保险利益论文范文
时间：2023-03-20 11:32:32
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篇1
保险合同的全部意义就在于完全履行,因为它不仅是当事人满足自己需要的重要手段,也是全体投保人精诚合作、分担危险之必要途径。依照各国保险法的规定,享有赔偿请求权的人必须是受到实际损害的人,因为补偿是保险的基本职能。那么,保险上的损害是以什么形式表现的呢?又如何来量化呢?这涉及到保险制度的核心内容——保险利益原则。
所谓保险利益(Insurableinterest),又称可保利益,立法上首见于英国《1774年人寿保险法案》。该《法案》第一条要求被保险人对被投保的生命具有可投保利益,也即保险利益。[1]但英美成文法上对保险利益的含义并无界定。大陆法系国家立法中均没有保险利益这一用语,但在理论上却对保险利益制度有系统研究。就我国研究现状来说,理论上将保险利益描述为投保人或被保险人对于保险标的所具有的一种利害关系,即投保人或被保险人因保险事故的发生而受损,或因保险事故的不发生而受益的损益关系;同时将保险标的根据其性质不同分为财产及人的寿命和身体,并相应地把保险分为财产保险和人身保险。我国《保险法》第十二条明确指出,“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”,以此涵盖财产保险和人身保险保险利益,但并未就两者做出进一步详尽规定。
一、保险利益制度的起源
保险制度发端于贸易发达、风险巨大的海上运输。在13世纪末意大利的海上保险中,保险人假装称已从被保险人处受领一定金额之贷款或以信用方式赊购被保险人之货物,约定若船舶未安全抵达时,将该款项返还给被保险人或支付价金。实际上是使被保险人在货物损失时可从保险人处获得一定金额之价款。这种约定中,未来船舶是否发生危险事故无法安全抵达或危险事故何时发生不确定,保险人是否给付保险金取决于保险事故是否发生,因此具有射幸性。射幸性使得这种所谓的保险和赌博有着相似的机理。两者都决定于偶然事件的发生。显然,赌博是为社会公益所排斥的。它变一定(原有之赌本)为无定(输或赢),[2]是一种参加者创造风险的活动,鼓励利己主义、贪婪和不劳而获,使偶然性成为人们行为的主宰者,破坏生活道德秩序。[3]因此产生这样的问题:被保险人是否必须是船舶未安全抵达会受损之人?被保险人获得的价款是否应不超过其货物损失?据此,有学者提出,因保险行为而请求保险金额的,被保险人应证明保险利益之存在,强调约定保险事故发生后受损害者才能获得价款且价款不得超出损害金额,以区别于赌博。从此建立了真正意义上的保险,即填补损害制度。[4]保险利益理论也由此开始发展。
二、保险法上对保险利益的概念定位
财产上的保险利益是指投保人对于特定财产所具有的实际和法律上的利益,人身上的保险利益对于投保人本人为其主观价值,对于第三人则为投保人和该第三人之间的相互关系。我国《保险法》第12条规定:“保险利益是投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”,实际上只是将法律上权利稍稍扩大至法律承认的权利和利益,对保险利益并没有给予充分说明,只能是知其然不知其所以然,因此,有必要从理论上对保险利益给予分析。
理论上,学者众说纷纭,可概括为以下两种学说:
第一种是价值说,或称经济利益说。此学说认为,保险的本质乃在于补偿经济损失。换言之,即在于填补所灭失或所减损物上之价值。因而认为有利益才有损害,有损害才需要补偿,故认为保险合同之对象为保险利益,即保险利益就是保险标的物上的价值,或指投保人或者被保险人对于保险标的所具有的经济利益,即投保人或者被保险人因为保险事故的发生,以致保险标的物不安全而受损,或者因为保险标的物不发生损害而受益。[5]依价值说,构成保险利益需具备三个要件:(1)须为经济利益。保险是以补偿被保险人所受损失为目的,保险利益须属于经济上的利益或以与经济上利益有密切关系且可以货币量化为限。(2)须为确定的利益,即指其利益已确定或可确定。(3)须为合法利益,即其利益合乎法律的规定。价值说对财产保险的保险利益能进行科学的解释,国内学者多持此学说。[6]价值说比较重视保险标的物的价值因素,突出了保险合同的经济补偿功能。
第二种是关系说。在人身保险中,由于人的生命、身体、健康为人格权的内容,无法以金钱价值对其加以衡量,故价值说无法解释人身保险的保险利益,于是关系说乃应运而生。该说认为,保险利益乃是被保险人对于保险标的所具有的利害关系,此种利害关系,包含有经济上之利害关系及精神上之利害关系两种。德国及我国台湾学者一般持此学说。[7]关系说与价值说相比,其独到之处是不拘泥于经济价值上的解释,而是从关系的角度来分析,为人身保险获得了一席之地。
笔者认为无论赞同哪种学说,有几点我们是必须认可的,也是各国对保险利益内容界定一致的地方。第一,保险利益必须是合法的利益。不合法的利益不能作为保险利益为保险合同或保险法所保障。如对盗窃、抢劫之财物的占有利益,走私、贩毒的经济利益,劫匪对劫持的飞机或者人质的期待利益等,均不能构成保险利益。第二,保险利益应为经济上的利益。所谓“经济上的利益”,是指可以体现为货币形式的利益或称为“金钱利益”,保险是以补偿损失为目的,以支付货币为补偿方式的制度,若损失不是经济上的利益,就不能用金钱来计算,则损失无法补偿。第三,保险利益是可以确定的利益。惟有保险利益这种经济利益是确定的利益,在实践上才具有可操作性,在保险标的发生损失时,保险人才可以据此进行补偿。所谓“可以确定的利益”,是指被保险人对保险标的的现有利益或者因现有利益而产生的将来预期利益可以确定。对于人身保险而言,可以确定的利益也可以称为法律规定或合同约定的利益。回过头来看我国保险法对保险利益的界定,概念定位上并不是很清楚,逻辑不够严谨,不利于实务操作。这些缺陷对于保险法的实践以及我国保险业的发展有着不利的影响,这可能也是我国保险业发展缓慢的原因之一。因此,在以后的社会发展中,明确相关概念的任务任重道远。
三、保险利益原则的立法意义
保险制度因其“分散危险和补偿损失”的职能而具有积极意义,并得以存续和发展,任何人均不应通过保险而获得无损失的利益或者超过损失的利益。确立保险利益原则的价值亦在于能有效地防止将保险作为赌博的工具。保险利益的存在,能防止道德危险的发生。道德危险与保险相伴而生,似乎从保险诞生的那一天起,就一直让人们头痛不已。如以与自己毫无利害关系的他人财产、身体、生命或健康为保险标的,则实为赌博。就财产保险而言,如以无保险利益之他人财产投保,因为他人财产即使发生危险,投保人并无损失发生,如能获得赔偿,则与赌博何异。其更甚者,投保人为图早日实现其不当利益,必不会等待被保危险之自然发生,而将设法造成被保财产的损失,其所诱发的道德危险,实不言而喻。例如,保险标的物价值100万,所有者的保险利益即为100万,保险合同的保险金额最高不得超过100万,发生事故保险人的赔偿额最多100万,身心正常者,不会为以100万的投入换取100万的赔偿而铤而走险,这纯粹是基于经济利益上的考虑。就人寿保险而言,若无保险利益规定,后果更无法设想。如果投保人与被保险人之间没有保险利益限制,任何人都可以以他人的生命或身体作为保险标的而订立合同,则投保人可能采取各种手段伤害被保险人,以谋取保险金的给付。17世纪英国保险法因没有保险利益的规定,就出现过杀害被保险人的情况,造成社会的极大不安定,立法机关遂在《1774年人寿保险法》中首次确立人身保险必须具有保险利益的原则,明确规定:人寿保险的投保人与被保险人之间必须有保险利益,否则合同无效。旨在消除以他人生命、健康为赌注,博取非法利益的寿险保险单,该法因而被誉为“禁止赌博法案”。可见保险和赌博在目的、效果、及社会评价(包括道德和法律等角度)方面均存有差异,但最根本的区别在于保险中有保险利益的存在。保险利益原则不许可随便以他人的财产或人身作为保险标的投保,便有效地防止了不受损失而获利,从而保证了保险的损失补偿职能,遏制了赌博。
保险利益原则之创设的根本目的在于防止发生道德危险,道德危险是保险术语,是指投保方为获保险赔偿而故意促使保险事故发生或在保险事故发生时放任损失扩大。坚持保险利益原则,无损失则不赔偿,损失多少赔偿多少,有效地防止了为获得不当利益而发生道德危险。在保险实务中,保险赔偿的最高额以保险金额为限,保险金额是以保险利益为基础的。这体现了保险的“补偿”性,从而更好地实现保险“分散危险,补偿损失”的职能道通过保险利益原则来设置屏障防止发生道德危险,并限制保险赔偿的额度,从而保障保险市场健康有序地发展。
