伤寒论十篇

伤寒论篇1

【关键词】 伤寒论；六经辨证；方证治法

1 《伤寒论》在中医临床上的重要地位

《伤寒论》是张仲景勤奋治学与临床经验的结晶。它不但是“勤求古训，博采众方”的集大成之作，还做出了诸多开创性的伟大贡献，是中医临床辨证学、治疗学发展史上的一个里程碑。创立六经辨证，即是《伤寒论》对中医学的最大贡献之一，因为它奠定了中医学辨证论治的基础，开创了中医辨证论治的先河，是中医学的核心内容。辨证论治的基础理论源于《内经》，但把辨证论治与临床完美结合，则始于《伤寒论》。仲景撰用《素问》、《九卷》，创造性地把《内经》等古典医著中的脏腑经络、气血阴阳、病因病理、治疗大法等基本理论，运用于实践中，经过长期的检验、总结、提高，终于创造出理法方药俱全、辨证体系完整、辨证思维灵活的六经辨证论治体系，对临床错综复杂的证候表现及演变规律进行分析归纳，创造性地确立了辨证论治的纲领，将临床的病、脉、证、治、理、法、方、药融为一体。所以说，六经辨证的出现，标志着中医临床疾病的诊治发生了质的变化。

2 《伤寒论》六经辨证的核心与实质

仲景自序中提到:“勤求古训，博采众方，撰用素问九卷……”说明《伤寒论》是在《内经》的基础上发展起来的。它不仅继承了《内经》有关六经的理论，而且还通过大量的临床实践进一步发展了《内经》。《伤寒论》的六经包括了《素问•热论》中六经热病的证候分类、治疗及转变的精神，也有《灵枢•经脉篇》中手足六经的循行及病证的部分内容。《素问•六微旨大论》的六气标本的概念在《伤寒论》中也有体现，而《素问•天元纪大论》、《素问•至真要大论》中关于阴阳气各有多少来分三阴三阳，更是《伤寒论》六经辨证的理论依据。

六经辨证，实质是三阴三阳辨证。是用三阴三阳概括脏腑、经络及气化功能与病理演变。又用三阴三阳所涵示的阴阳、表里、虚实、寒热，与感受邪气机体所发生病理变化、脉症特点结合起来，以说明疾病的正邪斗争、表里进退、虚实转化、阴阳盛衰；以辨明病邪、病位、病性、病势、预后等。从而确立相应的治疗原则，遣用相应的方剂药物，选择相应的煎服方法。不仅如此，还通过具体的病脉证治，揭示了既原则又灵活的辨证思维方法，把中医学朴素而丰富的辨证思想，融化在六经病的论治之中，给后世医家提供了学习中医的无穷广阔的思维天地。

3 《伤寒论》方证治法的源流

方证治法是《伤寒论》临证治病的一大特色。方,指方药,证指证候。方证治法是张仲景首创的,方与证相对,方证相连,方随证出的一种辨证治疗的方法。有汤方辨证、方证辨证、方剂辨证、汤证辨证、方证相对之不同的称谓。作为一种辨证方法称方证辨证较妥,作为一种方证治疗方法,在六经辨证大原则之下,称方证治法似为确切。张仲景开创了方证之学,确立了方证治法,创建了辨证诊治体系,方证治法是张仲景继承和创新相结合而取得的研究成果,自成一家,颇具特色,贡献大,影响深远,实用性强,但遗憾的是却未引起医家的广泛关注和高度重视。

《伤寒论》全书398条条文,各条文分列于“辨××病脉症并治”之下,其层次是病、证、方证。张仲景首创病下系证,证下系方,方随证出,方证相应,理法方药一体的方证治法体系。辨病证是前提,辨方证是落脚点,也是《伤寒论》辨证施治的特点和精华所在。《伤寒论》398条,随证出方者有253条,占64%以上,其中以某汤主之者,或以方名证者占多数。如第13条:太阳病、头痛、发热、汗出,恶风者,桂枝汤主之。第38条:太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。诸如此类,都是先述证,证方同条,先证后方,寓证于方,更有以方名证,直呼“桂枝证”、“柴胡汤证”者,如第34条:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。第149条:伤寒五、六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。这是张仲景方证治法思想在条文中最典型的文字表达。

《伤寒论》内文虽以条文形式出现,看似零散,实是一个完整、有序的方证治法体系。看似讲临证治法,是讲方证的临床应用,实则每个条文都有丰富的理论作支撑。条文中的证,不是孤立的、个别的症状,也不是症状的随意堆积,而是病因病机作用下出现的相关症状的有机组合。方也不是药物的简单堆积,是药物与剂量组成的整体,组方严谨,药少效宏,配伍灵活。张仲景把复杂、多变、动态的证和方相对应,并随证而变,随证而治,以求方证的最佳对应。张仲景的最大功绩是确立方证治法,是将方药运用规范化、指标化。

4 《伤寒论》治则的灵活性与具体性

中医的总治则是“治病求本”，具体言之，其治疗原则有扶正祛邪、调整阴阳、标本缓急、表里先后、病差防复等。《伤寒论》的六经病症是复杂多变的，而与之相适应的治疗方法也是多种多样的。《伤寒论》中所体现的主要治法就是“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八法。诸如麻桂的汗法、瓜蒂的吐法，硝黄的下法、芩连的清法，姜附的温法，参草的补法，柴芩的和法，虻蛭的消法等等，可以说是集中医治法之大成，组方严谨，用药少而精，方以法传，法以方传，字字有规矩准绳，理、法、方、药一脉贯通，充分体现了辨证施治的治疗原则。

5 结语

张仲景《伤寒论》六经辨证的基本理论和辨证施治的方法，很多地方具有朴素的辨证唯物观点，其对疾病的观察思考分析和对疾病本质、发生发展规律的揭示，运用了一定的逻辑辨证的思维方法。但由于历史条件的限制，《伤寒论》中对疾病中的许多问题都只能靠真实材料作为分析判断依据，特别是对某些疾病的某些认识上，也就可能存在着不完整的，不确切的和错误的因素，甚而掺杂了一些形而上学的观点。我们要坚持继承和创新相结合的原则，以历史地、辨证地分析态度对待前人的优秀医学遗产，学习前人的辨证思维和方法论，吸取精华，去其槽粕.克服已有认识的局限性，不断丰富祖国的医学宝库。

参考文献

[1] 姜建国.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2003.

伤寒论篇2

关键词：伤寒副伤寒灸治疗

伤寒及副伤寒(typhoidandparatyphoidfever)是由伤寒杆菌或副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的急性肠道传染病。肠壁淋巴组织、特别是小肠壁淋巴组织受感染。儿童的发病率高于其他年龄组。病后有持久免疫力，但相互之间无交叉免疫力。流行多在夏秋季节，卫生条件不良地区，全年均可发生。本病潜伏期3～35天，平均10天，副伤寒潜伏期较短。

诊断要点

一、临床表现

1.询问伤寒患儿接触史和预防接种史。

2.全身症状：起病徐缓，体温呈梯形上升，至第5天左右达到高峰，继之稽留型高热(乳幼儿体温上升较快)，伴有面色苍白、表情淡漠。体检时可见舌苔厚腻、相对缓脉。

3.消化道症状：纳差、腹胀、肠鸣、便秘等。

4.其他症状：脾脏肿大、肝脏轻度肿大(多见于儿童)，少数患儿在发病第6～8天．于胸腹部可出现少许玫瑰疹。

5.并发症：少数患儿于病程第二周可并发心肌炎及胆囊炎，第3～4周可并发肠出血、肠穿孔。个别患者因临床症状较轻，未能及时诊断和治疗，并发症可成为首先的征象，须警惕。

6.因目前抗菌药物的广泛应用，病程往往不典型，须注意和结核病、风湿热、急性血吸虫病、其他沙门菌属感染等鉴别。

7.副伤寒甲、乙、丙的临床表现大致和伤寒相似，一般病情轻，病程也短。部分副伤寒丙的患儿临床症状类似急性胃肠炎，或以脓毒血症为主要表现。

二、辅助检查

1．血液

(1)常规：白细胞减少，嗜酸性白细胞减少或消失。

(2)嗜酸性白细胞计数：疾病初期低，此后随病情好转而增高，病程中定期复查，有助于病情和预后的观察。

(3)血培养：病程第一周内阳性率最高，若为阳性，则可确诊。

(4)血清肥达反应：于病程第二周开始出现凝集效价升高，“O”及“H”抗原的凝集效价在1／80以上有诊断价值，凝集效价逐周增高更有助诊断。

2．骨髓培养：适用于临床诊断有困难者，阳性的机会较血培养为高。

3．尿液及粪便培养：自第二周末开始，可为阳性。

三、治疗

1、体针疗法

1.1处方：取穴分为四组，第一组取位于背部相关神经节段内的穴位，如肝俞、胆俞、魂门或T7～T10夹脊穴等，第二组取腹部相关神经节段内的穴位，如中脘、建里、下脘、天枢等，第三组取下肢的穴位，如三阴交、太溪、公孙等．第四组取下肢的穴位，如足三里、上巨虚、内庭等。第一组(背部的穴位)与第三驵的三阴交、太溪、公孙配合使用，第二组(腹部的穴位)与第四组的足三里、上巨虚、内庭配合使用。这两种配穴方法交替使用。每次选双侧8～12个穴位即可。

1.2操作方法：常规消毒后，选用28～30号毫针，向脊柱方向45°角斜刺肝时、胆俞、魂门或T7～T10夹脊穴0.5±0.2寸。直刺中脘、建里、下脘、天枢0.6±0.2寸。直刺三阴交1.2±0.2寸、直刺公孙0.8±0.2寸，直刺太溪0.5±0.1寸。直刺足三里、上巨虚1.5±0.5寸。直刺内庭0.5±0.1寸。

每天针刺2次，每次留针20分钟，留针期间行针2～3次，均用较强捻转手法，捻转的幅度为3～4圈，捻转的频率为每秒3～5个往复，每次每穴行针5～10秒。

1.3讨论：伤寒及副伤寒的主要病变在小肠及肝脾，小肠及肝脾分布着来自T7～T10节段的交感神经，故而应取用这一节段神经支配区内的穴位，第一组、第二组穴位即在T7～T10节段神经支配区内，第三组、第四组穴位既能够调节胃肠机能，义能够调节免疫机能，对本病具有良好的治疗作用。

