留学的利弊范文

导语：如何才能写好一篇留学的利弊，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

1、出国留学的好处：开阔眼界，出国留学是一个开阔眼界，增长见识的难得的好机会；出国留学，回国后更容易找到工作。出国意味着更多的、更好的工作机会。对留学生的生活能力、理财能力还是交际能力都是不错的锻炼机会。浸入到当地的语言环境和文化环境中使学生对语言的理解能更透彻、运用更灵活、沟通更顺畅。

2、出国留学的坏处：经济负担，出国留学需要大笔资金做后盾。自控能力差的同学容易受到不良诱惑，误入歧途。出国难免要面临与亲人朋友的分别，难免会特别想念家人，容易觉得特别孤单。

（来源：文章屋网 ）

篇2

微博在课程教学中的研究目前还处于初始阶段，笔者在“中国学术文献网络出版总库”中以“微博+教学”为篇名进行搜索，只搜索到319条相关文献（2015.7.21），对其进行分析，发现其研究主要集中在应用设计和应用效果两个方面：微博教学的应用设计方面，王萍探讨了教育微博系统的构建[1]；董清爽研究了微博在远程教育中作为电子学习笔记的必要性与可行性[2]；吴闻莺则基于微博自下而上的双漏斗传播机制分析了微博议程设置的路径。微博教学的应用效果研究方面。顾佳滨从教学实际出发，阐述了微博互动式教学在高职思想政治课教学中的运用。上述各位学者与专家在微博教学应用设计和应用效果方面的研究成果为本课题的研究提供了宝贵的经验借鉴，但还没有人对高职物流管理专业的微博教学进行研究。

二、微博教学在高职物流管理专业中应用的必要性

（一）物流管理专业课程枯燥，显露教学疲态，亟需教学改革物流管理专业课程文字性的内容居多，在课堂教学过程中，很多同学在听完一节课后进入晕沉状态，学习热情随之减退。过多的理论知识让学生感觉枯燥，也超越了学生的接受能力。

（二）高职物流专业学生的学习时间、接受能力决定他们擅长游戏式的学习高职学生学习时间有限，有的学习三年，有些甚至只有两年时间，并且学生的学习能力有限，他们更愿意学中有玩、玩中有学，进行游戏式的学习。传统教学方式无法满足这种学习方式，因此有必要把微博教学提上议事日程。

（三）高职物流管理专业课程对前沿知识和学生的知识面要求高，传统教学无法适应这样的要求目前，高职教学内容重复多，教材编写存在缺陷，使教学过程缺乏新意和吸引力，难以引起学生的兴趣。物流管理专业课程对前沿知识及学生的知识面要求较高，大多数这些课程仅凭课堂知识无法满足高职的职业能力要求。而这一点更大程度需要在网络上完成。

三、微博教学在高职物流管理专业中应用的可行性

（一）软硬件可行硬件方面，随着网络和智能手机终端的迅速普及，教师和学生人手一机，且能够即时连上互联网实现课堂外交流。传统的课堂教学方式将被改变且可能改变。软件方面，手机上下载微博客户端异常简便，且上手简单。

（二）网络的唾手可得目前校园内大多进行了无线网络覆盖，且4G网络随处可得，资费便宜。

（三）微博物流资源多微博物流名人、公众号资源多。如微博名人@黄刚-物流与供应链，公众号@物流那些事、@物流头条、@物流指闻等能快速在众多的信息中帮教师学生找到前沿物流信息。

（四）学生的参与微博教学的意愿强烈据《大学生参与微博教学的意愿调查》一文的调查，总体上学生对微博辅助教学的参与意愿是积极的。基于该调查，我们认为高职物流管理专业教师可以积极应用微博作为课堂教学的辅助手段。

四、结语

篇3

[关键词]微信；大学校园；利弊

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.12.275

近几年，手机和网络逐渐成为人们生活中必不可少的重要组成部分，尤其是大学生群体中，微信已经渗透到他们生活的方方面面，对大学生的生活方式、学习以及消费等都有深远的影响。

1 微信概述

微信是腾讯公司推出的一个为智能终端提供即时通信服务的免费应用程序，支持聊天、视频、文字、图片、支付等多种形式。据调查，微信自2011年推出以来，使用人数逐年上升，是目前使用人数最多的互联网应用程序，尤其受大学生群体的喜爱。

2 微信在大学生群体中流行的原因

（1）方便快捷。利用微信能够方便快捷地完成信息的传递。实现远程交流，方便与同学、家人之间的交流，跨越时间、空间的限制。

（2）信息传播速度快，影响范围广，微信以网络为媒介，能够实现长距离、高速度传播，信息具有超强的时效性，信息的发送和接收都不受时间限制，可以随时完成。互动的双向性，利用微信可以进行互动，因此微信比传统的网络工具更具优势。

（3）微信的功能强大。微信的功能不仅局限于聊天、视频，更成为一种常见的营销手段，微信为大学生自主创业提供了一定的条件，很多大学生利用微信公众平台做起了微商，利用朋友圈这一免费媒介，宣传自己的产品，这种营销方式成本较低，适合学生操作。

（4）资费便宜。与传统的信息发送不同，微信只有在网络覆盖下，其在使用过程中是不收费的，因此深受大学生的欢迎，适应于没有收入的大学生。

微信作为一种新的交友途径和一种新的营销手段，是社会发展的必然产物，当今社会人们的生活节奏和步伐逐渐增快，人与人面对面的交流机会越来越少，微信的产生可以解决人们遇到的这个问题，可以随时随地进行交流沟通，超越空间限制，方便了我们的生活。

3 微信在大学校园流行的利与弊

3.1 微信对学生发展的积极影响

（1）拓宽学生获取信息的渠道。微信作为新兴的自媒体，以网络为载体，能够快速地实现资源的共享，信息能够借助网络快速传播，拓宽了学生获取信息的渠道，在学习上能够使学生能够了解最新资讯，更加了解社会的变化，顺应时展的潮流，达到不出门就能了解天下事，在生活上，通过朋友圈，可以了解朋友和家长的最新动态，促进亲情、友情的发展。

（2）扩大学生的社交范围和视野。微信可以使大学生交到更多的朋友，开阔大学生的视野，及时了解时事新闻，获取各种最新的知识和信息；可以毫无顾忌地与网友聊天，倾吐心事，减轻课业负担，缓解压力；可以发表自己对各种问题的看法和见解，觉得很有成就感；可以提高自己某项业余爱好的水平。

（3）加快大学生的生活节奏，提高效率。通过微信，人与人之间进行交流，能够节省大学生的时间，使学生能够有效地利用有限的时间。

（4）促进大学生的创业。大学生对于微信这一平台比较了解。微信作为虚拟交易平台可以省掉租赁店铺的费用，通过微信朋友圈进行广告宣传，省去了宣传费用，有效了解决了大学生资金投入不足的问题。微信支持图片、语言、文字形式的发送，有助于实现快速、便捷的实现与客户的沟通，并且这种沟通不需要浪费金钱和空间。微信营销支持全城定为搜素，有助于扩大客户面，锁住客户资源，借助微信平台进行产品销售可以足不出户地进行相关操作，减少了人力、物力以及时间的浪费，大学生要充分利用微信平台进行创业。

（5）有利于实现资源的共享源共享是基于网络的资源分享，是众多的网络爱好者不求利益，把自己收集的一些通过平台共享给广大群众。

3.2 微信的迅速普及给大学生带来的负面影响

资源的共享能够有效避免各类资源的重复建设，使信息资源配置合理，充分利用，避免不必要的资源重复和浪费。

微信给大学生的生活和交流带来了便利，一定程度上能够促进大学生的发展，但大学生过于沉溺于网络世界中，也不利于其自身的发展。

（1）干扰学生的学习，影响课堂学习效率。微信为用户提供了聊天、视频、交友、朋友圈添加关注、语音对讲等多种功能，容易使学生过于沉溺于微信等网络自媒体，会干扰学生的学习，影学生学习的注意力，部分学生甚至会在课堂上随时随地利用微信聊天，分散学生的学习兴趣，从而严重干扰课堂秩序，大大降低了课堂学习效率。

（2）带来更多的安全隐患。微信平台不但可以关注学生认识的家人、同学，也可以通过“附近的人”、“摇一摇”等方式添加不认识的陌生人，大学生还没有接触过社会，缺乏社会阅历，思想比较单纯，很容易让犯罪分子趁机而入，落入交友陷阱，容易上当受骗。

