保障的病种也并非针对单一病种。然而，对于医药公司而言，其具有高盈利性的原研药品大多仅有一种或几种，其产品无法做到兼顾各类疾病，缺乏全面性和多样性。因此，健康险公司与医药企业进行一对一合作难度较大，双方无法满足对方的销售需求。

3.3商业健康险支付的药品费用占比较低

本文第二部分已指出，在我国药品总费用中，商业健康保险的支付比例较低，仍有极大的发展和上升空间。同时，该数据也揭示了由于整体商业健康保险支付规模较小，如果只由单个健康险公司与医药企业进行合作，在对高价值药品进行价格谈判时并不具备规模优势。当面对小规模的支付方时，医药企业对高价值药品降价动力不足，难以促成健康险公司与医药企业的合作。

4商业健康险与医药产业协作的发展方向

4.1保险产品设计下行

由于我国的商业健康险是针对被保险人因疾病或意外伤害而发生的医疗费用，或因此造成收入损失及护理费用等进行补偿，为了最大化健康险公司的利益，目前市面上大多商业健康险产品大多只面向健康人群，并明确规定不允许带病投保，且若核保时发现带病投保或等待期内产生医疗费用，保险公司将拒绝赔付。为减少健康险公司与医药企业目标客户差异为二者合作带来的影响，健康险公司需要逐渐调整今后产品开发及设计的方向，针对与医药公司合作以及高层次医疗需求的投保人群可考虑保险产品设计下行，放宽保险人群的健康要求。

4.2“多对多”合作

无论单一的健康险公司与单一的医药公司、单一的健康险公司与多家医药公司，或是多家健康险公司与一家医药公司合作，双方都无法进行完全的产品匹配，对二者而言均存在帕累托改进的空间。因此，在今后商业健康险与医药产业协作时，双方可进行“多对多”合作：对健康险公司而言，可以在原有的保险产品已纳入较多保障病种的基础上，突出其对某类或某领域疾病的保障能力，增强其产品的市场竞争力；对医药公司而言，可在国家药品集采和专利药品谈判之外获得生机，寻找到新的保险支付方，减轻其受到国家药品政策的冲击影响；对居民而言，既可以满足其高层次的医疗需求，也可以降低其经济负担。

4.3制定商业健康险药品目录

如前文所述，目前我国商业健康保险对药品费用支付水平较低，均摊到医药公司的拳头产品，其获得份额更低，对医药公司而言难以产生规模效益进而难以产生降价动力。结合“多对多”合作模式的发展方向，考虑制定我国商业健康险药品目录，当健康险公司设计并开发保险产品时，条款中明确规定若进行赔付，优先使用目录内药品，以保证目录内药品的销量，该药品目录的保险产品也享有营销推广等待遇。但同时，进入该商业健康险目录的药品需酌情降价。由此，既可以降低健康险公司的赔付成本，医药公司也可通过“以量换价”的方式保证甚至扩大其市场份额，购买商业健康险的被保险人也能使用高质低价的药品，达到三方共赢的效果。

5商业健康险与医药产业协作模式与建议

5.1注重保险产品设计与专业化经营

为了解决医药产业与健康险公司目标客户及利益诉求不一致的问题，前文提出针对二者合作的保险产品可考虑下行设计。因此，在具体实施和操作时，需要辅以专业化的经营模式以控制健康险公司风险。以允许带病投保的产品设计下行为例，当健康险公司推出此类产品，将吸引更多患病人群进行投保，健康险公司需要做到以复合型专业人才、可靠真实的疾病谱以及医疗费用数据库作为专业化经营的基础，实现科学的精算定价，避免其后续面临核保、核赔困难以及风险不可控等严重问题，最终无法实现与医药企业协作的多层次产品可持续经营。此外，目前部分地区开展的商业补充保险允许居民带病投保，本质上也是保险产品设计下行的试验，因此后续也可参照允许带病投保的经验，积极完善健康险公司的产品设计与经营。

5.2加强双方行业协会的作用

在健康险公司与医药企业“多对多”合作或制定商业健康险药品目录时，若有保险行业协会和医药行业协会加入，双方均形成规模效应，将使健康险与医药产业合作效果事半功倍。从健康险公司的角度而言，尽管各个公司的健康险产品有差异，但基本覆盖发病率高、医疗费用较高的常见重大疾病，借助行业协会的平台将产品中重合的常见疾病形成集合，其谈判与协商能力将远超单个健康险公司，并为医药公司参与合作提供极大动力。另一方面，医药行业协会提供合作平台，将各个公司的高价值或拳头药品集合到一个平台，同样能够满足健康险公司多病种保险产品的需求，激励其加入“多对多”合作并使用商业健康险药品目录。

5.3推进商业健康保险主导的高价值药品谈判

面对国家药品集采与专利药品价格谈判，医药公司未中标、未经谈判或谈判失败的高价值原研药需要寻找新的支付方，但这并不意味着健康险公司将对其原价支付。商业健康险区别于社会基本医疗保险的“待遇公平适度”。面对我国居民多层次的医疗需求，尽管对高价值原研药品进行报销支付，成为除社会基本医疗保险外的第二大支付方，但其依然可以参考国家“以量换价”的思路，依靠其规模优势与医药公司进行药品价格谈判，双方互利互惠。

【参考文献】

[1]贾宇飞,于保荣.商业健康保险在医药费用支付中的作用及国际经验[J].卫生经济研究,2020,37(05):8-12.

