医疗机构病案管理条例范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构病案管理条例，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

加强医疗机构审批管理，严把准入关是医疗机构监管工作的关键环节，是卫生计生行政部门依法行政的具体体现。三年来，严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《云南省医疗机构管理条例》、《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》、《云南省卫生厅转发卫生部关于医疗机构审批管理若干规定的通知》、《昆明市2011-2015年医疗机构设置规划》等法规、规章和规范性文件，严格准入，积极引入社会和民间资本进入医疗服务市场，举办各级各类医疗机构，对于缓解群众“看病难”发挥了积极的作用。三年里共完成医疗机构设置审批？家，执业登记？家，校验？家，变更？家。

但在工作中也不少问题，一是现行医疗机构审批管理主要法规《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》均是1994年制定并实施的，明显滞后于经济社会发展；二是医疗机构基本标准体系不完善，如没有国家近年来大力提倡发展的老年病医院和临终关怀医院基本标准；三是《云南省医疗机构管理条例》部分条款与《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》同一内容要求不一致，如《云南省医疗机构管理条例》规定医疗机构变更设置申请人、类别和执业地址的，应当重新办理设置审批，而原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》规定只需申请办理变更手续；四是医疗机构尤其是公立医疗机构时有不按规定申请校验，但现行医疗机构审批管理法规均没有对此有行政处罚的条款。

下一步工作：一是积极呼吁国家卫生计生委修订《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》；二是积极呼吁国家卫生计生委或省卫生计生委制定老年病医院和临终关怀医院基本等专科医院基本标准；三是提前告知医疗机构校验有关事项，督促其按期校验。

二、加强医疗质量管理，保障医疗安全。

1.开展抗菌药物专项整治活动，并取得明显成效：一是各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；二是住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；三是再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。

2.积极组织开展临床路径管理工作。为进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，按照国家和省有关开展临床路径管理工作的要求和部署，我局在全市二级以上公立医院大力推行临床路径管理工作，并取得初步成效：一是大多综合三级医院和所有二级综合医院的病种数均达到要求（三级综合医院不少于40个病种数、二级综合医院不少于10个病种数）；二是进入临床路径管理的患者平均住院日、平均住院费用、人均药费情况整体有下降趋势，患者对临床路径管理服务的满意度不断提升。

3.加强院内感染控制工作

督促医疗机构加强医院感染控制工作，落实《医院感染管理办法》、各项规章制度与技术操作规程，三年来全市医院感染管理工作逐步得到规范，没有发生重大医院感染安全事故。

4.开展医疗质量控制工作。为加强我市医疗质量控制工作，提高各级各类医疗机构诊疗水平及服务质量，通过资料审核、现场审核、专家评审、公示等程序，原市卫生局先后成立了26个医疗质量控制中心。大多医疗质量控制中心均按照工作职责开展本专业质量控制工作。如护理、控感、药事、病理、口腔、病案、康复等多个医疗质量控制中心围绕建立和完善医疗质量管理与控制长效工作机制，面向各级各类医疗机构开展专题培训，有效地促进了本专业质量管理水平的提高。

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第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其人；

（二）死亡患者近亲属或其人；

（三）保险机构。

第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者人的，应当提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第二十条门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊

之日起不少于15年。

第二十一条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

篇3

[关键词]病案管理；新形势

病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。

医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。

随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。

一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。

要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加

二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。

病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。

定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。

同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。

三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度

《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。

四、完善网络管理，明确职责

医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。

五、强化病案质量控制

成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。

变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。

抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。

六、环境适宜，设备完善

为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。

参考文献：

[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.

