中医诊疗十篇

中医诊疗篇1

【关键词】人工智能；专家系统；中医；基于案例的推理；案例提取网

Abstract：InordertosolveknowledgeacquisitionandreasoningtechnologyissuesinthetraditionalChinesemedicineexpertsystem，thispaperintegratestheCBRtechniqueintotheKnowledge''''srepresentationandreasoningofit.Weputforwardthesystem''''smodelandintroducethebasicframeworkofcasereasoning:caseretrievalnets,andcaseextractionalgorithm.ThispaperalsoexplainsthemechanismofcasestudyandreviseandputsforwardamethodtoexplainthediagnosisresultandtobuildaassistanttutoringsystemofChinesetraditionalmedicinebyusingcase-baseexplanation.Atlast,thispapermakesasummaryoftheadvantagesofthesystem,andputforwardthefurtherresearchanddevelopmentdirections.Itcanadapttouncertainty,incompleteknowledge,convenientaccesstomedicalrecordscase,fullyembodytheimportantroleoftheChinesemedicineexperienceintheclinicprocess.OurmethodisanovelmethodtoestablishatraditionalChinesemedicineexpertsystem.

Keywords：AI；Expertsystem；TraditionalChinesemedicine；Case-basedreasoning；Caseretrievalnets

中医药现代化是国家中长期科技发展规划中具有战略意义的研究课题。为了适应信息时展要求，促进祖国传统医学的传承和发展，使中医中药在国际竞争中更具优势和特色，利用现代先进的智能的信息技术来解决中医诊断信息化过程中的关键问题，无疑是一项迫在眉睫的基础性工作。然而，我国在这方面的整体研究水平还较低，多数中医诊疗专家系统缺乏足够的智能性，离临床使用要求还有很大距离。归结其原因主要有：没有从中医的整体性、系统性来分析和解决问题，仅针对具体病症分散开发一些小系统［1］；系统结构固定，多采用基于规则的推理，准确性依赖于初始化时专家知识库的建立，难以适应多变的实际应用环境；没有很好实现中医专家知识的自动获取和学习，对于半结构化和非难以适应结构化诊疗知识无法很好地表示，存在知识获取瓶颈；直觉性经验知识是专家经验知识的重要组成部分［2］，现有系统的知识获取和表示形式难以适应中医知识的这种经验性。

基于案例的推理（case-basedreasoning，CBR）是将以前解决问题的经验以案例形式存储，作为以后的问题解决参考的一种机器学习和推理方法［3］。它在非结构化知识表示上很有优势，并且在知识获取上，优于基于规则的表示。在基于案例推理的医学诊疗专家系统中，知识的主体是病案案例，在知识获取和学习上有大量现成的来源。本文将基于案例的推理技术引入中医诊疗专家系统的建模中，使用案例表示中医专家的诊疗经验，用案例提取网（caseretrievalnets，CRN）作为案例提取结构，实现案例的提取、学习。系统根据几千年来众多中医名家的诊疗经验建立案例库，以案例推理方法为基础，模拟中医专家看病推理过程，针对病人的“望、闻、问、切”四诊症状，推断出病人几种症候的可能性，并由此提出建议处方，实现智能化的中医专家诊断过程。

首先提出基于案例推理的中医诊疗专家系统的体系结构，介绍了基于案例的推理和案例提取网的概念，说明案例提取（也即诊疗过程）的实现算法；然后说明了在这种结构下案例的修正、学习和解释的机制及效用；最后，进行了总结和进一步研究的展望。

1系统框架和案例提取算法

1.1系统框架中医诊断治疗过程是，首先建立病人信息模型，通过“望、闻、问、切”四诊来获取疾病症状、体征等临床信息；其次，根据患者个人信息和症状信息，结合中医理论，给出患者的证型症候信息及对患者症状的解释，即“辨证”；最后，根据辨证和药物特征，结合前人方药经验，开出药方，提出相应的治疗方案［4，5］。可以看出，在这个过程中包含两个推理阶段：由疾病的表现得到症候信息、由证候信息推理得到相应的治疗方案和方剂。

有经验的中医专家在这两个阶段中除了能够充分结合多方面的中医药理论知识，最重要的一点就是他们还能将各种诊疗经验结合在当前疾病的诊疗上。而这种诊疗经验可以转化为案例的表述，从而利用案例推理实现智能的中医诊疗系统。由此，提出将案例推理技术用于中医诊疗专家系统开发的思想。基于案例推理的中医诊疗专家系统诊断模型见图1。

图1中病人信息包括病人的既往病史、日常生活习惯、体征等内容，CBR推理机根据病人信息和四诊症状信息进行推理，从诊断案例库提取的最近似案例送入案例修正模块，案例修正后输出即为对当前病案的诊断结果。诊断并治疗取得一定效果后，该病案可以被输入到案例学习模块，根据病人反馈及诊断案例库现有案例的情况判断是否可以作为经验案例存入诊断案例库，也即经验学习。

诊断模块的输出是症候辨证信息，这也是治疗模块的输入信息。因为基于案例推理的治疗模块与上述诊断模块结构近似，这里就不赘述了。

1.2案例的表示和案例提取网由于中医学的学科特性，案例的描述具有极大的不确定性，不能以固定属性描述的案例结构来表达诊疗经验。这里用案例提取网（case-retrievalnets，CRN）作为诊疗案例的描述和提取结构，以动态属性结构描述案例，有效解决了上述问题。根据不同的查询问题，这个网状结构在内存中动态生成［6］。

图2是一个CRN的结构图。CRN中的案例是通过一个叫信息实体（InformationEntities，IEs）的知识单元来描述的。IEs类似于传统CBR中案例描述的“属性－值”对，但它是一个原子结构，是CRN中知识的最小单元。通常情况下使用多个IEs来描述一个案例，不同案例由不同的IEs集合来描述。不同IEs之间有相似性关联，且每个IEs与它要描述的对应案例之间有相关性关联。

利用CRN解决问题包括以下3个基本步骤：①与待解决问题相关的IEs的激活。在中医诊断过程中，可以把病人的症状信息解析为IEs；在治疗方案提出过程，则是具体的症候描述作为IEs。②CRN中IEs间相似性计算。IEs间的相似性计算提供了类似于传统CBR中相同属性的不同值之间的比较。通过IEs之间的相似性，可以得到与问题描述相关的其他IEs的集合，这是一种传播激活的方式。通过这种方式，扩大了搜索的范围。③案例相关性计算。根据集合中的各个IEs与各案例的相关度，计算出案例与当前问题的关联程度。而最终的案例提取就以此为依据。

1.3CRN的建立和案例提取CRN是根据具体问题实时建立的一个网状结构，然而，要根据问题生成CRN，需要案例库中存在如下两个关系：①IEse1和IEse2之间的相似性，用δ(e1，e2)来表示。②IEse和案例描述c之间的相关性，用p(e,c)来表示。

这两个关系取值可以是［0,1］间的一个小数。根据上面CRN解决问题的基本步骤，相应的CRN构建过程有三个步骤：

第1步，诊断过程中的各种输入信息（症状表现等）可以解析为一个IEs子集。对于案例库中所有IEs：e，E，症状描述中若出现该IEs，则有，否则，有。由于可能有同义词出现，可以建立一个同义词表，多个同义词对应一个IEs。而匹配过程则是先以单个词为基础对问题描述进行简单的字符串匹配或是自然语言理解（NLP）分析，得到一个词语集合以后，再根据同义词与IEs的对应关系，将其转化成为信息实体全集E的一个子集。这一步也是问题的解析过程，得到解析后IEs的集合，也就是＝，是通过存储在内存中的值来表示它是与问题相关的。

第2步，对于案例库中每一个IEs：e∈E，计算：

α1(e)=πe〔σ(e1,e)·α0(e1),Λσ(es,e)·α0(es)〕，……(1)

e1～es∈E是问题解析出来的IEs的集合，而πe则是一个加权函数，一般情况下可以采用求最大值或是求和的算法。这一步完成后，针对当前问题的CRN中各个IEs之间的相似性关联就建立起来了。

通过E1以及上述公式，激活另一些IEs：e∈Es，它们满足∈Es(e)∈Es0。这个激活过程可以通过以下公式进行无限的扩展：αf(e)=πf［σ（e1＞e)·αf-1(e1)，…，σ（es,e)·αf-1(es)］……(2)

其中，e1～es∈Et-2，且Et-2=eI(e))。是计算时的一个阀值。当这种激活过程只进行了两步（即只计算到了）时，这种迭代的计算只进行了1次，因此，此时就是CRN的基础模型BCRN（BasicCRN）。

在传统CBR中，需要计算案例库中每一案例与当前问题对应的描述属性的两个属性值之间的相似程度，以反映问题描述与该案例的相似度。在CRN中，计算的值就反映了这样一种属性值的相似度，反映出案例库中案例的“属性－值”对与所提问题的相关度。

第3步，对于案例库中每一个案例，计算：

α2（C）=πc［ρ1(e1,c)·α(e1)，…ρ（es,c）·α1（es)］……(3)

其中，πc函数与上述的πe类似，是一个加权函数。这时，IEs之间存在相似性关联［即α1(c)］，而IEs与案例之间存在相关性关联（即α1(e)），图2所示的CRN网络构建完成。

CRN中每一个α2(c)≠0的案例都是跟当前问题有关联的案例，只是它们与当前问题关联程度不同，而α2(c)值，就是案例与当前问题关联程度的数值表示。这个数值可以称为关联值。我们可以提取出关联值最大的一个或几个案例作为当前问题解决的参考。在基于案例推理的中医诊疗专家系统中，对于诊断过程，根据具体病例信息建立CRN，然后提取出与当前症状最相似的以前的案例（存储着诊断经验），采用其诊断结果经过案例修正，作为当前病例的建议诊断结果，实现了基于案例推理的诊断。中医“论治”的治疗过程与此类似，这里就不再赘述了。

2案例修正、学习和解释

2.1案例的修正和学习案例的修正是CBR系统中一个重要的环节［7］。因为提取出来的案例不可能完全与待解决问题吻合，因此，就要根据待解决问题以及一些修正规则，对提取的案例进行改编，以期能更加符合用户的要求。案例的修正也是基于案例推理系统的一个难点，在中医专家系统中，中医学基础理论是案例修正规则的主要来源，也可以利用人工智能方法提取修正规则，作为案例修正的依据。