（3）影响学生的价值观。价值观对人们自身行为的定向和调节起着重要的作用，价值观决定人的自我认识，它直接影响和决定人的理想、信念、生活目标。价值观对人的一生发展都发挥着重要的影响作用。大学生正处于世界观、人生观、价值观形成的关键时期，网络传播的信息形形、错综复杂，有很多不负责任的言论被广泛传播，很多消极、不健康的信息传播负能量的信息，会对大学生产生误导，不利于学生正确价值观的形成。

4 引导大学生正确、积极使用微信等新兴媒体的方法策略

（1）学校要充分利用微信平台，在微信群进行延伸教学。学校要充分发挥微信通信的便捷性和免费性。教师可以组织建立班级微信群，讨论学生在学习过程中遇到的问题，充分利用微信可以进行图片、文字和语音的交流，顺应大学生使用微信的潮流，建立和谐的师生关系和互动平台，通过微信师生之间进行交流，有利于促进师生之间的感情，教师也可以通过学生在微信发表的动态更加了解学生的性格特征，更好地因材施教。

（2）加强媒介素养教育。社会要加强媒介的职业素养，职业素养是指职业内在的规范和要求，是在职业过程中表现出来的综合品质，包含职业道德、职业技能、职业行为、职业作风和职业意识等方面。媒介的职业素养是影响网络安全、秩序的关键因素，媒体相关工作人员要加强责任意识的培养，社会要培养媒介职业素养，传播正确、有益于学生身心健康发展的信息，更多的顾虑国家和学生的利益，保持客观、中立的态度，做到自己的行为无愧于职业操守，目前很多媒体工作人员为了个人和企业利益，传播一些热度高、但不利于学生身心健康的信息，都是媒介职业素养低的结果，因此，要加强媒介素养教育，提高媒介工作人员的责任心。

（3）借助媒体宣传力度，积极开展校园活动。要充分发挥微信自媒体的宣传力度，积极开展有益于大学生身心发展的校园活动，增强校园的文化氛围，促进大学生的健康积极发展。

（4）增强学生的安全意识。学校要加强对大学生进行安全教育，开展相应的提高大学生安全意识的课程，据调查，在大学生存在很多上当受骗的事件，学校应给学生普及一定的安全知识，提高学生对于安全的警惕性，给学生讲解一些上当受骗的案例，增加学生经验，培养学生的自控力和拒绝诱惑的能力，让学生了解犯罪分子的手段，不单独与陌生网友见面，增强学生的安全意识是减少学生上当受骗的重要途径。

5 结 论

任何事物都具有两面性，微信在给我们的生活带来便利的同时，其自身也存在一定的弊端，这就需要我们采取有效的措施，充分发挥微信对于大学生发展的积极作用，避免其消极影响，促进大学生健康发展。

参考文献：

[1]潘浩，陈飞宇.从高校学生管理角度看微信文化的利与弊[J].亚太教育，2015（1）.

[2]厉进，信息时代网络即时通讯软件的发展思路与未来[J].科技资讯，2009（17）.

[作者简介]杨静（1979―），女，汉族，内蒙古人，本科，讲师。研究方向：工商管理。

（上接P270）

篇4

美国有校友捐赠母校的传统，许多学校允许校友的子弟在录取时占有优势，其理由:一是有利于社区建设和学校精神;二是希望校友们为他们的母校慷慨解囊。这种录取方式是否公平呢?如果这是公平的，我们可以再扩大一下，是否可以将高校的录取名额拿出一部分，比如10%卖给那些出高价的人呢?文章就这一教育公平问题来做出伦理分析。

一、反对大学录取资格可以拍卖的理由

从亚里士多德的公正理论看，无论是在录取时照顾校友的子弟还是将大学名额拿来拍卖都是不对的。因为从亚里士多德的目的论看来，大学的目的与企业的目的绝不可能是一致的。将大学名额当做消费品加以出售的行为是企业的行为，符合企业的目的;但这一定不是大学的目的。此外，大学的名额应该由适合上大学的人来占有，将大学名额让给不适合的人来上是不公正的［1］。另一方面，从亚里士多德的公正理论来看，大学的名额是与荣誉和德性相联系的，那些既勤奋又有天赋的人才配拥有上大学的资格，让不具有相应德性的人占有名额也是不公正的。社群主义也反对将大学名额拿来拍卖。社群主义的价值观与亚里士多德的类似，认为大学的目的与企业的目的不同。同时，他们还会强调共同的善。桑德尔说:“什么才是大学的目的呢?哈佛并不是沃尔玛，也不是布鲁明戴尔百货公司。其目的并不是要使财政收入最大化，而是要通过教学和研究而服务于共同善。教学和研究确实花销很大，各所大学也都投入了很大精力来筹集资金。但是，一旦挣钱的目的占据主导地位，直至影响到录取工作时，那么这所大学就远远偏离了学术和公民的善，而后者是其存在的主要原因。”［2］215桑德尔认为，将大学名额当做商品出售，就是一种腐败［2］215。

二、赞成大学录取资格可以拍卖的理由

自由至上主义会赞同拍卖大学录取资格，他们赞同的理由与大学的权利有关。德沃金(RonaldDwokin)认为，大学有权利根据自己的方式界定自己的录取标准。某个大学的录取标准是奖励有学术才能的人，另一所大学奖励学习勤奋的人;某大学奖励有体育或是文艺天赋的人，另一所大学奖励为社区做出贡献的人;某大学破格招收贫困家庭的子弟，另一所大学破格招收富家子弟……［3］诺齐克干脆主张大学的经费不应来自政府，而是来自民间的投资和捐款。他认为政府征税是一种强制行为，是强制纳税人劳动，而强制劳动无异于奴隶制。所以，他主张最弱意义的国家:“一个最弱意义的国家，即将自己限制于防止暴力、偷窃、欺骗和强制履行契约等较少功能的国家，被证明是合理的。”相反，“任何功能更多的国家将侵犯个人不能被强迫做某些事的权利。”［4］既然大学的经费只能来自民间，那么，投资人或捐款人提出一些合理要求也就不为过分了。况且，这种交易是在大学与投资人或者捐款人之间自由进行的，没有一方强制另一方。这种自由交易其他人无权干涉。

罗尔斯也是一个自由主义者，但他不是一个极端自由主义者，他赞成大学录取资格可以拍卖的理由可能是基于公平。有人也许会怀疑我们的这种推论，因为罗尔斯强调:“获得文化知识和技艺的机会不应当依赖于一个人的阶级地位，所以，学校体系(无论公立还是私立学校)都应当设计的有助于填平阶级的沟壑。”［5］74那么，有钱人可以通过拍卖或捐款得到大学录取资格，而不幸出生在贫困家庭中的学生，只因父母没有能力为学校捐一座图书馆而被排斥在了大学大门之外，这不是加剧了阶级不平等吗?罗尔斯会让我们用差别原则考虑这个问题。差别原则说，“社会的和经济的不平等应这样安排，使它们被合理的期望适合于每个人的利益。”［5］56也就是说，罗尔斯并不是一味的反对不平等，但前提是这种不平等必须通过补偿机制使得不利者也受益才被允许。如果大学用通过拍卖得来的钱，帮助那些因为贫困而上不起大学的学生上了大学，那么，投资者或捐助者因此不平等的获得的录取资格就是被允许的。

事实上，罗尔斯赞同大学录取资格可以拍卖的其他原因更为极端。如果投资人或捐助者的子弟不是因为不努力，而是由于天赋不足而没有达到学校的录取线，让他们进入大学就更没有什么不公正的了。他认为:“没有一个应得他在自然天赋的分配中所占的优势，正如没有一个应得他在社会中的最初有利出发一样———这看来是我们所考虑的判断的一个确定之点。”［5］104罗尔斯主张大学应当招收自然天赋不足的人，以弥补他们与有天赋的人因偶然出生而造成的差别，因而不应一味强调社会效率。以下我们站在多元集体主义的视角，对反对与赞成大学录取资格的各种理由进行分析，以揭示哪些理由是符合集体主义原则的，哪些是不符合的。

三、对反对理由的分析

第一，拍卖大学录取资格会破坏或改变大学的目的吗?即使我们的大学目的是为了追求卓越或为了通过教学和研究服务于公共善，按一定的比例拍卖大学录取资格并不会破坏或改变大学的目的。只要这笔钱超出于培养这些特殊学生的费用，超出部分又是用于改善教育和研究条件这就不会是问题。比如，一个大学原来的经费是一个亿，招收1000名学生，生均10万元。如果这所大学多招收100名特殊学生，每个名额拍卖100万元，这所大学的经费就变成了两个亿，生均经费就增加到了约18万元，它的教学与研究环境因此而大大改善，这难道会破坏或改变大学的目的吗?