参考文献:
[1]Malcolm·A·Clerke.何美欢,吴志攀等译.保险合同法[M].北京:北京大学出版社,2002.
[2]尹田.中国保险市场的法律调控[M].北京:社会科学文献出版社,2000.
[3]江朝国.保险法基础理论[M].北京:中国政法大学出版社,2002.
篇2
[关键词]人身保险；保险利益；亲属关系；保险合同
人身保险的保险利益是指投保人对被保险人的生命或身体所具有的经济利害关系，即被保险人的生命或身体遭受伤害或被保险人生存到一定年龄时，均会使投保人在经济上的支出增加。例如，在一定的亲属关系之间、生意合伙人之间、债权人与债务人之间、雇主与雇员之间、单位与员工之间，就存在这种经济利害关系。但是，上述经济利害关系在实际上不一定都可以构成人身保险的保险利益。依照《中华人民共和国保险法》第52条规定，除了投保人对自己具有无限的保险利益外，我国人身保险的保险利益仅存在于一定的亲属关系之间，即投保人只对配偶、子女、父母以及与其有抚养、赡养或者扶养关系的其他家庭成员和近亲属具有保险利益。至于生意合伙人之间、债权人与债务人之间、雇主与雇员之间、单位与员工之间，虽然在经济上具有利害关系，但是并不构成人身保险的保险利益。根据《中华人民共和国保险法》第52条的规定，没有保险利益的个人之间或集体与个人之间要订立人身保险合同，不管双方是否具有经济利害关系，必须经被保险人书面同意。这种被保险人同意他人或集体为其投保人身保险的法律事实，被视作投保人对被保险人具有保险利益，与上述一定亲属关系之间的保险利益在效果上是相同的。从理论上讲，对被保险人具有保险利益的投保人，可以为被保险人投保人身保险，不需经被保险人同意。但是在实际上，具体投保哪种人身保险，就要看法律是否规定要经被保险人同意了。《中华人民共和国保险法》第五十五条就规定，除父母为其未成年子女投保外，投保人为被保险人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，必须经被保险人书面同意。值得注意的是，同意投保人为自己投保人身保险与同意投保人为自己投保哪种人身保险是有区别的。我国现行的人身保险投保单一般有被保险人的声明签名，其要表达的意思主要是被保险人同意投保人为其投保该人身保险，当然也同时包含被保险人同意投保人为其投保人身保险的意思。后一层意思对没有保险利益的投保人为被保险人投保的行为是十分重要的，但是对有保险利益的投保人为被保险人投保的行为则无关重要。
以上是从理论上讨论怎样认定人身保险利益的问题，下面着重讨论在实务上如何认定人身保险的保险利益的问题。显然，投保人为自己投保和被保险人书面同意投保人为其投保人身保险这两种情形的保险利益十分容易认定。问题是，投保人为配偶、子女、父母以及其他家庭成员、近亲属投保人身保险时，是否要投保人提供有关证据，以证明其对被保险人具有保险利益赖以存在的关系？例如，投保人为配偶投保的，是否要其提供结婚证，以证明其与被保险人是夫妻关系？为子女或父母投保的，是否要其提供户口簿，以证明其与被保险人是父子、父女或母子、母女关系？同样，为其他家庭成员和近亲属投保的，是否要其提供有关证据，以证明其与被保险人有抚养、瞻养或扶养关系？根据《中华人民共和国婚姻法》的规定，有负担能力的祖父母、外祖父母对于父母已经死亡的未成年的孙子女、外孙子女有扶养义务；有负担能力的孙子女、外孙子女对于子女已经死亡的祖父母、外祖父母有赡养义务；有负担能力的兄姊对于父母已经死亡或父母无力扶养的未成年的弟妹有扶养义务。另外，儿媳对儿子已经死亡的公婆或女婿对女儿已经死亡的岳父母也有可能尽了主要的赡养义务的。在这些情形下，若要投保人提供有关证据，则“父母已经死亡”、“子女已经死亡”、“未成年”以及祖孙关系、兄弟姊妹关系等证据是比较容易提供的，但是要提供“有负担能力”、“无力扶养”、“尽了主要赡养义务”等证据就比较困难了，因此这些条件颇具弹性，在实务上仍缺乏有效的司法解释作为依据。
篇3
关键词：保险合同合同成立合同生效保险单保险利益
长久以来，我国保险法理论与实践中对保险合同成立和生效的问题争议颇多，作为寿险公司的一名员工，几乎每天都要和保险合同打交道，数年的工作经验告诉我，判断合同是否成立，不仅是一个理论问题，还具有实际意义。
保险合同是保险人（保险公司）和投保人（公民、法人）之间关于承担风险的一种民事协议。根据此协议来明确投保人与保险人之间的权利义务关系，即由投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或期限届满如达到合同约定的年龄时，履行给付保险金的义务。
保险合同的成立要符合民事法律行为的要件和合同成立要件，保险合同的有效订立是保险合同关系产生的前提，没有有效的保险合同就谈不上保险业务的开展。保险合同有效订立问题关系重大，只有保险合同有效订立之后，才能实现保险合同的目地和意义。保险合同的有效订立，即意味着订立的保险合同对双方当事人产生法律约束力，当事人必须严格履行保险合同，否则除法定例外以外，必须承担违约责任。因而，保险合同的有效订立事实上包括两个方面：一是双方商定了保险合同的条款，即保险合同已经成立；二是保险合同对双方发生法律约束力，即保险合同生效。
但是在我国保险法理论与实践中，对保险合同的成立与生效问题争议颇多，一方面是合同的成立与生效本身内涵有待澄清，另一方面则是涉及到构成二者的要件问题多与保险费交纳、保险单签发等实际问题密切相关，尤其是在保险实务中往往因立法的技术问题而使标准难于统一，造成许多赔付的纠纷。鉴于此，我觉得有必要就和保险合同有关的几个问题作以下简要的探讨：
一、保险合同的概念和特点
所谓保险合同是保险人和投保人、被保险人之间约定保险权利义务关系的协议。它是经济合同的一种,与其它合同一样,是当事人之间意思表示一致的结果。它是通过一方提出要约,另一方对要约表示承诺而成立的。合同成立需要一个过程,而不是合同双方当事人同时在一个合同上签字、盖章。下面，我想谈的是关于保险合同的订立我们要首先了解保险合同的特征。
1、保险合同的特征
保险合同具有合同的一般属性，另外，它也具有自身的特殊属性，保险合同和特殊属性表现在下述诸方面：（1）、保险合同是保障合同。保险合同双方当事人，一经达成协议，保险合同从约定生效时起到终止时的整个时期，投保人的经济利益受到保险人的保障。（2、）保险合同是有偿合同。有偿合同是指因为享有一定权利而必须偿付相应的代价的合同。保险合同是以投保人支付保险费作为代价换取保险人对风险的承担，投保人与保险人是等价的，投保人支付保险费，保险人承担相应的风险，一旦这种约定事故发生时，承担给付保险金或赔偿被保险人实际损失的义务。（3）、保险合同是有条件的双务合同。双务合同是指合同双方当事人相互享有权利，承担义务的合同。保险合同的被保险人或受益人在保险事故发生时依据保险合同享有请求保险人支付保险金或补偿损失的权利，但只有在约定的事故发生时才能请求。（4）、保险合同是要式合同，合同的成立必须具备一定的形式，称为要式合同，根据《保险法》第12条规定，保险合同应以书面形式订立。（5）、保险合同是最大诚信合同。诚实信用是民法的基本原则，每个合同的订立，履行都应当遵守诚实的原则，保险合同对当事人的诚实信用有很高的要求，保险合同是约定保险人对未来可能发生的保险事故进行损失补偿或保险金给付的合同，因此，它一方面要求投保人在订立保险合同时，对保险人的询问及有关标的的情况如实告知保险人，在保险标的的危险增加时通知保险人，并履行对保险标的过去的情况未来的事项与保险人的约定的保证，保险合同是最大诚信合同。（6）、保险合同是射幸合同。射幸合同是指合同的履行内容在订立合同时并不能确定的合同，保险合同在订立时，仅投保人一方交付保险费，对于未来保险事故是否发生无法确定，保险人是否履行赔偿或给付的义务，取决于合同的约定保险事故是否发生，因此我们称之为射幸合同。保险人承担风险，在保险期间内发生保险事故时给予损失补偿或保险金给付，既为履行了保险合同，既使保险事故没有在保险期间发生，保险人在保险期间内承诺承担风险，也应称为履行合同。
