直肠癌手术十篇

直肠癌手术篇1

在我国，直肠癌是前五位常见恶性肿瘤之一，发病率有逐年上升的趋势，发病年龄多在中年以上。治疗上多采取以手术为主的综合治疗。根据癌肿在直肠的位置不同，有以下几种术式：

①腹会阴联合直肠癌根治术(Milse手术)：传统的Milse手术适用于距7cm以内的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肛管与肛周5cm直径的皮肤、坐骨直肠窝组织等。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工。

②经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：适用与直肠癌下缘距10cm以上者，经腹切除乙状结肠和直肠大部，作直肠和乙状结肠肠端吻合，保留正常。近年来，在直肠癌病理组织学研究与吻合器广泛使用的基础上，原来适用于中上段直肠癌的保留肛管括约肌的切除式，延用到距5~7cm的直肠下段癌。

③拉下式直肠癌切除术：适用与直肠癌下缘距7~10cm之间的病人。腹部操作与上述手术基本相同，经在齿线上切断直肠，将乙状结肠从拉下，固定于。10~14d后切去处多余直肠。此手术虽保留，但控制排便效果不满意，手术彻底性差。

我科2009~2011年共收治低位直肠癌患者68例，均成功实施(Milse手术)，行永久性乙状结肠造口。经过精心治疗和护理，取得较满意的效果。现就手术护理体会介绍如。

1 临床资料

本组68例，其中男性40例，女性28例。年龄46~75岁。术前患者均有不同程度的腹胀、腹痛、腹泻，黏液血便、大便变形、排便不尽感等症状。确诊后均施行永久性结肠造口术，手术顺利。术后经治疗和护理，均早期康复。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理与沟通:创造良性环境，即将做肠造口的病人会有焦虑和恐惧的情绪，作为外科医生、护士以及家属，要和病人一起共同参与，帮助病人解决心理问题，充分进行心理疏导，以缓解病人的焦虑和恐惧情绪，营造一个良好的环境和氛围，使病人能够接受肠造口。由于病人的心理压力较大，非常痛苦，认为造口后会失去尊严，同时造口以后还要进行各种烦琐的检查、化验；另外病人难以忍受和惧怕的心理主要是对未来的担心和死亡的恐惧。术前医患之间要建立融洽的关系，有良好的沟通，病人愿意向医护人员进行咨询，并且主动寻求一些帮助；还有就是充分解释有关的知识，让病人了解结肠造口手术只是将排便出口由原来的处移至腹部，对消化功能并无影响。造口虽然会给病人生活带来不便，但如果处理得当，仍能正常生活、工作；对即将发生的事情有全面的了解；探讨对即将拥有造口的感受，医护人员可向病人介绍以往造口病人的经验，也可通过已做造口的病人来直接和将要做造口的病人进行交流、沟通、传授经验；让患者的家庭也参与护理，得到所需的相关信息，给予病人最有利的支持；造口协会、造口联谊会、造口治疗师能够为病人提供全方位的服务；造口访问者可以会见经历相同手术的造口病人，这样可对即将做造口的病人从心理上给予极大的支持和疏导。

2.1.2 术前肠道准备：包括调节饮食、服用泻剂、灌肠、口服抗生素等。

无肠道梗阻症状者：术前3d进少渣半流质饮食，术前2d起进流质饮食。术前3d给番泻叶6g泡茶饮用，每日上午1次。手术前2d晚用1%~2%肥皂水灌肠1次，手术前1d晚清洁灌肠。口服肠道不吸收抗生素，如甲硝唑、卡那霉素等。也可用20%甘露醇500ml稀释至1500ml左右于术前1d午餐后0.5~2h内口服，但对年老体弱、心、肾功能不全者禁用。有肠道梗阻症状者：术前准备时间需延长

2.2 术后护理

2.2.1 术后的一般护理：术后应指导患者平卧，头偏向一侧，血压稳定后取半卧位，以利腹腔引流。严密观察患者生命体征变化，及时评估造口黏膜的颜色，正常为红色或粉红色，类似正常人嘴唇的颜色，表面光滑湿润。妥善固定胃管、尿管及会引流管，详细记录各种引流液的量、色、性状，保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、堵塞。胃肠减压管一般放置2~3d，至排气或结肠造口开放即可拔除。尿管留置2周后拔除，拔前先夹管1~2 d以训练膀胱张力。

2.2.2 饮食指导：2~3d排气或结肠造口开放后可进流质饮食，如无不良反应，改为半流质饮食，术后1周可进少渣饮食，2周左右可进普食。给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。注意饮食卫生，避免进食刺激性气体或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱、山芋等，避免服用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。指导患者调节膳食，形成良好的生活方式，需多样化的均衡饮食，进食需细嚼慢咽，多食新鲜水果、蔬菜等; 1 d内避免摄入过多的高纤维素食物，以免引起结肠造口的阻塞。由于大肠回收水分的功能降低，所以结肠造口患者需注意水分的补充，当肠功能恢复后，可恢复术前的饮食规律与习惯。

2.2.3 活动：早期鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身、和床上作肢体活动锻炼。一般术后1周可离床活动，要根据病人耐受力，逐渐增加活动范围和活动量。

2.2.4 造口护理:结肠造口又称人工肝门，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。

2.2.4.1 造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染。并观察有无肠段回缩，出血，坏死等现象。

2.2.4.2 造口一般与术后2-3天，肠蠕动恢复后开放，观察有无肠粘膜颜色变暗，发紫，发黑等异常，防止造口肠管坏死，感染。

2.2.4.3 造口开放，病人应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护腹壁切口。

2.2.4.4 造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁，干燥，及时用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁周围皮肤，再涂上氧化锌软膏；观察造口周围皮肤有无红，肿，破溃等现象。每次造口排便，以凡士林覆盖外翻的肠粘膜，外盖厚敷料，起到保护作用。

2.2.4.5 正确使用造口袋：选择造口袋，测量造口大小，在将造口袋开口剪至合适大小，袋口对准造口盖紧，带囊朝下，用有弹性的腰带固定好造口袋。当袋口内充满三分之一排泄物，须及时更换，注意将造口袋贴紧，预防发生粪便渗漏，造成造口周围皮炎。可备3~4个造口袋更换，使用过的袋子可用中性洗涤剂和清水洗净，擦干、晾干备用。

2.2.4.6 预防并发症：观察造口粘膜的血液循环，造口有无回缩、出血、坏死等。造口处拆线愈合后，每日扩肛1次，防止造口狭窄。观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排便排气等梗阻症状。进食后3~4天未排便，可用导尿管灌肠，一般插入不超过10cm，常用液体石蜡或肥皂水，但注意压力不能过大，以防肠穿孔。

