pph手术十篇
时间：2023-03-18 10:15:11
pph手术篇1
【摘要】痔疮时临床常见的肛肠疾病，临床上应用PPH即吻合器痣上粘膜切术治疗严重脱垂的内痔，环形混合痔取得了良好的效果，通过40例痔疮PPH手术病人围手术期护理，我们认为做好充分术前准备和术后护理是减轻患者痛苦，预防并发症的发生，促进恢复的有效手段。
【关键词】PPH（吻合器痔上粘膜环切术） 围手术期 护理
痔疮是临床上十分常见的肛肠疾病，且复发率高，临床上应用PPH（吻合器痣上粘膜环切术）治疗严重脱垂的内痔，环切混合痔，取得了良好的效果，PPH术是采用特殊设计的一次性吻合器，通过唤醒切除直肠下端2-3CM粘膜下组织，使肛垫悬吊复位，恢复直肠下端正常解剖结构。同时粘膜下组织的切除，阻断了痣上动脉对痣区的血液供应，术后痣体逐渐萎缩。从而达到治疗ⅢⅣ期脱垂内痔的目的。此手术具有操作很简便，手术时间短，术区疼痛轻，恢复块等优点。我院自2009年1月至12月施行PPH术40例，现将我们在围手术期护理体会介绍如下：
1 术前护理
1.1 心理护理 痔在人群中发生的比率比较高，由于患者对手术原理不了解，且对预后情况担心易产生焦虑恐惧紧张等心理反应。加上病变部位的特殊性，更使一些患者羞于启齿。对此护士应主动热情地安慰患者，并向其讲解PPH手术过程、原理及需患者配合的事项，并说明手术的必要性和安全性，使患者以良好的心态接受治疗。
1.2 饮食及肠道准备术前1天给予少渣流质饮食，并给予番泻叶5G冲水服，术前晚普通灌肠，术晨清洁灌肠，并了解大便排泄情况，常规术前8小时禁食，4小时禁水，目的是清除肠道内粪便，预防吻合口污染及刺激，避免伤口感染。
1.3 皮肤准备 按照常规准备手术野皮肤，保持部位及会位的清洁。
2 术后护理
2.1 密切观察病情监测生命体征，观察伤口有无渗血出血，如发生术后出血时，由于括约肌的作用，血液多返流至肠腔，而不流向外，所以观察出血早期征象有重要意义，护士应观察患者有无急迫便意，阵发性腹痛，肠鸣，是否伴有头晕、恶心、出冷汗、面色苍白等内出血表现。如发现异常应立即告知医生积极处理。术后应给予心电监护，监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等情况。勤看伤口敷料，做到早发现早治疗。
2.2 疼痛的护理由于PPH手术伤口在肛管齿状线上感觉神经较少的直肠粘膜上，所以术后较一般痔手术疼痛明显减轻，但由于受生理。、心理、社会文化等多种因素的影响，患者对疼痛的感觉有所差异。护士应多与患者沟通，了解其对疼痛的感觉，对疼痛明显者可遵医嘱给予镇痛剂。
2.3 饮食护理 术后第1天进无渣流质及静脉营养支持，第2 日可食滋补性的流质及含一定量纤维素的水果。张仲景治疗痔疮的要则即以清热为主，故食用脑、马齿苋、河蚌、柿子等属寒凉之品。这类性味寒凉之品兼有清热、解读、凉血的功用。不宜进食偏湿热之食物和辛辣刺激行食品。
2.4 尿潴留的护理由于受麻醉的作用神经恢复慢及伤口疼痛和不习惯床上排便等因素，患者易发生尿潴留，且多发生24小时内，因此护士应在24小时内特别关注排尿情况，给予心理护理，术后减少输液量和减慢输液速度，可使术后首次排尿时间推迟，且膀胱完全充盈慢，使神经系统功能恢复。一旦发生尿潴留，护士可采取热敷下腹部，听流水声、温水冲洗会等诱导排尿。对不习惯床上解小便者，可在病情允许情况下扶助下床，若实在无效可导尿，留置导尿管的时间为1―3天，当患者疼痛缓解，行动自如后即可拔除。
2.5 排便的护理术后控制排便24―48小时卧床休息，进食半流质，可吃香蕉、蜂蜜、麻仁丸预防便秘，保持大便通畅。有很大一部分患者因为海派排便引起伤口疼痛故通过严格控制饮食来控制排便，常常因此导致营养不良使伤口愈合延迟，作为护理人员应及时发现，此类患者并加以劝导，告之控制饮食而控制排便会人为导致排便困难的后果，应顺其自然形成规律饮食，规律排便的良性循环。
2.6 肛周皮肤护理保持其清洁，大便后温水清洗，用1：5000的PP粉3000ml坐浴，又可减轻充血、水肿、炎症，每次坐浴时间15―20min为宜，每日三次。
2.7 功能锻炼术后最主要的功能锻炼，时坚持做提肛运动，具体方法时像忍着大便一样将往上提，然后放松，接着再往上提，一提一松，反复进行，每天做50次左右。提肛运动可以促进局部血液循环，预防肛周多种疾病。
3 出院指导
3.1 注意休息，避免劳累，避免久站久坐，预防感冒而引起咳嗽。
3.2 忌酒、辛辣刺激性食物，多饮水，多食蔬菜、水果和含纤维食物：
3.3 保持大便通畅，预防便秘，养车定时排便的良好习惯，忌边蹲厕所边看书的坏习惯：3.4保持肛周部位清洁，定期复查。
参考文献
［1］ 吴阶平，裘法祖，黄家驷，外科学，第六版{M}北京：人民卫生出版社，1999：1189~~1191
［2］ 刘绍芬，痔疮手术治疗后的饮食调护，实用护理杂志，1997：13（3）：152
pph手术篇2
【关键词】
痔;PPH手术;改良PPH手术
随着痔观念的更新,痔的治疗方法也发生了根本性的变革。吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)作为治疗痔的新技术在国内外广泛开展,取得了较好的疗效,但也存在一些局限性。因此,我院自2006年起对PPH手术操作方法进行了改良,应用PPH法及改良PPH法治疗重度痔44例,随机分2组进行对照比较,以评价改良PPH手术的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料44例住院病例中,男,20例,女,24例,年龄,26~70岁,病程4~26年,全部为Ⅲ期、Ⅳ期的重度痔,其中环状痔(环形脱垂)25例,融合痔(多瓣脱垂)8例,便血30例,便后痔核脱出需手法复位24例,急性嵌顿痔3例,伴肛裂8例,将44例患者随机分为改良PPH组22例,常规PPH组22例。
1.2器械采用江苏苏州法兰克曼医疗器械有限公司的生产的HJZ32型PPH吻合器、无损伤针线。
1.3手术方法术前常规口服诺氟沙星胶囊0.2 g,3次/d,甲硝唑0.4 g,3次/d,清洁灌肠,术前晚番泻叶20 g冲服,腰麻或鞍麻后取截石位,会常规消毒,女性患者同时作阴道消毒,铺巾,手术床升高至术野与术者双目同高,扩肛能容纳4指1~2 min。7×17 mm圆针,4条“4”号丝线缝在2、4、8、10点肛管外皮肤处,有结缔组织外痔一并缝合牵开,放入肛管扩张器,4条丝线结扎扩张器,固定在会,取出内芯。常规PPH手术[1]:通过扩张器将肛镜缝合器置入,在齿状线上4~5 cm处单一黏膜荷包缝合,将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方,荷包缝线在吻合器的中心杆上收紧并结扎。用带线器将荷包缝线从吻合器对称的两个侧孔拉出,边收紧缝线边旋紧吻合器,打开保险开关,击发吻合器,20 s后旋松并退出吻合器,检查,如有活动性出血予以缝扎。
改良PPH手术:在置入肛管扩张器后,先不插入缝合器,在扩张器内先用无损伤针线在齿状上3 cm处做第一圈直肠黏膜荷包缝合,此时视野清晰,从3点进针、出针,然后插入缝扎器,在齿线上2 cm处平行齿线做第2圈黏膜荷包缝合。从9点进针、出针,将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方,先将第一个荷包缝线在吻合器中心杆上收紧并结扎,再将第2个荷包缝线在吻合器中心杆上收紧并结扎,用带线器将两侧缝线分别从吻合器对称的两个侧孔中拉出,以后步骤同常规PPH手术,术后放油纱布压迫止血,取出肛管扩张器。对于难以完全回缩的较大结缔组织外痔用中、小弯钳夹持,一边切除,一边间断可吸收缝线吻合。
1.4术后处理术后禁食6 h后,予以流质饮食,常规补液,保持大便通畅,静脉滴注抗生素(左氧氟沙星或青霉素、甲硝唑),口服草木犀流浸液片(消脱止)1.6 g,3次/d,坐浴2次/d,换药1次/d,术后随访1~12个月。
1.5统计学分析资料整理后,用Excel建立数据库,采用SAS统计软件进行分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,等级资料用秩和检验。