第二，大学名额应该由合适的人来占有。这条理由也不充分。因为，拍卖大学录取资格并不一定意味着大学的名额会减少，由上分析，还可以增加。例如，该校仍然按生均10万元办校，将拍卖多出来的9000万元钱资助900名特困家庭的优秀生免费读完大学。

第三，拍卖破坏了公共善。我们首先要弄清社群主义所说的公共善是什么。按照桑德尔的说法，公共善涉及到公民身份和团结、服务与牺牲。“如果一个公正的社会需要一种较强的共同体感，那么它就必须找到一种方式，来培育公民关心全局以及为公共善做奉献。它不能对公民们带进公共生活里的那些态度、倾向以及各种‘心理习惯’漠不关心，而必须找到一种方式来反对那些将良善生活观念完全私人化的做法，并培育公民德性。”［2］312在桑德尔看来，“将座位卖给出价最高的人，这对于一场摇滚音乐会或体育比赛来说要比教育机构更加合适。尽管一种大学教育也达到了为学生们通往成功生涯做准备的目的，但其主要目的并不是商业性的。因此，将教育当做一种消费品似的加以出售，就是一种腐败。”［2］214社群主义反对拍卖的理由也是不充分的。首先，如前所诉，只要控制拍卖比例和金额，拍卖就不会破坏和改变大学的目的，反而有可能更好地实现这个目的。其次，拍卖只要是公正、公开，并且拍卖款项是用于改善大学教育与研究的条件，就不是腐败。因为腐败的公认含义是运用公共权力谋取私人利益。而拍卖所得费用如果不是落入私人腰包，而是用于促进大学发展，进而促进社会发展，或用桑德尔的话，用于促进共同善，就不能称其为腐败。这样也就不存在破坏了公民德性培养的问题。反之，鼓励公民向大学投资也可以体现出团结和牺牲精神，培育公民关心全局以及为共同善做奉献。#p#分页标题#e#

四、对赞成理由的分析

先考察一下自由至上主义的赞成理由:拍卖不拍卖是大学的权利，任何个人、组织甚至政府都无权干涉。我们认为这不是赞成大学可以拍卖录取资格的充分理由。因为在集体主义看来，没有绝对权利，大学没有绝对的权利想做什么就做什么，包括拍卖录取资格。试想，如果拍卖所得不是用于改善教学和研究条件，而是作为私立学校的利润或公立学校校长办公室的改善，这种拍卖还具有公正性吗?如果允许大学不讲条件地拍卖录取资格，这势必将大学行为变成唯利是图的企业行为，破坏和改变大学的根本目的。这势必会加剧社会的两极分化，使有钱人的后代更具优势、更能赚钱，形成贫富差距的马太效应。如果任其发展，势必会破坏社会的团结和共识，破坏社会的和谐和共同善德的提高。诺奇克最弱意义的国家决不是他所想象的自由的乌托邦，而只会是一个弱肉强食的人间地狱。现在没有一个国家是这种最弱意义的国家，今后更不会有。随着社会的发展，人类共同财富的积累，国家在调节收入分配和资源方面的职责只会越来越强。再来看一下罗尔斯的赞成理由。罗尔斯的差异原则也不是赞同大学拍卖录取资格的充分理由。首先，这条原则主张让天赋差的人受更多教育以弥补他们与天赋好的人的天生差距，以社会效率换取社会公平，无疑是个乌托邦的幻想［6］。其次，就算差异原则使更多因家庭贫困而上不起学的学生获得了上大学的机会，但它没有显示出可以解决由此带来的一系列负面作用。如果把天赋和学业水平不同的学生放在一齐教学，会为大学教育带来一系列麻烦，如教学进度、深度不好掌握。这些由于花了钱而特招进来的学生由于天赋和学业水平比正常学生差，他在毕业时也许还无法达到正常学生的水平，他们的文凭与正常学生相比就含有了水分。这不仅影响到本届学生的信誉，而且还会影响到往届学生和今后学生在社会中的信誉度问题，为该校毕业的学生和用人单位造成损失。

五、多元集体主义的态度

多元集体主义是从社会功利优化原则衡量大学录取资格是否可以拍卖的，这就要对大学录取资格拍卖做出利弊分析。如果由此产生的利大于弊就持赞同态度，反之，则持反对态度。首先，我们分析大学录取资格拍卖可能带来的利。最大的利是大学获得了一笔款项。这笔款项既可以用来改善该大学教学与研究条件，也可以用来资助优秀的贫困大学生。此外，还可以让因天赋差的学生也有机会接受大学教育。其次，我们分析，由此可能带来的弊。一是可能破坏或改变大学的目的;二是可能让不适合的学生占据了其他合适人的机会;三是可能引发腐败行为;四是可能为大学教育带来困难;五是可能使大学文凭含有水分，使该校毕业生和社会用人单位受损。最后，我们来看一个妥善的拍卖方案能否做到利大于弊。如前所述，只要拍卖的录取资格比例控制在合理的范围，拍卖金额底线保持一定额度，所得款项合理安排，上述弊病是可以克服的。例如，将所得款项一部分用于改善原有的教学和研究条件，就不会破坏大学的目的和原有学生的教学质量。一部分用于资助贫困家庭和学生，扩大招生规模，就不会占据别人的机会，反而会增加贫困学生上学机会。一部分用于为特招进来的学生补课和特殊辅导，就可以解决由于学生差异而为教学带来的困难。此外，只要拍卖公开、公平、公正，拍卖所得合理使用，也就不会有腐败行为的存在。唯一无法明确的是，由于拍卖所得抵消上述一至四条的弊病后，所富余的利是否可以抵消上述第五条的弊。我们可以断言，无论大学现有条件如何得到改善，无论拍卖扩大了多少上学的机会，资助了多少贫困大学生，似乎都无法彻底解决文凭含水问题。一个天赋一般的大学生在哈佛或北大读书，即使是受到特殊的辅导可能也达不到正常学生的水平，这是金钱所难办到的事情。正因如此，多元集体主义对拍卖大学文凭持保留态度。事实上，到目前为止，还没有听说哪个名校公开拍卖大学录取资格。人们对于一些高校照顾本校教工子弟的行为也颇有非议，中国政府不得不叫停高校的这种做法。人们对允许校友的子弟录取时占有优势会意见更大，在中国，更是没有哪个高校敢于首开先河。

六、大学录取资格拍卖的条件

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《杀死比尔》是米拉麦克斯和邵氏电影公司2003年联合出品的一部血腥和惊悚的影片。故事并不复杂，讲述毒蛇暗杀小组成员之一The Bride在自身怀孕后，厌倦了毫无顾忌的血腥暗杀，欲退出“毒蛇组织”过自己平静的婚姻生活。但是“毒蛇组织”的老板比尔和其他“毒蛇”同僚并不赞同她的退出。在The Bride和汤米的婚礼彩排现场，老板比尔带着其他同僚血洗了这一切，邪恶的杀手头目比尔不顾有孕在身的The Bride，朝着她的头部开了一枪。大难不死的The Bride在医院躺了4年，遭受。苏醒后的她开始着手从美国到日本以及中国和墨西哥艰难复仇的故事。

有学者把昆汀・塔伦蒂诺这位怪才称作“后现代文化语境下的电影”代表人物，认为这是“反叛人类艺术追求真善美统一的传统”的起点。后现代语境下的电影一反传统，特立独行，不受传统影视制作思维和观影思维束缚，不再单纯地通过经典叙事来左右现代人的传统审美思维和使得观影人心中激起异化的焦虑经验，也不过多地解释为何如此这般。但这种后现代语境电影并不是当下意识流类型的翻版，而是有着深刻寓意和哲思的生活概括和生命体悟。在语法上，时间顺序和逻辑顺序完全消失殆尽，只剩下主体脉络的“骨头架”支撑灵魂运转。在风格形式上，去自我化、去中心化、多元结构并存，反严肃、反传统美学、反审美结构交互发展。边缘人物和异化人物以及逆大众所见人物反倒成为用来叙事和表现的符号。从这种意义出发，对昆汀・塔伦蒂诺的后现代主义电影风格解读是合情合理的。从他的《落水狗》《低俗小说》《杀死比尔》《混蛋》都可以看出这种后现代语境电影风格和影子。电影《杀死比尔》正是通过描述杀手“黑蛇组织”的内部异化与自我矛盾来展开“杀手”间的爱恨情仇，而电影里面具有大众所接受的“正常”平民化人物少之又少，除了“铜头蛇”的女儿妮琪和The Bride的女儿及教堂婚礼现场的汤米一家的出现，其他都是“毒蛇暗杀团”组织的自我追杀，相对来说影片里仅有的“正常人”反过来倒成了边缘化人物。