了解了保险合同的特征，就容易理解保险合同的有效订立。保险合同的有效订立，即意味着订立的保险合同对双方当事人产生法律约束力，当事人必须严格履行保险合同，否则，除法定的例外以外，必须承担违约责任。因而，保险合同有效订立事实上包括两个方面：一是双方商定了保险合同的条款，即保险合同已经成立。二是保险合同对双方产生法律约束力，即保险合同生效。
2、保险合同的成立
保险合同成立的含义：按照合同法的理论，所谓合同的成立，是指合同因符合一定的要件，而客观存在，其具体表现就是将要约人单方面的意思表示转化为双方一致的意思表示。
判断合同是否成立，不仅是一个理论问题，也具有实际意义。首先，判断合同成立，是为了判断合同是否存在，如果合同根本就不存在，它的履行变更，转让、解除等一系列问题也就不存在了。其次，判断合同是否成立也是为了认定合同的效力，如果合同根本就不存在，则谈不上合同有效、无效的问题，即保险合同的成立是保险合同生效的前提条件。合同成立时还会有一种结果可能发生，那就是合同无效，有些合同因为有违反法律或社会公共利益，无论其何时成立，成立多长时间，自始不产生法律效力，不受国家法律的保护。
可以说，保险合同的成立是建立在双方平等、自愿、协商的基础上，而保险合同的生效是建立在合同有效的前提之上的。在保险业务处理过程中，一笔保险业务,在投保人提出要约后,保险人要对要约内容进行审查,以决定是否承保。审查结果有三种,一是保险人拒绝承保;二是保险人有条件承保;三是保险人无条件同意承保。第一种情况是保险人拒绝承保,因此投保人与保险人之间不产生任何保险合同关系。第二种情况是保险人针对投保人的投保要约而提出反要约,经投保人承诺后,保险合同才能成立。如特别约定、除外责任、加费等。第三种情况是投保人向保险人提出保险要约,保险人对该项要约无条件地予以承诺,则保险人与被保险人之间就达成了协议,成立了一项对保险人与被保险人都具有法律约束力的合同——保险合同。
实践中,投保人的要约是以标准化的投保单形式提出的。投保单经投保人如实填写交付给保险人,就成为投保人表示愿意与保险人订立保险合同的书面要约。投保单上应载明涉及保险合同的主要内容,如财产保险合同中的保险标的、座落地点、保险金额、保险责任及责任期限等。人身保险合同应包括被保险人姓名、年龄、职业、健康状况、保险期限、受益人姓名、保险金额等项。投保单送达保险人时,就产生要约的效力。
对于保险人来说,收到了投保人的投保单,并不一定当然接受了或当然要接受投保人的要约。保险人还要仔细审查投保单的各项内容,对于人身保险来说,投保人(被保险人)还可能按照保险人的要求而进行体检,通过这些程序,保险人才能决定是否完全接受投保人的投保要约。如果保险人经过审查投保单内容后,完全同意投保人的投保要约,那么在同意承保之日,保险合同就成立。什么叫“同意承保”?同意承保必须是书面的,是指保险人无条件接受投保人的投保要约。如果保险人在投保单上签章同意接受投保要约,那么不管保险人是否已签发保险单,均不影响保险合同的成立。如果保险人没有在投保单上签章,而是以保险单的形式来表示同意接受投保要约,那么保险单的签发就非常重要。保险人签发给投保人的保险单内容与投保人填具的投保单内容不同(哪怕是细小的不同),这一保险单就不能说是保险人对投保人投保要约的承诺,而应该是保险人向投保人提出的一个新要约。如果这一新要约(以保险单形式)送达投保人时,投保人没有任何异议并完全接受,那么这一保险单就是保险合同的凭证,约束保险人与被保险人。
需要指出的是,一些人认为保险单就是保险合同,这种观点是错误的。保险单不是保险合同,它只是保险合同成立的证明。如果保险人在投保人填具的投保单上签章同意无条件承保,那么保险合同就成立,保险人据此签发保险单给投保人,只证明保险人与投保人间已存在保险合同关系。此时,如果保险人不签发保险单给投保人,并不影响投保人与保险人之间的权利义务关系。有些情况下,保险人没有直接在投保单上签章同意承保,而是以保险单的形式表示同意承保,那么如果保险人没有签发保险单,就不能证明保险合同已经成立。这种情况下,保险单的签发与否对投保人十分重要。
对于保险人完全同意投保人投保要约而又没有在投保单上签章时,保险人应该何时签发保险单来确定并证明保险合同已经成立,我国《保险法》没有明确的规定。《保险法》第12条规定:“……保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”保险合同是书面合同,何时签发保险单或保险凭证对投保人来说是非常关键的。如果投保人提出的投保要约是不可撤销的,那么对投保人提出投保要约后的承诺就要有时间上的明确限制,“及时”是一个多长的时间概念?容易引起纠纷。虽然保险人为了提高声誉及工作效率,会尽早签发保险单给投保人,但毕竟没有从法律上予以限制。这是立法的一个缺陷,目前的法律规定对投保人显然是不利的。
3、保险合同成立的要件
保险合同是一项民事行为，而且是一项合同行为，因而，保险合同不仅受保险法的调整，还应当受民法和合同法的调整，所以，保险合同的成立一定要符合民事法律行为的要件和合同成立的要件。
我国合同法第十三条规定：当事人订立合同，采取要约、承诺的方式。我国《保险法》第十二条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保并就合同的条款达成协议，保险合同既成立。依照以上的规定，保险合同的一般成立要件有三：其一、投保人提出保险要求；其二、保险人同意承保；其三、保险人与投保人就合同的条款达成协议。这三个要件，实质上仍是合同法所规定的要约和承保过程，因此，保险合同原则上应当在当事人通过要约和承诺的方式达成意思一致时，即告成立。
二、保险合同的生效
1、保险合同生效的含义
保险合同生效的含义：保险合同的“生效”与“成立”是两个不同的概念，保险合同的成立是指合同当事人就保险合同的主要条款达成一致协议，保险合同的生效是指合同条款对当事人双方已发生法律上的效力，要求当事人双方格守合同，全面履行合同规定的义务，保险合同的成立与生效关系有两种，一是合同一经成立即生效，双方便开始享有权利，承担义务。二是合同成立不立即生效，而是等到合同生效的附条件期限到达后才生效。
2、保险合同生效的要件：
《中华人民共和国民法通则》第55条规定，民事法律行为应当具备下列条件：1、行为人具有相应的民事行为能力。2、意思表示真实。3、不违反法律或者社会公共利益。《中华人民共和国合同法》第九条规定：当事人订立合同应当具有相应的民事权利能力和民事行为能力。
因而，合同是否发生法律效力取决于合同双方当事人在订立保险合同时及在履行合同过程中是否遵守国家法律行政法规，是否符合同的有效条件。任何保险合同要产生当事人所预期的法律后果，使合同产生相应的法律效力，就须要符合这些条件。按照合同订立的一般原则，保险合同有效应具备下列条件：
（1）合同主体必须具有保险合同的主体资格。在保险合同中，保险人、投保人、被保险人、受益人都必须具备法律所规定的主体资格，否则会引起保险合同全部无效或部分无效。
（2）当事人的意思表示真实。订立保险合同是当事人为了达到保险保障的目的，为自已设定的权利义务的法律行为。这种行为是有目的，有意识的活动，当事人对这种行为的后果自愿承担相应的法律后果。如果合同的订立不是出于当事人的自愿，受到胁迫或受到欺骗，那么这样的保险合同属无效合同。
（3）合同内容的合法。保险合同内容合法的两方面的含义：一是不违反法律，二是不违公共利益。所谓不违反法律是指保险合同的内容不得与法律和行政法规的强制性或禁止性规定相抵触，也不能滥用法律的授权性或任意性规定达到规避法律规范的目的，包括保险标的，保险条款均符合法律的要求。
（4）投保人对保险合同标的具有保险利益。保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。保险利益作为保险合同成立的有效条件：一、可决定保险合同损害赔偿的最高额。二、可避免赌博行为的发生，三、可防范滋生道德危险。保险利益对于保险合同的有效具有重要意义。《保险法》多条规定，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是保险合同成立的重要条件。