2结果
2.1手术时间改良PPH组(14.02±1.22)min,常规PPH组(16.12±1.36)min。两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2术中止血改良PPH组2例活动性出血,需8字缝合。常规PPH组3例活动性出血,需8字缝合,两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3术后疼痛疼痛Ⅰ度:疼痛轻,不必处理;Ⅱ度:疼痛,无明显痛苦表情,服一般止痛药可缓解;Ⅲ度:疼痛重,有痛苦表情,需用哌替啶等药物方能止痛。2组患者术后均未出现Ⅱ度以上疼痛,口服止痛药及便后坐浴均能缓解。结果改良组疼痛Ⅰ度6例,Ⅱ度16例,常规组疼痛Ⅰ度8例,Ⅱ度14例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4水肿术后都有不同程度的水肿,改良组水肿天数较常规组有明显缩短。改良PPH组水肿天数5 d,常规PPH组天数7 d,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5术后痔复发脱出改良组0例,常规组8例,均重新施行改良PPH术,改良PPH组明显少于常规PPH组,比较差异有统计学意义(P
2.6术后住院平均时间术后无疼痛,无排便不尽,无肛内块状物环状脱出,无坠胀,瘙痒不适,无血便,对手术满意者出院。改良组平均(4.2±1.5)d,常规组平均(7.2±2.2)d,两组比较差异有统计学意义(P
3讨论
1975年Thomson提出肛垫学说[2],否定了内痔血管曲张和炎性反应学说,提出内痔发生的肛垫下移学说。痔发病原因是正常肛垫发生了病理性肥大及移位的结果[3]。PPH手术的出现极大解决了以往传统手术因齿线上下过多结扎而造成的狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题。PPH手术是1998年意大利Longo[4]首先应用的,是一种“针对直肠黏膜和痔的手术”。我国2000年傅传刚等[5]、姚礼庆等[6]开始应用此技术。
改良性PPH术吸收了传统PPH术(Longo技术)和痔切闭术的优点但又有别于此二种手术。传统PPH手术的荷包缝合是在距齿线4~5 cm处,只缝合1个荷包,虽然现在国内外对此有所改进,缝2个荷包,但2个荷包在同一水平面上,或者2个荷包之间虽有一定间距,但第2个荷包与第1个荷包平行缝合[7]。因为其不能切除病变多余的痔组织,不能更好地解除症状而越来越遭到质疑。刘世信教授推出的痔切闭术[8]由于能对病理性肛垫予以切除,更好的解除症状,已得到认可,但由于其不能使肛垫上移,对明显的结缔组织性外痔无法解决,不能令患者满意,且由于有时暴露困难,在术中难免会切除少许齿状线以下组织而引起严重的术后疼痛。我们缝第1个荷包时,没有用缝合器,直接在肛管扩张器内进行,插入扩张器后,突出的下垂黏膜距齿线恰为3 cm左右,视野清晰,缝合方便,(因中国人较欧美人身材矮小,如确为身材高大者,可略向上0.5~1 cm缝合),第2个荷包在第1个荷包之下距齿线2 cm处,并是平行齿线做第2个荷包缝合。理由是肛垫下移是痔产生的主要原因,肛垫下移过程中,除部分环状痔是均匀脱出,齿线在同一水平面上外,大多数痔的脱出程度是不均匀的,即有的部分脱出多,有的部分脱出少,因此脱出痔的齿线不在同一水平面上。常规PPH切除组织是均匀的,上提力是均匀分布的,在脱出严重的部分并没有多向上提升,所以术后复发脱出的多。我们分析常规PPH组8例复发,就是这个原因。而我们改良PPH所做的第2个荷包是平行齿线缝合,切除的组织在脱出多的部位,相应切除的也多,切除组织的多少与脱出程度成正比,从而保障了脱出多的部位,上拉幅度大,手术后脱出的肛垫回到正常位置,齿线也在同一水平面上,真正达到了根据Toms肛垫理论施行手术,回复正常解剖的作用。结缔组织外痔无法通过提拉肛垫使其回复正常解音位置来消除,所以环状混合痔合并明显结缔组织外痔者PPH术配合外痔切剥术,能消除外痔所产生的症状就更加完善。外痔的切除不仅消除了症状,而且外观良好,患者满意度高。
我们通过上述手术操作方法的改进,使该手术的适应证相对扩大,但其远期疗效还需要更多的病例,更多的时间观察,也需要更多的学者关注和讨论。
参考文献
[1]姚礼庆.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值.中国肛肠病杂志,2002,22(3):7.
[2]ThomsonWHF.The natural of hemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-52.
[3]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国实用外科杂志,2001,21(11):682-685.
[4]Longo.Proceedings of the sixth world congress of endoscopic surgery.Rome:Italy,1998:777-784.
[5]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志,2001,21(11):653-655.
[6]姚礼庆,唐竞,孙益红,等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告).中国实用外科杂志,2001,21(5):288.
pph手术篇3
【关键词】 混合痔；围手术期；护理
作者单位：450006 河南省直第三人民医院 混合痔是肛垫病理性肥大、移位，直肠下端黏膜及肛管皮肤下曲张静脉团。位于齿状线附近，有齿状线上、下静脉丛互相吻合并扩张而成，表现为不适、潮湿、瘙痒继而严重时出现环状、梅花状物脱出，嵌顿时可引起局部充血、水肿甚至坏死。给患者带来巨大身体和心理的痛苦，严重影响患者生活质量。目前临床PPH术治疗混合痔，经过围手术期精心治疗和护理效果满意，大大减少术后的复发及并发症的发生。现将PPH术治疗混合痔围手术期护理体会总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料 我科于2011年10月16日至今共收治258例混合痔患者，其中男162例，女96例，年龄17～82岁，平均年龄495岁，住院日3～9 d，平均住院日5 d。本组患者均有肛周不适，排便后加重，病程3个月甚至几十年不等。本组患者253例顺利治愈，2例术后出血， 术后大便有不尽感2例，尿潴留1例，经过积极的治疗和护理，均康复出院。
12 手术方法 麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒皮肤，铺无菌中单，扩肛四指，在透明肛镜引导下齿状线上约4 cm做粘膜下荷包，缝合直肠黏膜一周肛缘约4 cm处直肠粘膜前壁用可吸收线做纵行缝合约2 cm，置入一次性肛肠吻合器环形切除直肠粘膜约4 cm，见吻合口无出血，分别于12、3、6、9时位加固吻合器针，配消痔灵注射液，在直肠后间隙，坐骨直肠间隙注射硬化剂约10 ml，分别于3、7、11时位痔核黏膜下注射约2 ml，观察创面及吻合口无出血，清点纱布及器械无误后，配美兰长效麻醉剂注射于创面及周围皮下组织，肛管内纳入吲哚美辛栓，马应龙痔疮栓及适量马应龙痔疮软膏，创面纱布填塞并加压包扎。
2 护理体会
21 术前护理 由于痔的开始阶段对患者造成的痛苦较轻，生活质量影响不大，再患者病变部位的特殊、隐蔽性，往往患者不易开口，更是对手术产生害羞、恐惧紧张不安的心理，因此患者常常避讳就医，延误治疗[1]。责任护士应耐心及时有效的为患者心理疏导。主动介绍患者病情、检查方法、一般疗效及手术前后的注意事项，手术必要性和重要性，并向患者介绍此手术优点及临床很多治愈的例子，使患者以良好的心态积极配合手术[2]。协助患者完善术前三大常规及出凝血时间等实验室检查，镜检查。术前1 d晚进流质饮食，术前肠道准备避免清洁灌肠，防止反复插肛管造成部皮肤黏膜破损，可口服蓖麻油60 ml或20%甘露醇250 ml口服、饮水1500 ml清洁肠道。备皮时动作要轻稳，以免划伤，总之术前充分完善术前准备。