2、电针体穴疗法

2.1处方：与体针疗法的选穴相同。取穴分为四组，第一组取位于背部相关神经节段内的穴位，如膈俞、肝俞、胆俞或T7～T10夹脊穴等，第二组取腹部相关神经节段内的穴位，如中脘、建里、下脘、天枢等，第三组取下肢的穴位，如三阴交、太溪、公孙等．第四组取下肢的穴位，如足三里、上巨虚、内庭等。第一组(背部的穴位)与第三组的三阴交、太溪、公孙配合使用，第二组(腹部的穴位)与第四组的足三里、上巨虚、内庭配合使用。两种配穴方法交替使用。

2．2操作方法：分为两步，第一步进针操作与体针疗法一样，第二步为电针疗法操作方法。第一步操作完毕后，第一组(背部的穴位)与第三组的三阴交、太溪、公孙之间，第二组(腹部的穴位)与第四组的足三里、上巨虚、内庭之间，分别连接电针治疗仪的两极导线，采用疏密波，刺激量的大小以出现明显的局部肌肉颤动或患者能够耐受为宜。每次电针双侧的6个穴位(交替使用第一组或第二组中的穴位)，每次电针治疗20分钟，每天治疗2次。没有接电疗仪的穴位，按普通体针疗法进行操作。

3、灸法

3.1处方：取穴分为三组，第一组取位于背部相关神经节段内的穴位，如膈俞、肝俞、胆俞或T7～T10夹脊穴等，第二组取腹部相关神经节段内的穴位，如中脘、建里、下脘、天枢等，第三组取下肢的穴位，如足三里、上巨虚、内庭、三阴交、公孙等。这三组穴位交替使用。

3.2操作方法：每次选双侧8～12个穴位即可，用艾条温和灸，或用隔姜灸，每穴灸15分钟，使局部有明显的温热感为宜。天枢可施灸20～30分钟。每日治疗2次。

四、耳针疗法

4.1处方

(1)主穴：分为两组，第一组取一侧的小肠、大肠、肝、脾，第二组取另一侧的皮质下、肾上腺、内分泌、交感。两组同时取用，两侧交替。

(2)配穴：发热者配耳尖，恶心者配胃区。

4.2操作方法：常规消毒后，用28号0.5～1.0寸毫针斜刺或平刺耳穴。每天针刺1～2次，每次留针20分钟，留针期间行针2～3次，均用较强刺激手法行针，捻转的幅度为3～4圈，捻转的频率为每秒3～5个往复，每次每穴行针5～10秒。耳尖穴可采用三棱针点刺出血3～5滴。超级秘书网

五、电针耳穴疗法

5.1处方

(1)主穴：分为两组，第一组取一侧的小肠、大肠、肝、脾，第二组取另一侧的皮质下、。肾上腺、内分泌、交感。两组同时取用，两侧交替。

(2)配穴：发热者配耳尖，恶心者配胃区。

在上述耳针疗法处方的基础上，选取体穴足三里、三阴交、公孙。每次取用单侧的穴位，双侧交替使用。

5.2操作方法：常规消毒后，用28号0.5～1.0寸毫针斜刺或平刺耳穴，直刺足三里1.5±0.5寸，直刺三阴交1.2±0.2寸。然后在耳穴主穴与足三里、三阴交之间分别连接电针治疗仪的两极导线，采用疏密波，刺激量的大小以出现明显的局部肌肉颤动或患者能够耐受为宜。每次电针6个穴位(交替使用耳穴)，每次电针20分钟。每天治疗2次。没有接电疗仪的耳穴，按普通耳针疗法进行操作。耳尖穴可采用三棱针点刺出血3～5滴。

参考文献

伤寒论篇3

【关键词】 张仲景　伤寒论　汗证　治法

《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”汗由阳气蒸化津液，发泄于腠理而形成，能润泽肌肤，调和营卫，清除废秽。若阴阳平衡，气血调和，腠理固密，则津液内敛，反之，阴阳偏胜，气血失调或营卫不和，腠理疏泄，则可引起汗液外泄。

汉·张仲景在《伤寒论》中记载了多种不同的汗出表现，如大汗出、自汗出、手足浆浆汗出、手足濈然汗出、额上微汗出、头汗出齐颈而还、汗出而喘、盗汗、黄汗等。汗出表现虽多，探究其病因病机，不外乎是营卫不和、里热炽盛、少阳枢机不利、湿热郁蒸、阳虚汗漏、阳气暴脱等。笔者根据各种汗证不同的病因病机，把《伤寒论》的治汗方法总结如下。

调和营卫 《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”外邪犯表，卫阳受伤，肌表不固，营阴不能内守，营卫失去平衡协调。“汗之根本由于营气，汗之启闭由于卫气。” (《景岳全书》)汗多终是营卫不和所致。荣虚则不能内守而泄越，卫虚则不能外护而固密。症见汗出遍身，淅淅恶风，时有低热，烦劳则张，神疲肢倦，食欲不振。舌淡红，脉缓。“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出桂枝汤主之”。“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。”应用桂枝汤解肌发表，调和营卫，使邪去正安，营卫调和，则汗自止。

清热生津 里热迫津是阳明病经证或腑证里热炽盛，蒸腾于外而致。身热里热较盛，迫津外泄，以致汗出。如《伤寒论》第182条：“ 身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”第219条：“若自汗出者，白虎汤主之。”第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”皆为里热迫津外泄之例。其中第182条阐述的阳明病机为里热盛迫津外泄。第219条为阳明里热独盛之证。第26条为表邪入里化热，津伤较为严重，气伤也较明显之症，故用白虎加人参汤，则津复汗止。

清心除烦 汗为心液， “汗出于心，热之所致”，“所以清心则液荣于内而为血”(《古今医统》)。《伤寒论》第228条：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊■，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”本条阐述伤寒余热未尽，邪热留扰胸膈，胸膈中邪，热郁于上，发为头汗之病机。症见心悸失眠， 汗热蒸蒸，烦躁不安，面红唇赤， 口渴喜冷饮，尿赤，舌边尖红，苔薄黄，脉数或弦。证属心火偏旺。方选栀子豉汤，清胸中之邪热。临床上可酌加竹叶、生地、连翘心、莲子心、麦冬、五味子、煅龙骨、煅牡蛎等。平素性急，肝热内蒸者，加钩藤、杭白芍、决明子。

泻热通便 《伤寒论》第208条：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”第220条：“但发潮热，手足荥荥汗出，大便难，谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”手足心汗出，多为生理现象，但若汗出过多，又兼口干咽燥，便秘尿黄，舌苔黄燥，脉洪大者，此为郁热熏蒸，热结不通所致。手足汗出是阳明腑证的主症之一，多有燥屎内结为主要指征，故投大承气汤泻下热结则愈。

疏利肝胆 《伤寒论》第165条：“伤寒发热， 汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者， 大柴胡汤主之。”第147条：“伤寒五六日， 已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热， 心烦者，此为未解也， 柴胡桂枝干姜汤主之。”用以方测证之法探之， 当有少阳枢机不利，肝胆疏泄失调， 以致水道不畅， 阳郁不能宣达于全身，而反蒸腾于上部。唐容川说： “ 阳遏于内，不能回散， 但能上冒，为头汗出， 故用柴胡以透达膜腠 。”本法适用于气机郁结、枢机不利，症见心中痞硬、呕吐下利，或胸胁苦满、但头汗出、往来寒热、脉弦。柴胡类方可疏肝理气，宣展枢机， 阳郁得伸则汗证可除。

利湿退黄 《伤寒论》第111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳熏灼，其身发黄。”此条文阐述火热内伤，太阳、阳明之热邪蕴结于里，里热不得外越，湿浊不得下行的情况下，必蕴郁熏蒸，影响肝胆疏泄功能，致使胆汁外溢而汗出必黄。第200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”素蕴湿热，或湿热外袭，郁而不达，邪郁中焦，湿热蒸腾于上，而额上微汗出。症见汗出色黄如橘子汁，沾衣着色，粘腻不畅，并伴发热、目黄、身黄、小使黄如豆油色等症，脘腹痞闷懊■，倦怠纳呆，苔厚黄腻，脉濡。多为湿热内蕴发黄所致。方选茵陈蒿汤以达清热利湿、退黄汗止之功。

温阳散寒 《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本条阐述太阳病发汗过多，而致表阳虚汗漏不止的证治。汗出过多，阳从汗泄，阳虚则不能固摄于外，肌腠失密，故汗出不止，遂则诸症蜂起。如汗多耗阴，津液亏乏，故小便难;阴虚津亏，筋脉失养，故四肢微急，难以屈伸。其病机是邪气外犯，卫阳不固，营卫不和，阴阳俱虚，而以阳虚为主。故成无己曰：“太阳病因发汗，遂漏不止而恶风者，为阳气不足。”方用桂枝加附子汤温表阳、散表寒以止虚汗。此外，《伤寒论》第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固疾，必大便初硬后溏。”此证为胃中虚冷，阳气不固，非理中、真武而不能取效。

回阳救逆 “发汗多，若重发汗者，亡其阳”，说明发汗太过，可使卫阳受损，甚则亡阳。危重病患，突然大汗不止或汗出如油，并伴有呼吸喘促，神疲乏力，面色青白，四肢厥冷，乃阳虚欲脱之证。《伤寒论》第353条，之汗出为液随阳脱，治宜四逆汤回阳救逆，阳回液复则汗自止。若兼有格阳者，证见“吐已下断、汗出而厥、脉微欲绝者”(《伤寒论》第390条)，治宜通脉四逆加猪胆汁汤破阴回阳。回阳救逆法适用于阴盛格阳之汗(又名油汗、黏汗、绝汗、脱汗)。阴阳双方相互依存，任何一方的亡失，都将影响另一方，最终导致阴阳离决的危重证候，其汗出如油、黏腻不易流动，口渴喜冷饮，烦躁不安，四肢温，舌红干燥，脉细数无力等谓之亡阴;若进一步发展为阴脱，阳无以附，其大(冷)汗淋漓，手足逆冷，畏寒，面色苍白，口唇青紫，舌质淡，脉微欲绝等谓之亡阳。临床上病至少阴，少阴寒化，心肾阳衰，病至厥阴，两阴交尽，阳尽寒极，多为阳亡故也，乃预后不良之症。治宜回阳救逆，选用大辛大热之四逆类方，方可挽救万一。