影片的打斗血腥场面和黑白相间叙事模式都是《杀死比尔》的一大亮点。超过2/3的血拼场面将The Bride的复仇追杀直接晋升为杀手间的游戏，在游戏中，低沉浑厚的爵士乐、脚鼓、口哨、中国的箫乐和日本的武士道音乐等都是昆汀对音乐的复古与重现，看似与剧情极其格格不入，实则让节奏更切合了杀手复仇的血拼与惊悚主线。主人公The Bride身着中国武打巨星李小龙当年影视的橙黄色运动装，实有踢馆之风，在动作导演袁和平指导下，虎鹤拳、鹰爪拳和最后比尔死在The Bride的五指穿心掌下都是呈现的中国功夫的缩影，极大地增加了血拼游戏的趣味性和视觉享受。这也是《杀死比尔》获得成功的一重大视觉要素。从中不难看出昆汀・塔伦蒂诺对中国传统文化的喜爱与崇拜。黑白相间的画面将观众从现实带到回忆，从紧张带回平静，看似无关，实则是昆汀为了完成颠覆和剧情拼接时的一种过渡手法，如果缺少了黑白与彩色相间，生硬的过渡可能会损伤本片心理上的观影时空感。正因为影片采用的是不连贯的断章拼接手法，打乱了时间和空间顺序，黑白与彩色衔接弥补了上部与下部之间的完美过渡，也恰到好处地让视觉的冲击松弛有度。有人会觉得没必要这么处理，但这就是昆汀影像风格的怪诞之处，也是后现代语境下的电影不同之处。上部开场就是彩色版的找“铜头蛇”的复仇与撕拼，观众并不知道为何要追杀，下部开场就是黑白色的教堂比尔枪击现场，还原了上部复仇章节的直接原因，但比尔为何射杀The Bride，这个时候还并不知晓。在昆汀看来，出场的线性结构和秩序并不那么重要，甚至有点落伍，章节性的无序结构更显得有味道。

在后现代语境下发展的影片，影片故事中发生的事件都是表现一次性的频率，故事的时间长短也不作为重点描摹的对象。《杀死比尔》整个故事就因为血洗教堂婚礼彩排现场和枪爆孕妇头颅而展开复仇计划，10个章节平行发展，错落叙事，并不显得拖沓，主题也蕴含在这些章节之中。即使再荒诞的表现手法，主题依旧在结束之前要呈现。整部影片从开始到结尾，并没有出现The Bride和比尔的直接面对和交流，直到最后终章“Face To Face（对决）”才直观呈现“小蛇与蛇王”的对决。这也是该影片的主题环节，而对决的同时多了一个人，那就是The Bride几年来从未谋面的女儿baby。昆汀并没有刻意将二人对决场面放大造势，而是在一种缓和平静的气氛中展开，打斗场面被弱化了，短短的几十秒钟就将比尔杀死了。但就在这样的终章环境下，昆汀却花了大篇幅来解构前九章的恩怨和仇恨。女儿baby是The Bride和比尔的孩子，4年来都一直在比尔照顾下可爱成长。当The Bride推开门将火枪对准比尔的一刹那，眼前出现的是自己日思夜想的孩子，她并不知道自己的孩子是否完好的生活在人间。就在这一刻，The Bride融化了，母性的使然令她一点点抵抗力都没有了，仇恨顷刻间化为乌有。看到此处想必都觉得一丝欣慰，可是十恶不赦的比尔依然还活着，依照传统思路，比尔被千刀万剐才会解恨。但昆汀并没有那样做，峰回路转，因果相报，比尔射杀心爱的女人The Bride的原因被交代了，两人都摊开了各自的理由和心结。The Bride说：

在验孕器变蓝色前，我是个女人，是你的女人，我是你的杀手为你而杀。一旦验孕器变成蓝色以后，我再也无法做那些事了，因为我要做妈妈了，你能理解吗？

我为我女儿做的正确的决定，她来到的世界应该是清白的世界，但是和你在一起，她就会出生在她不该在的世界，我必须做出选择，而我选择了她……

听到这些话后，比尔开始趾高气昂的眉头沉默了，并没有过多说什么，他在为自己的愚蠢而有所思。对于一个母亲来说，“杀手”这个词是罪孽，The Bride为了作为一个好母亲的尊严，不想用沾满鲜血的手来抚摸自己孩子的脸庞，那是一种邪恶。比尔临死前对The Bride说：“你不是坏人，你是个了不起的人，是我最喜欢的人，但偶尔你还真像个。”说完The Bride微微一笑，比尔擦了擦嘴角的鲜血。这是个简短而有力的认可与肯定，是比尔对The Bride身上所散发出的女人味和母性混合味的一种敬佩和不舍。此刻并没有血腥的味道了，有的只是一个家庭里夫妻之间的默契与依恋，而这种温馨美好依旧是短暂的。

篇6

[关键词]肛肠疾病;术后;尿潴留;护理

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)07-0179-01

尿潴留是指膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状,是直肠疾病手术后最常见的并发症之一,其发生率高达12%～52%[1]。2004年12月～2006年12月,我科采用“足三里”穴位封闭治疗肛肠疾病术后尿潴留22例,并实施周到的护理干预,疗效满意。现将护理干预情况综述如下。

1临床资料

本组患者均为肛肠疾病手术后患者22例。其中男性14例,女性8例;年龄在20～68岁之间;肛瘘8例,肛裂6例,痔疮8例;分别于术后6～24h发生尿潴留现象。

2肛肠疾病术前干预[2]

①做好健康宣传及术前指导,解除患者的紧张情绪,使其适应新环境,或练习排尿。对患者所关心的手术疼痛、术中止血及术后排便疼痛问题给予耐心解释,使能积极配合,增强患者排尿的自信心。②术前排空小便,术后控制饮水量于500mL以内,术后第1次排尿后再如常饮水及饮食,能有效地预防尿潴留的发生。③麻醉一定要完全。术中操作要轻柔、仔细,避免创面过大损伤过多。术后及时镇痛,防止因疼痛不适导致尿潴留。对原有的泌尿系统的疾病要先予以治疗,再执行手术。

3术后尿潴留治疗方法

病人采取仰卧或侧卧位,取足三里穴位,外膝眼下三寸,胫骨外侧旁开一寸,深按有酸、麻、胀感,即为足三里穴位(左右均可)。局部用碘伏消毒两遍,范围5cm,待干,抽取新斯的明1mg垂直缓慢进针,当病人有酸、麻、胀感时推药,注射完毕用无菌干棉签按压针眼,快速拔针,稍压片刻。

4穴位封闭后护理

4.1心理及情绪护理:要稳定患者情绪,做好心理疏导,取得合作,采取相应的措施,以促进尽早排尿。

4.2辅助排尿护理:膀胱排尿法:①在流水声的诱导和暗示下,刺激排尿。②热敷小腹,缓解尿道括约肌的痉挛,诱导排尿。③膀胱挤压、按摩排尿[7]。④开塞露灌肠法[8]:直肠注入开塞露,刺激肠壁产生强烈的排便反射,大便排出的同时,小便自主排出。

5结果

经穴位封闭及辅助排尿护理后,自行排尿且排尿通畅者19例、占86%,与报道相符[9];排尿欠通畅、经1～2d后排尿转为正常者2例、占9%,无效、采取导尿措施1例、占5%。

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[关键词] 右美托咪定；静脉输注；内镜鼻窦手术；Narcotrend指数；血流动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0004-05

Effects of Dexmedetomidine infusion on hemodynamics and recovery quality in sinus surgery

ZHU Zhuoli DENG Yuping HUANG Huansen

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510260， China

[Abstract] Objective To observe the effects of continuous infusion of different doses Dexmedetomidine （Dex） on hemodynamics， recovery quality in patients undergoing endoscopic sinus surgery. Methods From June 2014 to March 2015， in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， 60 patients scheduled for elective endoscopic sinus surgery in t were selected， they were divided into three groups， according to random number table. 0.5 μg/kg Dex was infused within 10 min in group D1 and group D2 before anesthesia induction， sodium chloride was infused at the same volume in group C. Propofol and Remifentanil consumption， blood pressure， heart rate （HR）， recovery time， Riker Sedation-Agitation scale （SAS）， Emergence agitation scale （EA） and recovery period adverse events of three groups were recorded. Results Compared with group C， the requirement for Propofol was significantly decreased in group D1 and group D2 （P < 0.05）. Consumption of Remifentanil was significantly lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. SBP， DBP and HR in group D1 and group D2 were significantly lower that those in groups C during intubation and extubation （P < 0.05）. Compared with group C and group D1，the SAS and EA scale decreased in group D2 at extubation （P < 0.05）. The incidence of nausea and shiver were lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine at a dose of 0.5 μg/（kg・h） can effectively attenuate the cardiovascular side effects for patients undergoing endoscopic sinus surgery， attenuate the stress response induction and rapid recovery during anesthesia. Additionally it can reduced the consumption of Propofol and Remifentanil.