22 术后护理
221 与饮食 患者术后6 h取平卧位，根据情况改为自主卧位。进流食或半流食，禁忌喝豆浆、牛奶，防止腹胀。次日给予普食，鼓励患者多饮水、易清淡好消化的饮食，饮用蜂蜜水或润肠药，也可食适量水果。促进肠蠕动，保持排便通畅，防止便秘发生。忌辛辣刺激食物，少吃生冷、不洁食物，防止腹泻，以免便次增加延缓伤口愈合。
222 疼痛 PPH术治疗混合痔，因PPH术是在齿线以上完成的手术，大多数患者术后无疼痛，不需用止痛药物，但不同患者对麻醉的承受能力，感觉疼痛的时间不同，护士要及时与患者沟通，分散注意力，设法减轻患者的心理压力，稳定其情绪，个别患者术后难以忍受疼痛的，遵医嘱可使用镇痛剂。
223 会护理 PPH 术后3 d左右每天早晚及便后用1∶ 5000高锰酸钾温水坐浴，水温43℃～46℃，每次15～20 min，坐浴盆选择大、深而坚固的，能把患者的整个臀部容纳，以利于清洁伤口，又利于减轻或消除局部组织充血、炎症水肿、疼痛，女性患者月经期禁止坐浴，防止感染。
224 大便异常护理 术后个别患者大便有不尽感，处有下坠感，时有排便的感觉，这些症状主要是由于其肠粘膜环切后肠腔粘膜出现临时变位，局部神经还未完全恢复，以及肛垫还没有完全复位所致。教会患者每天练习提肛运动每次分钟。经过2周左右逐渐恢复，不需要特殊的治疗。
225 尿潴留 术后由于伤口疼痛，麻药的作用，心理紧张、患者术后床上排尿不习惯等因素可使患者术后发生尿储留，护士鼓励患者术后6 h自行排尿，发现尿潴留者，诱导排尿，如水管打开听流水声、温毛巾热敷或按摩下腹部、暗示等措施，同时放慢患者输液的滴速。经过反复诱导患者仍不能排小便者，通过叩诊患者膀胱充盈，应及时采取无菌操作下导尿术。
226 术后原发及继发性出血 术后严密观察患者生命体征，特别是患者血压的变化。观察伤口敷料渗血的情况。手术医师通过肛管扩张器或肛镜缝孔器仔细检查吻合口，若有出血，用可吸收线缝扎止血。术后适当使用止血药、通便剂，建议术后2周避免剧烈运动。
3 出院指导
指导患者清淡饮食，禁辛辣刺激食物，不喝酒，多食新鲜蔬菜和水果，多饮水，保持大便通畅，养成良好的排便习惯，每天定时排便，排便时不要用力过猛、久蹲，便后保持清洁。保持乐观情绪，告诉患者继续练习提肛运动，锻炼括约肌，每日 3～5 次，每次5 min，预防痔疮复发。
参 考 文 献
pph手术篇4
资料与方法
一般资料：按2006年中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期。本组30例中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛肥大1例。其中男12例，女18例；年龄17～69岁，平均49岁；病史1～20年，均经过药物治疗。主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿。
手术器械：采用智业医疗仪器研究所生产的一次性肛肠吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多个型号。
术前准备：术前彻底的全消化道清肠准备是保证PPH手术成功的关键环节之一［4~6］。在手术前1天晚服甘露醇或潘泻叶，术日晨清洁灌肠1次，这样可以有效避免残余粪块对手术操作的影响，最大限度减少了肠道有害病菌的侵袭，降低感染机会［7］，同时能够保证术后3天无大便，为创口的愈合提供了良好的时间。在术前要做好必要的检查，如心电图、乙肝表面抗原、出凝血功能、血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、胸片等。
手术步骤：①消毒铺巾后，观察痔核，注意有无慢性肛裂、狭窄等并发症。②充分扩肛可容3横指后，将扩张器的内筒和外筒一起插入，拔除内筒后，将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤。③于齿状线上2.5～4.0cm做双重荷包缝合，其间距在1.5cm左右。荷包缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，注意使进针点与出针点尽量靠近，避免形成黏膜桥。④旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。⑤打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30秒。将吻合器旋开l/2～3/4圈后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整，有无断裂，术后将切除的黏膜组织做病理检查。⑥仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。⑦留置肛管，术毕。
结 果
疗效观察：平均手术时间33分钟(15～50分钟)，平均住院天数4.5天(3～7天)，10天(8～17天)可恢复正常工作，全部做双荷包，所有病例均1次吻合成功。所有患者均无吻合口狭窄、肛周感染、大便失禁及狭窄现象。所有患者脱出外的痔块全部回缩，1～2周后痔块全部萎缩，大便粗细正常。
术后并发症：本组严重疼痛4例，占13%，严重疼痛4例(13%)，用镇痛药后缓解。术后尿潴留10例，占33%，使用导尿管进行导尿，所有患者经随访，2例1个月后再次出现便血，1例患者6个月后再次出现肿物脱出，经保守治疗治愈。
讨 论
混合痔以发生于同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成整体者称为混合痔。
PPH适应证：一定要严格掌握适应证［8］，妊娠妇女、儿童、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜不能移动者以及狭窄、大便失禁者禁忌手术。
PPH的优点：PPH的优点是：①术后痛苦少，术后疼痛轻，持续时间短；②术中出血少；③术后并发症少，本组术后随访无大便失禁、狭窄或肛周脓肿形成；④术前准备简单，术后无需特殊护理等；⑤住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为3～7天；⑥手术简单，操作时间短；虽然PPH是非常符合生理的新技术，同传统手术比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少［9］、住院时间短、恢复快等优点。
参考文献
Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of Endoscopic.Surgery,1998:777-784.
中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订.中华胃肠外科杂志,2005,8(4):342.
3 杨向东,龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查.结直肠外科,2008,14(1):58-61.
4 中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中华中医药学会肛肠专业委员会,中国中西医结合学会大肠病专业委员会,痔临床诊治指南.中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.
5 杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志,2002,40:795-798.
6 俞一峰,冯强,李森,等.吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔31例临床观察［J］.南通大学学报(医学版),2008,28(1):52-53.