在中医诊疗专家系统案例的初始化过程中，领域专家要将各种疾病的典型中医病案案例以标准术语进行描述，形成规范的IEs全集，并初始化相似度和相关度度量，然后知识工程师将这些典型病例输入系统，构造两个案例库：诊断案例库和治疗案例库。症状表现等信息是诊断案例库的案例描述，而辨证的症候描述则是诊断案例库的案例解决；同理，症候描述是治疗案例库的案例描述，而相应的治疗方案和药方则是其问题解决描述。

在系统使用过程中，具体案例的诊疗又可以以标准化术语（IEs）描述，根据其治疗效果决定是否加入案例库，成为以后诊疗的经验，实现案例的学习。并且，在学习过程中还要避免过于相似的案例存入案例库，造成案例库的冗余。

2.2案例的解释案例的解释在中医诊疗专家系统中有两个重要的目的，一是面向病患的解释，用于说明病患症状的成因；二是面向系统使用者的解释，这种解释通过进一步的改造可以成为基于案例的中医辅助教学系统。

可以使用中医学理论规则作为病案案例的解释，然而，已有研究表明，基于规则的解释在分类/诊断类型应用中并不优于基于案例的解释［8］。基于案例的解释（case-basedExplanation，CBE）是基于案例的推理与解释技术的结合，这种结合主要在三个层次上：使用解释支持CBR的内部过程、利用CBR来生成解释、使用案例为外部用户解释系统的推理结果。在中医专家系统中，可以提供以前案例诊断过程和结果作为当前病案诊断的解释，这对于解释的第二个目的来说很有效果。然而面向病患的解释还需要有专家规则的辅助才能生成。

基于案例的解释在诊断过程中还有重要的辅助作用。当患者提供的初始信息及症状描述并不完备时，需要医生对某些可能症状进行询问以进一步明确症状表现。这时，需要根据已有的信息找出最应该询问的问题。参考McSherry在其FirstCase和TopCase系统中采用增量最近邻方法［9］，在诊断过程中，根据当前已提供信息进行最相似案例查找，然后对这最相似的若干个案例进行比较，找出没有提供的且差异最大的“属性－值”对（也即信息实体），据此向病患提出问题，以明确具体症状。这其实就是实现了“望闻问切”中的问诊。通过这种交互反馈方式，进一步减小了系统误诊的几率，提高了系统的精度；同时，也有助于使用系统的医生水平的提高。

3总结和展望

将基于案例推理技术用于中医诊疗专家系统是中医智能诊疗系统建设的一个新思路，能够有效解决中医专家系统在构建过程中的若干问题，总结起来，其优势主要有以下几点：对于不确定、不完全和不一致的病患信息有较强的适应能力，并可以利用基于案例的解释实现问诊，以进一步明确症状信息，提高诊断精度；案例提取网的结构决定了病案案例的知识获取非常方便，并且不会影响以前的案例，有效解决了知识获取瓶颈；大量的古今病案案例也是很好的案例来源；通过基于案例的解释进一步发展，可以生成中医诊疗案例教学系统，帮助年轻医师迅速提高诊疗经验；随着系统的使用时间增长，案例不断增加，系统也可以逐渐改善推理性能，适应各种病征而不仅限于某一种或一类疾病。

要建成实际可应用的系统，还应在以下方面进一步完善和发展：望、闻、问、切四诊的定量化、数字化研究进一步的深入研究和发展；有助于促进中医诊疗专家系统的发展；利用数据挖掘和人工神经元网等人工智能方法从大量病例中挖掘有效的专家规则，用于指导案例的学习和修正；会话式CBR（conversationalCBR）和交互式CBR的研究发展有助于帮助中医问诊的智能化实现；需要找到合适的知识表示方法来表达病案案例中病情发展的时序关系；“1.3”项中的各加权函数常采用最大值或求和的形式，可以考虑利用人工神经元网络技术求取和表示这些函数及权值信息，以求得更加准确的表达。

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中医诊疗篇2

舌诊主要有望舌质、望舌苔两部分。舌质反映五脏精气的盛衰，舌苔反映病邪的性质和病位的深浅。脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律，舌尖部多反映上焦心肺的病变，舌中部多反映中焦脾胃的病变，舌根部多反映下焦肾的病变，舌两侧多反映肝胆的病变。根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以分析辨别。

随着医学科学的发展，中医对舌象形成的原理有了更加深入的了解，对舌象的临床诊断有了新的拓宽和发展。

舌为口腔中主要器官之一，是由很多横纹肌组成的肌性器官，外表被有特殊的黏膜，尤其舌背黏膜是组成舌苔的主要部分。舌的血管和神经分布极其丰富，其黏膜上皮薄而透明，故能十分灵敏地反映机体的变化、消化系统和体液的变化。

一、正常舌象

1. 淡红色舌质。由于黏膜下层及肌层中血管及血运丰富，使舌肌呈红色，透过一层白色带有角化的黏膜面而形成正常的淡红色舌质。

2. 薄白苔。由舌的丝状末端角化树及其空隙中的脱落角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑、渗出细胞等形成。

二、舌象的变化

1.舌质的变化与血液循环、体液状况、机体生理失调、组织与细胞代谢障碍等有密切关系。如全身机体代偿机能失调或机能不足时，就可能出现气虚的舌象；机体消耗过甚，影响到某些重要物质缺乏时，就出现阴虚的舌象。

2. 舌苔的变化与丝状增生、角化增剧、细菌的作用、口腔中存在水分多少以及全身营养状况、脏器疾病等有关。

综合目前有关研究资料，舌象变化与下列几点有关：

①与营养缺乏有关。慢性胃病或慢性腹泻的患者，由于消化吸收不良，在临床上可见到黄色或灰色的舌苔。体内消耗过多及代谢紊乱，也可见到舌苔的显著变化，如各种发热病人开始多薄白苔，中期多干黄苔，糖尿病病人可见干红苔等。

②与循环系统及血液的质和量有关。高度贫血者，舌质淡白、舌萎缩；失水、酸中毒、血液浓缩、缺氧者，舌质均呈鲜红或紫色；血小板减少，舌上可出现紫斑；恶性贫血可出现光滑舌。

③与细菌、病毒感染及机体抵抗力有关。流行病初起多白腻苔，病势较重或严重时可出现红绛舌；绿脓杆菌所致的败血症，以光剥舌较多；链球菌、葡萄球菌所致的败血症，则多见黄苔。说明舌象的变化不仅与细菌种类有关，而且还可能与机体的抵抗力及反应性有关。一般绿脓杆菌所致的败血症，多在人体抵抗力极差的情况下发生，正气不足，故舌见光剥；而链球菌及葡萄球菌感染的败血症，以实热证居多，故多表现为黄苔。

④与唾液有关。高热的病人如中毒性肺炎和急性肠炎失水患者，均有舌面干燥，口腔内失润泽现象。这是因血液黏稠度增高，唾液水样分泌物减少所致。又如阴虚患者，常有交感神经紧张性增高，副交感神经紧张性降低，使唾液浆液性分泌减少，代之以黏液性分泌，唾液的质量发生改变而见舌面干燥。

⑤与内分泌有关。内分泌失调者，舌象有异常反应，如肾上腺机能不全者，舌面上可能有褐色隆起或陷下的色素斑。

三、舌象变化的临床意义

中医诊疗篇3

关键词：鼻咽癌；中西医结合治疗

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。在我国南方广东、福建、广西等地高发，故有"广东瘤"之称，有报道称鼻咽癌中医辨证分型与预后有关[1]。鼻咽癌的死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第8位，因此，对本病及时诊断和采用合理可靠的治疗，成为了一个较为严峻的问题。

1病因病机

鼻咽癌相当于祖国医学的"真头痛"、"上石疽"[2]、"鼻渊"、"控脑砂"等。病位在鼻咽，鼻咽为呼吸之通道，和肺密切相关，肺主气，开窍于鼻，肺气通于鼻，热邪内蕴于肺脏则致上焦肺气不宣，故见鼻塞，咳嗽。火热上蒸，灼液为痰，痰浊外泄则见鼻涕腥臭，热伤脉络，迫血离经则出现涕血及鼻衄，若情志内伤，肝郁气逆，热毒内阻，肝胆热毒循经上扰，出现鼻流腥臭，甚至可产生头痛、耳鸣耳聋等少阳经症状。若痰火郁于少阳经脉，阻塞络脉，凝结成块则可致耳前颈项痰核日久渐大，坚硬如石。然究其发病之根本，则与机体正气衰弱有关，张元素《活法机要》谓："壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积"说明正气亏虚，痰热内阻为鼻咽癌的主要病理。

西医认为鼻咽癌较为肯定的致病因素为：遗传（神经遗传、家族聚集性、血型基因）、病毒（尤其EB病毒）、化学致癌因素（二亚硝基哌嗪）有关。鼻咽癌患者血浆的EBV-DNA检出率及拷贝数明显高于正常人群，放疗后转移、复发者EBV-DNA的阳性率及拷贝数高于持续缓解患者[3-6]。另外鼻咽癌发病的种族特异性和家族高发倾向现象，提示鼻咽癌发病可能与血缘或遗传有关。2002年由中山大学肿瘤防治中心为主的科研小组，把鼻咽癌易感基因定位在4P15.1-q12的14CM区域内。

2分型

病理分型：①角化性鳞状细胞癌（WHOⅠ型）；②非角化性鳞状细胞癌，其中非角化鳞状细胞癌又分为分化型非角化性癌（WHOⅡ型）和未分化型非角化癌（WHOⅡ型）。我国的病理组织类型主要是非角化性癌，占95%以上，角化性鳞状细胞癌不足5%。

祖国医学对本病分为热毒犯肺型（病属早期），气郁型（颈淋巴结转移为主），肝胆火毒型（颅神经受侵为主），痰浊内蕴型，气血双亏型[7]。

3诊断

3.1鼻咽癌常见症状 部分早期患者可以没有任何症状和体征，大部分患者可以出现抽吸性血涕、耳鸣及听力下降、鼻堵、头痛、面部麻木、复视、张口困难、软腭麻痹、颅底受侵引发的颅神经麻痹综合症。

3.2颈部肿块，鼻咽癌的颈淋巴结转移发生早，转移率高，确诊时有70%～80%的患者已有颈淋巴结转移，40%～50%的患者发生双侧颈淋巴结转移，转移的位置多见于颈深上二腹肌下淋巴结，其次是颈深中组淋巴结和颈后三角的副神经链淋巴结。