[Key words] Dexmedetomidine； Intravenous infusion； Endoscopic sinus surgery； Narcotrend Index； Hemodynamics

内镜鼻窦手术由于视野清晰、利于精细操作而广泛用于临床，但鼻窦手术刺激较大，术中需要充分的镇静及镇痛，维持术中血流动力学平稳，避免患者体动、呛咳影响手术操作，以减少术中出血，在麻醉恢复期能快速苏醒，又能有恰当的苏醒后镇痛，才能避免循环大幅波动、躁动等引起术野再次出血[1-3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，有研究报道在麻醉手术前单次使用Dex能减少功能性鼻内镜手术患者术后躁动发生率[4-6]，而在内镜鼻窦手术中持续输注Dex的研究尚少。本研究旨在观察内镜鼻窦手术中持续输注不同剂量Dex，其对患者术中血流动力学、麻醉复苏质量的影响，探讨术中Dex持续输注的合适剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2015年3月广州医科大学附属第二医院择期全麻内镜鼻窦手术成年患者60例，所有患者均为年龄65岁以下，ASAⅠ～Ⅱ级；无高血压、糖尿病和心脑肺等疾病，无明显肝肾功能异常。按照随机数字表法分为3组，D1组、D2组及C组，每组各20例。三组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究经广州医科大学附属第二医院伦理委员会批准且已与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

D1组、D2组分别用生理盐水将右美托咪定稀释至5、2 μg/mL浓度使用。D1组、D2组均于麻醉诱导开始前15 min静脉注射负荷剂量Dex 0.5 μg/kg，10 min泵注完；D1组以0.2 μg/（kg・h）维持至手术结束，D2组则以0. 5 μg/（kg・h）维持至手术结束；C组则给予同容量生理盐水。

患者入手术室后开放上肢静脉通道。多功能监护仪监测心电图（ECG）、脉搏（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2）及麻醉深度Narcotrend（NTI）指数。麻醉诱导：瑞芬太尼目标血浆靶浓度5 ng/mL，丙泊酚目标血浆靶浓度3 μg/mL，睫毛反射消失时静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，达插管条件后行气管内插管。麻醉维持当平均动脉压（MAP）上下波动大于术前基础值30%时，增加或减少瑞芬太尼目标血浆靶浓度0.5 ng/mL、丙泊酚血浆靶浓度0.2 μg/mL。如10 min不能恢复基础MAP值在±30%内时，静脉注射乌拉地尔5 mg或麻黄碱10 mg。术中间断追加罗库溴铵维持肌松。手术结束时停止丙泊酚、瑞芬太尼及Dex输注，予芬太尼1 μg/kg静脉注射术后镇痛。

1.3 麻醉恢复室处理

患者自主呼吸恢复后常规使用新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗残余肌松药作用。当患者自主呼吸潮气量>5 mL/kg，SpO2>95%，PetCO2

1.4 观察指标

①各组患者手术时间、丙泊酚、瑞芬太尼用量。②各组患者Dex负荷剂量输注前（T0）、Dex负荷剂量输注后（T1）、诱导后气管插管前（T2）、气管插管后即刻（T3）、气管插管后5 min（T4）、手术开始后30 min（T5）、手术结束时（T6）、气管拔管时（T7）各时间点的SBP、DBP、HR、NTI。③各组患者手术结束至自主呼吸恢复时间、睁眼时间及气管拔管时间。④各组患者T7、拔管后10 min（T8）、拔管后30 min（T9）各时间点的Ricker镇静-躁动评分（SAS）和躁动评分（EA）。SAS评分标准：1分：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分：非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分：镇静，嗜睡，言语刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡；4分：安静合作，容易唤醒，服从命令；5分：躁动，焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静；6分：非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；7分：危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏攻击医护人员，在床上辗转挣扎。EA评分标准：0分：安静且合作；1分：吸痰刺激时有肢体活动，语音安慰可改善；2分：无刺激时有挣扎，但无需按压；3分：挣扎剧烈，需按压，需多人按压。⑤各组患者麻醉复苏期不良事件（恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制）。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间及物用量比较

D1组及D2组丙泊酚用量明显少于C组（P < 0.05），D2组少于D1组（P < 0.05），D2组丙泊酚用量较C组减少20.46%。D2组瑞芬太尼用量明显少于D1组及C组（P < 0.05），D2组瑞芬太尼用量较C组减少13.19%。见表2。

2.2 三组患者血流动力学及NTI变化

三组患者T0的SBP、DBP、HR比较无明显差异（P > 0.05）；D1、D2组在T3、T4、T5、T6、T7的SBP、DBP、HR较C组均明显降低（P < 0.05）；D2组患者在T7的SBP、HR亦明显低于D1组（P < 0.05）；C组患者在T3、T7的SBP、DBP较T0明显升高（P < 0.05）。三组患者T0时的NTI比较无明显差异（P > 0.05）；D1、D2组在T1、T3的NTI较C组明显降低（P < 0.05）；其余时间点比较无明显差异（P > 0.05）。见表3～6。

2.3 患者麻醉苏醒质量比较

三组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、气管拔管时间比较无明显差异（P > 0.05）。见表7。T7时的D2组患者SAS、EA评分低于C组（P < 0.05），三组患者在T8、T9的SAS、EA评分无明显差异（P > 0.05）。见表8～9。D2组患者术后恶心、寒颤的发生率少于C 组（P < 0.05），D1组与C组不良反应发生率比较无明显差异（P > 0.05）。见表10。

3 讨论

Dex主要作用于脑干脑桥蓝斑核区的α2A肾上腺素受体亚型，通过抑制腺苷酸环化酶减少cAMP的生成，抑制突触前膜去甲肾上腺素的释放，对中枢主要抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）产生一定的协同，从而起到镇静、镇痛、抗焦虑作用[7-11]。

本研究结果显示，D1组、D2组患者在T1时间点NTI较C组明显降低，而SBP、DBP与C组比较无差异，说明0.5 μg/kg的负荷量Dex缓慢输注对循环影响不大，但有明显的镇静作用。D1组、D2组在T3的SBP、DBP、HR及NTI较C组均明显降低，表明Dex能增强物的抗应激效应，在相同的条件下更好地抑制气管插管的应激反应，保证诱导期血流动力学稳定，与Sulaiman等[12]的研究结果一致。D1组、D2组患者在术中T4、T5、T6的SBP、DBP及HR均较C组明显降低（P < 0.05），而三组术中NTI值比较差异无统计学意义（P > 0.05），提示在术中相同的麻醉深度水平中，持续输注Dex能明显抑制手术伤害性应激反应，更好地保证患者术中血流动力学平稳。

麻醉复苏期患者由于受到术野纱条填塞、气管导管及术后镇痛不足等多种因素影响，往往出现明显的循环波动，需要一个适合的镇静镇痛水平来抑制复苏期的应激反应[13-14]。Bindu等[15]发现全麻手术结束前15 min给予0.75 μg/kg Dex能保持复苏期循环平稳，减少躁动的发生。张珍妮等[16]报道在全麻的全膝关节置换术中，给予0.5 μg/kg负荷剂量后术中持续输注0.4 μg/（kg・h）的Dex能减少拔管期血流动力学波动、降低苏醒后躁动评分，且并不延迟麻醉复苏时间。本研究结果显示D1组、D2组患者在气管拔管时SBP、DBP及HR均较C组明显降低（P < 0.05），而且D2组患者SBP、HR低于D1组，提示术中持续输注Dex能明确抑制气管拔管的刺激，并且0.5 μg/（kg・h）较0.2 μg/（kg・h）的Dex持续输注更有利于抑制气管拔管刺激。此时间点三组患者NTI在浅镇静水平，表明两个剂量的Dex术中持续输注对气管拔管时患者的麻醉深度水平无影响。