7 李胜龙,尹廷宝.痔上黏膜环切钉合术治疗重度痔［J］.中国普通外科杂志,2006,15(9):659-692.
pph手术篇5
1 临床资料
1.1一般资料 本组患者男22例，女30例，年龄34-62岁，平均44.6岁，病程10-30年，其中重度内痔6例，混合痔30例，直肠前突6例，直肠内脱垂10例。
1.2手术器械采用国产吻合器套装。
1.3手术方法 手术原理使用PPH环行切除直肠下端2-3cm粘膜和粘膜下组织，再将肛垫悬吊复位，恢复直肠下端正常解剖结构，同时切断直肠上终末支血管，减少痔核的供血，使痔核逐渐萎缩，起到断流作用[2]。
2 术前护理
2.1心理护理 护士应热情接待，亲切问候，充分评估患者心理状况，心理需要、承受能力，家庭及经济情况，有针对性地进行沟通，使患者和家属消除焦虑、紧张情绪，主动接受手术治疗。
2.2皮肤护理 术前督促患者洗澡、更衣、剪指甲、冲洗会阴及肛门部，手术前皮肤彻底清洁、用电动备皮刀或脱毛剂脱去毛发，避免划破皮肤。
2.3术前准备 （1）准确及时做好血、尿、大便常规、出凝血时间、血型、肝、肾功能及心肺功能检查，有贫血者遵医嘱输血、待贫血纠正后方可手术。（2）手术晚及手术日晨清洁灌肠，灌肠时动作轻柔，避免损伤直肠粘膜，术前嘱病人排空大小便。（3）作好健康宣教，反复向患者及家属交代，每次排便或坐浴时须有人陪伴，防晕倒等意外发生。（4）术前训练患者床上小便，防止尿潴留。（5）保证充足睡眠。（6）术前3天进少渣半流质饮食，术前1天进全流质饮食。（7）术前半小时遵医嘱静滴抗生素预防性用药，防术后感染。
3 术后护理
3.1一般护理 术后平卧或侧卧位，2小时内暂勿下床，交待术后注意事项，勿拉扯肛门部填塞物，嘱留伴，遵医嘱应用抗生素、止血药，需助患者调整好心态，争取最大限度配合术后治疗及护理。
3.2出血的观察及护理 大出血是痔术后最严重并发症，应严密观察生命体征，观察敷料有无松动，脱落，有无渗血、有无便血、下腹胀痛等，术后第一天肛门可有少量暗红色液体流出，外观敷料渗出不多，应安慰患者不必紧张，非持续性渗液不需特殊处理，如渗血较多，或突然排出大量鲜血和血块，应立即通知医生采取止血等对症处理，如术后7-10天发生伤口疼痛加剧，肛门坠胀、有便意、头晕、面色苍白、出冷汗及心悸等均为继发性出血先兆，应及时就医，积极妥善处理。
3.3疼痛护理 护士应及时与患者交流、沟通以了解其对手术后疼痛的感受。告知PPH术后疼痛较轻，术后1-3天可缓解，3天内避免剧烈咳嗽，多关心、安慰患者，放轻音乐、转移注意力以减轻疼痛，或术后即刻口服元胡止痛分散片1.2tid，在患者自觉疼痛前立即予止痛药，效果较好，本组有一例患者诉疼痛难忍，遵医嘱肌注曲马多100mg后疼痛缓解。
3.4尿潴留观察及护理 尿潴留是PPH术后最常见并发症之一，多发生于手术后12小时内，多与麻醉作用、精神因素、术后卧床、肛门部疼痛等刺激反射性引起膀胱括约肌痉挛；输液过多、速度过快导致膀胱充盈；前列腺肥大、肛门部填塞物等有关，护士应及时评估病人排尿情况，查明尿潴留原因，有针对性的采取不同的护理措施，做好心理护理，卧床病人在病情允许情况下及早下床活动，控制输液速度和量，遵医嘱给予镇静剂或止痛剂，热水袋热敷膀胱区，放松肛门填塞物，按摩中极、膀胱俞、关元等穴位，经上述方法无效者在无菌操作下行导尿术。
3.5排便护理 指导患者不努挣大便，不因害怕伤口疼痛不解大便，术后第3天口服石蜡油软化大便，大便干燥难解可用开塞露塞肛，切不可清洁灌肠，尽量一次排尽大便，排便时间每次不超过5分钟，便后及时清洁肛门。
3.6饮食护理 术后1-2天进营养丰富易消化半流质或流质饮食，如稀粥、鱼汤，忌食粗纤维食物、少量多餐，控制大便。第3天进软食，多食高蛋白、粗纤维食物，新鲜果蔬如香蕉、红苕、麻油，多饮水促进肠蠕动，忌辛辣、油炸食物、不食烟酒。
4 出院指导
指导患者适当进行体育锻炼，养成健康生活方式，定时排便，保持大便通畅，每日排便1-2次，多做缩肛训练，防大便失禁，便后及时清洁肛周，尽早恢复日常工作，术后1周，半月，1个月复查各一次，3个月内禁止重体力活动，避免剧烈运动，如出现排便不畅，出血等不适应及时就医。
参 考 文 献
pph手术篇6
关键词：混合痔；传统手术；PPH术；临床价值
我院对2013年6月～2014年6月收治的70例混合痔患者行手术治疗期间分别采用传统手术及PPH术治疗，取得了不同的手术治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院肛肠外科2013年6月～2014年6月接诊的70例混合痔患者，所有病例经临床检查均符合混合痔的诊断标准[1]，经指诊和内窥镜检查等辅助检查均已证实确诊。采用计算机法将其平均分为观察组和对照组。观察组患者35例，其中男14例，女21例；年龄为26岁～68岁，平均（42.5±5.3）岁；病程2年～11年，平均（6.2±2.5）年。对照组患者35例，其中男16例男，女19例；年龄为24岁～64岁，平均（40.6±4.2）岁；病程3年～13年，平均（5.4±1.7）年。经统计学检验，两组患者的基本资料及病情程度差异不具有统计学意义（P0.05），具有可比性。
1.2 方法 针对35例观察组患者，采用PPH术治疗。术前帮助和指导患者灌肠，麻醉师需要对患者进行腰麻处理后，帮助和指导患者取截石位，常规消毒铺巾，充分扩肛后，将痔核充分暴露后，镜置入并予以固定，将扩张器的内芯取出，展平直肠黏膜。借助肛镜缝合器对黏膜及其下层行环装荷包缝合。将吻合器旋开调至最大后导入盯钻头至荷包线的正上方，收紧并牵拉荷包缝合线。将黏膜置入吻合器的空腔中旋紧吻合器至安全刻度击发，保持吻合器击闭状态20s，将吻合器旋松90°～180°后，将吻合器取出[2]，对吻合口进行缝合加固处理。针对35例对照组患者，采用传统手术治疗[3]。
1.3 观察指标 对两组患者手术治疗用时、出血量及住院时间等围术期指标进行观察和统计。同时，采用模糊数字评分法[4]对患者手术治疗的疼痛程度进行评定和对比，采用生活质量WHOQOL-100量表对患者术后的生活质量进行评定和统计。
1.4统计学方法 采用SPSS15.0统计学软分析处理，计数采用χ2检验，计量资料t检验，P
2 结果
2.1 两组患者围术期观察指标对比 据统计，两组患者在接受传统手术治疗及PPH术治疗期间，在手术用时、术中出血量以及住院天数及疼痛评分等指标存在显著性差异（P
2.2 两组患者术后并发症发生率对比 据统计，观察组的35例患者接受PPH术治疗后并发症发生率8.57%明显低于对照组35例患者接受传统手术治疗后并发症发生率28.57%，组间差异显著（P
2.3 两组患者生活质量评分对比 据统计，观察组的35例患者接受PPH术治疗后，生活质量评分明显高于对照组35例患者接受传统手术治疗后的生活质量评分，组间差异显著（P
3 讨论
混合痔，是直肠底部及粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病[5]，是人类特有的常见病和多发病。目前，手术治疗是混合痔临床治疗的主要方式。结合本次研究课题所得的相关数据，与35例接受传统手术治疗的对照组患者相比，35例接受PPH术治疗的观察组患者在手术用时、术中出血量、住院天数、疼痛评分等围术期观察指标明显更为理想，术后肿胀、切口渗血、尿潴留的发生率明显偏低，术后在感情指数、健康指数和生活满意度方面的生活质量评分明显偏高，组间差异有统计学意义（P
参考文献：
[1]王海英.PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔的临床疗效分析[J].中国初级卫生保健，2013，16（17）：267-268.
[2]梁鲜辉.PPH术加消痔灵注射液与传统手术方法治疗环状混合痔的临床效果对比分析[J].中国卫生产业，2013，28（25）：353-354.
[3]朱世录.肥胖患者采用腹腔镜下手术治疗与传统手术治疗急性阑尾炎的临床疗效分析[J].中国医学工程，2012，11（27）：157-158.