3.3辅助检查 ①前鼻镜检查：有鼻塞、血涕症状的均应行前鼻镜检查，必要时行鼻腔、鼻咽肿物活检。②鼻咽内窥镜检查和活检，包括间接鼻咽镜检查和纤维鼻咽镜检查，特别是纤维鼻咽镜检查，对张口困难及咽反射敏感病人的活检更方便。③放射性核素骨显像诊断：通常认为骨扫描诊断骨转移阳性符合率比X线摄片高30%，且可以比X线或CT检查早3～6个月检出病灶。④计算机断层扫描CT：CT对骨皮质的微小破坏灶更加敏感。颈部增强扫描可以观察颈深组淋巴结肿大情况。⑤MRI检查：鼻咽部影像学检查首选MRI扫描，尤其对早期粘膜下病变或深层的病变。MRI可较早期显示。对颅底骨髓浸润的信号改变较CT有绝对的优势。另外颈部MRI可清楚显示颈部淋巴结的特点，可分辨咽后间隙侵犯与咽后淋巴结转移情况。⑥PET-CT：对发现原发灶，颈部转移淋巴结或远处转移灶的存在，疗后残存或复发均有帮助。⑦血清学诊断： EB病毒血清学（VCA/IGA）和EBV-DNA拷贝数检测等为鼻咽癌辅助诊断的检查项目，可用作鼻咽癌筛查的重要手段。⑧病理学诊断：鼻咽癌诊断的金指标，有条件的患者还可以行EGFR检测。

鼻咽癌活组织采取方法有以下几种：①经口咽咬取活检法（最常用方法）。②经鼻腔的鼻咽活检法。因为有报告认为颈淋巴结切取或穿刺活检会增加远转率，最高可达20%，所以除非鼻咽部重复活检病理阴性或鼻咽镜检未发现原发灶时，才行颈部淋巴结活检，颈淋巴结活检应取单个的、估计能完整切除的为好，以免对预后有明显的影响。

4治疗

4.1西医治疗

4.1.1鼻咽癌的治疗原则 Ⅰ期行根治性放射治疗（外照射或外照射+后装）。Ⅱ期：根治性放射治疗，合并化疗处在临床研究阶段。Ⅲ/ⅣM0期：放疗与化疗综合治疗，以顺铂为基础同步放化疗为主；放化疗与分子靶向治疗（如表皮生长因子等）正处在临床研究中。M1期：以化疗为主。对于颈部大淋巴结，可同时给予热疗。根治性放疗后残存淋巴结，观察2～3个月后，如残存灶无变化或进展，可考虑分区颈清扫或残存淋巴结剜除术。

4.1.2放射治疗 它为治疗鼻咽癌首选的方法。早期一般采用单纯放射治疗，晚期采用同步放化疗，有远处转移的采用化疗为主。原因在于鼻咽癌多数为未分化非角化癌，对放射线敏感性高，并且原发病灶和颈部淋巴结转移区域容易包括在整个照射野内。鼻咽癌的放射治疗根据分期可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗，放疗技术有常规二维放疗、三维适形放疗、调强适形放疗，图像引导放疗等。其中调强适形放射治疗，这一新技术目前在国内、外各大放疗中心已经常规应用，且已证实较常规外照射能提高鼻咽癌的局控率及生存率，降低正常组织的并发症，改善患者的生存质量。

4.1.3鼻咽癌放射治疗相对禁忌症 ①KPS

4.1.4放射总剂量、分次及时间 ①连续放射治疗：5次/w，200CGY/次，总量：TD6600～7600 CGY/6～7w[8]。②分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，5次/w，200 CGY/次，每段约3.5 w，两段之间休息4 w，总剂量DT6500～7000 CGY。③超分割照射法，它采用连续照射5 d/w，照射2次/d，间隔6～8 h，照射1.1～1.2 GY/次，照射2.2～2.4 GY/次，在7 w内达到照射总量。④后程加速超分割照射法。⑤超分割后程加速照射。⑥连续加速分割照射法。

近年来调强放疗迅速发展，已成为鼻咽癌放疗首选的放疗方式，其靶区及重要组织器官处方剂量按体积给予：PGTVnx：66～75 Gy/30～33次/2.10～2.26 Gy/6～7w； PGTVnd：66～70 Gy/30～33次/2.0～2.26Gy/6～7w；PCTVnd：60～62 Gy/30～31次/2.0Gy/6～7w；PCTV1： 60～62 Gy/30～31次/2.0Gy/6～7w；PCTV2： 50～56 Gy/30～31次/1.7～1.8 Gy/6～7w。处方剂量是指95%的ptv体积所接受的最低吸收剂量：①ptv接受≥110%的处方剂量的体积应

4.2手术治疗 鼻咽在面部的中央，周围有许多重要的器官如脑、脊髓及神经等，手术难度大，不易切除干净，故手术治疗主要针对放射治疗后颈部淋巴结残留或复发，放射治疗后鼻咽部残留的局限性病灶等。

4.3化学治疗 鼻咽癌多为未分化非角化型鳞癌，容易发生远处转移，对化疗中等敏感，化疗与放疗联合方式有诱导化疗、同期放化疗及辅助化疗等。主要使用以铂类为基础的化疗方案，建议首先顺铂，如果对顺铂不耐受或有禁忌症的时候，可以改用其它铂类药物。①对于分期T1N1-3，T2-4，任何N、M0。采用同期放化疗+辅助化疗。放疗期间的同步化疗方案：顺铂80～100 mg/m2，第一次放疗±3 d内进行，1次/3 w，共2～3 w，可加用1次/w分子靶向药物治疗[9]。辅助化疗方案：PF方案：顺铂80 mg/m2，d1+5-FU 750 mg /m2・d×4d，civ96h，1次/w×3周期。TP方案：多西他赛60～75 mg/m2，d1+顺铂60～80 mg/m2，d1，1次/3 w×3周期。TPF方案：多西他赛60～75 mg/m2，d1+顺铂60～80 mg/m2，d1+5-FU 750 mg/m2・d1～4，civ96h，1次/3w×3周期。②诱导化疗+同期放化疗，对于T分期及N分期较晚的病例，可考虑选择诱导化疗，如疾病进展，毒性无法耐受，2周期后肿块缩小不足25%，则终止诱导化疗。诱导化疗方案：PF方案：顺铂80 mg/m2，d1+5-FU 600 mg /m2・d×5d，civ120 h，每3周重复一次×3周期。TPF方案：多西他赛60 mg/m2，d1+顺铂60 mg/m2，d1+ 5-FU 600 mg /M2・d×5d，civ120h，每3周重复一次×3周期。放疗期间的同步化疗方案：顺铂80～100 mg/m2，第一次放疗在3 d内进行，1次/3w，共2～3周期，可加用1次/w分子靶向药物治疗。③复发或远处转移的患者（任何T，任何N，M1；无法根治）大多选择以铂类为基础的化疗方案。①联合化疗方案：顺铂/其它铂类+5FU+分子靶向药物；顺铂/其它铂类+多西他赛；顺铂/其它铂类+多西他赛+5FU；吉西他滨+诺维本。②单药化疗方案：顺铂，其它铂类，紫杉醇，多西他赛，5FU，异环磷酰胺，甲氨蝶呤，博来霉素，吉西他滨，卡倍他滨，诺维本，分子靶向药物。

4.4免疫治疗 常用药物有：干扰素（尤其是a-IFN，如赛若金）、白介素-2（IL-2）、胸腺肽、乌体林斯、力尔凡、卡介苗（BCG）、短小棒状杆菌菌苗（CP）、转移因子（TF）、左旋咪唑，肿瘤坏死因子、植物血凝素、免疫核糖核酸等。因为手术、化疗时机体免疫效应细胞也受到严重杀害和损伤，因此此时应用免疫药物治疗，免疫效应细胞就不能发挥最大免疫效应作用。所以免疫治疗的原则，免疫治疗必须在手术、放化疗之前和手术、放化疗进行后进行，不能在手术和化疗期间应用。

4.5分子生物靶向治疗 与鼻咽癌预后相关的基因有：表皮生长因子受体，Her-2/neu、血管内皮生长因子（VEGF）以及C-KIT等等。目前研制成功并已开始应用至临床有EGFR单克隆抗体和尼妥珠单抗。这两种抗体联合放化疗治疗头颈肿瘤得到了较好的疗效。

4.6中医治疗 鼻咽癌中医认为精血不足，脏气亏虚，气血阴阳失调，加之外邪入侵，是其重要的致病因素[10]，中医在鼻咽癌的调护上主要体现在减轻放化疗副作用及后遗症，调节患者免疫机能，提高患者生存质量等方面。祖国医学对鼻咽癌的治疗原则是根据不同分型采用不同的治则。基础方：猫爪草25 g，鹅不食草12 g，苍耳子12 g，夏枯草12 g，薏苡仁各20 g，辛夷8 g，山豆根5 g。肺热型加用宣肺清热，消肿散结药，即基础方加瓜蒌20 g，射干8 g，白芷8 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，浙母8 g。气郁型则基础方加清肝泻火，消肿散结药，如龙胆草10 g，钩藤15 g，重楼10 g，牡丹皮10 g，野30 g，蛇莓20 g，制香附10 g，制乳没各10 g，延胡索12 g。毒热型则基础方加以清热解毒，熄火通络药，如牡丹皮10 g，钩藤20 g，全蝎32 g，鸡血藤30 g，半枝莲20 g，焦山栀10 g，白花蛇舌草30 g。痰浊内蕴型则基础方加健脾化湿，化痰软坚药，如半夏10 g、苍术10 g、杏仁10 g、浙贝母10 g、胆南星9 g、茯苓12 g。气血双亏型则在基础方加补气益血，祛瘀散结药，如黄芪40 g，党参10 g，白术10 g，当归15 g，鸡血藤25 g，甘草5 g。

此外，对放疗后的鼻咽癌患者，中医的治疗原则宜清热解毒，生津润燥，清补气血，健脾和胃，滋补肝肾，对于化疗后的患者宜温补气血，健脾和胃，滋补肝肾，有研究表明，一些扶正补虚药也有抗肿瘤血管生成作用。如十全大补汤可以阻断肿瘤生长过程中VEGF的传导，抑制VEGF分泌，减少其与受体结合机会而发挥抗肿瘤血管生成作用[11]。如出现发热反应，可酌加清热解毒之剂。

对本病治疗中经动物实验和临床验证后确有肯定疗效的药物有：半枝莲，白花蛇舌草，猫爪草，石上柏，苍耳子，山豆根，鹅不食草，蒲公英，菝葜，马勃，射干，黄芩，天门冬，胡荽，山慈菇，露蜂房，龙葵，蛇毒等。经动物实验和临床验证确有疗效的中成药有西黄胶囊、斑蝥胶囊、华蟾素胶囊等。

在临床中，我们对鼻咽癌采用中西医结合综合治疗的方法，通过全面综合分析病情，辨证确切，用药得当，充分发挥中西医各自的长处，使得我们在鼻咽癌的诊疗中获得了满意而理想的疗效。

参考文献：

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[8]殷蔚伯，李晔雄，王绿化，等主编.肿瘤放射治疗手册[M].中国协和医科大学出版社，2010：69.