Sen等[17]报道在丙泊酚静脉麻醉脊柱手术中持续输注Dex，将麻醉深度维持在BIS值为40～60，能在麻醉诱导期及麻醉维持期节约48.08%和61.87%的丙泊酚用量。本研究结果显示，D2组、D1组术中丙泊酚用量明显少于C组，而且D2组又少于D1组（P < 0.05），丙泊酚平均用量D2较C组减少20.46%；D2组瑞芬太尼用量明显少于D1组及C组（P < 0.05）， 瑞芬太尼平均用量D2较C组减少13.19%，研究结果与国外学者报道在麻醉中持续输注Dex能减少全麻药物及阿片类镇痛药物用量结果类似[18-20]。提示术中持续输注Dex能节约丙泊酚、瑞芬太尼用量，并且呈剂量依赖性。本研究中三组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、气管拔管时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），说明两个剂量Dex术中持续输注均不影响内镜鼻窦手术患者的麻醉复苏。在患者复苏质量比较方面，D2组在气管拔管时SAS、EA评分低于C组（P < 0.05），恶心、寒颤的发生率亦少于C组（P < 0.05），能使患者在气管拔管时维持适当镇静水平，避免拔管应激躁动，说明0.5 μg/（kg・h）Dex持续输注组麻醉复苏质量相对较高。

综上所述，内镜鼻窦手术麻醉前给予0.5 μg/kg负荷剂量后持续输注0.5μg/（kg・h）Dex，有利于维持麻醉期血流动力学平稳，减少复苏期躁动，不延长麻醉复苏时间，并能减少术中丙泊酚及瑞芬太尼用量。

[参考文献]

[1] Beule AG，Wilhelmi F，Kühnel TS，et al. Propofol versus sevoflurane： bleeding in endoscopic sinus surgery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2007，136（1）：45-50.

[2] Eberhart LH，Folz BJ，Wulf H，et al. Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery [J]. Laryngoscope，2003， 113（8）：1369-1373.

[3] Ahn H，Chung S，Dhong H，et al. Comparison of surgical conditions during propofol or sevoflurane anaesthesia for endoscopic sinus surgery [J]. Br J Anaesth，2008，100（1）：50-54.

[4] 钟敏，钟德勇，熊昕，等.右美托咪定对功能性鼻内窥镜患者术后恢复的影响[J].实用医学杂志，2013，29（13）：2199-2201.

[5] Naaz S，Ozair E. Dexmedetomidine in current anaesthesia practice-a review [J]. J Clin Diagn Res，2014，8（10）：1-4.

[6] 万康，张雷波，朱敏敏，等.单剂量右美托咪定与芬太尼治疗成人全麻后苏醒期躁动的比较[J].临床麻醉学杂志，2014，30（12）：1218-1220.

[7] 赵娟，郑丽宏.右美托咪定在临床麻醉中的作用优势[J].实用医学杂志，2015，31（8）：1355-1357.

[8] 徐蓉蓉，黄文起.右美托咪定药代动力学和药效动力学的研究进展[J].广东医学，2012，33（8）：1037-1040.

[9] Hunter JC，Fontana DJ，Hedley LR，et al. Assessment of the role of alpha2 adrenoceptor subtypes in the antinociceptive，sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice [J]. Br J Pharmacol，1997，122（7）：1339-1344.

[10] Jang Y，Yeom MY，Kang ES，et al. Antinociceptive effect of dexmedetomidine modulates spleen cell immunity in mice [J]. Int J Med Sci，2014，11（3）：226-233.

[11] Peng K，Jin XH，Liu SL，et al. Effect of intraoperative Dexmedetomidine on post craniotomy pain [J]. Clin Ther，2015，37（5）：1114-1121.

[12] Sulaiman S，Karthekeyan RB，Vakamudi M，et al. The effects of dexmedetomidine on attenuation of stress response to endotracheal intubation in patients undergoing elective off-pump coronary artery bypass grafting [J]. Ann Card Anaesth，2012，15（1）：39-43.

[13] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans [J]. Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.

[14] Khosla AJ，Pernas FG，Maeso PA. Meta-analysis and literature review of techniques to achieve hemostasis in endoscopic sinus surgery [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2013， 3（6）：482-487.

[15] Bindu B，Pasupuleti S，Gowd UP，et al. A double blind，randomized，controlled trial to study the effect of dexmedetomidine on hemodynamic and recovery responses during tracheal extubation [J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（2）：162-167.

[16] 张珍妮，雷晓鸣，吕建瑞，等.右美托咪定对全麻下老年患者全膝关节置换术应激反应和拔管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：941-944.

[17] Sen S，Chakraborty J，Santra S，et al. The effect of dexmedetomidine infusion on propofol requirement for maintenance of optimum depth of anaesthesia during elective spine surgery [J]. Indian J Anaesth，2013，57（4）：358-363.

[18] Le Guen M，Liu N，Tounou F，et al. Dexmedetomidine reduces propofol and remifentanil requirements during bispectral index-guided closed-loop anesthesia：a double-blind，placebo-controlled trial [J]. Anesth Analg，2014， 118（5）：946-955.

[19] Shams T，El Bahnasawe NS，Abu-Samra M，et al. Induced hypotension for functional endoscopic sinus surgery：a comparative study of dexmedetomidine versus esmolol [J]. Saudi J Anaesth， 2013，7（2）：175-80.

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[关键词] 纤维血管瘤 围手术期 护理

鼻咽纤维血管瘤是耳鼻喉科常见良性肿瘤，是一种生长部位隐蔽，瘤体生长迅速，血管丰富，易侵蚀颅底骨质、并向鼻窦、眼眶及颅底扩展的鼻咽部的良性肿瘤；好发于男性青壮年，常可导致大出血而危及生命。经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤摘除术患者有其特殊的护理方法,充分的围手术期护理是手术成功的关键之一。现将我们的护理体会介绍如下：

1 临床资料

我科自1983年至2006年间共收治患者27例，其中男性25例，女性2例，年龄最大者23岁，最小者11岁。术前均行数字减影血管造影(digital subtraction gioeaphy，DSA)和栓塞术。均采用经鼻内镜手术摘除治疗,效果良好。

2 护理体会

2.1 术前心理护理与术前指导，疾病是一个应激原，影响病人的日常生活，改变患者原有的生活习惯，使病人产生一定的心理变化和心理问题，此类病人常常因鼻腔反复出血导致精神高度紧张，加之对疾病和手术方式的不了解，患者往往会存在恐惧、焦虑、抑郁等多种的心理问题。这就要求我们护理人员要主动与患者沟通，讲解引起出血的各种诱因，介绍成功病例、手术方式步骤及围手术期注意事项；指导进食高热量、高蛋白、高维生素且易消化的饮食等；善于了解和发现，有针对性的将心理护理贯穿与治疗全过程，使患者减轻心理负担，以良好的身心状态配合治疗。

2.1.1 焦虑恐惧心理

这类病人产生这种心理状态的主要原因是：怀疑自己得了鼻咽癌等其他严重疾病，害怕手术及术后出现大出血等并发症。其主要表现为心神不安，情绪烦躁，失眠等，针对这种情况，我们鼓励病人向护士或家人宣泄自己的不安、疑虑和害怕；并耐心向病人讲解有关鼻咽纤维血管瘤的相关知识，使他们对自己所患疾病有明确的认识；举一些治愈的病例，介绍医护人员的情况，让患者增加信心；并让一位病人熟悉的信任的家人陪伴病人；必要时，可以指导患者进行一定放松训练：如深呼吸，听音乐等，缓解患者的焦虑情绪。

2.1.2 抑郁心理

这主要是因为有的病人由于离开了亲人，改变了生活环境，担心失去健康而产生的一种心理状态，其表现为神情忧郁、沉默寡言及对生活的无助感等。针对这种情况，我们主动与患者接近交谈，做到态度和蔼可亲；在生活上给予关心照顾，鼓励患者参与力所能及的自理活动；鼓励患者家属及朋友为患者提供心理支持等。通过我们的心理护理，提高了患者的自信，缓解患者的焦虑、抑郁心理 ，能较好的配合手术。［1］