pph手术篇7
关键词：肛垫;痔 PPH术;护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)06-0132-02
在肛管和直肠处有一种肛管血管的组织垫，简称肛垫。由静脉、平滑肌和结缔组织三者组成，正常情况下，肛垫疏松地附着在肌壁上，排便后借自身的纤维收缩作用，缩回肛管。当肛管内压力增加，便秘使腹压增大时，肛垫松弛、充血、肥大，即易受伤而出血，并向下脱垂于肛管外，形成痔。
PPH术 (procedureforprolapseandhemorrhoids)又称吻合器痔上黏膜环切术,是1998年由意大利学者Longo 首先报道,他是在切除肛垫上直肠黏膜段的同时进行机械自动吻合,并将位于黏膜下层的动、静脉血管断流, 保留并提拉了脱垂的、具有精细辨别能力的肛垫组织[2],大大减少了手术的创面,有利于伤口的愈合,具有技术安全,疗效可靠,手术时间短,术后疼痛轻等优点。吻合口位于齿状线上方1.5-2cm, 部无手术创面，括约肌未受损害，的精细控便功能不受影响，所以术后不会出现失禁,狭窄等并发症，术后不用扩肛。保持部清洁，配合相应的护理措施, 患者恢复快,缩短了住院时间, 取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我科自2012年2月～2012年8月行PPH术23例,其中男18例,女5例,年龄35～62岁,平均 (45±2.21)岁,病程2～22年,其中单纯内痔6例，混合痔17例。
1.2治疗方法：手术采用鞍麻即腰麻,病人取截石位,充分扩肛后,用无创伤钳分别夹住肛缘处皮肤,置入透明肛镜,取出内栓，用7号线缝扎固定，在齿状线上约4厘米处用7号线自3点处开始顺时针沿黏膜下层做一圈荷包缝合,然后在第一个荷包缝合下方约1厘米自9点处顺时针做第2个荷包缝合。将吻合器张开到最大限度,经肛镜将其夹端插入到两个荷包线的上方,收紧缝线并打结。用配套的持线器经痔吻合器侧孔将缝线拉出,向手柄方向用力牵引结扎线,收紧吻合器并击发,同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。吻合器击发后,保持其在关闭状态约30秒。将吻合器完全旋开,轻轻拔除,检查吻合口部位是否出血,对于活动性出血,局部缝扎止血。
2结果
23例患者手术均一次完成，术后6h麻醉恢复后开始下床活动，术后2-3d第一次排便，术后4～5d出院，所有患者的痔核全部回缩，肛缘皮赘明显缩小，有效率100％。
3围手术期的护理
3.1心理护理：许多患者曾接受过各种治疗仍效果不佳，对传统痔疮术后的剧烈疼痛记忆犹新，再次住院并选择了PPH，对手术效果持怀疑态度。首先我们要向患者讲解麻醉方式、PPH的手术机制、手术的优点，告诉患者切口处在直肠下端，此部位有较少痛觉神经分布，所以术后不会特别疼痛。其次，让接受过PPH术治疗的病友现身说法，病友的亲身经历和体会往往最具有说服力，可彻底消除患者的恐惧心理，以稳定的情绪和良好的精神状态应对手术。
3.2术前护理
3.2.1术前准备：所有患者须做血、尿、便常规检查，出凝血时间，血生化，病毒四项，心电图，胸透及B超。
3.2.2饮食护理：术前1d给予少渣、半流质饮食，术前禁食水6h。
3.2.3肠道准备：目的是清除肠道内粪便，减少术中粪便对手术野的污染及术后对吻合口的刺激，术前3h行清洁灌肠，灌肠时应注意肛管头端充分，以防刺破患部。
3.2.4术前应做好普鲁卡因皮试。
3.3术后护理
3.3.1一般护理：术后去枕平卧位，6h后可以枕枕头，注意多卧床休息，防止脑脊液外溢，颅内压下降，颅内血管扩张引起血管性头痛，并注意观察部渗血情况，每2-4h测生命体征一次。
3.3.2饮食护理：术后6h后可进普食，嘱患者24h内勿进豆类产气食品，宜进富含纤维素的食物和水果，忌辛辣、刺激性食物，多饮水，以防便秘。
3.3.3排便护理：患者手术当天一般不宜排大便，术后48h鼓励自行排便，以防便秘引起吻合口出血及肛周水肿。
4并发症的护理
4.1尿潴留为术后最常见并发症与作用、部位疼痛刺激反射性引起膀胱括约肌痉挛。可用热水袋热敷下腹部，排尿时予以流水诱导，鼓励患者早下床，适当活动，以辅助排尿，经上述处理无效者，可在无菌操作下行导尿术。
4.2出血：由于PPH术吻合口光滑柔软，牢固可靠，肛管直肠内没有开放的切口，排便时摩擦系数小，一般术后不易出血，但少数患者术后1周内可有少许大便带血或排便时滴血，原因可能与吻合口漏钉、术中黏膜切除不完整、术后感染致吻合口溃疡出血，也可能肛管黏膜受干硬粪便擦伤所致。术后24h内密切观察生命体征，如有下腹胀、下坠、有强烈便意，伴心悸、出血、头昏、血压下降、面色苍白等症状，提示可能有直肠内出血，且量大，应立即通知医生，配合医生进行紧急处理，必要时输血。
4．3下腹部胀痛：大多数病人部不填塞凡士林纱布，对于凝血机制较差，或行其它部手术，术中部填塞凡士林纱布压迫止血，一般第2天取出后腹痛腹胀明显减轻。
pph手术篇8
【关键词】 吻合器痔上黏膜环形切除钉合术；内痔；临床疗效
experience summary of procedure for prolapse and hemorrhoids in 576 cases of hemorrhoids
liao jiannan, qiu lei, xie peibiao， et al. department of coloproctology, foshan second people’s hospital, foshan 528000, guangdong, china
[abstract] objective to investigate the factors which influence the curative effect of procedure for prolapse and hemorrhoids (pph). methods the operative data of 576 patients with hemorrhoids underwent pph were retrospectively studied. results the average operation time was 23.5min. the average hospital stay was 3.5d. the correction of the prolapsed hemorrhoids was satisfied in 93.5% patients. intraoperative hemorrhea occurred in two cases because the large range rectum mucosa was uncompletely stapled or cut. urine retention occurred in 184 cases (31.9%),pain in 357 cases (62%) and a second operation were performed in 3 cases because of postoperative hemorrhea. a total of 484 cases were followed?up for 1?4 years. the postoperative satisfaction rate of symptom improvement was 94 .3%. four cases underwent thrombosed external hemorrhoid resection. other patients had no recurrence, nostenosis and no fecal incontinence. conclusion adequate and full understanding of the effect?influencing factors before, during and after operation can improve the qualities of pph.
[key words] internal hemorrhoid; procedure for prolapse and hemorrhoids; clinical curative effect