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[关键词]医院；病案档案管理；对策

随着社会的发展，人们法律意识的增强，医疗保险制度的实施和深入，病案的社会化使用在不断扩大，病案资料已不是传统的应用与临床、科研、教学。更是医院科学管理的重要依据，是公、检、法办案的原始证据。作为基层医院如何加强病案管理已成为评价和衡量医院技术管理方面的重要依据。医院病案是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。随着科技发展，新技术、新项目在临床中运用，医疗质量进一步提高，病案的内容和数量日益增加。另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病案利用频率越来越高，这些对病案管理提出了新的要求。传统机械的病案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病案信息管理是一个值得探讨的问题。从病案管理的制度、收集范围、病案质量管理、病案管理手段、服务方式、工作人员的素质等方面改进病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。

1.规范病案管理过程。首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

2.完善病案室各项管理制度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此需要不断完善旧的病案管理制度，制定适应新形势的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借阅、病案库房管理、管理员、助理馆员工作制度等多项制度基础上，新制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度和馆员工作制度，以及纸质病案利用制度（按照2002年国务院的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中有关病案利用规定而制定的）。改进原有的病案收集制度，把扩大病案收集范围的内容写进新的病案收集制度内。同时制定病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病案信息资源的综合利用。

3.扩大病案收集范围，不断提高病案质量扩大病案收集范围。为了满足病案利用者的不同需求，扩大病案收集范围是做好病案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加强、加大对各种病案资料的收集，病案收集范围扩大为出院病人的病案、急诊观察室病案、门诊血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（爱心病房和干部病案）五大类病案。

4.提高病案质量。提高病案质量是现代化病案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病案在病房的质量关，也要求病案室把好病案入病案室质量关。在病案室里细化病案管理工作，成立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。

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黑龙江省社会康复医院，黑龙江哈尔滨 150030

[摘要] 为了增强医院医疗质量，改变医疗服务水平，提高病案信息利用率而进行的医院等级评审，是对完善和促进病案管理工作的一种重要方法，该研究通过对医院评审、病案管理和对促进病案管理工作积极意义等基础性问题展开讨论，为今后医院进行评审，加强服务管理水平及优化医疗质量等方面提供了一定的参考依据。

[

关键词 ] 医院评审；病案管理；促进作用

[中图分类号]R197.3　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0090-02

医院的评审制度，可以将不同规模和水平的医院分为甲等、乙等、不合格3种标准，甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3~6个月的整改期[1]，病案是医院医疗水平与质量的档案，其记录了医疗工作者的医疗行为，为评审工作提供了的重要依据参考，所以在两者相互促进的作用下，医院的评审制度可以使医院改变病案管理工作水平，同时通过对医院等级评审，可以使医疗机构高效利用病案资源，改进并提升整体服务水平，有效保障医疗质量与医疗安全，形成科学、规范、现代化和人性化的医疗体系，使医院的未来发展进入健康可持续性的轨道中去。

1 医院评审的概念与意义

医院的评审制度是为深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革而制定出的一种评审体制，2011年卫生部根据《医疗机构管理条例》制定出了《医院评审暂行办法》，这一办法是根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价， 持续改进医院工作，并接受卫生行政部门，对规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程[1]。改善医疗质量的过程中建立起来的，全面推进医院标准化和规范化建设，通过评审全面评价医院评医疗机构的管理水平和服务质量[2]，这一办法的推出直接关系到了医疗质量与医疗安全，对于每位医疗工作者的工作内容都提出了新的要求，加强医院病案管理水平工作同样属于改进范畴，所以医院评审对于加强医疗机构监管力度，促进医院综合水平的全面发展上，都有着积极促进的意义与作用。

2 病案的概念及作用价值

在现代医学中，病案是病史、病例的统称，但不同于病历与病史记录患者医疗记录和病人病史等内容，病案的记录内容有着自身的独特性与综合性，病案的记录内容主要为以下几点，首先是记录病人健康情况的文字资料，包括病患及其对疾病的主观描述，和医护工作者对病患和疾病的客观评价；其次，是医院开展医疗工作时的综合性记录，其真实反映了治疗情况与治疗方式；最后，是记录以往患者病情变化及治疗方法，是辅助医生鉴定病情的医疗科学资料。病案的主要特点为真实、客观、系统、完整，是医院最为重要的业务记录资料，可以在以下方面显出重要作用。