[9]姜文奇，孙晓非，张力，黄慧强主编.实用肿瘤内科处方用药手册[M].广东科技出版社，2009：53.

中医诊疗篇4

2006年2月7日，上海市年逾六旬的朱女士因上腹痛、反酸到该市某大学附属医院就诊，医生为其开出口服药健胃愈疡片等治疗。遵医嘱朱女士服药2周后，出现了腹泻，又去该医院就诊，医生开方耐信、健胃愈疡片治疗。又2周后，朱女士胃部不适再去该医院就诊，医生开出与上次相同的药方。自2006年2月7日第1次就诊到2007年3月9目的第12次复诊，医生每次都给予口服药治疗，未对朱女士的病情作进一步检查和诊断，朱女士的病情不但没有好转反而逐步加重，以至于出现呕吐现象。

朱女士已失去在该医院治疗的信心，于2007年3月12日到上海同济大学附属某医院就诊，次日，医院即给朱女士作胃镜检查，检查结果为“胃窦小弯侧近前壁印戒细胞癌”。同月23日，朱女士在上海中医大学附属医院进行胃癌根治术，术后病理报告：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，癌肿浸润至浆膜外脂肪组织，并累及神经。手术后，朱女士开始定期化疗。

在长达1年多的就诊期内，某大学医院对她的病情未作任何检查，没能及时诊断出胃癌，朱女士认为该医院延误诊治，致使其病情发展到晚期及出现预后不良的情况，医院理应承担赔偿责任。朱女士一纸诉状将该医院告上法院，要求赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金及律师费等合计人民币500 828元其中的40％金额。

在法庭上，被告医院辩称，医生根据朱女士门诊时的主诉和以往的诊疗情况进行诊断，符合医疗常规，她的疾病是自身原因形成，并非医疗行为造成，与医院无因果关系，不同意朱女士的诉请。

法院在审理期间，经被告医院申请，法院委托区医学会进行鉴定，鉴定结论为，朱女士与该医院医疗争议构成二级丙等医疗事故，医方承担次要责任。医院对该结论提出异议再次申请鉴定，法院又委托上海市医学会进行鉴定，该医学会鉴定分析为：患者在1年多十几次就诊过程中医院未对患者进行必要的体格检查及胃镜或吞钡X线检查，违反诊疗常规，与患者病情进展有一定关系。患者所患的疾病症状隐蔽，临床发现较困难，进展迅速，是患者目前病情的主要原因。故法院审理认为，市、区二级医学会的鉴定操作程序合法，认证分析充分，鉴定结论符合客观事实。朱女士要求医院承担40％的民事赔偿责任(12 400元)，符合法律规定，予以支持。

法律评析

本案涉及的问题之一是，如何认定医疗机构及医务人员的误诊行为。尽管《医疗事故处理条例》第二条在界定医疗事故时，将医疗机构及其医务人员并列且提出“过失”这一主观要求，但是该“过失”仅仅指作为自然人的医务人员的过失，就医疗机构承担医疗侵权责任而言，不以其是否具有过失为要件，因为医疗侵权责任中的直接加害人都是作为自然人的医务人员，而根据法人、其他组织的侵权责任理论，医疗机构对医务人员的侵权行为承担责任时，不以该医疗机构是否具有过错为要件。所以，医疗机构对误诊这一医疗过失责任的承担是不以其是否存在过错为条件的。

医疗侵权责任中的直接加害人是医务人员，而医务人员不同于普通的个人，他们在法律上被认定为专业人员。这就决定了其法律上的注意义务具有以下特征：一是注意义务的高度客观化，即要求医务人员应具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为免责事由。二是负有勤勉谨慎的义务，具体判断标准是：在通常情形下同一职业领域中一位合格的从业人员在同样的情形下应尽到的谨慎、技能与能力。如果达到了这一标准，则认为其尽到了勤勉谨慎的义务；如果没有达到，则属于违反业务的行为。例如，就医师提供的诊疗服务而言，任何一个合格的医师在进行诊疗活动时，都应当严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范以及常规中的各项要求，对患者的病情进行科学仔细地诊断，结合患者的病情对于应采取的治疗手段的利弊进行权衡。

据此可知，本案属于典型的误诊。朱女士因上腹痛、反酸到医院就诊，从2006年2月7日第1次就诊到2007年3月9日的第12次复诊，医务人员每次都给予口服药治疗，未对朱女士的病情作进一步检查和诊断，使得朱女士的病情不但没有得到好转反而逐步加重，以至于出现呕吐现象，直到被别的医院诊断为胃癌。整整1年多时间，因该医务人员没有尽到高度的注意义务和勤勉义务，致使朱女士的病情恶化并被延误治疗，因此，该医院应承担其医务人员的这一因误诊而导致的侵权责任。

下面笔者就医疗中误诊的有关问题做一简要阐述。

什么是误诊

误诊是指由于医务人员工作不负责任或者专业技术水平没有达到应该达到的标准而导致的错误诊断。诊断是治疗的前提和基础，只有诊断正确，才能实施有针对性的行之有效的治疗措施，否则不仅不能达到治疗目的，甚至会给病人造成不同程度的损害。误诊的后果可轻可重，轻者延误治疗，重者导致病人残疾或死亡。

误诊发生的原因

一是主观方面：包括责任性误诊和技术性误诊。责任性误诊是指是指医务人员对工作不负责任，马虎从事，导致的诊疗部位错误、诊疗操作失误等人为因素造成的诊疗失误。在临床工作中，各科均有各自的一套采集病史和检查检验程序，医生必须遵照执行，结合各病例的特点，认真完成诊断工作，否则就有可能造成误诊。常见的责任性误诊错误有下列几种：采集病史草率，不详细问病史，不重视病人或家属提供的情况；忽视其他医疗单位或其他科的资料，不重视陪送医务人员的意见；不认真分析病史；对疑难问题不按时请示或会诊，擅自鲁莽行事。责任性误治通过医生的主观努力是完全可以避免的。技术性误诊是由于医务人员的专业技术水平低下造成的。医学各学科均有自身的一整套科学规律，各级医务人员必须达到技术水平的要求才能胜任医疗工作。否则，尽管医生使出浑身解术，也仍然不可避免误诊的发生。为了提高医生的专业技术水平，卫生行政部门设立了各种考试制度和一系列专业教育的规定，并且在临床工作中，建立了查房、会诊、病例讨论等规章制度，医务人员应努力获得相关从业资质证件，并遵守一定的规章制度，以便降低技术性误诊的发生率。但对于某些疾病，基于医务人员应该达到的专业水平，依据当时的临床表现和检查结果，如果应该确诊而没有确诊或错诊的，则属于误诊。

二是客观方面：即一些不可抗力的因素引起的错误诊疗，如医学发展阶段对疾病的局限、医疗物质条件的限制以及患者就诊的医疗环境等。由于客观方面不是现阶段可以解决的，所以，降低误诊率就只能主要寄希望于在解决主观方面想办法。

误诊如何判断

根据上述分析可知，发生误诊的

原因有主客观两方面，具体到鉴定机构，就是应该根据患者指控中所提的问题，按照司法机关鉴定的要求，对病史记录、诊疗情况逐一进行审核。

在医疗诉讼案件中，家属常会反映医生对病人不关心、不负责等问题。对此，鉴定人可首先从病史资料中考核、衡量医生的工作责任心，同时亦可找出其技术水平及服务质量之凭证。要仔细查阅患者的症状、体征、求诊时间等记录，注意医生作了哪些项目的检查、何时诊断、治疗方案等。要重视检查项目、核实护理记录、交接班记录，以及从门诊转到病房的护送过程中有无失误等，一切记录中的时间，对认定是否误诊均至关重要。

其次，考查在诊断的当时是否已具备了诊断条件。若确系误诊，必须分析其具体原因：是因无仪器检查而无从证实，还是因疾病本身表现不典型或属罕见疾病，或者是因病情发展特别快，诊断时间来不及；是医院设备条件差还是医生责任心不强或技术不高明所致?如此便可查明真相。

如何避免误诊

笔者认为，医务人员应该做到以下几点，尽量避免误诊的发生：一是详细询问患者病史，严密观察病情。二是严格按照相关科室的诊疗程序和要求，应该检查的，必须做全面检查后再决定是开药治疗还是手术治疗。三是加强相关业务学习，不断更新医疗知识。当前医学在迅速发展，切忌在工作中放松学习，否则知识老化，误诊率就会加大。

误诊发生后，医务人员该如何作为

中医诊疗篇5

关键词：中医诊疗项目 收费标准

中医药文化是中华民族传统文化的重要组成部分，是中医药学发生发展过程中的精神财富和物质形态，是中华民族几千年来认识生命、维护健康、防治疾病的思想和方法体系，是中医药服务的内在精神和思想基础。

2000年以来，吉林省共调整了两次医院服务价格。2001年4月，吉林省财政厅、卫生厅、物价局出台[2001]4号文件，对医疗服务收费进行了一次调整。相隔五年之后2006年12月吉林省财政厅、卫生厅、发改委又联合出台文件，于2007年1月1日重新调整了医疗服务价格。这次调整价格是根据国家计委、卫生部和国家中医药管理局出台的《全国医疗服务价格项目规范》的药物要求，经过几年的调研、论证才付诸实施的。

近年来医疗服务价格虽然在进行不断地调整，但仍然不够合理，尤其是中医诊疗项目太少、技术劳务价格偏低；但另一方面，百姓“看病难、看病贵”也成了近几年新闻媒体调查的焦点，医务人员劳务价值与百姓支付能力这个矛盾一直无法解决。医疗服务价格不能反映出医务人员的技术劳务价值，长此下去，不仅会影响广大医务人员的劳动积极性，助长卫生行业的不正之风，而且会影响整个医疗卫生技术的开展。