（5）保险合同的形式符合法定形式。保险合同是要式合同《保险法》要求保险采用书面形式，保险合同的内容应当载明在保险单、保险凭证上。当事人也可签订书面保险合同，保险合同应当采用书面形式，虽然《保险法》没有规定非书面形式的合同无效，但是现实的角度看，没有书面形式难以证明保险合同有效成立。
3、保险责任的开始
保险合同成立后,保险责任并不一定同时开始,两者可以是不同的。《保险法》第13条规定:“……保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”因此保险合同成立后,保险人并不一定立即承担保险责任,如果保险责任约定在某一时间开始,那么在此约定时间开始后,保险人才按保险合同的规定承担责任。
三、保险合同有效订立的几个问题
保险合同订立的程序与一般合同订立的程序相同，需要经过要约与承诺两个阶段，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。
当事人签订保险合同有一个过程，大致包括：投保人的申请、填写、保险单、投保人与保险人商定支付保险费的方法、保险人审查保单决定是否接受投保、保险人出具保险单。那么在此过程中出现的保险单，交纳保费等行为与保险合同的有效订立是什么样的关系？
1、保险单与保险合同有效订立的关系
《保险法》第十二条规定：保险人应当及时向投保人签发保险单或其它保险凭证，并在保险单或其它保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容，保险单是保险合同成立的证明。
目前对保险单的签发问题，理论上大体有三种主张：肯定说认为保险单是合同成立的必要条件；否定说认为投保人与保险人就合同条款达成协议后合同成立，保险单是合同成立的证明文件；第三种主张认为保险单签发是保险合同成立后保险人的义务，实际上也是否认保险单作为合同成立的要件。这一问题往往涉及到保险单签发之前的保险事故是否要由保险人承担责任的问题。
众所周知，从法律上讲，保险单并非保险合同本身，而是保险合同成立的证明或称书面凭证。从前面的分析可知，保险合同当事人通过要约和承诺的过程就某项保险业务达成协议以后，就意味着保险合同已经成立，至于保险单是否签发，则不影响有关赔偿责任（除非双方当事人约定以签发保险单作为保险人承诺的唯一形式）。我国合同法第四十四条规定：依法成立的合同，自成立之时生效。而且保险单签发是保险人控制主动权，若以保险单签发作为合同成立要件，势必加重投保人的劣势地位，难以发挥保险的经济保障功能。
国外立法对保险合同成立是否以保险单为要件有相似的规定，保险人出具保险单，但如果双方当事人意思表示尚未一致，则保险合同不得成立，当事人不受法律约束，保险人虽然没有出具保险单，但保险人接受被保险人或投保人的要约，则保险合同成立，双方当事人得受保险合同的约束。
2、缴纳保费与保险合同有效订立之间的关系
《保险法》第13条对保险合同当事人双方的权利义务是这样规定的：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费。保险人按照约定的时间开始承担保险责任。这条规定使人对保险合同的生效产生了分岐。一种意见认为保险合同是实践合同，只有保险费交纳合之后方生效。另一种意见认为保险合同是诺成性合同，只要双方经过要约和承诺阶段保险合同即告成立生效。
依据我们关于保险合同成立和生效的要件，保险合同属于诺成性合同，它的成立不足以交纳保费为要件，如果当事人约定，保险合同须至保险费交清才生效，那么这只是当事人约定的保险合同，何时生效的一种附加的延续或停止条件而已，与保险合同的成立是两个概念。更何况投保人交纳保费和保险人承担责任是保险合同成立后双方各自独立承担法律规定的义务，两者是并列关系而非因果关系。保险合同成立后，投保人承担按照约定交纳保险费的义务，同时，保险人按照约定的时间开始承担保险赔偿或给付责任的义务，因而，交纳保费不是保险合同有效订立的要件。
3、保险利益原则与保险合同有效订立之间的关系
保险利益作为保险法的一项重要原则，其作用在于能有效地消除赌博的可能性和防止道德风险的发生。保险利益原则是指投保人对保险标的应具有法律上承认的利益，我国《保险法》第11条1、2款规定：投保人对保险标的应具有保险利益，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。因而，保险法将保险利益作为保险合同成立的一个效力条件。
但是，如果投保人在投保时具有保险利益，而后在保险合同存续的某一期间丧失保险利益，而在以后的某一时间又取得保险利益，如此反复几次，是否保险合同也在有效和无效之间来回反复？这势必造成不合理的麻烦。因而，有人从现代保险的发展角度看，认为保险利益不是保险合同的生效条件，而是保险损失补偿原则起作用的要件。从现行法律角度考虑，保险利益则作为保险合同有效订立的要件是勿庸置疑，也是必须遵守的。但从财产保险的发展角度，将保险利益原则排除在保险合同生效要件之外，将其作为保险补偿和赔偿的前提和条件，也未尝不是一个好的方向。因为随着现代保险业的发展，人们对财产保险利益有了更为深入的理解，财产保险的目地在于填补被保险人所遭受的损害，保险利益原则要求被保险人在保险事故发生时对保险标的具有保险利益。投保人对保险标的是否具有保险利益并不存在实际的意义，而且要求投保人对保险标的具有保险利益还会增加实务上的困扰。但对人身保险合同而言，人身保险利益在订立保险合同保险单时必须存在，否则合同无效，但是在被保险人死亡时，保险利益是否存在对保险合同的效力不发生影响，因为人身保险合同并非填补损害的合同，投保人对被保险人具有的保险合同生效时的利益对人身保险合同是必要和不可缺少的。
综上所述，我们完全可以得出如下几个结论：
1、保险合同的订立和生效是两个不同的概念。一般而言，保险合同的当事人在通过要约和承诺的方式就保险事项达成意思一致时即告成立：并在符合法定的要件情况下，成立后即告生效，除非法律或合同另有规定。
2、保险单仅仅是保险合同的书目证明，并不是保险单有效订立的必备条件。保险人出具保险单，但如果双方当事人意思尚未一致时，则保险合同不得成立，当事人不受法律约束。保险人没有出具保险单，但保险人接受被保险人或投保人的要约，则保险合同成立，双方当事人得受保险合同的约束。
3、保险合同属于诺成性合同，它的成立不以交纳保费为要件。如果当事人约定，保险合同须至保险费交清时才生效，那么这只是当事人约定的保险合同何时生效的一种附加的延续或停止条件而已。
4、从现行法角度考虑，保险利益作为保险合同的有效订立的要件是不容怀疑的，也是必须遵守的。但从保险的发展角度，将保险利益排除在保险合同的生效要件之外，将其作为保险补偿和赔偿的前提和条件，也未尝不是一个好的方向。
【参考文献】
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3.《保险法教程》邹海林主编—北京：人民法院出版社，1998年。
4.《保险原理与实务》吴小平主编—北京：中国金融出版社，2002年。
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据统计，现在定点医疗机构不严格执行医保政策成为了医保管理的一大难点，部分的定点医疗机构为了追求更大的利益，在执行医保政策时不按规章制度办事，经常会出现参保人员挂床现象，小病也住院，未参保者使用参保者的姓名进行就诊等情况，这样就增加了医保管理难度。也有些医保定点单位为了增加自己的经济利益，提倡参保人员使用医保卡购买除药物以外的用品，甚至会以打折、赠品的方式鼓励参保人员。定点零售药店销售化妆品、饮品、保健品的现象屡见不鲜，这一类的违规情况在短时间内无法进行制止。再者就是挂床住院套取基金现象，当前基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金板块式的方案，虽然解决了通道式管理时的一些不足，但有些参保职工在门诊个人账户为零后，经过定点医疗机构来挂床住院，导致门诊费用向住院统筹基金转移支付的情况开始成为新的难题。
2医疗保险管理工作有效措施
第一，在医保定点单位管理上，医保管理部门要不断的进行督察，一旦发现问题，要及时采取针对性的措施，并正确制订规章制度，从根本上防止医保定点单位的不规范行为。还要对医保定点单位出售的一些不规范物品，如保健品、化妆品、饮品等，进行下架处理。