总之，汗证虽为小病，亦不可轻视，汗出异常，日久不治，身体必受其害。治疗汗证时，应重在辨证论治。汗证可单独出现，也可作为它病的附属症状出现，临证应辨别主次，灵活运用。部分敛汗止汗药，如麻黄根、浮小麦等，因其药性平和，无论何型皆可作为辅佐药运用，不必拘泥虚实寒热。

参考文献

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伤寒论篇4

本文作者：何大群工作单位：襄阳市护士学校

方是基础诸多学者认为《伤寒论》是古代“经方派”的代表，源于古代已亡佚的《汤液经》[3]。书中113方，被后世称为“经方”，其配伍严谨，疗效显著，为后人加减化裁应用广泛，是中医临床的常用方。方证教学的前提就是认真讲解经方的组成用量、组方理论、药物配伍规律，由于《伤寒论》中许多经方被收录入《方剂学》中，还应注重《伤寒论》和《方剂学》的内在联系。在《方剂学》中重点教授经方的组成、配伍和历代临床应用及化裁，而《伤寒论》中重点讲授其与“证”的密切联系，做到各有侧重的同时又相互补充。

首抓主证“证”是疾病过程中某一具体阶段或某一类型的病理概括，在宏观上表现为特定的症状、体征的有机组合。所谓“有诸内必形诸外，有诸外必根诸内”，形象的揭示了证候与病机的关系。在一个复杂的方证中，常常有多种脉证表现，这时就需要提炼出主要的脉证表现。只有抓住方证的主证，才能明确其基本病机，有利于掌握并灵活地应用该方证。所以在组织教学时，要引导学生在理解原文的基础上首先抓主证。例如通过分析涉及麻黄汤的数条原文后，可知发热恶风寒、体痛、无汗而喘、脉浮紧是麻黄汤证的主证。当临床上出现上述脉证，即可酌情投以麻黄汤。又如脉结代、心动悸为炙甘草汤证之主证，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等是小柴胡汤证的主证等等。

方证结合，灵活掌握方与证，乃是《伤寒论》的核心，方是药组成的，而药又是证所产生的，但是证受到客观影响，又有灵活多变的特点[4]。在教学中应以方证为中心，首先全面讲解相关条文内容，让学生掌握各个方证独立的应用指征。再针对每个方证的纵向发展以及方证之间的横向演化关系，依据六经传变、条文次序，对每个方证加以推演论证，使学生从纵横两方面建立起各个方证的内涵和外延概念。同时要求学生树立方证一体的观念，方不离证，证不离方，在实践中能够以方测证，以证测方。归纳概括，全面总结培养学生的归纳总结能力，有利于将学习任务化繁为简，且这种系统化的提炼更有助于记忆与应用。在《伤寒论》中关于方证的总结可以从很多方面进行。例如一方证涉及多经病的情况，如桂枝汤证在《伤寒论》中涉及太阳病、太阴病、霍乱病篇等，小柴胡汤证涉及太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病篇等，大承气汤证涉及阳明病、少阴病篇等。将这些条文进行集中归纳后，更加便于全面地掌握这些方证的病因病机、治则方药。另外还有一些看似相同的主证，治则方药却迥异，可以通过同中求异分析其病因病机。例如五苓散证和猪苓汤证，两个方证皆以发热、口渴、小便不利、脉浮为主证，但前者属太阳蓄水证，系太阳表邪不解，邪气循经人腑，导致膀胱气化不行，水蓄膀胱所致，为表里同病；而后者为阴亏水热互结证，系阳明病误下伤津，邪热深入下焦，热郁水停所致。故前者治以通阳化气行水解表，后者治以滋阴润燥，清热利水。

《伤寒论》方证治法是中医学的核心，也是《伤寒论》的特色和优势所在。将方证教学应用于《伤寒论》的教学中，通过对比概括、提炼总结等方法，使复杂枯燥的条文化繁为简，纲举目张。不仅便于学生系统掌握经方，从而更好的学习其辨证论治的精神本质，为今后的临床打下坚实的理论基础，而且不失为行之有效的教学方法，已经得到推广应用。

伤寒论篇5

关键词：伤寒论；药物；煎服法；疗效

中图分类号：R222

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2009)06-1327-03

张仲景的《伤寒论》不仅辨证明晰，组方严谨，用药精练，配伍有度，而且在药物的用量、用法以及药物的煎服方法、注意事项等方面都有较为详细的规定，这样使病人能更好的了解药物的煎、服法，注意事项以配合治疗，同时使药物更好的达到其效果。现在临床上大多数医生只注重辨证与用药，对药物的煎服法、注意事项重视不够；而合适的煎药方法能使药物的有效成分容易煎出，也可以缓和或消除有毒药物的副作用，提高疗效。现将《伤寒论》在煎药、服药的方法，以及服药注意事项等方面的内容进行归纳、分析，供临床参考。

1　煎药的溶剂

《伤寒论》中的113首方中，有98个方为汤剂，大部分汤剂为水煎剂，《伤寒论》中将药与水同烧称为煮，去渣后单烧称为煎。纵观仲景的《伤寒论》其煎药的溶剂有水、蜜、酒、醋等溶液。《伤寒论》98个汤剂中，用水煮、煎共有90余方，这是最常见的煎药溶剂及方法，而且药物也容易被吸收，而水又有好几种：①长流水，为流动的水，这是使用最多的煎药溶剂。②甘澜水，甘澜水又名劳水，是将流水用勺扬千遍而成的水，如茯苓桂枝甘草大枣汤用此水，李时珍说：“甘澜水取其性刁；助肾气而益脾胃也”。③潦水，即下雨后、雨水所积之水，如麻黄连翘赤小豆汤即用此水煎煮，《本草纲目》云潦水“为去湿热之药”。④清浆水，清浆水为“炊粟米热，投冷水中浸五、六日即成的水”，如枳实栀子豉汤用此水，其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴化滞物。⑤开水渍泡，即滚烫的开水浸渍药物，如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、麻沸汤即用开水渍泡药物。⑥自饮，即米汤、也有人认为是白开水，它只用作散剂的调服液，如五苓散即以白饮调和药物服用。

除水外，还有少数方用醋、酒、蜜等做为煎药的溶剂，①苦酒，即米醋，其味酸性敛，有消肿敛疮之功，乌梅丸用此做为煎药的溶媒。②酒，此处指清酒，取其有活气血，通经络之功用；也有水酒合参做为煎药溶媒的，在炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤中用水、酒各半煎煮，这样增加活血通经络作用。③蜜，能润燥，解燥热之毒，缓和药性、如乌头汤、乌头煎等用密做为煎药溶媒。

2　煎药的方法

煎药的方法的掌握主要是根据药物的性味作用、药味的多少、剂量的大小以及病情的需要与否而决定。《伤寒论》中的煎药方法。

2.1先煎即将该药加水先煎煮，然后加入其他药物再煎。《伤寒论》中用麻黄均先煎去沫，因麻黄沫令人烦；用葛根也先煎，柯韵伯在葛根汤的注文中说：麻黄、葛根先煎去沫取其清阳发腠理之义。小陷胸汤中的瓜萎实先煎去滓，瓜蒌实既除痰又清热，为方中主药先煎去滓后再入半夏、黄连，可以避免瓜蒌实的残滓损耗半夏、黄连的药汁；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，蜀漆先煎是为了去腥；茵陈蒿汤中的茵陈先煎，再入栀子、大黄煎煮去滓服，一是由于茵陈为方中主药，二是由于栀子、大黄不宜久煎，三是由于茵陈水煎去滓，再入栀子、大黄，可以避免茵陈的残滓损耗了栀子、大黄的药汁；茯苓桂枝甘草大枣汤中茯苓先煎，是由于茯苓用量大，且是主药；采用先煎能使药物的有效成分充分煎出，同时也可使有毒药物的作用趋于缓合，或消除其副作用。

2.2后下即先将其他药物加水煎煮，然后再加入该药与其他药物同煎。大承气汤中大黄后下，因大黄久煎其泻下作用减低；桂枝人参汤中的桂枝后下，因桂枝久煎其有效成分易挥发疗效减低；栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤中的豆豉均后下，乃因豆豉能升能散，久煎有损药力。凡有挥发性物质的药物如桂枝，有泻下作用的药物如大黄均不宜久煎，久煎反会减低药物的疗效。

2.3烊化待其他的药物煎煮好后，纳入该药加热烊化。芒硝、饴糖、阿胶等中药入汤剂均不需入水煎煮，如承气汤中的芒硝，炙甘草汤中的阿胶，小建中汤中的饴糖，均是待汤药煎成去滓后再纳入该药烊化。

2.4冲兑对于易于溶解的药物，煎好去渣后直接兑入该药服用，如猪胆汁、鸡子黄、饴糖、蜜、地黄汁，生姜汁等，这些药物不需人煎，待药物煎好去滓后兑人上药，如黄连阿胶汤用鸡子黄，待汤成去滓，加入鸡子黄捣令相得，猪肤汤水煎去滓后纳入白蜜，熬香即可。

2.5绵裹煎石膏、豆豉等均用绵裹入水煎煮，如白虎汤、栀子豉汤，因恐其沉底焦化之故。

2.6浓缩大小柴胡汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤，均去滓后再煎，上方均为先煎取六升，去滓，再煎取三升，分3次服，可见有浓缩药汁，利于服用之意。

3　煎药的火候

煎药的火候有微火煎、久煎对于不同的药物采用不同的火候；有挥发性物质如桂枝，有泻下作用的大黄等不宜久煎之品，久煎反会减低疗效，如桂枝汤、桂枝栀子汤等用微火煎，以保持其辛香发散的作用；滋补之剂应该久煎，如炙甘草汤用清酒七升，水八升，煎至三升，只有久煎才能发挥出其滋补心脉的作用。