尽管规范后的医疗服务价格在一定程度上体现了医护人员劳动的价值，但由于非营利医院执行的是政府指导价，而不是成本价，（比如：刮痧疗法每部位收费15元，每次治疗时间20分钟，材料成本5元，人工成本约15元，合计成本20元；雷火灸疗法每部位50元，材料25元、人工20元、再加煤水电合计成本基本高于收费价格；1―2人间床位费每天只收 25 元，而同类宾馆的双人标准间则至少要收100元；再如本次价格调整虽考虑医护人员的劳动价值，却大幅度降低了大型医技检查项目价格，但这些医技设备 的价值都在百万元以上，更新换代又相当快）因此本次医疗服务价格调整后仍是低于成本收费，这样医院要发展就离不开政府的补助。

一、政府加大对公立医院投入的途径

（一）完善公立中医院经济补偿政策

完善政府对公共卫生的投入机制。公立中医院服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准。明确各类人员岗位职责，加强绩效考核，实行以服务质量 及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，建立能进能出的用人制度，有效调动医务人员的积极性，提高工作效率和服务质量。

各级政府要逐步增加投入，在“中西医并重”的基础上，重点支持公立中医医院基础设施建设、医疗设备购置、重点学科和重点专科建设以及中医药人才培养，将其所需要的专项资金列入同级财政“部门预算”，并且逐年增加。

建立对公立中医医院实行中医特色服务年度绩效考核制度，并于财政补偿挂钩，考核合格的中医医疗机构人员年终加发一个月工资（基本工资、国家规定范围内津贴）由财政全额拨款，保证政府举办的中医医疗机构为城乡居民提供安全、有效、方便、廉价的中医药服务。

（二）鼓励各类医院广泛吸收社会资本

客观的讲，我国政府的财政是有限的，因此在逐步加大财政补助投入的基础上，政府还应在政策上鼓励和允许各种社会资本进入医院，创造条件为医院寻求其他方面的资金支持，如国际组织、红十字会、慈善机构的资助，以及一些大型企业集团的投入，公立医院的发展是一种社会责任，有必要呼吁全社会的支持。

对部分公立医院进行股份制改革，是公立医院面临的必然选择。

（三）完善中医诊疗项目的收费政策

合理确定中医医疗服务项目并提高收费标准，增加处方调剂费，根据医生资历提高中医诊查费、治疗费，体现中医医疗服务的成本和技术劳务价值，鼓励发挥中医药服务的特色优势，逐步解决“以药补医”问题。

（四）完善中医药服务医疗保障政策

积极发挥中医药在全民基本医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新农合）中的服务功能和作用，鼓励应用中医药服务于广大群众。在基本医疗保险报销目录中逐步增加中医诊疗项目和中药（含医疗机构中药制剂）品种，提高中医医院医保统筹结算定额标准，提高应用中医药服务的报销补偿比例，将门诊煎药费、辨证论治纳入基本医疗保险报销范围，让参保居民（参合居民）真正受益于中医药及民族医药发展的成果。

（五）支持中药制剂的研发和使用

医疗机构中药制剂是优质中医药特色服务的有效载体。鼓励将名老中医验方开发为使用方便的医疗机构中药制剂。验方在二级以上（含二级）医疗机构药事委员会的备案记录、调剂记录和临床病例，均可以作为使用历史的证明资料，依法简化制剂申报程序、加快审批。

支持医疗机构重要制剂进社区、进农村，让更多患者受益。经药品监督管理部门批准，医疗机构中药制剂可以在技术协作、对口支援的医疗机构和社区卫生服务中心（站）共同使用。

二、鼓励开发中医诊疗设备，创建现代化中医院

中医诊疗设备研发推广应以需求为导向，进一步强化中医药理论指导，同时应用物理学、信息学等现代科技理论给予技术支撑，从而建立市场主导、政府引导、多方参与的良性运作机制。

根据2009年对全国129家各级中医医疗机构进行的抽查显示，各医疗机构平均配备推荐的中医诊疗设备19.74种，占推荐设备数量的56.4%；对全国53家医疗设备相关单位的调查表明，中医诊疗设备销售量从2007年的20410台增加至2009年的63472台，总销售量提高了211%。

对于已推荐的中医诊疗项目，要严格执行操作规范，确保设备安全、有效，并加强临床追踪及再评价，建立退出机制；将中医诊疗设备的配备和使用情况作为中医医院考核评价内容，推动各级医疗机构中医诊疗设备的配备。相关部门应加强研究，制定适合中医诊疗设备的注册审批标准，逐步建立管理标准体系。应制定中医诊疗设备的收费标准，并将符合条件的服务项目纳入医保范围。

据介绍，中医诊疗设备是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。目前，已有34种中医诊疗设备向临床推荐并推广应用。

三、增加中医诊疗项目、合理确定中医诊疗项目收费标准，充分体现中医服务成本和技术劳务价值

中医的价值主要体现在中医的经验、辨证和药方上。中医讲究“辨证施治”，其疾病的根源需要中医通过“望、闻、问、切”发现，再实施个性化的治疗。有经验的老中医开出的药方，凝聚了他几十年行医的经验，良方、验方更是集聚了中华民族几千年的智慧。但是按照我国的收费办法，药方恰恰是最廉价的。

一名老中医以其多年的丰厚积淀，体现在收费上可能只是挂号费1元、诊察费最高50元、中药费几十元，如果有治疗费用，可能就是很便宜的针灸、按摩、小夹板等。在我国各级医院近4000项收费目录里，中医仅占97项。如果医生单纯使用中医看病，医院根本就无法生存。

由于中医收费价格和价值严重背离，中医医院为了生存，被迫姓“西”不姓“中”，以至于很多人将“看病贵”的板子也打到中医身上。近日，国家发改委、卫生部等部门联合印发了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，提出将逐步提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格，适当放宽中药饮片加价率标准。另外，《中医医院评价标准》也正在制定中。这些政策都有助于让中医价格体现其价值，从而让老百姓受益。

据悉，目前中医收费标准基本上是套用西医诊疗收费价格，但中医诊疗过程几乎没有仪器设备、耗材成本，而是依靠智力因素和技术劳务付出，其定价未能体现中医诊疗的特点和价值。以推拿为例，医生要在体现中医辨证施治的同时，依靠体能完成各种手法，是脑力与体力的结合，而一次手法治疗收费仅为40元左右。

在考虑患者承受能力的前提下适当调整中医医疗服务价格，可以从针灸、推拿按摩、中医正骨及中医肛肠治疗等能够充分体现中医传统诊疗技术和劳务价值的诊疗项目入手，尽快完善中医医疗服务收费标准；建议增加中药饮片处方调剂、中医辨证施治及确有疗效的中医非药物疗法等收费项目；增加中医诊疗项目医保报销项目及报销比例，减轻患者负担；必要时政府可对中医药医疗服务给予适当补贴。

参考文献：

[1]国务院体改办等八部委.关于城镇医药卫生体制改革的指导意见. [2000]16号

中医诊疗篇6

【关键词】 妊娠合并贫血 中医的治疗 缺铁性贫血

临床资料

一般资料 我院2005年5月～2006年12月门诊产前检查发现轻中度贫血孕妇并自愿参加该治疗组的共80人，排除其他原因引起的贫血患者，孕周28～38周，年龄21～39岁。

病因病机

中医学认识

中医古籍中未见妊娠贫血的记载，但对妊娠血虚的影响则有不少的论述。主要的病因为先天禀赋不足，精血亏虚；或脾虚化源不足；或大病久病后，精血暗耗，均可致气血亏虚，脏腑失养而影响胎儿的发育。正如《妇人大全良方》指出胎儿不长的原因是“脏腑虚衰，气血虚赢”。《傅青主女科》曰：“盖脾统血、肺主气，胎非血不荫；脾健则血旺而荫胎……积而成浮肿症，非由脾肺之气血虚而然耶。”又《景岳全书·妇人规》云：“凡妊娠之数堕胎者……血虚则灌溉不周。”《胎产心法》说：“孕妇有素常虚弱……用力太早，及儿将出，母已无力，令儿停住，产户干涩，产亦艰难。”说明妊娠贫血可导致胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、妊娠肿胀、妊娠眩晕、胎漏、胎动不安，甚至堕胎、小产及难产。

(1)气血虚弱：素体气血虚弱，或脾虚化源不足，或大病、久病之后暗耗营血，均可使气血不足，胚胎或胎儿失于濡养而影响正常妊娠。

(2)肝肾虚损：先天禀赋不足，或孕后不节房事，损伤肝肾，或大病、久病耗伤精血，均可使精亏血少，胚胎或胎儿失于濡养而影响正常妊娠。

鉴别诊断

(1)不同原因引起的贫血之间的鉴别：妊娠缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血，均以实验室检查的标准为主要鉴别点。

(2)妊娠肿胀：单纯的妊娠肿胀以浮肿为主要表现，未见贫血的征象；而本病以贫血征象为主，如乏力、头晕、心悸、气短等。

(3)妊娠合并心脏病：主要为心脏器质性病变的表现，心脏检查有助于诊断。

辨证纲目

妊娠贫血，总以虚症为主。不论气血之虚，或肝肾不足，均可使胚胎或胎儿失于濡养而致异常妊娠。

1.气血虚弱

妊娠期倦怠乏力，心悸气短，口淡无味，食少纳呆，头晕眼花，失眠多梦，唇甲色淡，面色淡白或萎黄，腹胀便溏，或腹痛，浮肿。舌质淡，苔薄，脉细弱或缓弱。

2.肝肾虚损

妊娠期头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，肢体麻木，爪甲不荣，筋脉挛急，心烦胁痛，或腹痛绵绵。舌质淡红，苔少，脉弦细或细数。

审因论治

妊娠贫血主要是虚症，故治疗以补虚为原则，滋精血之源，补气养血，气旺血生，使胎有所载，胎有所养，胚胎或胎儿得以正常发育。气血来源于脏腑，故治疗时注重调理脏腑。

1.气血虚弱

益气养血育胎，给予八珍汤(《瑞竹堂经验方》)加减。人参15 g，茯苓25 g，自术15 g，当归15 g，白芍25 g，川芎10 g，熟地25 g，甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。