第二，在医保管理政策不断改进的同时，医保管理部门要把医保政策的教育与培训作为重要任务，尽量让医保定点单位与参保者做到自行控制。对医保定点单位要提倡“合理施治、减少浪费”的原则，认真阅读医保制度，为医保患者提供好的就诊条件和质优价廉的药品，避免不规范的行为出现。对参保者要提倡“不乱就医，不乱拿药”的原则，使其了解医保政策，有原则的使用自己的个人医疗帐户。
第三，医保管理部门可以和定点医疗机构商议进行协议管理，因为服务协议可以对医保定点单位基金有效的监管，服务协议可以颁发在国家劳动保障部的协议文本基础上，根据当地的基本情况，合理有效的执行。要把定点医疗服务管理措施和管理要求写在协议里，关于服务协议的内容要严格细化，这样颁发的服务协议才有可操作性，为开展对定点机构的基金监督方面提供法律保障。特别是一些常见现象，例如小病大治、挂床现象、套现情况等都要严格规划，如有故意违规的一定要严肃处理。对于服务协议必须要认真仔细的进行细化，这样医保定点机构服务工作就有规可依，依规办事，在违反规定时，也能有据可循，违反规定的机构也可以自行改正错误，以至于达到医疗保险的合理运用。
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一、异地就医的概念及其产生的原因
异地就医，即是指医疗保险参保人员因工作、生活、居住等各种原因而在非参保统筹地区就医以及由此而产生医疗费用的行为。异地就医的产生原因大致可分为以下几种类型：
(一)经济社会的迅速发展加快了异地就医的进程
随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。
(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展
随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。
(三)我国人口老龄化的不断加剧
人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。
二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题
异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。
历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：
(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策
实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。
(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重
目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。
(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐
当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。
(四)异地医疗保险管理、监督成本极高
由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。
除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]
目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。
三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析
(一)医疗保险统筹层次仍然偏低
当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。
(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通
当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
四、完善异地医疗保险管理的对策和建议
(一)逐步提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。
(二)建立异地就医费用结算平台
目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。
(三)统一异地医疗保险管理流程
制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。
(四)完善异地医疗保险的监管体系
完善异地医疗保险的监管体系，不断提高医保监管水平是规范异地医疗保险的必要措施。充分利用各种信息渠道，建立并完善从中央到地方的各级监管体系，进一步规范医疗保险行为，加大异地医疗保险的监管和惩处力度，并定期派专业人员对异地医疗保险情况进行调查核实，以降低异地医疗保险的监管成本，减少虚假、乱报现象的发生。同时，随着经济社会的不断发展，还可以将定点医院、定点药店和参保人员的医保行为纳入到社会诚信系统中，利用社会的力量来预防和制约欺保、诈保行为的发生。
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1医患矛盾、费用纠纷的成因
1.1医疗机构收费项目、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制，并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版，通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程，出院结算时，凡不符合三大目录库内容的收费项目，均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来，但此时费用已然发生。患者不同意支付，相关科室不同意退款，于是矛盾、纠纷产生。
1.2医保意识淡漠，服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物，对于它的政策、要求，定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此，医院中的其他部门对“医保”均感生疏，进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决，造成推委现象的发生，矛盾随之而来。
1.3对医保工作重视不足，宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中，他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施不力，各相关科室、部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视，以及科室、部门间相互积极配合不够，为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。
综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医患双方的矛盾，又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢？我们不妨透过分析以下几个具体案例，来分析纠纷的问题症结所在，并找寻出合适的医保工作的切入点。
2费用纠纷案例（一）与分析
2.1案例介绍1例急性脑出血患者，经手术治疗脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结帐，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。
医生陈述：由于当时情况紧急就先给患者用了药，事后疏忽了同患者家属签定自费协议书的事。希望通过补写证明材料来解决患者的费用报销问题。