4　煎药的时间

《伤寒论》方对汤剂的煎、煮时间也有规定，其使用的方法是：观察耗水量，来决定煎药的时间。如桂枝汤水七升，微火煮取三升，去渣服，甘草汤方以水三升，煮取一升，去渣，温分再服，凡《伤寒论》汤剂均注明加水量及煎取药液量，加水量减去煎取量即为耗水量，耗水量即为药物煎煮的时间。此外对药物煎、煮的时间还有其他的测量方法，如将米煮熟的时间，白虎汤、白虎加人参汤均为“水一斗，煮米熟，汤成去滓”服；桃花汤以水七升，煮米令熟，去滓服，煮米熟，即为煮药的时间。

伤寒论篇6

1 坐药

仲景开创坐药治病的先例，使药能直达病所。《伤寒论》233条:“阴阳病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”。提出非燥热结实，不可用苦寒攻下更伤其阴;津枯便秘宜用清热润燥导下通便。以蜜栓塞入肛内润肠通便，或用猪胆汁与醋灌入肛内清热润燥因势利导而通便。前方用于津液干枯而便意频繁、欲排不能者，后方用于津亏有热而大便硬结者。《妇人杂病篇》22条:“胃气下泄，阴吹而下喧，此谷气之实也，猪膏发煎导之”。本条指出胃肠燥结腑气不畅，以致浊气下泄干及前阴，而发生阴吹，故用猪膏发煎纳肛内以治之，方中猪膏润燥结，乱发消瘀通便，两药共奏化瘀润肠通便，使浊气下泄归于肠道，其病自愈。《妇人杂病篇》15条:“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之”。本条提出内有干血郁为湿热而成带下，阴中无糜烂之症，矾石蜜炼为丸，纳入阴道内，除湿热止白带以治其标。《妇人杂病篇》20条:“蛇床子敷方，温阴中坐药”。提出阴冷寒湿带下，阴中无糜烂者，宜温阴中的治法。方用蛇床子与白粉和成栓剂纳于阴中，直温受邪之处，以暖宫除湿杀虫止痒。《妇人杂病篇》21条:“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。提出下焦湿热而阴中生疮，伴带下淋漓，用狼牙煎水浸洗阴中以清热杀虫排毒。

2 熏洗剂

熏洗能通过皮肤黏膜较迅速吸入，达到内外结合，内病外治。《百合狐惑病篇》3条:“百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之”。提出百合病阴虚内热较甚仅内服难以收效，应配以百合煎水洗身，洗其外亦可通其内，收到清热养阴润燥的效果。《百合狐惑病篇》11条:“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”。提出狐惑病前阴蚀烂用苦参煎汤熏洗患处杀虫解毒化湿以治其本，则咽干自愈。《百合狐惑病篇》12条:“蚀于肛者，雄黄熏之”。提出狐惑病蚀烂用雄黄熏患处，取其较强杀虫解毒燥湿作用，就近治之。《中风病篇》10条:“矾石汤治脚气，冲心”。提出湿气上冲心肺治以矾石煎水浸泡脚，导湿下行，收敛心气。

3 外敷散

本型可使药直达病所而药力保持时间长。《疮痈病篇》6条:“病金疮，王不留行散主之”。提出刀斧等金属器械所伤，小创以王不留行散方外敷，取王不留行主金疮止血，蒴细叶利气血，桑东南根主伤中脉绝，三味烧灰存性，取黑能止血，黄芩、芍药清热利阴，川椒、干姜和阳行瘀，少佐厚朴行滞利气，甘草调和诸药而解百毒，共奏消瘀止血镇痛之效。《疮痈病篇》8条:“浸淫疮，黄连粉主之”。提出湿热火毒所致浸淫疮治法，沿于《内经》“诸病痒疮皆属于心”之意，故用黄连粉外敷，以泻心火，清热燥湿解毒。

4 塞鼻散

伤寒论篇7

【关键词】伤寒论;同病异治;头痛

From the Treatment of “Headache” to Discuss the Theory of the“Same disease with Different Treatment” in Zhongjing's “Shang Han Lun”.DAI Hui-wen.(2007 Master at Zhenjiang Chinese Medical University, Hangzhou,310053,China)

【Abstract】The book of “Shang Han Za Bing Lun”is the first one to dissertate and apply the theory, medicine and prescription of the clinical work in our country. Also,it establish the foundation of the treatment upon syndrome differentiation for posterity. There are many different prescriptions of “headache” in the “Shang Han Lun”. But the prescriptions disperse in everywhere of the book. After comparison and comprehensive collation,we analyze the different treatment of theory, medicine and prescription and generalize a conclusion the way of how did Zhong Jing used the“Same Disease Different Treatments”from the“headache”disease.

【Key words】Shan Han Lun; Same disease with different treatment; Headache

【中图分类号】R222.2

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2010)-01-0032-03

1 “同病异治”及“头痛”的定义

“同病异治”又即所谓的辨病、辨证分型而论治。是指同一疾病,由于个体差异,或病理不同,或发展阶段不同,而使用不同的治法。这一辨证施治的概念最早出于《内经》,在《素问•病能论》说:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之而皆已,其真安在?曰:此同各异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也”;《素问•五常政大论》中说:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治者。”因此,可以说“同病异治”这一辩证思维是源于《内经》,而又发展于张仲景的《伤寒杂病论》。

“头痛”是指由于外感与内伤,致使脉络拘急或失养,清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。它既是一种常见病证,也是多种疾病的一个常见症状。对于“头痛”这个名词在中医范畴中很早就有了认识,早在殷商甲骨文就有"疾首"的记载,而《内经》称“头痛”为“脑风”、“首风”,《素问•五脏生成》更提出了头痛的病机为“是以头痛巅疾,下虚上实”。到汉代张仲景的《伤寒论杂病论》对“头痛”的辩证方药上更有全面的论述和认识,他认为“头痛”是六经皆有的一个症候,故又分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛等等,并在六经不同篇章中详细地论述了对于治疗各种“头痛”不同的理、法、方、药;从中亦可体会到仲景临证时“同病异治”之法。

2 仲景运用“同病异治”的方法

2.1 同一病症,脉象不同,则治法各异 脉诊,在祖国医学中用有着举足轻重的分量,是四诊中的一个重要环节,凭脉而论、凭脉而治也是《伤寒论》中非常重要的内容之一,在《伤寒论》中,可以见到仲景常常以脉象来阐述病机、病因等等的不同,甚至更指出"观其脉证,知犯何逆,随证治之。"的辩证方法,可见脉象在《伤寒论》中占有无可取代的位置。就以“头痛”为例,由于临证时的脉象各异,那治法方药也就理所当然的不一样了。如条文“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”从其脉证,可知推断其病机为少阳胆热气郁证,浊气上逆于头而致头痛,故当从少阳论治,以清少阳胆热,通调气机为主。而条文“病发热头痛,脉反沉,......当救其里。四逆汤。”其脉证“反沉”提示“头痛”的病机已非太阳表证,而是表邪内传入里,转为少阴病。还有成无己注曰:“头痛发热表病也,脉反沉,里脉也......表病而得里脉......与四逆汤救其里。”由此可知,表病入里,已至少阴,心肾阳虚,一派阴霾之象弥漫内外,故头痛,需以四逆汤以回阳救逆。

2.2 同一病症,但其病位在不同的经脉,则治法相异 张仲景把“头痛”为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛等等,并在六经不同篇章中详细地论述了对于治疗不同“头痛”的辩证和治法。

条文“太阳病,脉浮,头项强同而无寒。”明确的点出“头痛”病在太阳经时的表现,对于邪犯太阳经的治法,则以温经发汗祛邪为主。

条文中说明了“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”虽然并没有明言是阳明病的头痛,但从其方,从其症,皆可以测知。承气汤主阳明有形实热之邪结于胃肠,故其“头痛”的病机为邪热内阻阳明之腑,大便不通,浊气上犯清阳所致。由于经脉循行的关系,其疼痛部位以前额为主,并伴有里热炽盛,腑气不通的症状。以承气汤来通泻里热,通则不痛。

足少阳经,起于目锐眦,入耳中,走耳前,至目外眦后方,循行于人身之侧,所以少阳头痛的位置应在两颞侧头痛为主。邪阻少阳,枢机不利,随经上犯清窍,故见两侧头痛,并伴有往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,脉弦等少阳经气不利之症。当少阳“头痛”时,其证治疗当以小柴胡汤来清少阳胆热,通调气机。

又如足厥阴经脉起于足,上行挟胃属肝络胆,贯膈布胁肋,循咽喉之后,上行颃颡连目系,上额与督脉交会于巅顶,所以头痛部位多在巅顶。条文“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”病机为肝寒犯胃,阴寒循经上犯,故见头痛,并以颠顶头痛为甚,治当暖肝温胃降浊。

以上种种皆可看到仲景在治疗是并不是只看到“病”的症状,而是纵观全面的,先辨“病”在那一的经脉之中,则细察其经脉的不同的特性,再按其特性来投以不同的治疗,这样在施治的过程中,才能得到立杆见影只效。

2.3 同一病症,病因不同,则治法不同 病因,致病之因也。不论中外,也知道“治病必求于本”、“治病求因”这些说法。所以说不管疾病的症状是如何的相似,甚至是一模一样,但由于病因不同,那么自然而然的立方用药也就不同。在我们的祖国医学中,早在1800多年前,仲景便对此已有了深刻的认识。

条文“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”和条文阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。“前者,其病因是寒邪先犯太阳,化热内传入里,邪热内阻阳明之腑,大便不通,浊气上犯清阳而致”头痛“,《伤寒来苏集•伤寒论注》”此辩太阳阳明之法也,太阳主表,头痛为主,阳明主里,不大便为主。然阳明亦有头痛者,浊气上冲也。“此外,还伴有里热炽盛,腑气不通的症状。故其治疗当用承气汤来通里泻热,通则不痛。后者,主要为阳明中寒所致,《伤寒内科论•辩阳明病脉证并治》”寒邪阻遏阳气外达则手足厥冷;上犯清阳则头痛。诸证反映阳明受寒,阳气受抑而不伸展“阳明胃寒气逆,水寒之气上逆,上犯于头,清阳失宣而“头痛”。故其治法又为不同,应温之,宜散寒温经。