2.2.4.7 帮助病人正视肠造口，并参与造口护理：鼓励病人及家属说出对造口的感受和接受程度。以正向且接受的态度处理造口，避免出现厌恶的表情。护理过程中注意病人的隐私。鼓励家属参与病人造口的护理。逐步协助病人达到独立护理造口的能力。先让病人正视造口，讨论自我照顾的注意事项，教导处理的步骤，当病人达到预定目标时，给予正向鼓励及赞赏。向病人及家属解释当造口成形之后，可恢复正常生活。

2.2.4.8 造口排便的护理

2.2.4.8.1 自然排便法：将造口袋直接贴在腹部造口皮肤上收集粪便，每日更换1～2次，结肠造口一般于术后2～3 d，肠功能恢复后开放，开放时宜取左侧卧位。

2.2. 4.8.2 结肠造口灌洗：为促进定时排便习惯的建立，术后1~2周，可定时经造口注入温热等渗盐水500 ml，每隔24～48 h定时进行，灌肠时间在晚饭后1~2 h最为适宜，连续灌洗10次左右，以训练肠道规则地蠕动，达到和正常人一样的排便习惯。定时排便不仅能提高患者生活质量，还可减少造口袋的消耗，减轻经济负担。

3 出院指导

直肠癌手术篇2

关键词：直肠癌；手术

[中图分类号]R735.3+7

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（2015）04-0149-01

直肠癌是消化内科较为常见的肿瘤之一，指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。选取2012年3月10日，我院普外科收治的直肠癌患者18例，临床均采用手术治疗，总结临床手术治疗资料，具体分析如下。

1 临床资料与方法

1.1一般资料选取2012年3月-10月，我院普外科收治的直肠癌患者18例，临床均采用手术治疗，其中男性患者10例，女性患者8例，患者年龄27-55岁，平均年龄45岁，患者临床表现符合下列标准，直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变，便前有下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。肠腔狭窄症状初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现。癌肿破溃感染症状大便表面带血及黏液，甚至浓血便。

1.2方法自脐上5cm至耻骨联合作左下腹正中旁切口。切开腹直肠前鞘，将腹直肌向外拉开。切口下端的锥状肌也应剪开，直达耻骨。推开腹膜外脂肪及膀胱顶部后切开腹膜，进入腹腔。如结肠脾曲显露不佳，可将切口向左上延长。探查腹腔按顺序探查肝、脾、大网膜、全部结肠、横结肠系膜、腹主动脉及肠系膜下动脉、乙状结肠系膜根部和两侧髂内血管周围的淋巴结。探查腹腔时，可探测出肿瘤的状态及部位，可及时发现肿瘤是否侵入其他组织，根据肿瘤生长的位置及扩散程度，便于选择合适的手术方式，明确肿瘤切除范围。在探测是如发现有肿瘤有转移时，应切取活组织进行切片检查，确定肿瘤性质。经探测及切片病例筛查后决定决定切除肿瘤，即可将手术台头部摇低10°～20°。将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开。分离乙状结肠及其系膜在肿瘤近端先以粗丝线或纱布带将肠腔扎紧，避免操作中肿瘤细胞脱落，向近端肠腔播散。将乙状结肠向右上方提起，在乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜，并向上、下延长，根据肿瘤位置高低和需要分离降结肠的长度，决定切开长度，上端必要时可达脾曲；下端沿直肠左缘，切至直肠膀胱陷凹（女性切至直肠子宫陷凹），并在膀胱后上方约2cm处绕过直肠前侧，切开直肠右侧缘。提起后腹膜切口外缘，用纱布球分离后腹膜，显露左侧髂动、静脉。在左髂总动脉分叉处的前面可以找到左侧输尿管，应向上、下辨清后用纱布带拉开，注意保护，以免被误认为是血管而结扎、切断。然后，小心分离左髂血管周围、乙状结肠系膜根部和肠系膜下动脉周围带有淋巴结的腹膜后脂肪组织，准备一并切除。

1.3统计分析利用spss18.0软件包对临床数据进行处理，临床所有采集数据均用u检验，数据资料均用均值与标准差方式表示，对比治疗前后结果，p

2 结果

对比分析患者临床经手术治疗前后患者下腹痛、下坠感等症状的评估，评估计划采用我院普外科自行拟定的评估计划表进行，评估分值满分50分，评估分低于25分表示正常，患者手术治疗前下腹痛的评估分为39.75-4.55，手术治疗后患者下腹痛评估分为23.35-3.25，手术治疗后的下腹痛评估分明显低于手术治疗前，p

3 讨论

直肠癌手术篇3

中图分类号：R47

文献标识码：B

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。而其中多数为低位直肠癌，需采用腹会阴联合切除直肠腹壁造瘘术方能达到根治目的。该手术切除范围大，创伤大，术后患者失去正常的排便方式，给患者带来很大痛苦，心理压力大，而且护理不当造瘘口易产生漏便、出血、感染等并发症，因而围手术期的护理更显重要。我科于2006年1月～2008年5月收治直肠癌Miles手术患者52例，通过精心护理和正确指导，无并发症发生，现将护理要点总结如下。

1　临床资料

本组共52例，其中男28例，女24例，年龄30～80岁，平均59岁。临床表现以脓血便、排便习惯改变、里急后重为主，伴有近期消瘦。经直肠镜检提示，肿瘤下缘均距齿状线5cm以下，病程5-12个月。

2　护理方法

2.1术前护理

2.1.1心理护理：患者往往既要承受癌症的打击，又要面对人造即将带来的自我形象和生理机能的改变。由此产生恐惧、焦虑、孤独、自卑等一系列心理问题。护理人员均以诚恳的态度与患者沟通，使患者体验到友好尊重的情感，从而形成良好的护患关系。耐心细致地做好解释、安慰工作，真实而技巧性的回答患者的问题，并通过图片模型，相关资料让其了解再造手术只是排泄通道有所转移，对消化功能并无影响，如果护理得当，仍能正常生活，安排成功的同类疾病患者与其交谈，寻求社会支持以增强患者的治疗信心。为手术做好充分的思想准备。

2.1.2改善全身营养：术前给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，以改善全身营养。3例患者有较严重的营养不良。根据医嘱予以肠外营养支持，以增强其对手术的耐受性，并少量多次输血，纠正贫血和低蛋白血症。减少术后并发症的发生。