原方治疗脐腹疼痛，全不思食，脏腑怯弱、泄泻，小腹坚痛，时作寒热。人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；熟地、当归、白芍、川芎养血活血；甘草调和诸药。若血虚甚者，重用当归，酌加枸杞、山萸肉养血安胎；兼气滞，加陈皮、苏叶理气行滞；伴肠燥便秘，加玄参、生首乌润肠通便。

2.肝肾虚损

滋肾养肝，养血安胎，方用归肾丸(《景岳全书》)加减。菟丝子20 g，当归15 g，熟地25 g，山药25 g，山茱萸20 g，杜仲15 g，枸杞20 g，茯苓15 g。

原方治疗肾水真阴不足，精衰血少，腰酸脚软，形容憔悴，遗泄阳衰等证。菟丝子、杜仲补益肾气，熟地、枸杞、山茱萸滋肾养肝，茯苓、山药健脾和中，当归养血补血。本方肾阴阳双补，兼顾肝脾，重在益精养血。若肾阴虚甚，加女贞子25 g，早莲草25 g，玄参15 g，滋养肾阴；若阴虚有热，去菟丝子、杜仲，加丹皮15 g，知母15 g生地25 g，滋阴清热。

中成药治疗

补中益气丸

药物组成：黄芪、党参、甘草、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮。

适应证：健脾益气。用于脾气虚弱之妊娠贫血。

服法：每次1丸(蜜丸，每丸6 g)，每日2～3次，口服。

归脾丸

药物组成：党参、白术、黄芪、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣。

适应证：健脾益气，补血养心。用于心脾两虚之妊娠贫血。

服法：每次1丸(9 g)，每日3次，口服。

复方皂矾丸

药物组成：皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核桃仁。

适应证：滋阴补肾，调理脾胃。用于各型贫血。

服法：每次7～9丸，每g 3次，饭后即服。

阿归养血颗粒

药物组成：当归、阿胶、党参、白芍、甘草、茯苓、黄芪、熟地、川芎。

适应证：滋阴养血。用于血虚之贫血。

服法：每次10 g，每日3次，冲服。

人参养荣丸

药物组成：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、白芍、炙黄芪、陈皮、远志、肉桂、五味子。

适应证：补气养血。用于气血两虚、病后虚弱之妊娠贫血。

服法：每次1丸(蜜丸，每丸9 g)，每日1～2次，口服。

其他疗法

简便方

除多味中药合而成方外，还可以简便方代茶饮，长期服用。

(1)黄芪30 g，阿胶珠15 g，水煎服，多用于气血虚弱者。

(2)党参15 g，炮附子6 g，炙甘草3 g，水煎服，多用于脾肾阳虚者。

(3)生地15 g，熟地15 g，麦冬15 g，沙参15 g，枸杞9 g，水煎服，多用于肝肾阴虚者。

西医治疗方法

1.缺铁性贫血

(1)补充铁剂：给以口服药为主。硫酸亚铁0.3 g，每日3次，同时给予维生素C 0.3 g及10%稀盐酸0.5～2 ml，促进铁的吸收。或给予右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。

(2)输血：当血色素

2.巨幼细胞性贫血

(1)补充叶酸：叶酸5 mg，口服，每日3次，或叶酸15 mg每日肌肉注射。对有高危因素的孕妇应从妊娠3个月即开始服用。

(2)维生素B12 100 mg每日1次肌肉注射。连续2周后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。

(3)血色素

3.再生障碍性贫血

主要针对妊娠进行治疗

(1)积极治疗性人工流产：再障者病情未愈应避免妊娠，若以妊娠早期可在内科配合下行人工流产术；中晚妊娠者，可在严密监护下继续妊娠直至足月分娩。

(2)支持疗法：注意休息、加强营养、左侧卧位、间断吸痒；或间断、少量、多次输新鲜血。

(3)有明显出血倾向者，可给予肾上腺皮质激素或蛋白合成激素治疗，但应严格掌握适应证及禁忌证。

(4)积极预防感染：应选择对胎儿无影响的广谱抗生素。

参 考 文 献

[1]郭泉清.妇产科手册[M].上海:上海科学技术出版社，1988.150-151.

[2]朱文秀，周振业.贫血基础与临床[M].天津:天津科学技术出版社，1994.123-131.

[3]乐杰，主编.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1996.382.

中医诊疗篇7

1影像诊断报告的作用

当一份影像诊断报告出具后，它就有了很大的法律效应。在书写报告中，那些与法有关，根据法律规定：法律文书，一字一句，每个符号都涉及法律，轻者纠纷，重者医疗事故。对于报告后所发生的一切后果，都由报告医生个人承担，也就是签字医生。如果签字医生没执业医师资格而就是非法行医，一告就输，它就不管你什么职称、职务，只认报告医生。

影像诊断报告的主要作用：（1）指导临床的治疗及评价临床治疗效果；（2）诊断报告的保存，有利于影像教学及科研；（3）诊断报告也是一种法律客观资料，在劳动鉴定、保险、医疗事故、司法、交通、民事纠纷中起着很重要的作用。而影像诊断报告不管是过去或是现今在全国没有一个明确的标准模式，但每个医院放射科都有着自己的书写习惯、规定。总的来说，诊断报告包括的内容：一般项目，描述，结论，医生签名，日期。

放射学界有人最近提出X线平片报告出具在半小时内，这就给影像诊断带来了又一个易漏误诊的重要因素。曾有人作了一个试验，用同一张平片、同一地点、同一盏观片灯，用不同的时间进行观察，结果是观察时间越长准确性越高。有一国外医疗机构作了研究：一个人看片和多个人看片对比，结果是多人看片准确性更高。以上说明，观察时间及人数对诊断准确度有着密切的关系。因此，规定平片在短时间内出具报告是不科学的，容易引起诊断错误。

2吸取的教训

中医诊疗篇8

1.1实用性

心血管疾病中医诊疗信息管理系统提供报表分析工具，可以根据医护人员的需求灵活定制报表，支持多种分析图形的生成。生成的分析图形可直观反映心血管疾病患者的各项资料，以方便对患者的中医诊断和治疗以及临床流行病学调查、评价、重点病例的筛检、随访等综合分析。

1.2共享性

根据目前医院医疗系统的最新发展，我们融合现代化的医疗思想和网络优势，把不同区域、不同部门的各种信息资源通过统一的网络平台进行收集、归纳、整理，最终实现有效管理。心血管疾病中医诊疗资料数据库是基于广域网的医疗信息系统。医生可通过掌上计算机、ipad、PDA、手机等移动无线通信终端设备，采用GPS、蓝牙、Wi-Fi等技术访问系统，实现研究者、社区、患者在任何时间、任何地点都可以无障碍访问，从而达到区域化疾病管理的目的。该技术能够彻底解决传统医疗信息系统数据来源单一、无法综合评估疾病等问题，同时也为患者提供了便捷的沟通平台，患者可以通过交流区域和医护人员沟通，或通过电话、短信进行必要的指导。另外，心血管疾病中医诊疗信息管理系统在设计时充分考虑系统结构、硬件平台、软件平台等方面的开放性，并设计灵活的扩展功能，采用开放式数据库接口和SQL查询语言，利用最新的数据库引擎技术，使系统能和数据库网络对接，支持Oracle/MySql等主流数据库管理系统。将心血管疾病中医诊疗信息管理系统与HIS、SPSS或RevMan软件以及其他信息系统无缝链接，避免了“信息孤岛”的形成，体现了心血管疾病中医诊疗信息管理系统极强的集成性。

1.3先进性

此系统紧跟国内外先进的开发技术和管理思想，符合J2EE规范，支持中间件技术，实现了“服务器端控件”，确保系统始终处于同类产品的领先地位。主体程序采用多层纯B/S体系架构，部分系统管理程序采用C/S架构。支持软件的升级，对软件的升级与修改只在应用服务器端进行，保证用户随时享有最新版本的软件产品。

1.4安全性

系统建立针对数据全面的安全管理体系———用户权限分配、用户身份识别、IP地址控制等系统安全措施，做到各种信息的绝对安全化管理、查询和传输。根据医护人员和患者的用户名设置不同的权限管理，防止不合法的使用所造成的数据泄露、更改或破坏，保证研究数据的安全可靠。

2心血管疾病中医诊疗信息管理系统的应用

2.1系统应用环境

（1）用户数：系统的用户无限制；（2）硬件系统：支持从微机到小型机的各种机器配置；（3）操作系统：支持Windows、Linux、Unix等服务器操作系统；（4）数据库系统：可选用SQLServer、Oracle、DB2等中大型数据库系统。

2.2系统功能的具体应用

患者、医生、管理员3种角色都是通过网站首页入口登录对系统进行访问和维护。本系统功能全面，作用强大，医生、患者和管理员通过不同入口进入对应页面进行相关操作，权限不同，使用范围也相应不同。目前系统进入后有高血压病、冠心病、心衰、心律失常4大管理系统，以后可以扩展至其他疾病。每个管理系统内部主要分为4大模块———数据中心、综合查询、统计分析、综合报表。以下分别对管理系统所包含的模块作详细的介绍。

2.2.1数据中心

数据中心是对患者的诊断全过程的信息记录页面，分为数据列表、数据维护2个子模块。数据列表是对患者的数据进行综合管理展示，可以通过列表方式来进行患者治疗前后症状的比较，定位患者的详细信息，提供智能排序、批量删除、筛选记录、导入导出等功能。数据维护模块是医生通过患者的基本信息全面进行患者信息数据的维护。在数据维护页面，患者的ID号是唯一的，可以查看患者多次复诊的结果，并可直接调取患者的基本信息；对于评估问卷，系统会自动评分，根据积分结果显示指标等级；对于患者诊治过程用的时间，系统根据患者第一次看病时录入的时间自动计算。

2.2.2综合查询

主要针对患者的基本信息、并发症检查、阶段性随访、治疗信息等系统支撑的数据进行有效的多方位综合查询。点击“信息查询”库的某一查询条件，可以快速进行全面数据的精确定位。对于已配置的条件查询可以单独保存为“信息查询”，便于下次使用时直接使用查询条件，不需重新组合，提高了查询的效率。例如高血压病管理系统，直接进入到的是信息查询页面，如图3所示。按要求输入信息后单击按钮，系统直接进入到信息列表，弹出所有可查询对象的信息。

2.2.3统计分析

以数据中心的数据做支撑进行分析，医生除了分析本医院的数据外，对不同医院的患者数据也可汇总分析，但需要各家医院资源共享。统计分析可以通过时间（年份、月份）、患者随机人数和选择社区等来统计，并可以对生成的图表进行导出功能，通过这些患者的真实数据，辅助医生对疾病进行更深入的研究。统计数据可形成饼状和柱状图表显示。