随着人们对痔病本质的进一步认识，痔的现代概念被广泛接受，痔病的治疗方法也发生了根本的改变。由于pph手术更符合局部解剖及生理功能，且具有微创的优势，使pph术更易被医生及患者接受。随着开展pph手术的医院日渐增多，对于如何提高pph手术疗效，逐渐为人们重视。我院自2003年7月至2006年12月开展pph手术576例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组576例，男294例，女282例，年龄18～94岁，平均48.6岁。ⅲ内痔403例（70％），ⅳ度内痔173例（30％），病程2～3.5年，平均14.6年。合并肛裂46例(8.0%)，合并低位肛瘘8例(1.4%)，合并直肠黏膜内脱垂4例(0.7%)，合并直肠前突2例(0.35%)，直肠下段息肉1例。合并重度贫血（hb＜60 g/l)7例。其中因内痔大出血行急诊手术者8例，内痔嵌顿行急诊pph术12例；46例有外剥内扎手术史，26例有内痔硬化剂注射史。
1.2 手术方法：均取用常州新能源肛痔吻合器进行手术。术前清洁灌肠，腰麻下取膀胱截石位，手术按照《痔上黏膜环形切除钉合术(pph)暂行规范》修订[1]进行操作。术后观察1～3 d，解大便出院，门诊定期复查。术前合并重度贫血者，输血至hb 90 g/l再行手术；合并肛瘘及直肠息肉者，先行肛瘘切除或息肉切除，再行pph术；若合并肛裂者，先行pph术，术后加行肛裂侧切术；合并直肠黏膜内脱垂者，先行pph术，再于3、7、11点作直肠黏膜柱状缝扎8 cm；对于pph术后内痔回缩不全或明显外痔者，加行痔核切除术。若既往有痔手术史，荷包缝合稍高，尽量避开疤痕组织。如嵌顿痔有较多血栓者，pph术后行放射状切口取出血栓。
2 结 果
2.1 疗效 手术时间20～30 min，平均23.5 min，住院时间2～4 d，平均3.5 d，切除痔上黏膜宽度平均约2.5 cm，吻合线在齿状线上1.5～3.0 cm,平均2.0 cm，切除直肠黏膜环完整者95％，93.5％术中痔核回缩满意。
2.2 并发症 因大面积钉合不全及切割不全各1例发生术中大出血，尿潴留184例（31.9％），部疼痛357例（62％），3例术后大出血行再次手术缝扎止血，其中1例发生在术后8 h，1例发生在术后4 d，1例发生在术后1周；1例术后第5天并发肛周脓肿，经切开引流后治愈。
2.3 随访（远期效果） 484例（84％）随访1～4年，术后症状改善满意者94.3％，其中乙状结肠癌便血误诊为痔1例，卵巢肿瘤坠胀误诊为直肠黏膜内脱垂1例，于术后症状复发，经肠镜，盆腔ct确诊，再行乙状结肠癌根治术及卵巢癌根治术。4例患者因血栓外痔作血栓痔切除术外，其余患者均无复发，无狭窄、大便失禁。
3 讨 论
3.1 病例选择 pph主要适用于严重出血的ⅱ度痔、ⅲ度及ⅳ度的脱垂性痔、直肠黏膜内脱垂［1］。但随着临床经验的积累，手术技巧的提高，pph的手术适应证逐渐扩大，对于环状内痔合并肛裂、肛肥大、低位肛瘘的患者，在行pph术同时行肛切除、肛裂侧切、肛瘘切除手术，不但对pph手术的疗效无影响，而且扩大pph手术的应用范围。对于内痔合并较多皮赘的病例，在行pph术后，皮赘同时上提变小，小皮赘无需处理,如较大皮赘可一并切除。但行合并手术时，肛管或肛缘处不宜超过2个切口。直肠前突及直肠黏膜脱垂者可行pph术，较严重的直肠黏膜脱垂者可pph术后加行3、7、11点的直肠黏膜柱状缝扎术，以巩固疗效。嵌顿性内痔早期（48 h以内）内痔无变黑坏死，局部炎性水肿不重者，可行pph术，血栓处可于pph术后作放射状切口取出。但注意，在行pph术前，对诊断有怀疑者需行肠镜及盆腔ct明确诊断。本组曾经有病例乙状结肠癌误诊为内痔出血，卵巢肿瘤误诊为直肠黏膜内脱垂。对于既往有外剥内扎术及内痔硬化剂注射史的患者，行pph术时，应避免在手术疤痕部位进行钉合,将吻合环作在手术疤痕上方1.5 cm处，可预防术中钉合不全造成难以控制的大出血及预防术后吻合口狭窄。对于既往有pph术者，可术后3个月再次pph术，第二次手术的吻合口作在前一次吻合口上方1.0 cm，二次pph术是安全的。
3.2 术者的要求[2] pph看似一个简单的手术，但要获得理想的疗效，术者必须满足下述两个要求，其一必须是专业的肛肠外科医生，有大量的传统病手术经验，具备对肛管直肠疾病的理论及实践认识，在手术过程中如出现意外情况，才能采取有效应对措施。其二必须接受有关pph理论与实际操作培训。
3.3 麻醉选择与手术 一个手术的顺利进行必须有良好的麻醉及术野的良好显露。腰麻可达到良好的括约肌松弛，可作为pph术的首选麻醉方式。手术一般取用膀胱截石位，且适当抬高患者臀部，除了减少痔的出血外，亦为手术操作带来了有利条件。
3.4 黏膜下荷包缝合——pph术的关键 黏膜下荷包缝合直接影响到黏膜环切割的完整性、切割肠壁的深浅、切割黏膜的多少、切割线的高低及肛垫提吊的效果。
3.4.1 荷包线的缝合高度 荷包缝合应在距齿状线上2～4 cm处，缝合高度应根据患者的痔核大小、直肠黏膜脱垂等情况而定，对于痔核较多，直肠黏膜脱垂的患者，荷包缝合的位置适当下移，可切除内痔上缘一部分，完成吻合后，吻合线距齿状线1.5 cm左右。
3.4.2 荷包线的深度 荷包缝线在黏膜下，过深容易损伤内括约肌，造成术后疼痛；过浅，牵拉荷包时黏膜撕裂，造成黏膜环切割不全。我们体会是在此前提下，缝线的深度要深，但不能缝至肌层。判断是否缝到肌肉组织的方法有：缝针时出针较顺利，未出针时用持针钳夹住缝针水平滑动，如果可以滑动说明未有缝到肌肉组织。
3.4.3 荷包线的缝合密度 我们主张缝合6～8针，因为缝合数太少对组织的作用不均匀，未有缝到组织容易因不受牵拉而脱漏。
3.4.4 荷包线的缝合平面 多数情况下痔核各个钟点上脱垂的程度不同，为了取得较好的效果，各个不同钟点缝针的高度深度就应有所不同，脱垂严重的地方，进针的位置相对较低、较深。脱垂较少或无脱垂的地方，进针的位置相对较高、较浅。
3.4.5 荷包缝合的起止位点 荷包缝合的起点处，是牵引线的作用点，往往会切割较多的直肠黏膜，我们的做法是在最大的痔核旁进针，尽可能深的进针。在痔核的另一边出针，以保证对最大痔核的充分牵拉。
3.4.6 双荷包缝合 对于ⅳ度痔或合并直肠脱垂的患者，取用单荷包缝合，不能达到理想的痔核完全回缩的目的，取用双荷包缝合，可切除痔上黏膜较宽，脱垂内痔回缩较明显。双荷包缝合间距应在1.0～1.5 cm左右,间距愈宽，切除组织愈宽。
3.5 术中意外情况的预防与处理
pph术由于借助吻合器进行手术，使得切除和钉合一次性完成，使手术变得简单、方便、快捷，也正因如此，由于手术方面的问题及吻合器故障等原因常使术中出现一些意外情况，直接影响手术效果和导致并发症。
3.5.1 血肿 荷包缝合时出现巨大血肿，为荷包缝合时缝针直接损伤黏膜下血管引起，可迅速用肛镜缝合器背面压迫血肿处，待血肿控制后尽快完成荷包缝合。由于供应痔核的血管多位于3、7、11点处，因此作荷包缝合时进出针尽量避开此处，以免缝针损伤痔动脉，造成血肿，影响操作。
3.5.2 钉合不全 若术中由于吻合器发生故障，痔上黏膜钉合不全造成出血。此时保持冷静，迅速移除吻合器，用可吸收缝线于钉合不全处8字缝合上下缘止血。本组1例因吻合器故障，造成大面积钉合不全出血，经缝扎30 min才止血。因此术前需检查吻合器是否有故障，特别是国产可重复利用吻合器。
3.5.3 切割不全 由于荷包缝合不均匀或荷包缝线过浅，造成牵引痔上黏膜时未能进入钉仓或黏膜撕裂，使痔核回缩不全，除术中彻底止血外，对于回缩不全的痔核，需加行痔核切除以保证疗效。因此荷包缝合及牵引时必须均匀，即使较小痔核也不能进针太浅，一定要到黏膜下层。
3.5.4 吻合器拔出困难 退出吻合器时，在张开吻合器的同时保持向外的牵引力，当指示刻度退出安全区域时可轻易退出吻合器。过分张开吻合器，反而会使直肠黏膜卡在抵钉座与肛管扩张器之间而取出困难，此时，可用食指拔开直肠黏膜协助取出，或连同肛管扩张器一并取出。
3.6 术后并发症的预防与处理 术后出血、尿潴留、疼痛、感染、吻合口狭窄等是pph术最见的并发症。
3.6.1 尿潴留 发生率约10%～60％，与术后疼痛、麻醉后卧床、输液过多，麻醉恢复期内膀胱过度充盈及合并前列腺肥大等因素有关。因此选择麻醉时，应选择起效快，作用时间短的麻醉方式及配药，术中、术后适当控制输液量，避免麻醉尚未恢复，膀胱过度充盈。我院术后患者清醒后口服哈乐胶囊，预防尿潴留发生，收到较好的效果。对于年龄＞60岁的男性患者，术后常规留置尿管，术后第一天拔除。
3.6.2 术后出血 术后早期出血大多发生在术后12 h内，这与术中吻合口止血不彻底有关。本组1例术后8 h发生大出血。术中吻合口出血，应予可吸收缝线8字缝扎止血，充分缝扎止血是预防术后出血的关键，不能用电凝止血，因术后排便时易至电凝焦痂脱落导致出血。术毕可用肛管外裹凡士林纱至吻合口处压迫止血。本组1例于术后4 d因大便干硬便后吻合口裂开大出血；1例术后1周骑自行车后导致吻合口出血，经再次手术缝扎止血。因此pph术后需加强通便及禁忌骑自行车或对吻合口压迫的运动。
3.6.3 术后疼痛 与吻合口过于接近齿线、过度扩肛、合并内痔、肛瘘、肛裂处理有关。因此尽可能将吻合口设计在齿线上方，扩肛不能过度，缝合时不可过深，不能将直肠肌层钉合于吻合口上，导致术后长期疼痛。pph术行合并手术时，肛管或肛缘处不宜超过2个切口，把主要问题如突出明显，上提复位效果不好的痔核或肛裂、肥大肛、肛瘘处理即可。