2.2案例分析(1)为推进医保政策的顺利实施，规范医疗机构的医疗行为，市医保中心与各定点医疗机构均签定《服务协议书》。其中明确规定：医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务（包括药品、诊疗、服务设施等），应事先征得参保人员或其家属同意并签字。(2)公费医疗、大病统筹时期，患者在就医过程中如需要使用特殊、贵重药品或材料，只要履行审批手续或由医生开具诊断证明书就存有报销的可能。但在医保政策下，无论何人、何种原因凡不属于报销目录库范围内的药品、诊疗、服务设施项目均为自费，不存在人为操作、通融的可能性。(3)医保施行住院医疗费用“后付制”。患者出院结算的同时，就完成了其医疗费用的报销。符合报销条件，应由医保基金支付给患者的费用，由医院先行垫付。不属医保报销范围的自付、自费部分，患者需全数交纳现金给医院。结算方式大异于公疗时期的三联单记帐或单位支票付费。所以患者对自己掏钱的这部分费用非常敏感，维权意识亦迅速提高。
2.3结论在医保政策制约下的就医行为中，医生的医保意识没有与患者同步提高，忽视了患者及其家属的知情权、选择权。单纯的为治病而治病，重医术，轻算帐而较少考虑患者的经济承受问题，极易导致患者的抱怨、怀疑多于其感激和赞誉之情。
3费用纠纷案例（二）及分析
3.1案例介绍1例离休老干部手持两张药品底方，找到其就诊医院的医保办公室要求解决费用问题。理由是：其单位认为处方不合格，不能为他支付这两笔药费。患者认为处方的书写与自己无关，是医生的行为，所以只能找医院解决问题。
处方存在问题：一张处方超量开药（超出限定量的部分需要由患者自费支付），另一张处方疾病诊断（椎管狭窄）与所开药品（密钙息）的“报销”适应证（严重骨质疏松并多发骨折、癌症骨转移止痛、高钙血症）不相符（与报销适应证不一致的用药由患者自费支付）。
医生陈述：当时该患者以自己是特殊医疗照顾人员为由，要求医生为其超量开药。另外医生认为制造出药品的“临床治疗适应证”与“费用报销适应证”两个概念的不同完全是行政干涉医疗，是政策制约医学发展。
3.2案例分析(1)医保中心与各定点医疗机构签定的《服务协议书》中明确规定：定点医疗机构收治享受公费医疗人员及参加医疗费用统筹管理的企业离休干部，应严格执行《服务协议书》的有关条款。(2)医保政策对于开药量的严格限定，目的在于减少浪费，节约有限的医疗资源，服务于更广泛的参保人群，杜绝公费医疗时期一人看病，全家保健的不正规现象。所以上至北京市医保中心，下至患者的具体费用报销部门，均对医生为患者开出的处方进行严格的审核，从最基础点着手引导我国的医疗卫生事业步入一个有序的良性循环。(3)药品的“临床使用适应证”与“费用报销适应证”是完全不同的两个概念。通常情况下报销适应证是依据药品的使用说明书范围制定的，而往往我们的医生在他们长期的从业经验中，积累了相当一部分药品超出其说明书使用范围的临床治疗经验（亦称“经验用药”）。对于这一部分用药，医保政策是不支持、不予报销的。（4）教学医院始终以医疗、教学、科研一条线贯穿整个医院的管理体系。在我国医生的传统观念中，治病救人，为疑难杂症开发出新的治疗领域，减轻病患痛苦是医疗的全部内容。所以医生们认为：一切政策的制定都应服务于临床需要，忽略了目前医保政策的基本出发点是“低水平广覆盖”的原则。
3.3结论基本医疗保险制度在全社会广泛推广是必然趋势。在医生的头脑中应该有一个明确的意识：就诊人群没有级别、费别之分，唯有政策的权威性、统一性。国家政策和患者的“知情同意权、选择权”两者均不容忽视。
4费用纠纷案例（三）及分析
4.1案例介绍1例青光眼术后出院的医保患者，在完成其住院费用结算月余后，又找回医院，要求退还其手术费用。理由是：医生为其实施的手术是可以报销的，但费用结算清单却显示该部分费用为自费，是医院结算错误。
经了解，该患者患青光眼，需手术治疗。医生为其成功实施了“青光眼滤过术”。在医保的诊疗目录库中，只有“抗青光眼类”手术。由于该患者接受的“青光眼滤过术”没有列入医保报销目录库，所以不能通过医保的政策单机板进行分割结算，系统自动将其划归为自费内容。
医生陈述：两种手术方式大同小异，目的一致，而且后者的手术收费标准更趋合理，应该都给予费用报销。
4.2案例分析(1)“抗青光眼类手术”在1998年《北京市统一收费标准》中和医疗保险诊疗目录库中均为可报销项目（351.00元/例，三甲医院）。但2004年第13期的北京市物价信息中又单独新批复了一项“青光眼滤过术”（基本手术费440.00元/例）。虽然它也同样是为解决青光眼问题的手术，但因手术名称不同，收费标准不同，它即成为一项新的诊疗项目。任何一项新项目得到物价部门的物价批准后，在医疗机构中被应用，仅意味着可以合理地收费，但患者不能进行费用报销。(2)若使一个新项目既能合理收费，又能合理报销必须履行向市医保中心进行“新诊疗项目”申报的手续。在未得到其正式批复，并将该项目列入诊疗目录库之前，这些新项目就是自费项目。(3)近年来，各医院在经营管理模式上都在不断探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我们现行的诸多诊疗、服务设施等项目所执行的物价还是十几年甚至二十年前的定价，与当今的实际劳动力价值、新的仪器设备、实验试剂等价格存有巨大偏差，造成诸多医疗服务项目虽然收支不平衡甚至负运转，但又不能取消的事实。这就直接影响到了相关科室的经济效益，导致在一些医院中向高收费项目靠拢或挂靠收费等违反物价规定的现象较为普遍。
4.3结论任何一项新的诊疗项目，在通过多方论证走向成熟，准备用于临床时，相关科室或个人首先应有物价申报、项目申报、使其合理合法化之意识。医生对物价原则、合理收费、医保报销间的相互联系模糊不清；导致未与患者正确表明手术的费用报销性质，造成即付出劳动又未能得到相应价值回报的事实。另者，物价问题是一个有待社会上多方面统筹解决的问题，不能因其有欠合理的地方，就可以忽视现行的物价政策。
5对策
通过上述3个案例及其分析，我们得出总的结论，即围绕费用纠纷的问题症结就是一个：自费协议书的订立。医生在为患者诊治过程中，忽视了费用方面的“知情同意”和“告知义务”。虽然他涉及到了方方面面的医保政策、常识，但关键还是医疗至上，偏废经济核算以及一定程度上存在的“医老大”思想在作祟，使得一些医务人员既不重视国家政策，医保意识淡泊，也不重视自身权益的保护和顾及患者的权益，较少对患者经济承受能力的关注。
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(一)存在欺诈骗保行为
1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收人住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。
2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。
3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。
(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况
1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出人院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。
2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳人医保结算。
(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象
1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。
2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。
3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。
二、信息化条件下医疗保险管理安全对策
(一)对于欺诈骗保行为的对策