2.1.3肠道准备：(1)术前3d开始口服肠道抗生素；(2)用甘露醇行全肠道灌洗，用法：术前1d午餐后0.5～2h口服10％甘露醇1000-2000ml，此法基本不改变患者的饮食，但对老年、体弱、心肾功能不全者禁用；(3)术前日晚用1％～2％肥皂水再行清洁灌肠。特别对低位直肠瘤伴有肠腔狭窄者，在灌肠时应用手指扩开，并选择粗细合适的肛管，轻轻将肛管对准癌肿腔隙通过狭窄部位插入。

2.2术后护理

2.2.1严密观察病情变化：由于直肠癌根治手术创面大，渗血较多，术后应每30min测体温、心率、血压1次，并准确记录，至平稳后延长间隔时间；注意观察有无腹胀，会创面敷料是否清洁，以便及时发现有无肠梗阻及切口感染。

2.2.2饮食护理：禁食、胃肠减压期间由静脉补充营养，2-3天结肠造口开放、拔除胃管后，开始进流质饮食，无不良反应时改为半流质饮食，以后逐步过渡到正常饮食，遵循由少到多、由稀到稠、由简单到复杂，以低脂无刺激清淡食物为主的饮食原则，并注意饮食规律及卫生。2例患者因进食后出现腹胀、腹痛等不良反应而无法从口腔补充食物，选用肠内、肠外营养。

2.2.3加强呼吸道管理：术后患者常因气管和支气管内分泌物易滞留于呼吸道，增加了肺不张和肺炎等并发症的发生率。因此，鼓励患者早期做深呼吸、翻身叩背、有效咳嗽，早期进行呼吸道湿化尤为重要，为患者顺利度过手术期奠定基础。

2.2.4引流管的护理：术后患者常放置多根引流管，如胃肠减压管、留置导尿管、骶前引流管等。回病房后做好各种引流管的标记，妥善固定，并保持引流通畅，避免受压、扭曲、堵塞，随时观察、记录引流液的色、质、量。(1)胃肠减压一般放置2-3天，待结肠造口开放后即可拔除，带管期间每隔3～4小时挤压胃管以保持其通畅，每日做口腔护理1-2次，并保持鼻腔的清洁和湿润；(2)导尿管约放置2周，每日消毒尿道口2次，并按医嘱作膀胱冲洗，防止泌尿系统感染，拔管前先进行间歇性夹管，以促进膀胱功能的恢复；(3)加强骶前引流管的护理尤为重要，因术中对盆腔创伤较大，术后渗液、渗血较多，引流不畅可诱发切口感染和吻合口瘘。特别是术后48小时内需密切观察引流液浓度及颜色的改变，以了解有无出血及吻合口漏现象，如发现引流液量过多或呈黑绿色，应及时报告医生进行有效处理，并经常由上而下挤压引流管保持通畅，床头抬高25度～30度以利引流。

2.2.5腹壁造瘘口的护理：(1)结肠口可在术后2-3天开放，术后应注意观察造瘘口肠壁的血运情况，注意有无出血、坏死、水肿或回缩现象。(2)保护肠造口周围皮肤，由于造瘘术为污染手术，故手术后容易并发感染，导致造瘘口周围皮肤并发症。造瘘口周围皮肤如有皮炎和糜烂时。可用生理盐水棉球或PP粉溶液清洗以保证造瘘口周围皮肤清洁，局部涂氧化锌软膏以保持干燥。造口开放及每次排便后，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料，造口与皮肤愈合后改用人工袋。(3)造瘘口周围皮肤容易形成瘢痕挛缩，最终导致造瘘口狭窄，因此腹壁造口开放1周后，应开始扩肛，坚持2～3个月。

直肠癌手术篇4

1998年6月～2007年6月收治直肠癌术后局部复发再手术、无远处转移患者11例，其中男3例，女8例；年龄35～72岁，平均57.5岁。其中随访发现4例，就诊发现7例；复发时间3～47个月，平均13个月，

治疗：原来采取Dixon手术复发者，此次均采取Miles手术，术中根据情况并行子宫附件及部分阴道切除术。Miles手术者采取扩大会阴切除术；会发现结节者将结节一并切除。并腹腔留置化疗泵，术后辅助化疗。观察指标：治疗前后查癌胚抗原(CEA)值；评价手术前后病人的自我症状改善状态，自手术结束后起计算生存期。

结 果

手术治疗前癌胚抗原(CEA)值>15μg/L的患者5例，治疗后均降至正常值以下。症状明显改善者7例，1例仍然有会及骶尾部疼痛，与术前相比也有一定的改善。生存时间4～21个月，平均13个月。

讨 论

直肠癌根治术后的局部复发率受诸多因素的影响，一般在4%～51%，近年来报道复发率下降到10%以下。复发时间多在2年以内。本组病例有10例在2年内复发，因此术后早期密切随访是很重要的。

影响肿瘤复发的因素，主要有：①原发肿瘤的部位：直肠癌原发肿瘤的位置越低，术后复发率越高。这是因为腹膜反折以下的直肠无浆膜，其周围为结缔组织，一旦肿瘤累及肠壁全层，很容易向周围浸润，而骨盆狭小，难以彻底清除，容易导致复发。②肿瘤分期。③肿瘤的分化程度。④肿瘤的浸润深度。⑤脉管内是否有癌细胞的浸润。⑥是否伴有肠穿孔或肠梗阻。⑦保肛手术之切缘。对于直肠中下段肿瘤患者是否保肛手术及安全远切缘的问题，一直是一个有争议的问题。笔者认为，保肛手术时，原则上安全远切缘要求5cm。对于上段直肠癌，手术操作一般能达到这一要求；下段直肠癌手术时，在切断两侧的侧韧带及充分游离直肠前后间隙后，可在原先存在的直肠骶曲、侧曲游离后而伸直。因此中段直肠癌手术在完成解剖、游离后，多数可以达到距切缘5cm的要求。下段直肠癌，其距6～7cm，恶性程度低，笔者倾向于Miles手术，以减少复发的危险。

直肠癌术后复发再手术的价值：据报道，非手术治疗平均生存期7～8个月，5年生存率

直肠癌手术篇5

【关键词】 直肠癌；直肠前切除术；小肠外置法；经腹会阴直肠癌根治术；术野暴露

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.30.078

手术与术野暴露是外科手术中的重要环节， 和手术质量及术中、术后并发症的发生有密切关系[1]。与术野暴露有关的操作主要为患者的摆放和为遮挡术野组织的填塞和牵拉[2]。为适应不同部位手术的需要， 出现了多种手术和牵拉组织器官的器械和方法。对于直肠癌手术， 由于盆腔空间小， 骶前间隙术野深， 手术野的暴露是否充分成为手术能否顺利进行的关键。充分暴露手术野和尽可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能是手术中经常遇到的主要矛盾[3]。目前， 直肠癌手术所采取的主要为截石位， 开腹后医生需要采用专科开腹器械及腹膜保护巾， 腹腔内常规2～3块大纱布填塞隔离， 手术操作过程有需要助手拉钩拉积极配合， 但术野有时仍然达不到满意的显露。本院从2010年6月～2015年6月对34例直肠癌手术患者采取小肠外置暴露手术野， 取得了良好的效果， 也大大方便了手术器械护理的护理配合的工作量和工作强度。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年6月～2015年6月本院的34例直肠癌手术患者， 年龄最小39岁， 最大79岁， 平均年龄（53±9）岁， 男19例， 女15例；直肠前切除术（Dixon手术）23例， 经腹会阴直肠癌根治术（Miles手术）9例， Hartmann手术2例；均采取小肠外置法暴露手术野。手术时间65～210 min。