[2]丁锦希,李佳明,任雨青.多层次保障框架下的高值创新药物医保准入新思路[J].中国医疗保险,2021(02):26-30.

商业健康险范文篇6

(一)我国商业健康险发展存在的问题。

健康保险是指为了人类健康提供保障的保险,是以人的身体作为标的,在被保险人因疾病或意外事故所致医疗费用的支出或收入损失时,保险人承担责任的一种人身险。随着我国国民生活水平的提高和医疗费用的快速增长,人们对于健康险的需求越来越大。另外,我国社会医疗保障体制改革的加快,也为商业健康险提供了更为广阔的发展空间。但由于受多种因素的制约,我国商业健康险发展情况并不理想。

一是总体业务规模不大,保费收入在人身险保费总收入中所占的比例一直很低。在国际上比较成熟的保险市场中,健康险保费收入占总保费的比例通常在30%左右。而在我国,2006年健康险保费收入376.9亿元,占2006年人身险保费收入的7.1%;2007年健康险的保费收入超过384亿元,仅占到2007年人身险保费收入的7.62%。

二是健康险赔付率居高不下。据不完全统计,在经营健康险的保险公司中,80%以上的公司赔付率超过80%,其中40%左右的公司赔付率超过100%,个别公司甚至高达200%。加上费用和管理费用等经营成本,基本处于亏损状态。

(二)原因分析

1、专业化程度低。从2005年开始,保监会批复了人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康4家专业健康险公司。通过两年多的发展,专业健康险公司的保费收入在整个健康险保费的占比中还是很低。

统计数据显示,2007年国内健康险的保费收入384.2亿元中,4家健康险公司的贡献占比不到10%。2006年国内健康险的保费收入为376.9亿元,其中4家专业健康险公司的贡献仅占2.7%。

由于健康险专业化经营目前属于初创时期,专业健康险公司群体进入市场的时间比较短,在经营模式上仍处在探索阶段。另外,健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据,对保险人员的医学知识要求较高,而懂医学技术的管理人员和销售队伍在业界相当匮乏,使得核保核赔能力和风险识别能力较差,从而影响了健康险业务的推广。

2、健康险产品相对单一。目前,我国商业保险市场中的健康险险种超过300个,但主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险,并且这些产品差异性不大。相比之下,存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白,同一险种的条款也相差无几。对于需求日益强烈的市场而言,保险公司所提供的健康险产品明显过于单一。

3、医疗环境不规范,外部环境有待改善。在现行的管理体制下,我国的医疗服务体系内部缺乏有效的市场竞争,即在医药不分的前提下,医院既拥有处方权,又拥有药品专卖权,医药合营强化了医院药房的垄断地位,在医疗机构补偿机制不到位的情况下,医疗机构不仅缺乏主观控制医疗成本的意识,反而在一定程度上滥用医疗服务资源;另外,保险公司和医院、医生之间缺乏直接紧密的经济联系,不能有效监控医疗行为。

二、关于保险公司健康险经营的几点建议

(一)大力推动专业化经营。专业化经营是中国商业健康险发展的必由之路,成立专业的健康险公司是专业化进程中良好的尝试。但是,相对于传统经营健康险业务的寿险公司和经营健康险业务的财险公司,专业健康险公司由于没有大量的人展业和相对成熟的多渠道销售,业务拓展情况不甚理想。这说明,组织形式的专业化并不代表健康险已经实现了专业化。实现健康险专业化的道路任重道远,需要提升专业化技术水平,建立专业化的核保、核赔和精算体系。

商业健康险范文篇7

上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。

健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。

保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。

这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。

大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。

国家要给予商业健康保险更多的优惠政策

根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。

要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。

加大宣传力度，提高公众保险意识

目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。

加强行业自律，制止不正当竞争

在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。

积极进行商业健康保险专业化运作的探索

健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：

目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。

随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004

6.邱鹏，长期护理保险：我国健康保险市场未来的发展点，上海保险，2004

7.陈滔，健康保险，西南财经大学出版社，2002

8.邹根宝，社会保障制度，上海财经大学出版社，2001

商业健康险范文篇8

关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营

中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。

随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。

国内商业健康保险的现状及问题

综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：

大力发展商业健康保险的对策建议

如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：

国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限

要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制

加大宣传力度，提高公众保险意识

加强行业自律，制止不正当竞争

积极进行商业健康保险专业化运作的探索

参考资料：

1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003

2.陈滔，中国商业健康保险经营和发展战略，财经科学，2003

3.姚壬元，我国商业健康保险经营形式的探讨，广东商学院学报，2003

4.王慧，浅谈我国健康保险市场的发展潜力，上海保险，2004

5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004

6.邱鹏，长期护理保险：我国健康保险市场未来的发展点，上海保险，2004

商业健康险范文篇9

社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。

各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。

个人健康管理系统

■肖桦

个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。

KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。

KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。