对于一人持卡多人拿药或者就医的行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输人“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进人系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。
(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统
针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息化、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。 另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。
(三)加强对定点药店的监督管理
对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。
三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管
(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理
可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。
(二)加强对医保管理基金监管软件的应用
针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。
四、结语
篇8
一、烟台市医疗保险基金运行基本情况
1.医疗保险覆盖面不断扩大。目前，烟台市已构建起以城镇职工基本医保为主导，全面履盖城镇居民、个体户及灵活就业人员、离休人员的医疗保险体系。全市城镇职工医保2013年参保人数达198.7万人，城镇居民2013年参保人数为82.4万人，参保率达96.12%。
2.医保基金高效运行，保障水平不断提高。2013年我市职工医保住院242463人次，住院医疗大病救助16745人次，住院率为13.24%，人均次住院费用9624.62元，自付比例27%。城镇居民医保住院、特殊病门诊10.23万人次。
二、医疗保险基金财务管理存在问题
当前我市医保基金高效运行的同时，基金财务管理还存在一些问题需要不断改进：
1.财务核算基础工作不完善。从财务核算工作来看，当前应用的基金财务核算软件是在独立运行的环境中进行操作的，并未实现与医保业务系统前台数据的连接。大部分财务数据处理还是依靠手工录入，再应用财务核算系统进行汇总与记帐。这种工作方式强度大，准确率低，容易导致财务数据与业务数据不一致等错误。
2.财务监督职能不健全。根据《会计法》的规定，会计机构和从业人员的工作职责是核算和监督，但是在当前医保基金财务管理工作中，财务科只负责核算，仅限于完成记帐、制作报表、付款等基础工作，很大程度相当于出纳的工作内容，而没有真正发挥严格审核与监督的职能，或仅仅是进行事后审核，造成财务监督乏力，审核漏洞较多的局面。
3.未发挥财务分析职能的应有作用。由于我国人口基数大，医保基金财务工作人员相对缺乏。目前县区一般由两名财务人员同时管理医疗、生育工伤、居民和未成年居民多项保险的财务。随着参保人数越来越多，基金征缴和结算的工作量也日益加大。在这种情况下，财务人员的大部分时间必须用于处理记账、算账、报表等基础工作，而没有精力对基金运行情况进行系统地监测与分析、管理和控制，做好风险规避研究工作。因此，当前医保基金财务管理工作并未发挥出财务分析与管理职能的应有作用。
三、改进医保基金财务管理的对策
1.提高会计核算系统的自动化水平。独立运行的财务核算系统无法减轻财务人员数据录入等烦琐工作，为提高工作效率，应尽快进行财务软件与前台业务数据连接的技术改造，实现财务数据与业务数据的共享，保证入口端与出口端的数据，均可利用计算机系统进行转换并自动反馈在适当的记帐凭证上，再汇总生成各项收入与支出帐目。通过应用计算机系统的自动数据传输取代手工数据录入，提高了财务数据的准确性与及时性，为业务部门提供数据支持。
2.完善财务管理制度。根据《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》等有关文件的规定，结合医保基金财务管理的具体工作需要，制订和完善各项财务管理制度，严格规定财务人员岗位职责，建立内部控制制度，执行责任分离、授权审批制度、重点岗位定期轮换制度，形成一切按制度办事的良好工作风气，提升财务人员廉洁自律的意识，保证各种违规现象得到有效遏制。
3.充分发挥内部审计职能。建立健全内部审计制度，按照审计制度要求，定期对基金账目处理、会计凭证、银行账户实行必要的核查，保证账账相符、账实一致。另外，还要监督基金支付业务数据情况，不定期对医疗结算、报销支付进行核实。对于医保经办工作的薄弱环节，要重点设立控制点，拟订审计计划，监督检查单位各职能科室经办业务的合法性与合理性。特别是要重点稽查参保单位的缴费基数，以及定点医院的相关数据。通过落实内部审计工作与规范业务流程，形成相互制约、相互监督的工作机制，确保财务支付的正确性和合理性。
4.切实履行分析、预警、监测基金的职能。医保基金运行管理的主要工作环节包括预算、筹集、结算、支付、决算、报表等。在基金财务管理工作中，不仅要准确、及时、完整地跟踪基金运行情况，还要积极利用各种财务资料，通过各项指标体系，分析监测基金运行状态、走势，对基金运行过程中出现的异常情况及时进行预警。例如，针对基金支出指标中的医疗门诊慢性病、门诊严重疾病、住院特殊病种专项支出、医疗卫生材料与药物支出等相关项目进行重点监测；针对基金运行指标中统筹基金本期结余率、累计结余率、统筹基金结余的变化趋势进行科学、系统的分析。
通过上述各项分析与监测工作，及时发现基金运行中隐藏的各种问题与纰漏，明确需要完善的工作环节与相应的措施，提出具有倾向性与可行性的建议和意见，规避和分散基金风险，从而保证医疗保险基金安全有效地运行。
四、结语
篇9
关键词：必要性；条件；形式；方案
一、企业建立补充医疗保险的必要性
企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：
1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。
2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。
3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。
4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。
二、企业建立补充保险的条件和形式
1、企业建立补充医疗保险的条件：
首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。
2、企业建立补充医疗保险的形式：
其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。
其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。
其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。
三、企业补充医疗保险方案的设计
1．企业补充医保险方案的设计原则：
（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。
（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。
（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。
（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
2.建立职工补充医疗保险的设想
（一）“超大病”补充医疗保险
职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。