1. 2 方法 常规采用截石位， 取下腹正中右侧绕脐切口， 进腹后上腹壁牵开器， 腹膜保护巾。探查腹腔后， 术者用双手沿小肠系膜根部， 从右下至左上， 将小肠脱出手术切口右侧术者对侧， 用温盐水大纱布垫小心保护覆盖， 或用自制的大纱布兜将外置的小肠兜住， 置于切口右侧。此时， 患者左腹部、左下腹部、下腹部腹腔暴露充分， 几乎大部分在直视下操作， 助手只需要适当的拉钩等配合， 术者的操作便可以顺利的进行， 腹腔内其他脏器对手术视野操作的干扰明显减少。不仅利于手术医生在宽敞的手术野内进行手术操作， 因实施这种简单有效的暴露方法， 也更大大减少了器械护士的工作量和工作强度。术中手术医生及器械护士要注意观察外置肠管的情况， 如果手术操作时间延长， 适当将肠管放回腹腔15 min， 或更换温盐水纱布垫覆盖。同时要特别注意避免外置肠管的机械性损伤。手术接近尾声时常规放置腹腔引流及关闭盆底腹膜后， 一定要检查外置肠管情况， 包括颜色、有无明显浆膜的水肿、有无损伤等， 当检查肠管无异常后， 将其小心放回腹腔。

1. 3 观察指标 观察患者术后胃肠功能的恢复、切口愈合情况以及有无并发症。

2 结果

全部患者均在1～4 d开始排气并进流食；1例因营养不良低蛋白引起切口延期愈合， 其余患者切口均一期愈合；全部患者术后无其他并发症发生；6个月～1年随访也无典型的肠粘连肠梗阻发生。

3 讨论

3. 1 常见的开腹直肠癌手术术野暴露方法及优缺点 长期以来， 对于开放直肠手术术野暴露问题有摆放的研究， 如低位直肠癌根治切除术中提高会的方法[4]；有采取纱布填塞及应用各种拉钩牵拉组织暴露术野的方法；为此出现了各种先进的拉钩和牵开器， 如常用的悬吊式拉钩， 能够向四面牵开的全方位型腹部手术牵开器等[5]， 并对其效果及对切口的影响进行了相关的研究[6]。所有腹部手术暴露的方法， 在某种程度上大大改善了腹部手术术野暴露的问题， 各有一定的优点。但均未有效的解决腹腔内肠管特别是占据腹腔大部分容积的小肠对手术术野暴露的影响。

3. 2 采取小肠外置法的优缺点 在采用以上各种常用的暴露方法的同时， 采取小肠外置法可有效解决占据腹腔大部分容积的小肠对手术术野暴露的影响， 弥补了其他暴露方法的不足， 是一种很好的术野暴露方法， 能大大减低直肠癌手术的手术难度， 提高成功率， 减少术后并发症的发生率。由于直肠癌盆腔部操作空间狭小， 特别是男性骨盆狭小的患者， 手术操作十分麻烦， 给术者及助手的手术操作带来不便。采取小肠外置法暴露手术野， 手术野暴露充分， 方便了手术医生的操作， 同时也大大方便了手术器械护理配合的工作量和工作强度， 医生操作方便， 护士配合好， 也有效减少了手术时间。在直肠癌手术中无论从术野暴露、术者操作、护士劳动强度均优于传统暴露方式， 对提高直肠癌手术质量有着很大的实际意义。唯一不足之处在于外置肠管需要小心保护， 避免损伤， 如果手术时间的延迟随着暴露时间的延长会增加肠管浆膜暴露性损伤的风险。本次研究中患者手术后切口愈合良好， 胃肠功能的恢复情况良好， 无典型的肠粘连肠梗阻的发生。没有证据表明对患者带来不良影响。

目前随着腹腔镜下结直肠手术的普遍开展， 开腹直肠癌手术逐渐减少， 腹腔镜下手术视野的暴露成为新的研究课题， 如通过合适的术前准备、暴露、器械暴露、系带悬吊和助手协助暴露等方法可实现对手术部位的暴露[7]。但由于医院自身条件的原因以及腹腔镜手术禁忌证的存在， 今后在相当长时间内仍然会有一定数量的直肠癌开放手术， 探讨开放直肠手术术野暴露问题仍然具有一定的现实意义， 而在采用各种常用的暴露方法的同时， 采取小肠外置法具有明显的优点， 适合在临床推广应用。

参考文献

[1] 康慧.改良在肛肠手术中的应用观察.基层医学论坛， 2015（11）：1583-1584.

[2] 岑琴.肛肠患者手术与术野暴露.医药前沿， 2012（31）：81.

[3] 章功年， 董骏.顶肛牵肠法在低位直肠癌Dixon手术中的应用. 嘉兴医学， 2002（4）：216-217.

[4] 隋梁， 李亮， 冯子毅， 等.低位直肠癌根治切除术中提高会改善手术显露的方法.岭南现代临床外科， 2009， 9（6）：436-437.

[5] 甄作均， 谭家， 陈焕伟， 等 . 介绍一种全方位型腹部手术牵开器. 中国实用外科杂志， 2000， 20（5）：67-68.

[6] 喻俊彪， 张力峰， 耿协强， 等. 两种不同牵开器对腹部手术切口的影响.医药杂志， 2016（S1）：25-26.