2. 2 DSA护理要点

2.2.1 术前护理 行DSA术选择性栓塞肿瘤的供血动脉，能够有效减少鼻内镜术中的出血。术前应向患者家属解释DSA术的目的，介入前应清淡饮食，适当控制饮水，以防排尿过多影响手术进行；训练病人卧位排尿，使用便器，并说明其必要性。

2.2.2 术后护理 ①患者回病房后取平卧位，术侧肢体需保持直位24小时，并用绷带压迫穿刺侧股动脉处6 小时，避免过早下床活动。②术后由于栓塞剂和栓塞后局部组织缺血可能会患者会出现吸收性低热、张口困难、面部麻木、头痛、恶心、呕吐等症状，护士应耐心向患者讲解解释原因，并告知上述症状一般在术后5 －7 天可消失，鼓励病人充分饮水以利于造影剂的排出。③术后严密观察穿刺点敷料渗出情况；患者有无出现双目失明、面瘫、脑栓塞等因DSA术中栓子反流而导致严重并发症；密切注意观察术侧股动脉有无出现动脉栓塞等“5P”征：疼痛(Pain)、麻木(Parasthsia)、运动障碍(Paralysis)、无脉 (Pulseless)、苍白(Palor)，[2]护士应观察患肢足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉及脚趾运动的功能，一旦发现异常立即报告医生，采取措施。

2.3 鼻内窥镜术前护理 术前一日清洁口腔，并剪去鼻毛，刮去胡须，以减少感染机会；提前采好血标本，做好交叉配血实验，根据病情备足血量；术前6至8小时禁食水；保证患者得到充分的休息和睡眠，让患者以良好的精神状态接受手术。

2.4 术后护理

2.4.1 正确的有助于减少术后并发症和增进患者的舒适。局麻患者取半卧位，头偏向一侧，这样可减轻头部充血，防止和减少咳嗽及分泌物对术区的刺激，同时有利于分泌物的引流，保持呼吸道通畅。对全麻未醒的患者则应采取平卧侧头位，使口腔分泌物能顺利流出，防止吸入气管及咽入胃内，造成窒息和呕吐。

2.4.2 监测生命体征 给予心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测，测体温。病变范围较大尤其是涉颅手术，密切观察瞳孔、神志变化，记24h出入量，防止和及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

2.4.3 保持呼吸道通畅 密切观察呼吸变化，判断是否存在呼吸加深、加快，面罩给氧，检查鼻咽部填塞物有无松脱，嘱患者吐出或吸出咽部分泌物，发现异常及时报告医生处理。

2.4.4 观察预防鼻咽部出血 主要包括观察鼻腔分泌物的性质、量，判断有无活动性出血，给予局部冰袋冷敷，以减少出血；观察患者有无频繁的吞咽动作，嘱患者将咽部分泌物吐出，以免咽入胃内，刺激胃粘膜引起不适，同时便于观察统计出血量；保持填塞物固定，发现有较多渗血及呼吸不畅时，检查填塞物有无松脱并及时报告医生；抽出鼻咽部填塞物后，用呋麻滴鼻液和复方薄荷油交替滴鼻，嘱患者不要擤鼻、挖鼻、避免打喷嚏；保持大便通畅，预防由于便秘增加腹压导致血管破裂再次出血；麻醉复苏后，采取半卧位，以减轻头面部充血肿胀，降低鼻咽部血管的压力，减少术后出血。

2.4.5 保持口腔清洁和湿润 由于术后患者卧床，口腔内易滋生细菌，口腔清洁度影响到口腔内伤口的愈合，因此口腔护理非常重要。保持病室适宜的温度和湿度，从手术的次日开始，给予病人生理盐水行口腔护理。指导患者正确用口呼吸，并用生理盐水纱布覆盖嘴唇。每次饭后用1／5000呋喃西林漱口，保持口腔清洁。

2.4.6 饮食护理 因术后鼻腔填塞物易导致血管破裂，而进食时又会引起鼻腔填塞物蠕动，故患者术后应进有营养的流质，减少口腔运动。患者因疼痛，常不敢下咽,应鼓励患者多进食，可少食多餐，以满足机体的需要。同时要合理搭配饮食,给予高蛋白、高维生素食物，使手术切口尽快愈合。

2.4.7 并发症的观察 观察术后并发症尤为重要，下列情况极易引起呼吸困难：①软腭或舌根肿胀：病人表现为极度的紧张、焦虑、大汗，吸气性呼吸困难，明显的三凹征，严重时出现紫绀，应立即用压舌板按压舌后l／3处或采用口咽通气道使咽腔扩大，缓解呼吸困难。若考虑为舌体、咽峡水肿所致，可遵医嘱静脉推注地塞米松5～10mg，必要时每天可用2～3次 [3] 。②后鼻孔纱球脱落：应立即嘱患者用力咯出或用长血管钳及时取出。③呕吐物误吸气道：此时应立即将病人头偏向一侧或取半卧位，清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅。[4]如果肿瘤已经侵犯到颅底，护理上除应密切观察患者的生命体征的变化，正确记录每小时出入量外，还应严密观察患者的意识：意识状态是反映颅脑损伤轻重最客观的指标之一；注意瞳孔的变化；瞳孔的变化是诊断颅脑损伤后颅内压增高和脑疝形成比较简单、迅速而可靠的指标，是早期估计病情的重要内容之一。一旦患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍突然加重、烦躁、脉搏先快后慢、呼吸先快后慢而不规则等提示颅内压升高，是脑疝的早期表现，应及时报告医生给予降颅压等处理。

3 小结

经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤摘除患者围手术期的护理贯穿于术前和术后。术前应注意病人的心理护理，消除患者的恐惧、忧虑、紧张心理，使患者以最佳的心理状态接受手术；术后24h应严密观察生命体征，术后患者回病房,应按时进行生命体征的记录,并保持呼吸道通畅。密切观察鼻腔填塞物的出血情况，观察有无隐性出血；同时要合理搭配饮食,促进手术切口的愈合。

鼻咽纤维血管瘤极易发生大出血，无论术前术后均需做好抢救准备，我们认为护理重点放在术前的心理疏导、术后全麻复苏期的护理及并发症的观察和应急处理上。

参考文献

[1] 李小妹.医院中常见病人心理问题及护理[J].现代临床医学临床诊断、护理及康复进展护理分册, 2006 ,50

[2] 卫琦泉. 数字减影血管造影辅助鼻内镜治疗鼻咽纤维血管瘤的护理 [J]．临床医学与护理研究, 2004,4(3):53

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关键词：周围型肺癌，结核球，？影象学

肺结核瘤和周围型肺癌均较常见，两者误诊率较高。我院对临床确诊的肺结核瘤和肺癌进行回顾性分析，重点探讨其两者X线及CT鉴别点，从而提高肺结核瘤和肺癌的X线及CT鉴别水平。为了加深对二者影象学表现的认识、更进一步提高对二者的鉴别能力，我们收集了近年来我院收治的97列结核瘤及周围型肺癌进行对比分析，现报道如下：

1材料与方法

1.1一般资料

抽取2011年3月-2013年3月经手术和病理证实的周围型肺癌和肺结核瘤共97例胸片进行回顾性分析。97例患者中，男61例，女36例。年龄28～82岁，平均年龄57.3岁。其中45岁以上患者67例，占病人总数的？69.07%。其中有吸烟史51例，占52.57%。49例有咳嗽，47例有胸痛，41例有不同程度痰中带血。

1.2方法

调查对象分实验组和对照组，实验组抽选49例，对照组抽选48作为病例对照；均摄有X线常规检查胸片，发现肺部孤立性病灶后进一步进行高分辨率CT检查及CT增强扫描[1]，然后对各自所表现相同或不同影象表现进行归纳对比分析，列出其特异性表现。

2结果

2.1肺结核瘤多见于青年病人，病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长；周围型肺癌发生于肺段及段支气管以下，发生部位无规律，多见于40岁以上年龄有吸烟史的成年人，男性多于女性。