2.4 同一病症,病机不同,则治疗有别 在太阳病篇中对“头痛”这一证候的辨治就分别有,条文“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”其“头痛”病机是太阳受邪卫强营弱,经气不利而郁滞不通,故当解肌散邪,调和营卫,投以桂枝汤。条文“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”在这一条中虽同为太阳头痛,但为太阳经气受阻而又有水气内停之证治,病机主要在于水饮内停,水邪为患。法当通利,水饮一利,里气则和,经脉自通,诸证皆除。但因误汗误下后,以成津伤饮停之机,故用桂枝去桂加茯苓白术汤主取健脾益阴利水之法。条文“太阳病,头痛发热......恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”其“头痛”的病机同是太阳受邪,但却是卫闭营郁所致的经气不利,治疗上则需发汗解表,宣肺平喘,故需投以麻黄汤治之。条文“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”仲景虽云为太阳中风,但从其症状可知是又兼夹水饮停聚胸胁,气机升降不利,在《伤寒论寻源•十枣汤》有说“头痛亦属饮邪上逆,主里而不主表,里未和则宜攻下。”故这里的“头痛”应是有于有形邪热结于胸胁、胃脘,气机逆乱,浊气上攻所致,治疗以十枣汤来攻逐水饮,饮邪的去,头痛自止。

又如《伤寒论》霍乱篇的条文“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”霍乱必然突然剧烈吐利,又有兼有头痛发热等等,即霍乱兼有表证。纵然病因是一样的,但从其症候可知,若症见小便不利,渴欲饮水,则可知其病机是水邪内结;而“寒多不用饮水者”,则是由于中阳被伤,寒象明显而口不渴。因此,跟据其不同的病机,分别予以疏散外邪,化气行水的五苓散和温中止泻的理中丸不同的治疗方案。

从上述不同的例子中可体会,仲景在《伤寒论》对“头痛”这一病症的治疗,即使是同一病因所致,也有多种不同的施治方法和用药,究其原因,也就是因其病症的病机不同。虽同为太阳头痛,但病机既有卫强营弱,又有卫闭营郁、更有水饮内停,上犯清窍等等的不同;同为霍乱所致的"头痛",病机也有中焦虚寒和水邪内结之分。因此,相对地治疗的方法也就各异了。

3 结语

由上述可知,仲景对疾病的辩证施治并不抱陈守旧,而是灵活多样,独树一格的。他准确的利用中医同病异治的辩证思维模式,处处都贯穿着他"观其脉证,知反何逆,随证治之。“的辩证施治的原则。就正如徐灵胎所说:”天下有同此病,而治此则效。治彼不效,且不惟不效,反有大害者何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊,而感受之人各殊。或气体有强弱,性质有阴阳,生长有南北,性格有刚柔,筋骨有强脆,肢体有劳逸,年有老少;奉养有高梁藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异。一概施治,其病性虽中,而与人之气体通乎相反,则利害亦相的矣。"

张仲景在《伤寒论》中虽没有明确的言明同病异治之理,但根据他在书中所载有治法方药,他每每都透出了在临证辨病过程中“同中求异”之法。他根据患者不同的脉证、证候表现,推断出疾病所在的经脉,再从其经论治,甚而虽病在同一经脉的论治,也可因病因、病机各有所偏重不一,而治法、处方、用药各有所不同。所以,从《伤寒论》对“头痛”的辨治过程中,可以充分体现出仲景的同病异治、辩证求因的思维模式,也时时提醒着后世,不管是多么平常简单的疾病,都并不是一成不变的,在不同的阶段都有其病变特性,故在临证施治的时候必须“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”。

参 考 文 献

伤寒论篇8

【关键词】《伤寒论》；寒热辨证；胸痹心痛

【中图分类号】R26 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0279-01

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81273698）、辽宁省中医药临床学（专）科能力建设项目（2012-lnzyxzk-01）、沈阳市科技计划项目（F12-155-9-00）、辽宁省特聘教授和辽宁中医药大学青蓝学者工程基金资助。

一部《伤寒》大论，祖述仲景之意，创中医辨证论治之体系[1]。治病求本，本于阴阳，故应谨察阴阳而调之[2]。然燮理阴阳，总不离寒热之辨，故《伤寒论》寒热辨证思想可谓临证辨治之宗法。仲景法度严谨之辨证思想及遣方特点，在指导胸痹病的治疗及临床应用中，均体现得淋漓尽致。

1《伤寒论》寒热辨证思想在胸痹治则中的体现

仲景将胸痹心痛之病机概括为“阳微阴弦”，心阳不足是其主要病理基础，痰浊、血瘀是重要内在因素[3]。

胸痹心痛之“阳微”包括“阳虚”与“阳痹”之意，即心阳不足之虚寒证及寒邪郁滞，胸阳不展之实寒证，二者均可从“寒”论治。诚如《素问・调经论》[4]曰：“阳虚则外寒，阴盛则内寒，阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外。”

痰浊、血瘀之“阴弦”与“阳微”不同，不可盖从“寒”论治，要结合患者的体质条件，辨脏腑病位及其寒热属性，施以个体化治疗。饮食不节，或思虑劳倦，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，凝聚为痰者；肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，聚而为痰者，其痰邪属性多偏寒，故从“寒”论治。情志不遂，肝气郁结，气郁化火，煎熬津液为痰者；肾阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰者，其痰邪属性多偏热，故从“热”论治。瘀血亦当辨寒热属性，如血虚、寒凝致瘀者，多从“寒”论治，火热之邪，灼伤血液致瘀者，应从“热”论治。另有痰瘀互结者，要结合患者体质及其发病特点，辨别寒热偏重，施以论治，必要时应用寒热同治之法。

2 《伤寒论》 寒热经方在胸痹治疗中的具体应用

2.1 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合麻黄细辛附子汤加减――蕴涵从“寒”论治思想

《伤寒论》[5]第118条云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”；第301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”

上两条分别论述了心阳受损，神气不敛之证与少阴阳虚，兼夹表候之证。临床上，合用此二方加减治疗心肾阳虚型冠心病并缓慢型心律失常患者，疗效显著。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤[2]由桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎组成。桂枝、炙甘草辛甘合化，温扶阳气，壮益心阳；龙骨、牡蛎，质重沉降，镇潜安神。四药相配，共奏温复心阳、宁心除烦佳效。麻黄细辛附子汤[2]由麻黄、细辛、炮附子配伍而成。炮附子温阳固本，暖煦少阴；麻黄祛邪解表，宣散外寒；细辛辛香走窜，温热雄烈，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里。三药合用，温阳为主，辅以解表，温益表散兼施，使在里阳气复得维护，风寒之邪得以外解，共奏扶正祛邪、助阳解表之功。

然在临证施方时，君使侧重要略有调整。例如：仲景在《伤寒论》麻黄细辛附子汤证中，麻黄用量不少，旨在宣散表邪。在胸痹的治疗中，若仍以麻黄为主，使其发汗解表之功显，会更伤心肾阳气，耗散阴津，故应酌减麻黄用量。麻黄味辛、微苦，性温 ，可佐桂枝振奋心阳，因此又不可去之。现代研究亦证实，麻黄碱[6]作为一种肾上腺受体激动药，可使心率加快，可用于缓慢型心律失常的治疗。另，承“细辛不过钱，过钱命相连”之古训，在用药剂量上亦应予足够重视，细辛之常用量为5克，不宜超过7克。诚如《本草经疏》[7]云：“细辛不可过五分，以其气味俱厚而性过烈耳。”现代研究表明，细辛[8]能增强窦房结自律性，加速传导，使心率加快，故以安全剂量投用于窦性心动过缓者，会取得满意疗效。

总之，在临证中使用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合麻黄细辛附子汤加减，治疗心肾阳虚型胸痹心痛伴心悸、怔忡者疗效较好。即由此复方加减，可用于治疗现代医学中冠脉造影检查示右冠狭窄或堵塞所致窦房结供血不足的冠心病并缓慢型心律失常患者。

2.2小陷胸汤加减――蕴涵从“热”论治思想

《伤寒论》[5]第138条云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”原文论治了痰热互结，停滞心下之证，由此方加减治疗气虚痰阻型、痰浊阻络型、痰热痹阻型、痰瘀互结型等多种类型之胸痹心痛，疗效亦显。

小陷胸汤[2]由黄连、半夏、瓜蒌实组成。黄连苦寒，清泄心下积热；半夏辛散，廓除心下痰浊；瓜蒌实甘寒滑利，荡热涤痰，既助黄连清热，复协半夏化痰。三药合用，相得益彰，使痰热各自分清，结滞得以开散，成为清热涤痰开结之良方。

随着社会发展，生活节奏日益加快，有越来越多的冠心病患者是因饮食不节、情志失调所致，这亦是冠心病呈现年轻化趋势的重要因素。暴饮暴食、过食肥甘厚味等不良饮食习惯助成了很多脾虚痰湿体质的患者。加之工作生活压力繁重，长期处于紧张状态，不宜于情志调畅，出现肝郁气滞，气郁化火等病变，甚至形成肝脾不调之证。因此，在治疗上，可从“痰”、“火”论治，宗仲景清化开结之法，遣小陷胸汤加减之方。

如年老体虚，气阴两虚型患者，脾气多虚，痰浊自生，阴虚阳亢，虚火内生，故适于从“痰”、“火”论治，可予生脉散合小陷胸汤化裁治疗。值得注意的是，对阴火（阴虚火旺）甚者，应予川黄连减量，或改用胡黄连、地骨皮等清退虚热之药，以防川连苦燥伤津，虚火更甚之变。又如痰瘀互结型患者，即使其痰湿之邪因脾肾阳虚所致，但邪郁日久，多从阳化热，寒痰易为痰火；再者，“久病入络”，津血同源，痰瘀相关，此类患者在疾病后期，多表现为痰瘀互结型，可予小陷胸汤合血府逐瘀汤加减治疗。临证中，以活血化瘀之药配伍利水养血之坤草、泽兰等味，旨在予痰、瘀、火、热之邪出路，且养血而不伤阴亦能提高临床疗效。

总之，在临证中使用小陷胸汤化裁治疗痰热相关之各型胸痹心痛，视患者体质及病机特点，施以不同方药，疗效均佳。现代医学认为，高脂血症是冠心病的主要危险因素之一，中医之痰浊与高脂血症有十分密切的关系[9]，因此，重用半夏、瓜蒌等祛痰化浊之品治疗冠心病，疗效肯定。