直肠癌手术篇6

【关键词】 直肠癌；tme；tem；外科手术治疗

大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。

1 直肠全系膜切除

直肠全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而tme切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是tme的优势所在。

2 保肛手术

长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会造瘘术等[7]。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位，在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率，同时保留的具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。

3 腹腔镜直肠癌切除术

自1991年jacob施行了首例腹腔镜结肠切除术后，至今腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌，对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻[7]。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血，降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同，但同时由于存在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题，尚存在较多争议。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验，由于手术费用较高，目前在国内开展得还很不普遍。但用于癌症手术的二大忧虑，即是否能达到根治要求和开窗部位复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上可以达到与开腹手术相同的效果[8]。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果，但其广泛应用尚需大宗长期临床实践资料的支持。

4 经内窥镜手术

近年来，经内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在国内推广， tem不同于传统的经手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，是治疗直肠肿瘤的微创新技术[9]，德国buess于1984年首次报道。其特点主要有以下三点[10]：（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；（3）tem能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，tem治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。

5展望

随着科学技术的不断进步和医疗器械的改进、手术技术的提高，近年来直肠癌外科治疗进展在于改变原来只是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下，尽量使病人在手术康复后有健全的体魄和完整的功能。现在直肠癌的单纯外科治疗已经达到很高的水平，进一步技术改进来提高治疗效果已经非常困难。因此，如何开展新的外科手术治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科手术治疗的研究热点。

【参考文献】

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8 周建平.直肠癌的外科治疗进展[j]. 湖南医学，2000，17(6)：434?436.

直肠癌手术篇7

广西梧州市人民医院普外科，广西梧州 543000

[摘要] 目的 分析腹腔镜直肠癌手术的根治性效果。方法 选取该院2011—2013年收治的100例直肠癌患者，根据患者手术方式的不同分为腹腔镜组和开腹组，每组50例，比较两组患者术中以及术后临床资料，随访2年，统计随访资料。 结果 两组患者均完全治愈，并且腹腔镜患者术后排气较快、住院时间短、术中出血量少、患者下床时间较早，同时术后恢复情况优于开腹组（p＜0.05）。两组患者TME完成数、术后切缘侵犯、下切缘距肿瘤下缘距离以及随访结果等差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 腹腔镜直肠癌手术的根治性与传统的开腹术式一致，并且其具有微创性特征，患者术后恢复较快。

关键词 腹腔镜；直肠癌手术；根治性

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（b）－0077-02

临床医学研究显示，我国直肠癌的发病部位正逐步向结肠靠近，但是低位直肠癌的发病率依旧是总病发率的重要部分[1]。直肠癌手术难度较大，严重影响患者术后生活质量。如何在保证手术根治性的基础上改善患者术后生活质量，成为了医学界研究的重要课题。目前，腹腔镜技术逐步在临床推广，直肠癌手术也新增了一种新的术式，即腹腔镜直肠癌手术。该种术式具有独特的微创特点，患者术后恢复较快，并且其根治性与常规开腹术式一致[2]。该研究选取该院2011年1月—2013年1月收治的100例直肠癌患者进行了相关研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院100例直肠癌患者，根据患者手术术式的不同，分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组患者50例，男女比例为28:22，年龄为34~78岁，平均年龄为（48.3±2.1）岁，肿瘤直径为（3.4±1.2）cm；开腹组患者50例，男女比例为26:24，年龄为36~75岁，平均年龄为（47.6±2.6）岁，肿瘤直径为（3.6±1.3）cm。两组患者年龄、性别、肿瘤直径等差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：病灶切片检测显示为直肠原发病灶，无肿瘤转移情况；MRI或EUS检测显示浸润度为T1-T3；签署知情同意书。排除标准[3]：排除有重大腹部手术史以及化疗、放疗史患者。

1.2 诊断标准

患者肿瘤部位均为直肠位置，属直肠原发病灶，并无转移情况，肿瘤直径≤6 cm；患者ASA评分为Ⅰ-Ⅲ级，同时MRI或EUS检测显示浸润度为T1-T3[4]。

1.3 方法

腹腔镜组行腹腔镜直肠癌手术：给予患者静脉复合麻醉，仰卧位，头低足高，右侧倾斜。选用Olympus 腹腔镜手术器械，全自动CO2气腹系统，人工气腹设置为8~11 mmHg，留置脐部10 mm观察孔，置入腹腔镜；同时对左右骼前上棘内侧穿刺2.5 cm，置入腹腔镜。左侧穿刺孔需与术前预计切口接近，必要时可在该部分增设一新穿刺孔。手术严格根据全直肠系膜切除（TME）标准操作，需完全保留患者自主神经，切除肿瘤两端足够的肠管，清扫淋巴脂肪组织，同时切除相应的结肠系膜。取出切除组织，需注意避免病灶污染出现，收人标本袋，送常规检测。开腹组患者行开腹直肠癌手术：按照TME相关标准，以及保留盆腔自主神经原则进行常规开腹操作。分析两组患者手术时间、出血量、术后排气时间、下次活动情况、住院时间等临床资料。统计患者下切缘距肿瘤下缘距离、切除淋巴个数、TME完成数、术后切缘侵犯以及随访2年的随访情况。

1.4 统计方法

该研究的所有数据通过spss17.0进行处理，计量资料使用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

两组组患者均完全治愈，并且腹腔镜患者术后排气较快、住院时间短、术中出血量少、患者下床时间较早，同时术后恢复情况优于开腹组（P＜0.05），术后切缘侵犯、淋巴结切除个数差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者TME完成数、术后切缘侵犯、下切缘距肿瘤下缘距离以及随访结果等差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。随访2年，两组患者直肠癌局部以及远处转移复发情况差异无统计学意义。

3 讨论

与传统开腹直肠癌手术相比，腹腔镜直肠癌手术其腹腔镜可以直接到达狭窄盆骨位置，可以直接对盆筋膜脏、壁之间组织间隙进行判断，进而选择更为合理的施术路径；同时腹腔镜对盆骨部位的神经丛识别和保护更为到位。腹腔镜直肠癌手术通过超声刀沿患者盆骨筋膜间隙直接对病灶进切割，极大地保护了含脏层盆筋膜的直肠系膜切除的完整性，也最大程度上保存了直肠系膜的完整性。换而言之，腹腔镜直肠癌手术相比于传统开腹术式，其在保留患者盆腔自主神经上存在极大的优势。尤其是面对腹部肥胖型直肠癌患者，腹腔镜直肠癌手术可以扩大盆腔手术视野，进而提高手术的准确度和止血效果，其优势是传统开腹术式无法比拟的。