这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。
这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。
另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。
（二）“大病”补充医疗保险
基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。
四、结论
补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。
建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。
补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。
补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。
【参考文献】
[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．
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关键词:监督；管理；扩面；保障；待遇；支付
医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础，事关参保人员的切身利益，是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大，基金管理使用信息的公开化，如何加强医疗保险基金管理，确保其安全有效运营，已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理，当务之急应做好两件事，一是做好外部基金监管，二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益，从而为基金管理创造良好的外部环境，以确保基金安全运行。
在医疗保险基金管理的过程中，有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初，国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，以加强对基本医疗保险基金的社会监督”，这项规定体现了基金监管的社会化职能，如何运用好这项职能，对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义，因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况，促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大，基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向，监督基金使用，以维护自身的利益，这种合理知情权，要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社会监督。因此，笔者认为主要从以下几个方面入手:
一、扩面征缴，不断扩大基金规模
一抓缴费基数的申报稽核，保证缴费基数“应报尽报”，保证基金的合法来源；二抓基金收缴，采取灵活缴费形式，确保基金“应收尽收”，增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性，扩面征缴任务制定不合理，尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真，为避免此状况的出现，应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同，经济水平参差不齐，导致医疗保障各险种发展态势不一致，工业发达地区职工医保容易扩面征缴，农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴，老城镇居民医保容易扩面征缴，而相对来说流动性大，工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际，根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形，即早期由于政策了解少，医疗保障险种少，扩面征缴有一定难度；中期，随着政策的广泛宣传，广大民众医保参保意识的增强，扩面征缴相对容易。但是，目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖，加上金融危机的负面影响，扩面征缴难度再次加大。
二、加强管理，确保医保基金安全运行
(一)医保基金是“救命钱”，应谨慎科学使用。
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后，一部分划入个人账户用于门诊治疗，其余部分用于职工住院治疗；城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集，基金筹集后一部分用于居民门诊治疗，其余部分用于居民住院治疗。由此可见，医保基金的总数是有限的，其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”，不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用，保证每一分钱都用在刀刃上，用在人们群众最需要的时候。
(二)加强监察的力度，及时查堵漏洞。
目前由于种种原因，在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度，注重从源头上及时查堵漏洞，确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容许有骗保、诈保的现象出现。
(三)用制度规避风险，科学实施监管。
医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题，实行全民医保后，将有大量高风险人员进入社会统筹，对医保基金支付能力是巨大挑战，最大限度地保证医保基金合理使用，成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制，有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍，能否对医保基金实行有效的监督管理，是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金，从某种意义上说，可能比征缴还难、还重要，“三分征缴、七分管理”，就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中，必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。:
(四)明确基金管理要求，保障基金使用安全。
基金管理是手段，实现医疗保障是目的，基金管理部门应该结合国家有关规定，进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理，做到专款专用，收支两条线，任何单位和个人不得挤占挪用，任何一级领导都无权乱批条子，不能搞“体外循环”，医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗，结余部分除留一定的储备金、周转金外，只能用于购买国债和定期存款，不能用来搞投资、买股票；二是统筹基金要以收定支，量入为出，保证收支平衡；三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度；五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，并定期向社会公布基金收支情况，加强社会监督。
三、做到平衡收支，确保待遇支付