3《伤寒论》寒热辨证思想在胸痹治疗中的理论延伸――“治痰以脾为重，祛火以肝为先”

近年来，越来越多的胸痹患者因多食肥甘厚味，脾胃虚弱及长期工作紧张，肝郁不舒所致。因此，在临证中应重视对“痰”、“火”的治疗及脾系、肝系生理功能的调节。

3.1“治痰以脾为重”――从“寒”论治理论之延伸

古人认为脾为生痰之源，故有“治痰不治脾，非其治也”之说。《素问・太阴阳明病篇》[4]曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利”，指出脾土虚弱，不能布散精微至周身，气渐衰减，脉道不利。另可释为，脾气衰弱，不能制湿，湿聚成痰，阻遏脉道，脉道不利。

随着物质生活的丰裕，不少现代人养成了不良饮食生活习惯，如暴饮暴食，过食肥甘厚味，酗酒嗜烟，劳逸失度等。长期以来，导致脾胃之气耗散，食积湿浊停滞中焦，痰浊滋生，积于脉中，上犯心胸，痹阻胸阳，致胸痹心痛。诚如《素问・经脉别论》[4]云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”亦即此意。

伍用茯苓、白术以健脾益气、祛痰利湿，疗效显著。茯苓[10]，味甘而淡，淡能渗湿利水消肿，消痰化饮，甘则能补，健脾宁心，虽药性平和，但既可祛邪，又可扶正。白术[10]，甘苦性温，为健脾益气的要药，又有燥湿消除痰饮之力。茯苓与白术均有健脾除湿利水化痰的作用，白术健脾益气的功能强，茯苓利水渗湿的作用显，二者合用，相须为伍，相互促进，增强其健脾利水消肿、消痰化饮的作用。痰浊痹阻心脉型冠心病患者及冠心病合并心功能不全，双下肢浮肿者，可适当增加药量使用。

3.2“火以肝为先”――从“热”论治理论之延伸

现代人工作生活压力普遍较大，长期处于紧张状态，不利于肝之疏泄功能。情志不遂，肝郁气滞，气滞则血瘀，血瘀则脉阻，气血不通，致胸痹心痛。甚者，气郁化火，灼津为痰，灼血为瘀，痰瘀互结，从阳化火，扰及心脉，亦可致胸痹心痛。仲景曾云“见肝之病当先实脾”，故肝火旺盛者，即使未见脾虚之病，亦应予调治，以防木旺乘脾之变。

脾虚痰生，肝郁化火，痰瘀火结，是当前多数中壮年患者发病之关键，故治疗上重视调脾的同时，宜兼用牡丹皮、赤芍、川芎等药，以清热泻火凉血、行气疏肝解郁、活血散瘀止痛。

《本草备要》[11]载：“牡丹皮，辛、苦，微寒。入手足少阴心肾、厥阴心包肝。泻血中伏火，色丹故入血分。和血凉血而生血，血热则枯，凉则生。破积血，积瘀不去则新血不生。通经脉。”现代药理研究亦已证实，牡丹皮[12]具有抗动脉硬化、降血压、降血糖、保肝等作用，有益于冠心病的治疗。

赤芍[7]，苦、辛，微寒。归肝经。有清热凉血，活血化瘀，清泻肝火之用。《神农本草经》[7]载该药具有“除血痹，止痛”之用；《本草汇言》[7]云赤芍具有“泻肝火，消积血”之功。现代药理研究证实，赤芍[7]能扩张冠状动脉、增加冠脉血流量，并有抑制血小板聚集、抗血栓形成、降低血压、改善微循环等作用。现代医学建议冠心病患者，长期口服小剂量拜阿司匹林以抗血小板聚集，亦即此理。

川芎[10]，辛温而燥，善活血行气，祛风止痛。《本草备要》[11]云：“芎，助清阳而开诸郁，丹溪曰：气升则郁自降，为通阴阳血气之使。”汪昂[11]认为：“气郁邪入血中，为阴滞于阳；血郁邪入气中，为阳滞于阴，致生恶毒，然百病皆由此起也。”故重视理气活血之法在气滞血瘀型冠心病治疗中的应用，宜常用牡丹皮、赤芍、川芎等药，使气血顺畅、心脉通利。

4结语

运用《伤寒论》寒热辨证思想治疗冠心病，有寒热的主次，有寒热的统一，有利于辨证施治方法的系统化、规范化，也促进临床治疗冠心病的全面发展。结合现代人之体质特点及发病特点，可循“治痰以脾为重，祛火以肝为先”之论，即从“寒”论治脾虚痰盛之证，从“热”论治肝郁化火之候，疗效肯定，在临证中可广泛应用。

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[10]王有奎.张仲景用药特色赏析[M].人民军医出版社，2009.09；24、166.

伤寒论篇9

介绍了“审证求因”这一中医学临证方法在宋金元时期几部典型伤寒学著作如《伤寒总病论》、《南阳活人书》、《伤寒发微论》、《伤寒明理论》中的体现，以简单反映审证求因理论在这一时期的发展。

【关键词】 审证求因；伤寒；宋金元

Abstract：The paper introduced the literatures on “identification of cause according to syndrome differenciation” in Song，Jin and Yuan dynasties.Some typical books about cold attack，such as Shang Han Zong Bing Lun，Nan Yang Huo Ren Shu，Shang Han Fa Wei Lun and Shang Han Ming Li Lun，which can fully reflect the fact that the TCM theory of “identification of cause according to syndrome differentiation” developed well in that period.

Key words：identification of cause according to syndrome differenciation；cold attack；Song，Jin and Yuan dynasties

宋金元时期是中医学理论在晋、隋、唐实践的基础上进一步深化与发展的阶段，其医学著作呈现出百花齐放、百家争鸣的盛况。而中医“审证求因”这一古老思维方式在这一时期体现得尤为突出。东汉张仲景始创中医“审证求因，据因论治”（即辨证论治）临证方法，但是由于《伤寒论》本身对理论的阐述并不多，对多种证候的虚实寒热等病变性质和部位并没有加以具体的分析和指示，理论上很不完善且较难把握。在宋以前，所谓审证求因或者辨证论治从严格意义上来讲并没有普遍地实行起来，甚至张仲景提出的某些行之有效的方法也没有被推广；直至宋朝以降，由于多种因素地促动，《伤寒论》才被广泛重视起来，“伤寒学”研究蔚然成风，其盛况前所未有［1］。此期的伤寒学著作不下数十家，对仲景“辨证求因，据因论治”的临证方法在理论与实践方面均有所发挥，而以下四家对于中医审证求因临证思维的发挥尤为典型。

1 庞安常与《伤寒总病论》——审证求因尤重人体体质

庞安常是北宋时期的伤寒大家，著有《伤寒总病论》。强调从病因、发病入手，对《伤寒论》进行了创新性研究。首创寒毒学说，并从病因角度将温病分为伏气和天行两类，提出寒温分治的主张。庞氏在审证过程中注重对内外病因的探求，外因强调“寒毒”致病，认为这是产生伤寒病变的终极原因，但他又说“其病本因冬时中寒，随时有变病之形态尔”，说明了寒毒之因可与四时之气相结合而变生他病，如因春温气而变的称为温病。相对外因而言，庞安常似乎更为重视个体内在因素对疾病所起的作用，包括患者的生活习惯、体质强弱及社会经历等等。而在内因之中尤重人体体质与疾病病因之间的关系，其开篇便曰：“寒毒与营卫相浑，当是之时，勇者气行则已，怯者则著而成病矣”［2］。按体质将人简单分为勇怯二者，与疾病的发生发展作一联系。随后庞氏又提到了宿疾为主因致病的几种情况，认为宿疾是形成人体体质的一大关键因素，可以转变病邪的性质。由此可知，庞氏在临床审证过程中注重考虑体质对于疾病发生所起之作用及其对原有病因的转化，为后世“从化”理论的提出作了简单铺垫。

2 朱肱与《南阳活人书》——辨证重经络，指出求因需明经络，擅以脉别因

朱肱之《南阳活人书》受到后世医家的高度评价，清朝名医徐灵胎评说：“宋人之书，能发明《伤寒论》，使人有所执持而易晓，大有功于仲景者，《活人书》为第一”［3］。《四库全书》称此评并非过誉之言。朱肱忠于原著，继承仲景辨证法的同时亦有适当发挥。他论伤寒首重经络，首倡六经即为经络之说，认为伤寒六经即足三阳三阴六条经络，且为辨病位之纲，这样可以使审证所求之病因有所归属，不至落入空谈。朱氏曾这样强调经络：“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，乃和少阳。寒邪未除，真气受毙”［4］。指出临证时辨认邪气（病因）在何经络的重要性。朱氏还突出表里阴阳辨证以求病因之深层次内涵，尤为重视辨别伤寒阴证似阳与阳证似阴的情况。

另外，朱肱十分注重伤寒辨脉，认为脉象是分析疾病病因的重要依据：“伤寒脉紧，伤风脉缓，热病脉盛，中暑脉虚，人迎紧盛伤于食，率以脉别之。”简单明了地道出了部分脉象与病因之间的直接联系，当然这并不代表朱氏对证的忽视。事实上，他始终坚持“脉证合参”之原则，例如：“大抵问而知之以观其外，切而知之以察其内，证与脉不可偏废。”

3 许叔微伤寒论著三种——显著突出审证求因是一个症状鉴别过程

许叔微伤寒论著三种包括《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》及《伤寒九十论》三部书，融理论实践于一体，演示了学习《伤寒论》的一个完整过程。《伤寒百证歌》将伤寒所涉及之证编成歌诀以便记忆，是入门之基。《伤寒发微论》记录了许氏学习伤寒的心得体会，其首论伤寒七十二证候，实则是《伤寒论》中部分主要的典型症状。除“脐上下筑动”及“振振欲擗地”外，每症均以四字概之，随后再列出病象或述病因病机或论证治用药，以仲景论述为主兼参其他医家观点。但此处许氏更为重视“审症”、“审候”，他所列之七十二证都是对单个独立症状的剖析，是一个简单的“审症求因”的过程，可为我们所谓的“审证求因”提供理论依据，因为复杂的审证以简单的审症或审候为基础。“审证求因”过程是一个复杂的高级思维过程，一症可有多因，一因可有多症，许氏在审症时十分注重鉴别诊断，如“小腹硬满”条，他是这样描述的：“小腹硬满，小便不利者，膀胱有客热也；小腹硬满，小便利者，血证也”［5］。指出了发生小腹硬满这一症状有两类证，两种因，区别这两类证是通过小便利与不利这个症状来实现的。又如“咳嗽涎盛”条下云：“或上焦有热，或水停心下，皆嗽。”直接列出引起伤寒咳嗽的两种原因，至于临床到底属于哪一种，则需寻找其它特异症状加以鉴别区分。