腹腔镜直肠癌手术是直肠癌微创手术的重要途径之一，其在根治性上也存在极为显著的优势。直肠癌手术其远期疗效都受到多方面因素的影响，如：辅助放化疗选择、肿瘤分期、病例选择以及随访时间等。临床判定直肠癌手术根治性的主要指标为TME的完成程度、术后切缘侵犯、下切缘距肿瘤下缘距离以及淋巴结切除个数等[7]。直肠癌手术治疗根治性的一大隐患就是手术切口的肿瘤种植问题。临床医学显示，切口肿瘤种植的主要原因有肿瘤残余、肿瘤切口接触感染等，同时有学者认为气腹可能一定程度上雾化肿瘤、并且气体的排出和注入也将一定程度影响肿瘤细胞的运动和分散。但也有学者认为切口肿瘤种植与气腹操作无直接联系，有研究显示，如对腹腔镜直肠癌手术和开腹直肠癌手术进行长期随访，可以发现两种施术患者局部复发率为5.3%与6.2%，患者均无切口种植情况，并且两种患者TME的完成程度、术后切缘侵犯等参数也一致[8]。对于腹腔镜直肠癌手术适应症要做到首先采用肠镜病理切片来证实原发病灶以及是否发生了转移。要于术前行超声内镜以及MRI或是CT检查来对浸润深度肿瘤进行评估还要对是否存在广泛淋巴结肿大情况；诊断是否存在肠梗阻；心肺及其他重要器官是否存在功能异常情况是否对手术麻醉耐受；判断患者是否有过重大腹部手术或放疗化疗史。该次研究中，两组患者TME完成数、术后切缘侵犯、下切缘距肿瘤下缘距离以及随访结果等差异无统计学意义（P＞0.05），与同类研究结果近似[8]。同时，该次研究中，腹腔镜直肠癌手术在术后排气实际、住院时间、术中出血量、患者下床时间等方面显著优于开腹术式。

综上，腹腔镜直肠癌手术的根治性与传统的开腹术式一致，并且其具有微创性特征，患者术后恢复较快。

参考文献

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直肠癌手术篇8

【关键词】 低位直肠癌 ；保肛手术；适应证；手术方法

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.01.031

直肠癌是一种临床常见的消化道恶性肿瘤疾病， 发病率占直肠肿瘤的70%以上。而低位直肠癌是指发生于直肠以下1/3的部位肿瘤[1]。我国直肠癌发病以低位为主， 占直肠癌的60%左右。以往低位直肠癌治疗的金标准为Miles手术， 术后患者永久性乙状结肠造瘘， 对患者的生活及精神均有巨大的影响。随着对直肠肿瘤生物学特点的深入研究、手术方式的改进， 低位及超低位直肠癌的保肛率大幅升高， 极大地提高了患者的生活质量。而低位直肠癌对于选择何种手术是临床讨论的焦点[2]， 作者对2013年1月～2014年12月本科收治的66例低位直肠癌患者行保肛手术， 均获得了成功， 本文对手术病例的适应证及手术方式的选择进行总结， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年12月本科收治的66例行低位直肠癌保肛手术患者， 其中男29例， 女37例， 年龄33～73岁， 平均年龄（53.0±5.5）岁。肿瘤下缘距肛缘5～8 cm 32例， 肿瘤下缘距肛缘3～5 cm 23例， 肿瘤下缘距肛缘3 cm 11例；临床病理大体类型：隆起型、溃疡型、浸润型；病理分类：状管状腺癌、黏液腺癌；分化程度分类：高分化腺癌20例， 中分化腺瘤31例， 低分化腺癌9例， 黏液腺癌6例；中国改良Dukes分期：A0：2例， A1：3例， A2：9例， B1：29例， C1：17例， C2：6例， D1：0例。

1. 2 手术方法 患者全身麻醉后取截石位， 头低脚高， 脐上2 cm置入腹腔镜镜头， 探查腹腔无明显转移， 右侧腹部置入操作孔， 超声刀沿结肠系膜分离肠系膜下动脉， 距根部0.5 cm处结扎后离断， 清除肠系膜根部淋巴结， 向下行直肠全系膜切除， 并游离直肠至肛提肌水平， 术中注意保护输尿管及盆底神经丛， 根据游离直肠距肿块距离选择手术， 32例行腹腔镜下双吻合器直肠癌根治术、21例行Bacon术、13例行Parks术， 术中行吻合前均需送检直肠远端切缘快速病理阴性。

2 结果

经治疗， 无手术死亡患者， 术后出现吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔镜下双吻合器手术2例， Parks术1例）， 经保守、抗炎、充分引流后痊愈。术后6个月无复发、转移， 2例Parks术后括约肌功能较差， 6个月复诊， 恢复正常排便功能。

3 讨论

3. 1 低位直肠癌保肛手术的基本原则 需行根治性切除手术， 术后患者复发率及长期生存率无明显变化， 因为术后局部复发与手术切除范围有密切观察， 在实施保肛手术时， 应严格按照TME原则完整切除直肠系膜。术后排便和控制功能良好， 生活质量得到提高， 要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能[3]。超低位直肠癌保肛指征为：患者肿瘤直径2 cm， 未浸润括约肌， 肿瘤以高中分化腺癌为主， 而且患者理解保肛风险， 有强烈保肛意识[4]。

3. 2 手术方式的选择 ①术前根据直肠指诊、肠镜及腹部CT/MRI， 初步了解肿块距距离， 大小、浸润深度， 根据术前评估， 术前初步选择手术方式， 术前评估T3期以内的肿瘤保肛手术效果较好；T4期肿瘤不主张行超低位保肛手术[5]。②腹腔镜下行直肠全系膜切除， 若游离直肠距肿块>5 cm， 可在腹腔镜下用闭合器切断直肠， 用吻合器经行直肠吻合术， 由于直肠肿块距有一定距离， 术中注意保护盆底神经， 基本不会造成功能障碍， 对于肿块较大， 且有周围浸润， 应注意周围神经的保护， 特别是男性的功能。③腹腔镜下游离直肠距肿块距3 cm， 且肿瘤未侵润周围组织， 肿瘤直径

3. 3 低位保肛手术评价 通常对患有直肠癌的患者进行肿瘤切除术的主要意图是让患者能够继续长时间生存下去， 随着医学技术[7]的不断进步， 直肠癌转移特性和局部解剖方面都得到有效提升， 手术的目的更在于除了根治肿瘤以外， 还要兼顾恢复直肠的正常功能[8]， 位置较高的直肠癌手术选择行腹腔镜下双吻合器手术， 由于肿块位置距有一定距离， 术后肠瘘、功能障碍出现几率较少， 对于超低位直肠癌， 特别是切除部分内括约肌的手术， 降低了肛管的静息压， 易出现术后括约肌功能障碍， 所以对于切除内括约肌应持谨慎态度[9-12]。

综上所述， 随着医学技术的进步， 低位及超低位直肠癌保肛手术的广泛开展， 极大的提高了直肠癌患者术后的生活质量， 对于保肛手术的适应证， 应严格遵守保肛指征， 选取合适的手术方式， 可明显降低手术难度， 减少术后并发症的出现， 值得临床推广应用。