2.2.4综合报表

综合报表记录的是单个患者的所有信息，包括基本信息、并发症检查、阶段性随访信息、治疗等信息。医生可以进行大数据量的导入和导出，数据信息将以Excel格式导入、导出，方便医护人员导入SPSS或Rev-Man进行相关分析。综合报表功能还提供了自定义功能，可以根据实际要求定义报表内容，即看即得，清晰明了，可满足具有特定要求的报表。

3结语

当今社会心血管疾病的发病率越来越高，采集、分析、统计、研究这些信息对这类疾病的防治具有十分重要的意义。随着收集数据的不断积累和数据中心的数据不断充实，最终实现疾病知识库，可供本医疗行业对该疾病进行研究和分析。通过分析和评价病历资料中各种诊疗方案的效果，可为临床医生进行合理诊疗提供辅助决策，使其成为医学研究的基石。该疾病临床信息管理系统不仅可以有效地记录本院患者的信息，还可以实现医院之间的数据统计与共享，为医护人员以后的决策、分析、研究提供强有力的数据支撑。心血管疾病中医诊疗信息管理系统界面简洁、友好，操作灵活、简便，运行速度快，各子系统密切相关，能够按自定义条件进行精确或模糊查询、统计、打印，并可以在简捷的层次结构下录入、查询有关信息，同时通过扩展功能可与现有的各种医疗软件对接。

中医诊疗篇9

[关键词]中职学校 兽医临床诊疗技术 课程建设 初报

中等职业教育要全面贯彻党的教育方针，转变教育思想，树立以全面素质为基础、以能力为本位的新观念，培养与社会主义现代化建设要求相适应，德智体美等全面发展，具有综合职业能力，在生产、服务、技术和管理第一线工作的高素质劳动者和中初级专门人才。在这种新的人才培养模式下，职业教育已成为教育的重点。那么，如何培养出更多技能型人才以满足生产岗位的需要已成为中等职业学校面临的瓶颈问题，中等职业教育改革势在必行。

广西柳州畜牧兽医学校从1983年以来，仅开设畜牧兽医及其相关专业，原来本课程名称是兽医基础，近几年改为兽医临床诊疗技术。本课程在教学文件及与资料、师资、教材、教学方法、实训条件等方面都要较好的基础，但仍有很多不足。一是教学文件及资料学科体系较多，未能形成系统化、规范化、标准化，行动导向教学文件欠缺，生产一线视频、病例不多；二是师资较溥弱；三是目前选用的教材理论性较强而实践性不够、适用性不强；四是教学方法与手段改革力度不够；五是实训条件尚未满足教学的需要；六是缺乏科学的课程评价体系；以上这些大大影响了该课程的教学质量。为此，趁我校开展示范校建设的契机，课程组针对兽医临床诊疗技术课程建设进行深入地探索与实践，主要指导思想是以工作过程为导向进行本课程的开发建设，通过改革教学模式与教学手段，建设优化教学环境，完善教学质量评价机制，实现教学内容与职业标准的对接，教学过程与企业生产过程的对接、与社会生活实践的联系，从而促进本课程在教学模式、评价模式、教学环境、教材应用、教学方法、队伍建设、管理制度和优质教学资源共享等方面有所提高，大大提高人才培养质量。

一、课程性质、任务和教学目标

兽医临床诊疗技术是以家畜（禽）为对象，研究疾病疾病诊断与治疗的方法、技术和理论的学科。它是中等职业学校畜牧兽医、畜禽生产与疾病防治专业重要的一门专业技术基础课程，也是从基础课程过度到临床或专业课程的桥梁。它的任务是使学生具备基层动物疾病防治员、动物防疫检疫员和饲养管理人员所必需的动物疾病诊断与治疗基本知识和基本技能。为学生学习专业知识、职业技能、全面提高素质、增强适应职业变化的能力和继续学习的能力奠定基础。本课程本着“够用、实用”的原则来处理知识与能力、理论与实践的关系，优化理论与实训内容，主要以动物疾病诊断技术和治疗技术的实践学习为主线，学习中以临床诊疗工作为主要内容，力求做中教、教中学、做中会，以达到能胜任应职岗位所需的技术与素质。学完本课程后，学生能独立诊断和治疗动物疾病，胜任基层动物疾病防治员、动物防疫检疫员和饲养管理人员的岗位。

二、课程建设理念与思路

（一）本课程是在全面贯彻国家教育方针的基础上，结合学生的发展、就业岗位需求和本课程自身发展的需要三个方面，优化理论内容和实训项目，选择兽医临床诊断技术、给药疗法和外科手术疗法作为本课程的主要内容，注重对学生进行全面的科学素质教育，着眼于培养学生兽医临床诊疗水平及终身学习能力。

（二）开展校企合作，共同开发“理实一体”教学模式。邀请教育教学专家、企业专家及本课程专任教师共同商讨、编写本课程校本教材，修改完善本课程的定位、目标、教学内容、教学计划和授课方案，共同开发实训基地和资师队伍建设，从而充分发挥本课程在临床实际工作中的作用。

（三）本课程教学评价紧扣培养目标，实现课程教学与职业资格证书考核相融通，考核重点要与职业资格鉴定的内容相吻合，提高职业资格证书合格率和就业竞争力。

三、课程建设内容与成效

（一）校本教材建设。

校本教材建设是课程建设的核心。课程组首先通过校企合作，分析动物疫病防治员工作过程和任务（并参照国家动物疫病防治员职业标准），然后依据职业标准，并根据学校现行办学的性质要求，以职业能力为本位，开发兽医临床诊疗技术课程标准，设计项目活动载体，编写了《兽医临床诊疗技术》校本教材。本教材以优化教学内容为突破口，突出能力本位，强化技能培养，符合学校办学特点和学生实际，能满足中职学生对职业的要求，适应劳动力市场的变化。此外课程组增加编写了《兽医临床诊疗技术实训指导书》和《兽医临床诊疗技术习题集》两本校本教材。《兽医临床诊疗技术实训指导书》是讲授和学习兽医临床诊疗技术的必备教材，是教师指导实训和学生进行实训操作的主要依据。《兽医临床诊疗技术习题集》是兽医临床诊疗技术课程教学的配套习题集，是为了帮助学生系统复习，夯实基础，顺利通过期中、期末考试而编写的，也是教师指导学生学习和为学生布置作业的主要依据。在建设校本教材的基础上，课程组还建立科学的考评机制和考评体系，采用过程考核与结果考核相结合、校内考核与企业考核相结合、课程考核与职业考证相结合的“三结合”方式，形成性考核（平时考核）和终结性考试（期末考试）两种类型。即考核由课堂学习态度10%、单项技能考核30%、综合性技能鉴定15%、校外顶岗实习考核15%、期末考试30%等按一定比例组成。强调“做中考”，重点考核学生的职业能力，达到“以考促学，以考促训”的目的，保障教学效果。

（二）师资队伍建设。

师资队伍建设是课程建设的关键。在课程建设过程中，课程组首先根据学校发展目标，科学预测未来5～10年本课程师资的需求，对教师队伍发展规模、职称、学历、年龄、“双师型”要求等制定师资队伍建设规划，并制订年度工作计划、具体措施、工作进程和考核办法，将师资队伍建设规划目标工作落到实处。其次，课程组注重加强教师素质的培养，对于课程主讲教师则为他们提供参加交流、进修、培训平台，主要帮助教师掌握近年来中职教育课程改革的发展趋势，不断汲取本专业的新概念、新理论、新方法和新技术，以提高教师教育教学能力和专业技术水平；对于青年教师则安排兽医临床经验丰富和教学水平高的教师对他们开展“传、帮、带”活动，具体来说，一是“传师德”，培养新教师爱岗敬业、恪守教师职业道德以及言传身教、以身立教的教育理念。二是“帮教学”，帮助新教师制定教学计划、熟悉大纲、分析教材，突破课程环节中的重点难点问题等。三是“带教研”，带动新教师转变观念，树立积极参与教学研究意识，让青年教师承担一些课题任务。另外，我们还利用寒、暑假时间，安排青年教师到企业进行专业实践锻炼，使青年教师在兽医临床工作中学习和掌握现代兽医最新理念、最新发展动态与新进展，提高兽医临床操作技能，切实提高实践教学能力。此外，本课题组按照师资队伍建设规划从企业、科研单位引进理论知识基础较好、操作技术熟练、语言表达能力强的技术专家和高技能人才来校担任本课程的主讲教师或实习指导教师，实现本课程教学与企业实际需求之间的对接。

通过以上师资队伍建设措施，兽医临床诊疗技术课程已基本建设成一支具有先进教育教学理念，具备较强的课程改革能力、实践动手能力、教学研究能力，结构合理优化的教师队伍，达到并超过项目建设要求，推进我校教育教学的内涵发展。

（三）教学方法与手段建设。

教学方法与手段建设是课程建设的创新。兽医临床诊疗技术课程已突破了“以教师为中心”、“填鸭”式、“一言堂”式这一传统的教学模式，注重利用现代教学法如项目教学法、角色扮演教学法等各种有效的教学手段进行教学，不但发挥了教师的主导作用，还能充分调动学生积极性，体现了学生的主体作用，学生是在一种轻松、主动的情景中进行学习，从而有效地改善他们的感知、记忆、想象、思维和实践能力，大大提高教学效率。

1.充分利用多媒体先进教学方式

课程组老师和队员齐心协力，制作一套适用、声形并茂的兽医临床诊疗技术多媒体课件，将多媒体教学这一辅助手段适时地穿插于教学之中，通过视频、图片等多种教学方式，变抽象为直观，便于学生对知识和技能的理解和掌握，还能调节课堂教学气氛，激起学生学习兴趣，使得视觉、听觉多种知觉系统协同参与学习，有助于知识获得的精确和完善性，发展学生的思维能力，提高教学效率。尤其是视频教学具有连续性、典型性和重复再出性，是最好的教学辅助方式之一，因此课程组将兽医临床诊疗技术制作成视频资源，并上传课程网站供学生在线观看，有助于学生加深印象，深入理解，开阔视野，锻炼诊断推理思维，对于提高学生的临床实践动手能力及规范操作有着重要的作用。此外，还将整个课堂教学过程及现场诊疗过程制作为视频资源，有助于学生课后进一步学习，提高兽医临床专业知识水平和临床诊疗能力。这样既节省了教师在课堂上的工作强度和时间，又适应了授课学时减少的现状。