《伤寒九十论》列伤寒九十证之医案，是许氏运用《伤寒论》的临床经验之谈，亦即是对前两部著作中之理论运用于实践的详细记录，很有学术价值。如书中记载的伤寒耳聋证五十九：戊申年类试山阳，一时官病伤寒八九日，耳聋而无闻，楚医少阳治，意谓仲景称少阳受病，则胁痛而耳聋也。予诊之曰：两手脉弱而无力，非少阳证也。若少阳则渴饮水，心烦，但寐，咽痛，今俱无此证，但多汗惊悸，必汗过多所致也。仲景云未持脉时，令病人咳，而不咳者，两耳聋无所闻也。所以然者，因重发汗，虚，故如此。病家曰：医者尝大发汗矣，遂投以真武白术附子汤辈。数日，耳有闻而愈［5］。此案耳聋为主要临床症状，故以此命名。然造成耳聋的原因有很多，包括少阳受邪，汗出过多，先天肾气不足等等，此处许氏详细记录了其在临床如何进行审证求因，观察细致入微，思路清晰开阔，辨证精确。其思维过程中的一个特点就是鉴别排除，活学活用伤寒，充分借助兼症以排除其它可能之因，最后确定此案耳聋之因为发汗过多导致肾阳虚衰，而非邪传少阳所致。体现许氏在临床辨证时擅于抓主症，喜用鉴别法，这是审证求因的具体实践方法之一。

4 成无己与《伤寒明理论》——剖伤寒五十典型症状，显审证求因思维过程

金成无己著有《注解伤寒论》及《伤寒明理论》两部后世评价颇高之书。《伤寒明理论》对《伤寒论》中所涉及的五十个症状进行释义，有如许叔微《伤寒发微论》中的七十二证的形式，但更为具体详细，分别从病因、病机、分型、鉴别及治法等方面进行阐发。其较为忠实原著，以“经”释“论”，以“经”释“症”，条分缕析，有理有据。每一论都包含着一个完整的“审症求因”的过程，这也是成无己进一步发挥《伤寒论》的具体体现。其论大多以“伤寒××，何以明之”冠首，如其论“悸”，曰：“伤寒悸者，何以明之？……”［6］。此论中成无己先释悸之临床表现，而后论悸之三种成因：气虚、停饮及汗后正虚协邪。然后进一步解释三因各自如何造成悸的临床表现，并按伤寒六经将各因再度分类论治。其过程可简单概括为：症—证—因、位—治，完整地体现了伤寒“审证求因，据因论治”的原则，对于“因”的论述可谓详尽透彻。

另外，成无己也十分注重利用特定症状鉴别病因。如其在论“恶寒”一症时提到背恶寒的两个原因：阴寒气盛与阳气内陷，在临床如何辨别，成氏指出“于口中润燥可知”，若口润则津液未伤为阴寒气盛，反之则为阳气内陷，而其治法当然也是完全相反的，突出某些特异性兼症对于临床审证求因论治的重要性。

5 结语

以上总结分析了宋金元时期几位较为著名的伤寒大家关于“审证求因”这一中医学临证方法在其著作中的直接或间接体现，其间虽没有“审证求因“这一提法，但其精神实质已潜移默化于其中。庞安常《伤寒总病论》重体质与发病之关系，突出“审证求因”之“因”当与人体体质密不可分，为后世“体质从化”理论奠定了基础。朱肱活人书遵仲景原意，脉证合参，擅以脉别因，提出病因应有经络之归属，才不致落入空谈。另有许叔微伤寒三书，将理论与实践紧密联系，突出“审证求因”是理论的又是临床实践的，其著作涉及理论上的伤寒各症状的罗列解析，又例举实践上的审证求因重鉴别的病案分析。而成无己的明理论列伤寒五十典型症状加以分析，每一症都包含着“审症求因”的过程，足以使读者明伤寒之理，深入广泛地了解病症，在临床审证求因时可得心应手，左右逢源。

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伤寒论篇10

【关键词】 《伤寒论》 辨证 方药

《伤寒论》是从整体观念出发，创造性地阐明了“辨证论治”的科学法则，从而奠定了祖国医学的思想体系，使后世医家得到诊断和治疗疾病的准绳。正如清·柯韵伯所说：“六经分司，诸病之提纲，非专为伤寒一症立法也。”(《伤寒来苏集·伤寒论翼·全论大法第一》)徐灵胎也说：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”(《临证指南医案·卷五·寒·徐评》)兹就《伤寒论》的辨证方药在临床上的运用作扼要探析。

辨证细致是临床先决条件

“辨”就是辨别、研究和分析，“证”就是疾病表现的征象。《伤寒论》一书的精髓所在，就是“辨证细致准确”，研究《伤寒论》必须前后对照，互相比较，找出其辨证的真谛，这对指导临床实践具有重大意义。

从主客关系求辨证 《伤寒论》的中心是六经分证，论中列为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等篇。在各篇论证中，为了明辨疑似，鉴别清晰，条文之间，有主有客。主客关系，也就是辨证的关系。所谓主，是本经病证；所谓客，是他经病证。从主客的条文进行辨证。如太阳病治宜麻黄汤、桂枝汤和青龙汤，这是本经病证，是主；而在太阳病篇，既有白虎汤，又有四逆汤，这些都是他经病证，是客。值得深思的，在太阳病篇里，谈白虎汤不明说是阳明病，谈四逆汤也不明说是少阴病。阳明病篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”（225）此也没有明言少阴病，而是与前条“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（223）作为辨证鉴别的条文。再如：少阴病篇有三急下证，用承气汤不明说阳明病，这也是仲景辨证鉴别的条文，少阴病三急下证，是类似少阴病的阳明里实证，按理不能列入少阴篇，其所以冠“少阴病”三字，是提醒后人不为假象所惑，与篇中所列“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利……四逆散主之。”（318）其意义相同。若把少阴病三急下，看为少阴病的本证，这是一个误会，失却了仲景六经辨证纲领的重大意义。

从“反”字上体验辨证 《伤寒论》是笔法精练、文简意赅的优秀著作，文字均有一定法度，论中的“反”字具有辨证的涵义。举例如下：“问曰：阳明病外证云何?答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。”（182）此条不恶寒反恶热，是与太阳病发热恶寒相辨别。“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”（92）太阳病理应脉浮，而今脉沉，沉主里，不在表，故特曰“反”，以示鉴别。“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”（301）少阴病以不发热但恶寒为主证，发热不是主证，现在发热，说明这是变局，所以说“反”发热。“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之。”（317）少阴病恶寒是本证，不恶寒不是少阴病的一般病情，而是阴证似阳，故加“反”字。由此可见，论中“反”字，确寓辨证之义。

类似证候的辨证 《伤寒论》六经分证的核心是对证候的辨别，试举几例。

分寒热：《伤寒论》对热型的分辨是很细致的。将“发热恶寒”列为太阳病；“发热不恶寒”列为阳明病；“寒热往来”列为少阳病；“手足自温”列为太阴病；“不发热但恶寒”列为少阴病；“时厥时热”列为厥阴病，成为六个大纲，对临床指导意义很大。发热的临床表现形式多种多样，有表、里、寒、热、虚、实之分。如翕翕发热（12）属阳气怫郁于外；蒸蒸发热（248）属里热达外；恶热（182）属阳明经热的外证，潮热（104、201、208、209、214、220、229）是由于邪热与燥屎内结；寒热往来（96、97、136、147）是少阳病正邪相搏的局面；烦热（77）主要由于无形邪热内扰胸膈；里寒外热（370、317）是阴盛于内，格阳于外；厥逆面赤（315）是阴盛于下，格阳于上；真寒假热（82）是阳虚假热，水气内动；先厥后热（331、292）是阳气未泯之象。

审口味：《伤寒溯源集》“夫渴不渴，乃有热无热之大分别也。”发热而渴，不恶寒者（6）此为温病，渴与不渴是辨别温病与伤寒的关键。大烦渴不解，口燥渴（26、168、169），口干舌燥者（170、222）均属里热伤津之证；口燥咽干，自利清水，色纯青者（320、321）为有形实热耗津烁液；口不仁面垢（219）为三阳合病；下利欲饮水者（373）属湿热下迫；小便不利，渴欲饮水，水入则吐（71、72、74、244）为太阳蓄水证；小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠（223、319）为阴虚内热、水热互结；口苦、咽干、目眩（263）为少阳病；口中和，其背恶寒者（304）为少阴病阴寒内盛；自利而渴，小便白者（282）为下焦虚寒，引水自救；消渴，气上撞心（326）为寒热错杂，膈有热也。

辨下利：太阳与阳明合病必自下利者（32）为表未解里未热；利遂不止，脉促，汗出者（34）为表未解里有热；太阳与少阳合病，自下利者（172）为表已解里有热；利下不止，心下痞硬者（163）为表邪内陷，里已虚寒；阳明少阳合病，必下利，脉滑而数者（371、373）为湿热下滞；自利益甚，时腹自痛者（273）为太阴腹泻，脾阳不振；下利清谷，厥逆而恶寒者（225、353）为少阴虚寒，肾阳衰弱；小便不利，自下利者（316）为肾阳不足，水气为患；一再误下，下利不止（159）为利在下焦，下焦滑脱；下利便脓血（306、307）为虚寒便血；下利时作时止（338）为厥阴久利；下利咽痛（310）为伤阴证；下利后更烦（375）为虚烦证。