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直肠癌手术篇9

【关键词】Miles术；　围手术期；　造口；　护理

【中图分类号】R574.63【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）11-0082-02

直肠癌是常见的消化道肿瘤，我国直肠癌患者的特点为低位病变，低位直肠癌约占直肠癌的65%-76%［1］。Miles手术是治疗低位直肠癌的标准方式之一，虽然低位吻合技术的进步使低位直肠癌的保肛率明显提高，但仍有20%-30%的低位直肠癌需要行Miles手术和永久性乙状结肠造口术［2］。这种永久性乙状结肠造口改变了粪便的正常出口，由隐蔽的会阴转移到腹部，且不受控制，严重影响病人的生活质量［3］。加强患者围手术期护理不仅能提高手术成功率，而且也能减轻病人的心里压力，改善病人的生活质量，促进快速康复。2010年7月—2012年7月我科行　Miles术123例。现将护理体会报告如下：

1　临床资料

1.1　临床资料： 本组直肠癌患者123例，男78例，女45例，年龄36—84岁，平均年龄为（59）岁。术前均经肠镜病理检查，确诊为直肠癌，并行miles乙状结肠造口术。

1.2　结果： 123例miles术患者经有效的护理情绪稳定、机体恢复良好，出院前均能掌握造口护理技术，顺利出院。住院时间为9—15天，平均12天。

2　护理

2.1　术前护理

2.1.1　心理护理： 由于Miles术患者对腹壁结肠造口存在很大的顾虑和心里负担，整日处于焦虑不安的状态，有时甚至影响患者对治疗护理的配合［4］。因此应做好患者的心理护理和术前健康宣教。⑴以亲切和蔼的态度热情、友好地接待病人，对患者进行全面评估，根据患者的不同年龄、受教育程度开展健康教育。⑵寻求支持系统，尤其是患者亲人的情感支持。⑶讲授各项术前检查的目的及注意事项，尽快完成术前检查。⑷讲解有关手术、造口相关知识，包括手术的必要性、造口的类型、位置及外观，术后造口的护理方法等。让患者认识造口袋，示范并讲解造口袋的使用方法。提供一些生活积极的造口病人资料现身说法，以增强病人信心，以良好的心态接受手术，配合治疗与护理。

2.1.2　营养支持： 指导患者术前进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。对不全性梗阻患者予流质饮食、静脉补液。

2.1.3　肠道准备： 术前一天早、中午进食少渣软食。午后四点钟口服磷酸钠盐90ml导泻，停止进食，改为口服糖盐水或静脉补液。术前4—6小时禁饮。对不全性梗阻患者术前一日禁食。

2.1.4　术前造口定位： 选择错误的造口位置会造成术后护理不方便，甚至增加一些造口并发症的发生，影响病人的生活质量，如造口脱垂、造口旁疝等。术前选择最佳的造口位置可提高患者自护能力和生活质量［5］。术前造口定位安排在术前一天行肠道准备前，医生确定手术方式后由专业护士完成。造口定位时充分考虑到患者的希望并避开手术切口、骨突、皮肤皱褶、腹股沟等情况，并告知患者及家属标记造口位置的目的及选择正确位置的重要性。选择好造口位置后让患者在站立、坐位、蜷曲、先前弯腰或向后伸展的下重新检查以确定位置是否合适。确定好位置后用不褪色的记号笔做好标记。

2.2　术后护理

2.2.1　一般护理： 术后回病房后予去枕平卧至麻醉完全清醒后改为斜坡卧位，减少腹部张力、减轻疼痛，便于引流。严密观察生命体征变化并作好记录。保持伤口敷料清洁干燥；保持引流管通畅、固定，观察记录引流液的颜色、性状及量；保持呼吸道通畅。定时协助翻身、拍背，鼓励正确咳嗽、咳痰，必要时予雾化吸入有利于痰液排出避免引起肺部感染。使用腹带保护腹部切口时注意避免压迫造口而引起造口缺血坏死。

直肠癌手术篇10

直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,占结直肠癌的60%～75%[1]。直肠癌在我国的发病率较高，近年来有逐渐上升的趋势，严重影响了患者的生命健康, 低位直肠癌的传统手术方法为miles术，但大多数患者不愿做miles术，所以不少患者选择保肛术。我们2002年7月至2008年12月，对24例距肛缘6 cm以内的低位直肠癌行结直肠吻合保肛手术，经术后观察及随访,效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  资料  本组患者24例，男18例，女6例。年龄在33～75岁。病程2～6个月，癌灶下缘距肛缘均为6 cm以内，其病变占肠壁周径1/2 的9例，1/3 的15例。病理学分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌10例，低分化腺癌2例。改良dukes分期：a期14例，b期8例，c期2例。术后病理两切端无癌浸润，淋巴转移0～5粒不等。

    1.2  手术方法  患者全麻截石位,切口和进腹后的探查同全切手术，在肿瘤之上用纱布条阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5 fu 1000 mg。肿瘤的切除按tme原则进行，即距腹主动脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，然后紧靠皮下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆壁脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤及直肠周围系膜、血管、淋巴及脂肪组织完全切除，直至肛提肌平面，近端距肿瘤15 cm处离断结肠，荷包缝合近残端，并向内置大小适中的吻合器底座后收紧荷包打结待吻合用。在肿瘤远端2 cm处用直角钳夹闭,经肛门用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端,在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后经肛门放入吻合器完成结直肠的端端吻合，吻合毕用肠钳距吻合口5 cm处夹闭结肠，经肛门注入生理盐水至结肠和吻合口充盈，观察有无渗漏及吻合不全，如有渗漏则用丝线加强缝合，如无渗漏则在吻合口四周涂一层生物粘合胶以保护吻合口。行肠吻合后用大量蒸馏水冲洗，清除失活组织，清洁腹腔。在左坐骨结节内侧作一小切口，戳入盆腔引出骶前引流管一根，将骨盆腹膜与结肠固定，使吻合口置于腹膜外。术后开通引流管行负压引流，引流1周左右(已有排便又无漏时)方可拔除。术后1周内扩肛。所有患者术后2周常规化疗, 方案为5fu加cf加顺铂（或奥沙利铂）,1个月为 1个疗程, 至少6个疗程。

    2  结  果

    全组无手术死亡，无吻合口漏,无切口感染，无吻合口狭窄。术后1个月内大便次数较多，每日4～10次，3个月后,排便逐步恢复。随访6个月至5年，未见癌复发，生活质量良好。