2.2病灶大小列对照（表1）

2.3瘤体表现对照（表2）

空泡征：多数认为是肿瘤组织生长过程中包绕相对正常肺组织所致。

支气管充气征：一般认为肺癌呈伏壁式生长，所包绕的支气管相对正常，管腔通畅。

2.4病灶与周边组织的关系（表3）

胸膜凹陷征或兔耳征：瘤体内形成纤维瘢痕，瘢痕收缩将相应的脏层胸膜拉向瘤体所致。

毛刺征：瘤灶内瘢痕收缩牵拉临近小叶间隔所致。（高度提示恶性的征象）

伪足征：也是瘤体不均匀生长所致。（提示病变为恶性）

血管纠集征：瘤体反应性纤维结缔组织增生牵拉临近血管所致[4]。

棘状突起征：瘤细胞向血管、支气管周围结缔组织浸润或沿淋巴管蔓延所致。

2.5结核性空洞与癌性空洞的不同表现对照（表4）：

3，讨论

通过分析本组病列及温习有关文献，我们发现结核瘤与周围型肺癌各有一些不同的影象学表现，结合临床其他检查，二者不难做出鉴别诊断。①文献报道结核瘤多见于两肺上叶尖后段及下叶背段，中叶（舌叶）与下叶基底段较少见。周围型肺癌发生部位多无规律，但以两肺上叶前段及中叶（舌叶）多见。本组病列各自的分布部位与报道相符。②有学者认为应该非常重视肺部孤立性病变的边缘征象，认为边缘短毛刺及深分叶是周围型肺癌较多出现的征象[5]，而边缘光滑，浅分叶或粗长毛刺是良性病变较多出现的征象[6，7]，结合本组病列我们可以发现，47例结核瘤病灶边缘都均较清晰，均未见毛刺征，其中1列可见浅分叶征，而结核瘤的浅分叶形成机理也与肿瘤不同，为多个结核瘤彼此融合所形成，周围型肺癌分别有96.7%和93.3%可见到分叶征和边缘毛刺征。③本组有19例见到充气支气管征（airbrochogram）且全部为周围型肺癌组，但此征象不是周围型肺癌的特有征象，文献报道机化性肺炎CT提示此征象为44%[8]，但本组结核瘤病列却没有见到充气支气管征，我们认为此征象也可以作为鉴别结核瘤与周围型肺癌的一个重要依据。④本组结核瘤7列与胸膜广基底粘连合并胸腔积液，与肿瘤所具有的胸膜凹陷征[9]不同，胸膜凹陷征常以索条状及线样粘连为多见，主要是肿瘤内纤维反应收缩牵引脏层胸膜所致，很少有广基底胸膜粘连。⑤本组有63例结核瘤病灶周围可见散在的小播散病灶，我们习惯称之为“卫星病灶”，在肺窗上显示清楚而在纵隔窗上显示不清，这主要是炎性渗出、纤维机化无侵袭性所致，与肺癌侵袭性生长，病变进展快，有短毛刺和深分叶明显不同，我们认为此征象是诊断结核瘤有价值的CT征象。综合以上结核瘤与周围型肺癌的不同X线及CT征象，结合临床其他资料，我们不难对二者作出相对准确的鉴别诊断。

参考文献：

[1]刘瑛；吴宁等；误诊为周围型肺癌的肺结核18F-FDGPET-CT表现，癌症进展，2012，10（3）：306-307.

[2]吴涛；杨康；熊刚；刘鸿翔；张现普；张世新.肺良性病变的PET/CT显像及其与葡萄糖转运蛋白的关系[J].重庆医学.2011，9（12）：45-46

[3]许亚光.早期肺癌的CT诊断附72例报告[J].中国现代药物应用.2012，02）12：17-18

[4]罗敏.CT诊断早期肺癌85例[J].？中国医药指南.2012，10（32）：143-144

[5]李邦国，马大庆，彭岚，范其文，章小波.多层螺旋CT多平面重组对周围型肺癌空洞常见征象检出价值[J].？放射学实践.？2010，？5（06）：32-33

[6]张国桢.实用胸部CT诊断学[M].北京：北京科技文献出版社，1994，82.

[7]黄柱华；蒲春华；周争光；谢广龙；？周海荣，静脉化疗联合干扰素和平阳霉素超声引导下瘤内注射治疗中晚期周围型肺癌，？中国社区医师（医学专业）2012，14（36）：4

篇10

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.256

为探讨甲状腺良恶性肿瘤的超声形态与病理之间的相关性，本文对经手术证实的116例甲状腺恶性肿瘤高频声像图进行回顾性分析，并与病理对照。甲状腺良恶性肿瘤的超声形态学表现与病理之间存一定相关性，可根据其超声表现对肿瘤的生物学行为评估。

资料与方法

2006年2月～2011年6月检查出甲状腺占位且在外科住院手术治疗患者116例，男30例，女86例，年龄31～74岁。其中71例超声诊断为甲状腺腺瘤，45例超声诊断甲状腺癌。肿块大小0.9～12.2cm。多数患者无明显症状，部分患者由体检发现。颈部包块为主要临床特点。

方法：使用超声仪器为GE V730彩色超声仪，探头频率7.5～10MHZ。患者取仰卧位、专、头部稍下，采用探头自接多切面探查甲状腺，观察病灶部位、大小、形态、内部回声、有无包膜，微小钙化点，有无低回声晕环；常规检查双侧颈部淋巴结有无肿大；然后用彩色多普勒检查，仔细观察病灶周边及内部血流情况。

结 果

甲状腺腺瘤二维超声、彩色多普勒特征及病理表现：①数目：单发60例，多发11例。②肿块形态规则，包膜完整，内部回声较均匀、细密，其边缘可见晕环征，腺瘤底部回声不衰减，其周围组织正常，未发现颈部淋巴结肿大。③有血流显示12例，显示率6.45%，肿块内见少量血流可见1～2处点状血流。④病理表现：71例在病理巨检上切面多呈实性，边界清晰70例，边界不清1例，边界清晰者镜下显示所有腺瘤均有完整的包膜。71例腺瘤术前超声与术后病理对照符合诊断70例(98.6%)；误诊1例(1.4%)，病理结果为滤泡癌。

甲状腺癌二维超声、彩色多普勒特征及病理表现：①数目：均为单发。②肿块形态不规则，无包膜和晕环。③内部回所不均匀，部分内部见粗糙不规则钙化和砂粒体。④呈蟹足样浸润。⑤同侧颈部淋巴结肿大18例(40%)。⑥有血流显示66例，显示率92.9%，肿块内部血流丰富。⑦45例甲状腺癌病理巨检显示肿块为灰白，部分病例有囊形成。43例边界不清楚，2例边界尚清晰，显微镜下显示所有的状癌均无包膜。45例甲状腺术前超声与术后病理对照，符合诊断43例(95.5%)，包括状癌30例，滤泡癌4例，髓样癌6例，未分化癌1例，误诊3例。

讨 论

甲状腺癌是常见的甲状腺良性肿瘤以10～40岁女性为多，大多数为单发，亦有多发或双侧者，甲状腺腺瘤典型表现：瘤体呈圆形，椭圆形或扁圆形实性肿块，常单发边界清楚，包膜光带纤细，较完整，内部回声呈实性低回声，增强回声，等回声，囊变或出血时呈混合性无回声，其边缘大多可见晕环，彩色多普勒显示腺瘤周边的声晕处可见较丰富的动静脉血流信号。

典型的甲状腺癌声像图特征为：肿块形态不规则，以实性不均以低回声为主，呈蟹足样浸润，囊性病变者，囊壁不光滑且常有钙化，或有砂料状微钙化。彩色多普勒显示肿瘤内部血供丰富。部分肿瘤则边缘有较丰富的血流信号，且内部无血供或少许血流信号。

甲状腺癌的声像图与病理解剖有着密切的联系，其病理基础与癌肿细胞的大小，形态分布和增生的血流多少有关。①由于癌组织的生长特性，大部分甲状腺癌形态不规则边界不清楚。②内部回声反映了肿瘤的组织物理特性，大部分甲状腺癌为不均匀实性低回声，若伴有出血，坏死可出现无回声区，呈囊性结构。③文献报道，砂粒体状微钙化的检出率约60%，本组病例钙化灶检出率40.7%，明显低于文献报道，其原因可能与选用的探头频率，仪器设备的分辨力，条件设置有关。④对于误诊的3例，分析原因，可能是因为肿块较小，因此超声特点不典型，表现边界清楚，边缘规整，内部回声均匀，与良性病变相似，给正确诊断带来困难。

总之，甲状腺癌生物学行为所决定的组织病理形态改变是其超声表现的基础。通过超声诊断结果与病理学结果对照分析，能对甲状腺肿块的良恶性超声特点有更进一步的认识。对一些超声诊断未明确或甚至误诊的甲状腺肿块能总结经验吸取教训，提高超声诊断符合率。

参考文献