析厥证：厥者冷也，甚于四逆也，凡是厥逆证，总是由于阴阳气血虚损，所以论中说：“阴阳气不相顺接便为厥。”（337）咽中干而厥（29、30）为类似太阳中风证，误治成厥；呕吐为主，手足逆冷，烦躁欲死（309）为中焦虚寒，浊阴上犯；吐利躁烦四逆者（296）为下焦虚寒，阳气将绝；下利厥逆而恶寒者（353）为阴寒内盛，阳气衰弱；利不止厥逆无脉干呕者（315）为上下阴阳气不相顺接；里寒外热，手足厥逆脉微欲绝者（317、370）为内外阴阳气不相顺接；上吐脓血，下泄利不止，手足厥冷者（357）为上热下寒，阴阳不交；胸胁窒闷而四逆者（318）为阳气郁结，不达四末；手足厥寒，脉细欲绝者（351）为寒凝血滞；脉滑而厥（350）为热厥，热深厥深，内真热而外假寒；心下满而烦，脉乍紧者（355）为痰饮宿食内聚胸中；心下悸而厥者（356）为水邪内聚。

方证辨异是临床关键所在

《伤寒论》将辨证论治法则溶于理法方药之中，柯韵伯主张：不必孜孜于考订仲景旧论的编次，最重要的是要把仲景辨证之心法阐发出来。徐灵胎认为：方之治病有定，病之变化无定，知其一定之治，斯用方而不爽。他们“证以方名，据方类证，方随证附”，对于指导临床有一定的现实意义。兹就主要汤证进行分析对比，分辨异同，以冀提高临床运用的辨别能力。

麻黄汤类证辨异

麻黄汤证与麻杏甘石汤证，两方仅一味药之差，麻黄汤系麻黄配桂枝，主治无汗而喘，属辛温发汗，重心在发汗；麻杏甘石汤系麻黄配石膏，主治汗出而喘，属辛凉宣肺，重心在宣肺。就麻黄汤而言，麻黄与桂枝配伍，发汗作用始著，而麻杏甘石汤仅用麻黄一味，且与石膏配伍，则能透发在里之郁热，故有清肺热，宣肺气的作用，其意不在发汗而在定喘。白虎汤中石膏与知母相配，能清阳明里热，今与麻黄、杏仁配伍，能清肺热而平喘，表无大热而里热迫肺者，用之甚当。

麻黄汤证与桂枝新加汤证，同有身疼痛一证，太阳寒邪束表，脉浮紧，应予发汗解表。汗后，气营两虚，脉沉迟，故予以益气养营。

麻杏甘石汤与大青龙汤、白虎汤同用石膏之区别，石膏为清火要药，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当亦易招祸，故青龙以无汗烦躁，得姜桂宣卫外之阳。白虎以有汗烦渴，须粳米保胃脘之阳，麻杏甘石汤无恶寒，故不用姜桂，喘不在胃，故不须粳米。柯韵伯说：“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着。”（《伤寒来苏集·伤寒附翼·太阳方总论》）有一定道理。

大小青龙汤，俱是两解表里之剂，治表里同病、寒邪外闭之证，似甚相同，但大青龙系表寒里有郁热而表证重，以无汗烦躁为主；小青龙系表寒里有水饮而里证重，以咳喘为主，此其有异，故发表之药虽同而治里之药则异。

转贴于

小青龙汤证与五苓散证，同为表不解有水饮，然前证寒饮聚于心下，以咳喘见著；后证膀胱气化不行，以小便不利为特征。前证是水之动而不居，后证是水之留而不行，则又有别。

麻黄连翘赤小豆汤与麻黄汤：两方开鬼门相似，但前方有清郁热退黄之功，后方有驱寒邪解表之效。前方为后方之变剂，开鬼门而泄汗，汗泄则肌肉腠理之郁热、湿邪皆去，使黄从外而散，去桂枝者，避其热也，加连翘、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿。

麻黄附子细辛汤与麻黄汤：少阴病有麻附细辛方，犹太阳之麻黄汤，是急汗之峻剂。发热无汗，太阳之表；脉沉，但欲寐，少阴之里。如用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则阳必外亡，惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡。此表里两治之法，与麻黄汤专治于表不同，又和四逆汤主“病发热头痛，脉反沉，当救其里”亦有异。

麻黄汤一方，与桂枝合半，则小发汗；加石膏姜枣，即清郁热而除烦躁；去桂枝之辛热加石膏之辛寒，即清肺热而定喘；加连翘等之苦寒，即清瘀热而治黄；加附子之辛温，即温里而起脉沉。仲景曲尽麻黄之长技，不拘于冬月之严寒而用之。

栀子豉汤类证辨疑

栀子豉汤与白虎汤、猪苓汤辨：邪热客于上焦，虚烦不得眠，予栀子豉汤；邪热客于中焦，大渴、舌上干燥而烦，予白虎汤；邪热客于下焦，小便不利，心烦不得眠，予猪苓汤。

栀子豉汤证虚烦辨：栀子豉汤证，因于热扰胸膈，心中懊；承气汤证，因于阳明腑实，大便秘，热邪壅滞而烦；小柴胡汤证，因于邪在半表半里，心烦喜呕；茯苓四逆汤证，因于阴阳俱虚，亡津液而烦躁。

栀子豉汤证，有烦窒、结痛之象，应与陷胸汤证、泻心汤证相鉴别。栀子豉汤证，由于无形热邪留扰，虚烦懊不眠，胸中窒，支结而痛，按之心下濡；陷胸汤证由于热与水结，实烦，便秘，心下至少腹硬满而痛，按之心下石硬痛不可近；泻心汤证，由于无形邪陷气结，痞烦为主，心下痞，痞甚则硬但不痛。

栀子厚朴汤证心烦腹满辨：邪热入阳明之实满，以承气汤下之；脾虚气滞之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之；余热未清，津伤气逆之虚烦，以竹叶石膏汤清之；胸腹壅滞之既烦且满，以栀子厚朴汤宽之。

栀子柏皮汤证身黄与麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤有清汗下三法辨：湿热发黄，有湿热兼表者，有湿热并重、里有结滞者，有热重于湿、里无结滞者。如有无汗之表，宜用麻黄连翘赤小豆汤汗之；若有成实之里，以茵陈蒿汤下之。外无可汗之表，内无可下之里，惟有身黄发热者，宜用栀子柏皮汤清之。同一发黄而有清、汗、下三法。

泻心汤类证析异

痞与结胸，一为无形之邪热，一为有形之实邪。泻心汤，攻痞也；陷胸汤，攻结也。塞而不通，按之自濡为痞，以泻心汤为分解之剂；实结而不散，壅而不通，按之硬痛为结胸，以陷胸汤为直达之剂。此泻心汤证与陷胸汤证之大概也。

《伤寒论》有五泻心汤，沈亮宸说：“半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤真气之过也，生姜泻心因于食，大黄泻心因于热，附子泻心因于寒。”（黄竹斋《伤寒论集注·辨太阳病脉证并治下》引）

山田正珍说：“大黄泻心汤治心气痞结而不硬，附子泻心汤治大黄泻心汤证而挟阳虚者，半夏泻心汤治大黄泻心汤证而重按之硬满者，生姜泻心汤治半夏泻心汤而挟饮食者，甘草泻心汤治半夏泻心汤证而挟胃虚者。”（《伤寒论集成》）此为一般的鉴别大法。

大黄黄连泻心汤证其脉关上浮，与结胸证寸脉浮关脉沉，则有明显之区别。关脉见浮为邪热壅滞于中，关脉见沉为水饮结于里。大黄走而不守，黄连守而不走，此方用大黄不是攻下有形之实邪，而在于增强清泄痞热之功效，它和三承气汤使用大黄的意义不同。同时此不取煎而取泡，是取其轻扬清淡，以涤上部之邪，非取其味之重浊，以荡下部之实。

大黄黄连泻心汤加附子即为附子泻心汤，治表解后，热痞兼见恶寒汗出、卫外之阳已虚的痞证。尤在泾说：“按此证，邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽用行而功则各奏，乃先圣之妙用也。”（《伤寒贯珠集·太阳篇下·太阳救逆法第四》）

半夏泻心汤与小柴胡汤的异同。半夏泻心汤即小柴胡汤去柴胡加黄连、干姜，不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡；痞因寒之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者，因此证起于呕，取半夏之降逆止呕，生姜能散水气，干姜善散寒气，今寒邪留滞，故以生姜易干姜也。由此可见：和内外之气宜柴胡生姜，即小柴胡汤之例；和上下之气宜干姜黄连，即半夏泻心汤之例。

半夏泻心汤去黄芩加桂枝即名黄连汤，药仅一味之异，而主治证候却截然不同，前者以痞满呕逆为主，属寒热结于一位；后者以呕吐腹痛为主，属上热下寒。煎法亦有所区别，前者去滓再煎，取其温凉混和，后者只煎一次，取其各别之功。

生姜泻心汤与半夏泻心汤比较，只是减少了干姜而增加了一味生姜，且以生姜为名，其义重在散水气之痞可知。黄宫绣说：“生姜……走而不守，干姜……守而不走。”（《本草求真·上编·卷三》）这话虽然未完全合理，但也符合我们传统用法，温中多用干姜，发散多用生姜，生姜配半夏长于散水气，止呕逆，本方用生姜为胁下有水气，干噫食臭者设。

旋复代赭石汤是生姜泻心汤之变法，生姜泻心汤去芩连干姜，加旋复花、代赭石，即为旋复代赭石汤。两汤证均有心下痞硬，而生姜泻心汤重在胃虚食滞、水气下趋而作利；旋复代赭石汤重在胃虚痰阻，虚气上逆而作噫。取治水气下趋而利者，必用生姜以散水，取治虚气上逆而噫者，必用赭石以镇逆，二条对勘，益见仲景治方之妙。

甘草泻心汤与半夏泻心汤相同，惟甘草增加一两，原方无人参，但参照《金匮要略》与诸家看法，应有人参。方以甘草命名者，取和缓之意，因于误下，胃中大虚，客气上逆，重用甘草以泻心除烦，一以补胃中之空虚，一以缓客气之上逆，是甘草得位而三善备。倍加干姜者，本以散中宫下药之寒，且以行芩连之气而消痞硬，佐半夏以除呕，协甘草以和中，干姜任重而四美俱。