    3  讨  论

    3.1  直肠癌保肛手术是指保留肛门括约肌功能的直肠癌切除术, 也就是距肿瘤下缘多长距离切断直肠而不增加局部复发率的手术，必须根据个体的具体情况决定。术前检查包括:直肠指检判断肿瘤距肛门的距离,内窥镜检查并取活检了解肿瘤的分化程度, ct或mri检查判断肿瘤的临床分期。直肠癌约2/3生长在腹膜返折以下的壶腹部。目前已证实直肠癌的淋巴结转移主要是上方与侧方, 只有上方与侧方淋巴管被癌细胞阻塞或侵犯齿状线以后，才可能发生向下的淋巴结转移；同时直肠癌肿向肠管远端浸润也很少（>2.0 cm），>2.0 cm时多为c2期以上或分化不良肿瘤, 即使切除5 cm也不能提高疗效[2]。直肠癌淋巴结转移与浸润深度密切相关, 病灶局限于tis、t1者均未见转移，浸润t2者淋巴结转移率为16.9%，而且浸润至t3、t4则淋巴结转移率高达49.6%和67.6%～75.0%[3]，本组淋巴结转移率71.7%，与文献报道相符。因此保肛术必须遵循肿瘤根治的原则， 对不同病例施行不同的根治切除术。关于癌肿远侧肠管切除的长度，目前国内多数学者认为，对于高、中分化腺癌在没有牵拉的情况下切除2～3 cm已足够，但对低分化腺癌或黏液腺癌，则应切除5 cm以上。笔者认为，低位直肠癌保肛手术方式的选择应遵循以下原则：(1) 距肛缘≥3 cm的进展期的高分化直肠癌，浸润肌层，在直肠全系膜切除和侧方淋巴结清扫前提下，齿状线上直肠残留长度≥2 cm者可行dixon手术，必要时用双吻合器行结直肠吻合； (2) 距肛缘3 cm内进展期的中、低分化腺癌，侵犯肠管周径>1/2，侵犯肌层，齿状线上直肠残留长度<2 cm者宜选择parks手术； (3) 距肛缘6 cm以内者，浸润黏膜或黏膜下层或肌层，肿块最大径≤2.5 cm，侵犯肠管周径≤1/4；盆腔ct检查证实无淋巴转移及远处转移，可选择性行肿块局部切除术。直肠癌术后局部复发与直肠癌的分化差及术中癌肿远侧切除不足，直肠系膜或直肠周围组织切除不充分，术中癌细胞种植有关。为了降低复发率，必须遵循无瘤操作，确保切缘无癌残留。中、下段直肠癌除了要切除肿瘤以下2 cm长的肠管外，还需行全直肠系膜切除。保肛术的基本条件：①直肠充分游离后肿瘤下缘距肛缘>6 cm；②肿瘤分化良好，病期较早，腺瘤癌变者远端肠段切除至少2 cm，对癌肿生物学行为较差，恶性程度较高，分化差的黏液癌，低分化腺癌至少应切除3～5 cm；③切除肿瘤后肛提肌肛管括约肌和肛管皮肤无损伤，对于低分化腺癌及癌肿侵犯肛周组织者，应以miles术为好。

    3.2  低位直肠癌保肛术并发症的防治  术后最常见的并发症是吻合口漏，漏的发生率国外为2%～10%，国内为2.5%～9.3%[4]。在低位直肠癌行 dixon 保肛术时，手法吻合不仅操作繁琐，而且相当困难。吻合器的采用使盆腔内的低位结直肠吻合变得简单容易，而且安全系数高，吻合口漏的发生率明显降低，仅在5.0%～10.0%左右，但结合采用 tme后的吻合口漏发生率又增加到9.5%～18.0%[5]。本组术后未发生吻合口漏，不支持 tme 后的吻合口漏发生率增加的观点，可能与病例数过少有关。预防吻合口漏的共有点是保证吻合口的血运良好，避免张力。 有关 tme 后发生吻合口漏增加的原因可能是：在行 tme 的同时损伤或破坏了滋养直肠的血管,使残余直肠的近端血供发生障碍，tme 后在骶前形成一个很大的腔隙，如术后引流不畅,大量积液会对吻合口产生较大压力而可能导致吻合口漏。故有作者提出对行 tme 者常规作结肠或小肠造口以预防术后发生吻合口漏[5]。 笔者认为用吻合器作低位结直肠吻合出现吻合口漏最主要的因素是吻合口有张力。对肿瘤位置过低，切除肿瘤后直肠残端荷包缝合困难者，我们采用残端前后方向 4 号丝线间断缝合以闭合直肠残端，再用吻合器作结直肠吻合，吻合后左右两角各 8 字加强缝合 1 针，以封闭可能存在的因吻合器环形刀切割间断缝合线而造成的两角裂口，能防止吻合口漏的发生。 即使发生了吻合口漏，由于漏口位于腹膜外，其对机体的影响并不严重，多能经保守疗法治愈，因此不主张行 tme 者常规作结肠或小肠造口。预防吻合口漏的发生我们手术时做到：①认真而有效的肠道准备；②吻合口血液循环要良好；③吻合口无张力；④手术操作要轻柔细致，避免过分牵拉；⑤骶前持续负压引流；⑥吻合器吻合后要全层加强缝合3～5针及外用生物凝胶喷涂；⑦有效的抗生素以防止盆腔感染；⑧术后扩肛以保持通畅引流大便。

    3.3  低位直肠癌行保肛术时由于必须切除大部甚至全部直肠，故术后直肠的储便功能几乎完全丧失。因此，这些患者在术后很长的一段时间内表现有所谓的“前切除后综合征”。其主要表现有便急、便频、便不尽、坠胀感、排便不规律。一般认为“前切除后综合征”同直肠切除的长短及吻合口距肛缘的距离有密切的关系，直肠切除得越多，吻合口距肛缘越低，则症状就越明显。汪建平等[6]主张对肿瘤下缘距齿状线 3～5 cm的低位直肠癌行低位前切除后施行结肠“j”型储袋直肠吻合术来纠正直肠储便功能的不足，可以明显减少术后近期排便次数，在一定程度上提高了患者的生活质量。

    总之，保肛手术更符合人的生理，减轻患者心理负担，提高生存质量，患者乐于接受，在临床上值得推广。

【参考文献】

  [1] 唐毓林,唐宗江.防治低位直肠癌术后局部复发的研究进展[j].大肠肛门病外科杂志,2005,11(1):8284.

[2] 邵去非, 所广军, 姚学新.低位直肠癌保肛手术31例治疗体会[j].中国综合临床,1999,15(1):46.

[3] 李世拥, 郁宝铭.进一步提高大肠癌的诊治水平[j].中华外科杂志,2001,39(6):422.

[4] 许玉成,庄竟,王程虎.双吻合器保肛术后吻合瘘的预防.中国实用外科杂志,2001,21(9):538.