2.应用项目教学法

项目教学法主张先练后讲，先学后教，强调学生的自主学习，主动参与，从尝试入手，从练习开始，调动学生学习的主动性、创造性、积极性等，学生唱“主角”，而老师转为“配角”，实现了教师角色的换位，有利于加强对学生自学能力、创新能力的培养。授课教师将《兽医临床诊疗技术》的教学内容中的猪开腹手术、公猪去势手术、公鸡去势术、小母猪去势术实训、羊瘤胃切开手术等采用项目教学法进行教学。这种教学方法最显著的特点是“以项目为主线、教师为引导、学生为主体”，改变了以往“教师讲，学生听”被动的教学模式，创造了学生主动参与、自主协作、探索创新的新型教学模式。

3.应用角色扮演教学法

角色扮演教学法属于情境学习，学生通过扮演相应的角色，从而进行体验与思考，构建起新的理解和知识，体现学生为主体及教师为主导的地位。它要求教师创设亲密无间的师生关系、和谐的教学气氛，把教师对学生的满腔热情渗透到课堂教学的控制与设计中，以充分发挥主导的作用，有助于增强学生的学习能力，形成正确的态度、情感和价值观，有助于培养学生的探究创新能力，培养团队协作精神和合作能力。例如，讲授“问诊”这一内容时，授课教师可采用角色扮演教学法进行教学：由学生自由推选出两位学生（一位扮演兽医师，另一位扮演畜主）共同表演“问诊”这一情节。最后教师总结、评价表演情况，进一步讲解问诊应注意哪些问题。这种教学模式是通过学生对兽医师角色和畜主角色的扮演使他们能够在模拟临床的环境下掌握临床辩证思维的方法、实际动手的技能、与病人沟通的技巧，同时也能熟悉疾病的症状、体征以及畜主在求诊时的切身感受，为学生过渡到兽医师的角色起到了桥梁的作用。

4.应用病例现场教学法

病例教学是根据教学目的和教学内容的要求，教师运用真实的病例或者经过精心设计的病例，将学生引入特定的情景中，引导学生对病例进行分析，提出问题，并解决问题的一种教学方法。这一教学形式，既能加深学生对理论知识的理解和记忆，也有利于实现教学方式从灌输式向启发诱导式的转化，使学生自觉、主动、创造性的学习，培养学生批判性思维的能力。例如，在讲授动物疾病诊断技术时，授课教师常引用牛瘤胃臌气、牛瘤胃积食、牛瓣胃阻塞等这些常见病例，教师通过指导学生进行现场诊断，学生能熟练掌握临床检查基本方法与程序，并能深刻地领会建立诊断的步骤；在讲授外科手术技术时，授课教师引用猪阴襄疝、脐疝等外科病进行现场教学，教师通过一边操作一边讲解，能让学生开阔视野，并熟练掌握手术部位消毒、动物麻醉、组织分离、止血、缝合等外科手术基本操作。这种教学法既能增强学生学习兴趣，又能提高教学效果，深受学生的欢迎。

（四）教学条件建设。

教学条件建设是课程建设的实施。兽医临床诊疗技术课程在原有病理实训室、药物实训室、动物外科基本操作实训室、动物医院4个校内实训基地的基础上，又增加建设了动物疫病诊断中心、兽医临床实训室、动物外科手术室3个实训基地。实训室设备先进、齐全，实训动物充足，充分满足了本课程实践教学的需要。同时，课程组依托校企合作平台，与龙头企业、骨干企业及外地知名企业合作，建立以“场中校”为主要模式的校外实训基地。充分发挥“场中校”的教学功能，把本课程教学引入企业，由企业兼职教师指导学生完成技能训练任务。建设期内，在原有校外实训实习基地基础上，新增8个校外实训实习基地，为学生提供了真实的职业工作环境和实施操作练习的场所，促进了学生综合素质的提高和职业能力的培养。

（五）教学管理建设。

教学管理建设是课程建设的保障。为了课程建设工作能有效、持续地开展，我校成立了以教学副校长为组长的课程建设领导小组，加强对课程建设工作的领导，教务科具体负责精品课程的规划和管理，制定了切实可行的政策措施，大力支持和推动课程建设。兽医临床诊疗技术课程受到了学校的高度重视和政策扶持，无论在鼓励科研方面，还是在资金配置方面都有一定的倾斜政策，为本课程的建设提供了一定的制度保障和资源支持。

四、结束语

中医诊疗篇10

肿瘤中心现有床位200余张，医生33人，护理32人，技术员10人。其中主任医师3人，副主任医师12人，硕士以上学历者占92％，硕士导师9人，博士学位4人。肿瘤放疗中心拥有4000多万元引进的全套美国瓦里安公司生产的尖端设备，东区配置的MM50(亚洲仅有4台，该设备为中国第一台)等的高科技放疗设备价值近亿元。可对鼻咽癌、肺癌、扁桃体癌、大肠癌、舌癌、喉癌、食道癌、胃癌、肝癌、淋巴癌、卵巢癌、胰腺癌、膀胱癌、肾癌、前列腺癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、脑部肿瘤等全身各部位肿瘤进行规范的诊断和合理的综合治疗。

近年来，肿瘤诊疗中心先后承担了多项部级、省部级、市科委科研课题，科研成果分获省、厅及教委科技进步奖多项，同时一些尖端科研项目已与国际接轨，其综合实力达国内先进水平。多次与美国、韩国、奥地利及中国北京、上海、天津等国家和地区水平先进的医院进行了科研合作及学术交流，拓展了发展空间。

肿瘤的放射治疗

根据WHO的权威统计，当前约有45％的恶性肿瘤可以治愈，18％为放射治疗治愈，5％为药物治愈。放射治疗是当今治疗恶性肿瘤最常用的方法之一，肿瘤患者中约有70％接受放疗，放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出。

放射治疗，就是用放射线治疗癌症，是对确定的肿瘤给予精确的辐射剂量，同时尽量使病变周围的正常组织受到最小的损伤，在根治肿瘤的同时以最小的代价取得患者长期高质量的存活。21世纪的肿瘤放射治疗是精确放疗时代。为此该院于数年前就投资约4000万元引进了国际最先进的全套美国瓦里安公司放疗设备，高科技肿瘤放疗中心，已于2006年9月1日正式开始运行，中心拥有新一代直线加速器23EX两台、后装近距离治疗机、国际最先进的模拟定位机、CT定位机、三维治疗计划系统、全炭素纤维定摆位设备和IBA全套放射治疗质量控制体系及全套放疗网络。这套系统国内不超过5套。它更加精确和人性，由电脑根据肿瘤形状、位置、性质，设计精确治疗方案，带有实时监控，随时监测治疗方案是否得以准确实施，最大程度杀灭肿瘤，还能有效保护正常组织，精确度误差不超过1毫米。而传统的放疗设备误差一般在1厘米左右。另外，它有自动输入功能，从患者第一次放疗开始，设备会自动记录并永久保存，患者可全程监控。特别是，在东区近亿元的放疗设备中，包括瑞典的医科达直线加速器和MM50放射治疗系统，后者在亚洲仅4台。总之，肿瘤诊疗中心目前配备的放疗设备，在硬件上足以“武装”一个国际一流的放射治疗学科。为该院的肿瘤放射治疗学科发展搭建了良好的平台。

肿瘤的化学治疗

肿瘤的化疗是指应用化学药物治疗肿瘤，化疗是目前肿瘤治疗的主要方法之一。目前，已有不少癌症可通过化疗治愈，即使是癌症的晚期，用化学治疗仍有被治愈的可能。

该院肿瘤治疗中心是国内较早开展肿瘤化疗的科室，积累了丰富的临床经验，对肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌等化疗效果在国内领先。科室有完善的大查房、疑难危重病例讨论和每周固定的学术讲座，与国内各大医院肿瘤中心保持密切的学术往来。广泛开展化疗新药、靶向治疗药物、新疗法的临床实践，是肿瘤临床药理试验基地，三年来，参与了30余项Ⅱ、Ⅲ期化疗药物的Ⅱ临床观察，使其更加及时合理地安排化学治疗，有计划地配合手术、放疗、免疫治疗，提高了肿瘤患者治疗的有效率，延长了患者的生存期。

肿瘤的生物治疗

肿瘤的生物治疗是一类应用于细胞生物学和分子学手段，对机体免疫系统或肿瘤的生长进行调节，从而抑制肿瘤生长或将之破坏的治疗方法。

肿瘤中心自20世纪80年代初期就开始了肿瘤生物治疗的探讨，最初用卡介苗治疗恶性黑色素瘤、鼻咽癌、软组织肉瘤、膀胱肿瘤等，取得了较好的临床疗效。特别是对鼻咽癌病人，卡介苗联合放疗较单纯放疗者疗效明显提高，降低复发和转移，改善了病人的5年生存率。随着肿瘤免疫学的发展，90年代后期该科肿瘤生物治疗又上了新台阶，成为首批获卫生部批准开展KAK/IL-2治疗肿瘤的22家单位之一，治疗了包括肾癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、肺癌病人300余例，明显改善了病人的细胞免疫功能，提高了肿瘤综合治疗的疗效。

近几年来又开展了树突状细胞、肿瘤疫苗及肿瘤基因治疗的实验研究，特别是随着肿瘤靶向治疗药物的问世，已将多种肿瘤靶向药物应用于临床，治疗肺癌、淋巴癌、乳腺癌、结直肠癌、胃肠间皮瘤等，取得了良好的临床疗效，明显改善了病人的生活质量，延长了生存期，为肿瘤治疗带来了新希望。

肿瘤的介入治疗

介入治疗是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。

介入治疗是该院肿瘤诊疗中心的一大特色，是近年来新兴的一种肿瘤治疗方法，以其独特的微创、高效低毒等优点为肿瘤医师所接受、信任并得到了迅速推广。近几年来，在科主任梁军的带领下，肿瘤中心的介入治疗完成了从无到有并不断发展壮大的转变，特别是介入治疗与放疗及生物治疗结合使病人的生存期大大的延长。目前可以进行肝癌、肾癌、妇科肿瘤及骨肿瘤等多种肿瘤的介入治疗。尤其在原发性肝癌的介入治疗方面达到了国内一流水平。为众多不能手术的肝病患者带来了新的希望。