3.6.4 术后感染 术前肠道准备、术中无菌操作、术后预防性应用抗生素及pp粉坐浴是有效预防术后感染的措施。本组1例术后并发肛周脓肿，行切开引流治愈。
3.6.5 吻合口狭窄 吻合口狭窄多发生在吻合口过低，于肛管处，因此将吻合口设计在齿线上方，本组病例无吻合口狭窄发生。
【参考文献】
pph手术篇9
【关键词】 环状混合痔；重度；吻合器；痔上粘膜切除术
环状混合痔是混合痔中比较严重的一种类型，因病变范围广、肛垫下移、肛管支架组织松弛断裂等原因使手术治疗比较困难，寻找一种既保留肛垫又能根除临床症状的最佳手术方式一直是临床医生努力研究的方向，自2009年以来我们对64例重度环状混合痔环状采用PPH加部分外痔切除术治疗，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 128例重度环状混合痔患者，男76例，女52例，年龄24-58岁，平均46．2岁，其中Ⅲ期、Ⅳ期痔分别为70例和58例，伴直肠黏膜脱垂6例；128例病例随机分为单纯PPH组和PPH加部分外痔切除术组，每组各64例。
1.2 器械：用美国强生公司生产的肛痔吻合器，包括圆形痔吻合器、肛镜缝扎器、环形肛管扩张器和带线器。
1.3 手术方法：PPH组：术前肠道准备按一般手术处理，腰麻或硬膜外麻醉，取截石位或折刀位，常规术野消毒，适当扩肛以能容纳四指为限，充分了解痔核分布、大小、脱垂及有无并发症等情况，用无损伤钳三点均匀间隔钳夹肛缘皮肤，使肛管下移外翻，导入肛管扩张器，移去内芯，用7号丝线将外管固定于肛缘皮肤上，仔细观察齿状线位置，置入肛镜缝扎器，在齿状线上约4cm处，取3点位在直肠黏膜上行荷包缝合1周，间距约1cm-2cm，于荷包线对侧9点位0.5cm一1cm处做第二个荷包，将吻合器旋开至最大限度，吻合器头端伸人到荷包线上端，适当收紧荷包线并打结，用带线器从吻合器侧孔拉出荷包线尾端，适度向外牵拉荷包线，钳夹固定的同时顺时针逐渐旋紧吻合器，直至红色指示针到安全区域底端，将痔吻合器送入直至4cm上，打开保险瞬间击发吻合器，保持吻合器处于闭合状态至少60s以便止血，逆时针轻旋吻合器并从肛管中移出，检查吻合器中切除的黏膜是否环状完整；有钉合不全、渗血及活动性出血用可吸收线“8”字缝扎止血，确认无出血后，取出肛管扩张器，肛内塞填凡士林纱条一根，外用纱布包扎固定。PPH加部分外痔切除组同上方法先行PPH术，之后用电刀切除仍然脱在肛缘外的外痔部分。
1.4 观察方法：术后6h进流食，常规抗感染治疗，观察两组手术时间、住院时间、疼痛程度、住院费用、病人满意度等，同时比较两组出血、尿储留等不良反应发生情况。
1.5 统计学方法：使用SPSSI1.5专业统计软件进行数据分析。各组间差异性采用t检验，计数资料采用x2检验，P＞0.05为差异无显著性，P＜0.05或P＜0.01为差异有显著性。
2 结果
所有病例无失禁、狭窄、肛周感染、直肠阴道瘘、直肠穿孔等情况出现，两组在手术时间、疼痛程度、住院费用上无显著差异，在出血、尿储留等术后并发症方面亦无显著性差异，在住院时间及患者满意度方面差异有显著性。见表1。
表1：PPH组与PPH组加部分外痔切除术组临床疗效比较
3 结论
3.1 PPH具有创伤小、时间短、恢复快、痛苦小等诸多优点，对重度内痔治疗效果已得到公认，但有明显外痔皮赘的环状混合痔者用PPH治疗，往往术后残留外痔，使患者满意度降低；有学者指出要结合痔疮的类型及分度进行个体化治疗[2]，我们对重度环状混合痔采取PPH术加部分外痔切除术治疗，在与单纯PPH治疗环状混合痔的比较中证实，此种术式虽然增加了个别切口，但创面并不大，恢复很快，且手术时间、术后疼痛、住院费用及术后出血、尿储留等情况两组均无明显差异，却大大提高量重度环状混合痔患者的满意度，同时又较传统外剥内扎术的创伤及术后并发症大大减少。因此，我们认为PPH加部分外痔切除术拓展了单纯PPH手术治疗痔病的适应证范围，是重度环状混合痔最佳的手术治疗方法。
参考文献
pph手术篇10
方法 将300例III-IV°痔疮患者随机分为三组：分别为A组： 外剥内扎术组；B组： TST术组；C组：PPH 术组；每组各100例。比较观察三组的手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症及术后复况等。
结果 三种手术方法的症状改善无显著差异，均取得较佳的满意度（P >0.05）。在住院时间、术中大出血、术后出血、尿潴留、肛缘水肿、症状改善上，TST术与PPH 术明显优于外剥内扎术（P0.05）；但是在住院费用方面，外剥内扎术的治疗费用最低，考虑TST术与PPH 术均使用较贵的医疗器械有关（P0.05）。
结论 TST术与PPH 术治疗效益最大，在本研究中，TST术与PPH 术在手术时间及总的住院时间、术后症状改善、相关并发症发生率和住院费用等方面方面均无明显的差异，只要选择好适应症，抓住各自术式的特点，TST术与PPH 术在III-IV°痔疮患者的手术治疗中值得推荐。
关键词 外剥内扎术；TST术；PPH 术；临床效果
前 言
痔是一种临床常见的肛肠疾病，尤其在老年人。痔其主要表现是大便后出血、疼痛、痔核脱出、炎症、水肿、嵌顿；若治疗不及时或不彻底，极易造成慢性贫血，严重的晕厥、休克、甚至直肠坏死、癌变。常常严重影响病人正常生活、工作与休息，并且随着人民生活水平的提高，其发生率有明显上升的趋势。
特别是III-IV°的重度痔的治疗目前仍是肛肠学科的难点之一。目前III-IV°的重度痔保守治疗效果欠佳，多采用手术治疗，手术方法多种，本研究拟对III-IV°的重度痔随机分别实行外剥内扎术、TST术（开环式微创痔吻合术）与PPH 术（痔上黏膜环切吻合术），观察三种治疗方法的临床效果。
对象与方法
1 研究对象的入选条件：入组的标准为：① III-IV°度痔疮②患者知情同意愿意加入此次研究。排除标准：①合并有心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病；②肛瘘、肛裂以及肛周脓肿等良性疾病；③肠镜提示炎症性肠病或直肠炎；④合并有结直肠肿瘤；⑤有严重精神病史；⑥糖尿病血糖控制欠佳者。由2013年2至2014年2我科的300例III-IV°度痔疮患者。男性192例，女性108例，年龄50～80岁，平均（61.3±10.3）岁；体重为（ 62.52 ±8.09） kg。其中III°痔疮188例，IV°痔疮 112例。
根据《痔临床诊治指南（2006版）》[1]将内痔分为4度：I度：排便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出外。II度：常有便血，排便时有痔脱出外，便后可自行还纳。III度：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：可有便血，痔持续脱出或还纳后又立即脱出。
2 研究对象的分组：将入选患者随机分为3组：分别为A组： 外剥内扎术组；B组： TST术组；C组：PPH 术组；每组各100例。三组病人在年龄、性别、体重、痔疮分度等方面均无显著性差异。
3手术方法
3.1手术材料：B组：采用TST手术治疗（使用苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的TST一次性吻合器）；C组：采用PPH手术治疗（使用宁波骏马医用器械有限公司生产的PPH一次性吻合器）。
3.2手术方法：（1）术前准备、和麻醉：术前1d流质饮食，术晨清洁备皮，给予生理盐水约1000mL清洁灌肠2次。取膀胱截石位，麻醉均采用骶管麻醉。麻醉满意后，转膀胱截石位，用0.5%碘伏常规消毒肛周皮肤，铺无菌洞巾，然后碘伏清洁肛管及直肠下段。
（2）手术过程：A组：先扩肛至4-6指，显露痔块，在痔块基底部两侧皮肤上做V形切口，分离痔块，直至显露肛管外括约肌。用止血钳于底部钳夹，以2-0带针线在血管钳下作8字贯穿缝合，双重结扎，切除痔核，视切口情况决定是否缝扎止血。齿状线以上黏膜可用可吸收线予以缝合，齿状线以下的皮肤切口不予缝合。予凡士林油纱及明胶海绵塞肛，塔纱压迫，胶布固定。
B组：先用手指扩肛，再用内导管配合镜扩肛，暴露观察痔核的分布、数目和大小，选择合适的镜（单开式、式和三开式）将镜表面涂上石蜡油后整体置入，可左右适当旋转镜以调整其位置，充分显露痔核，于3、9点位肛缘皮肤各缝合一针以固定好镜，拔除内导管。用强生2-0带针线，于齿线上3-4cm范围内进行荷包缝合；将吻合器头部顺着镜的轴线置入直肠内，并将头部伸入缝合线的上端，尽量牵拉荷包线，收紧荷包缝线并打结，再将挂线打结，用带线器通过吻合器侧孔道勾出荷包线和带线的末端，并将其用血管钳夹住，助手辅助固定镜，术者将吻合器与镜尽量持续维持在同一轴线上，持续牵拉缝合线及带线的同时旋紧吻合器的尾翼至保险刻度。顺着收紧的力慢慢将吻合器送入镜内，击发吻合器，听到清脆的“咔嚓”声后，维持固定吻合器在关闭状态30s，然后反向旋转吻合器尾翼半圈，缓慢取出吻合器。检查切下的黏膜组织的数目和大小，并送病检。先剪断黏膜桥，在镜内导管的辅助下，依次结扎或 8字缝扎黏膜桥断端，仔细检查吻合口，若有出血，可予3-0可吸收线8字缝扎止血。查无活动性出血后，退出镜。
C组：镜扩肛，置入并固定透明肛镜，半月镜暴露下于 2-0带针可吸收线作一圈荷包缝合，缝合位置一般为齿线上2-4cm为宜，缝合深度达黏膜下层。取PPH吻合器完全旋开，顺着镜的轴线将吻合器头部纳入直肠内，且位于缝合线的上端，收紧荷包线，打结，将缝线用带线器分别从吻合器两侧孔中拉出；用血管钳夹持，持续拉紧缝线，同时旋紧吻合器，到达保险刻度后进行击发，保持吻合器关闭状态约30秒可起到压迫止血作用。后将吻合器尾翼反向旋转，取出吻合器。仔细检查吻合口有无出血，如有搏动性出血或可疑出血，需用可吸收线行8字缝扎止血。
（3）术后处理：常规术后当天静卧休息，进流质饮食，控制大便，术后第一日晚睡前口服润肠通便剂，第一次大便后正常饮食；术后止血药静滴3 d，选择适当、足量抗生素口服48h预防感染；术后予高锰酸钾坐浴、常规换药。各试验期间各组其他处理条件相同。
4 观察内容
4.1 观察各组手术时间及总的住院时间。
4.2 术后尿潴留及疼痛：①尿潴留：先按摩、热敷下腹部，诱导排尿；如无效，可予新斯的明注射或者导尿处理。②疼痛：采用VAS视觉模拟评分：0分-10分；其中0：完全无痛；10：想象中难以忍受的疼痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4分一6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分一10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍 。
4.3 术后相关并发症的例数：皮赘、术中出血、术后出血、狭窄、肛缘水肿、感染率。其中术中大出血为200ml以上。
4.4 手术治疗的疗效及术后随访3个月，查看是否存在复发及满意度。疗效标准：①痊愈：症状或体征全部消失；②好转：症状或体征基本消失；③无效：经治疗其症状或体征与术前无明显变化。
4.5 住院费用：统计各组患者住院总费用。
5. 统计学处理：采用SPSS18.0软件，进行统计分析。计量资料数据结果用（ ±s）表示，各组间比较采用方差（ANOVA）分析及SKN-q检验分析。计数资料（感染率、并发症发生率）采用Fisher确切概率法检验。统计结果以P值表示， P
结 果
1.三种方法治疗痔病的手术之间无明显差别（P0.05），但住院时间有明显差别，其中外剥内扎术组相比TST术组（11.0±2.5 VS 6.7±3.2，P0.05）；相比PPH组（11.0±2.5 VS 6.1±2.1，P0.05）。（见图1）
2 术后尿潴留及疼痛采用疼痛VAS评分，4分以上可予按需给予口服盐酸曲马多（奇曼丁）对症治疗，统计住院期间每位患者的盐酸曲马多的使用量。（见图2）
3 手术相关并发症：A组：外剥内扎术、B组：TST术组和C组：PPH术组之间的术后并发症发生率显著性差异（P
4 手术疗效、术后3个月的复况及满意度：三种手术方式均取得了较高的满意度，在3个月随访时间里均无复发，但在手术治疗的无效率上，与外剥内扎术组相比较，TST术组和PPH术组得到明显的提升（P0.05），且此二组均取得了令人满意的手术效果，但TST术组与PPH术组之间无明显差异（P>0.05）。（见表2）
5 住院费用（元）：外剥内扎术组住院总费用相比TST术组（6443.3±645.8 VS 10639.5±552.6，P0.01）；相比PPH术组（6443.3±645.8 VS 9990.5±695.5，P0.01）。TST术组相比PPH术组（10639.5±552.6 VS 9990.5±695.5，P>0.05）。（见图3）
讨论
近年来，痔疮的诊疗技术发展迅速，外科手术治疗III-IV°痔疮已成金标准，本研究对III-IV°痔疮患者随机分别实行外剥内扎术、TST术（开环式微创痔吻合术）与PPH 术（痔上黏膜环切吻合术），三种手术治疗的临床效果均取得了较好的满意度，但是在术后并发症及住院时间、住院费用等方面存在显著不同。
外剥内扎术是临床上最为常用的手术方法之一，以其稳定的疗效及安全可靠、手术费用相对低廉，一直来视为痔手术治疗的金标准。该术式优点是手术简单，无需使用昂贵的医疗器械，对痔核界限清晰的环状混合痔根治效果好，但是，当环状痔核较多或脱出痔核无清晰界限时，术中就不可避免的剥离切除较多的肛管上皮、齿状线区的感觉上皮，在一定程度上破坏了正常肛垫结构，易造成狭窄、肛缘水肿、失禁、创面感染、出血、尿潴留等情况，且术后复发率达 5% 左右。
1975年Thomson[2]在痔的发生机制的研究方面提出肛垫学说，即痔由肛垫病理生理性下移而成，肛垫本是人体的正常解剖结构，是高度特化的血管性衬垫，内含血管、平滑肌和弹力结缔组织，在协助括约肌维持肛管的正常闭合以及精细控便等方面起着重要的作用。故痔的治疗应该避免将肛垫切除，避免对功能的损伤。1998年Longo[3]首次报道了PPH治疗痔病，PPH术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，使其不再下移和脱垂，同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管，使术后肛垫的供血减少，痔核逐渐萎缩，一方面缓解便血症状，另一方面有效地保留了肛管的控便能力。因 PPH 术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫 ，保留肛管上皮，在最大限度保护功能的同时，疼痛、创面感染、狭窄、失禁等术后并发症得以明显改善，患者住院时间明显缩短。但PPH术仍然有许多缺陷： 手术操作带有盲目性，荷包完成后痔上黏膜牵入吻合腔后不能准确判断被切除的黏膜厚度及钉合深度，易损失邻近器官；环形切除痔上黏膜，可能会造成肛管直肠狭窄；对环状混合痔、痔核数目多、痔核大的重度痔效果较好，对痔核数目少、痔核小的痔切除组织过多，效果欠佳。
临床上很大部分痔病表现为独立痔核的脱出，痔核间正常的黏膜并不随着脱出，PPH术将非痔区上方正常的黏膜组织也切除，影响精细功能，可能带来坠胀以及吻合口狭窄等并发症。TST术[4]是以中医分段齿形结扎术为理论基础，运用分段齿形结扎术合理保留了皮桥、黏膜桥，使结扎区呈齿形分布，在继承PPH手术 “悬吊”、 “断流”、“减积”理论依据的基础上，采用只纠正痔病病变部位病理结构改变的方式，恢复其正常的解剖生理结构，从而减少了术后狭窄等并发症的发生，减少了植入钛钉的数量，维系了的精细功能，较PPH术更符合当代痔病手术微创化的理念。但是在混合痔、痔核间无明显分界，环形脱出的重度痔的治疗效果上TST术不及 PPH术。
TST术和PPH术均完整地保留了肛垫组织，通过我们的对比研究表明，两组在痔病的症状改善上疗效相似，在术后尿潴留、疼痛、出血、坠胀、吻合口狭窄等并发症上二者无明显差异（P>0.05）；两组均未出现手术创面感染、失禁、复发、手术失败等常见并发症。
本研究对III-IV°痔疮患者随机分别实行外剥内扎术、TST术（开环式微创痔吻合术）与PPH 术（痔上黏膜环切吻合术），从手术时间及总的住院时间、术后症状改善、相关并发症发生率和住院费用等方面观察，发现三种手术方法的症状改善无显著差异，在住院时间、术中大出血、术后出血、尿潴留、肛缘水肿、症状改善无效率上，TST术与PPH 术明显优于外剥内扎术；但是在住院费用方面，外剥内扎术的治疗费用最低，考虑TST术与PPH 术均有使用较贵的医疗器械有关。综合上述，TST术与PPH 术治疗效益最大，在本研究中，TST术与PPH 术在手术时间及总的住院时间、术后症状改善、相关并发症发生率和住院费用等方面方面均无明显的差异；只要选择好适应症，抓住各自术式的特点，TST术与PPH 术在III-IV°痔疮患者的手术治疗中值得推荐。
参考文献
1. 中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中华中医药学会肛肠病专业
委员会，中国中西医结合学会结直肠病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，09（5）：461-463.
2. Thomson wH. The nature of hemorrhoids [J ]. BrjSurg，1975，62：542-552.
3. LONGO A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and