2.1 为医院教学科研提供参考内容

病案完整记录了医院对病患及基本的治疗手段与方式，这对于内部培训来说是机具参考价值的实例教材，病案被完整呈现的过程，也是接受培训医师总结工作经验，丰富提高医疗水准的最佳材料。

2.2为完善医疗行为提供重要佐证

病案对病人及其病历的记录，可以帮助医院对治疗过程中的行为进行总结与反思，完善今后工作中的纰漏，同时为解决医疗纠纷提供重要的法律证据。

2.3 为未来的医疗水平发展打下基础

通过医院的病案记录，可以真实反映出不同时期的不同医疗条件与措施，也为医院的未来科技建设水平和医疗条件的发展提供了宝贵的历史资料，同时在医疗史的研究中也可以给予重要支持[3]。

3 病案管理的主要任务

病案的管理工作可以看作医院开展科学、有效管理的基础工作，根据其适用的不同科室，可以分为住院部病案管理和门诊部病案管理，虽然两种病案管理的核心内容基本相同，但为了配合科室的特点，所以在记录程序和记录系统性还是有一些不同之处，门诊部的记录数据会更多，但治疗流程稍微简单一些，侧重点集中于诊断与处方上面，而住院部虽然记录数据量不多，但记录的系统性很强，从患者诊断一直延伸到治疗成功甚至失败的方方面面，都需要院方进行完整、系统、客观的进行记录。病案管理的基本工作内容是病案管理就是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集 、整理 、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段。随着时代的进步，现阶段的病案管理更趋于科学合理化发展，更强调配合医疗科学研究，是学术研究和医院综合管理的方面重要组成部分，同时也在向着一门独立学科向前健康的发展[4]。

4 医院评审对病案管理的促进作用的体现

4.1完善管理制度，优化管理流程

由于医院的评审等级要求的不同，所以对于病案管理工作也会有相应的要求，应在评审工作开始之前，由院方开展自我纠察的工作，组织病案管理人员学习相关管理准则，明确其岗位职能，根据当前形势进一步完善修订管理制度，使病案管理工作做到有章可循。在优化管理流程方面，应以及时科学，真实准确，完整安全为原则来开展流程管理工作，从建立病案信息和编号开始，要保证信息的准确，然后根据不同科室来对病情和治疗信息进行及时完整的收集，再然后根据不同的疾病分类，来对收录的病案建立检索目录，最后利用科学技术手段对病案进行保存，并设定保持期限[5]。

4.2 增强病案管理意识，提升人员服务水平

有利于开展综合管理水平的发展，从思想意识入手，通过相关培训讲座，使病案管理人员从思想上认识到病案管理工作的重要性，并了解病案对于医院综合管理和评审的实际作用，同时病案管理人员还应当具备一定的医药业务知识，改变其原来只做文献归档时的行政工作意识，建立科学合理的病案管理人员职能岗位机制，以激励整体服务水平的提升[6]。

4.3 促进病案管理科学发展

病案管理的数据在不断的丰富，为了更加便捷，迅速的查阅到病案，就需要建立以计算机为载体的数据库，可以通过计算机技术轻易实现，检索条件的多样性，更快反应速度和准确性，对于档案编码的输入正确率的提高也有实际意义，最重要的是对于病案的丢失、损坏、泄露等安全方面的隐患也可以大大的减少，并减轻管理人员的工作负担，这对于病案的管理的高质量发展具有重要作用[7]。

5 结语

病案管理工作对于学术研究，提供参考依据，提供法律证据方面都有着重要意义，同时医院评审也需要将病案作为重要参考资料，所以，医院要依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对病案的形成、收集 、整理 、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法、手段，医院在规范病案管理时，也是进一步发展学术研究，提高医院综合管理服务水平的过程。

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参考文献]

[1]卫医管《医院评审暂行办法》〔2011〕75号[Z].

[2]洪波,张宏等.谈医院评审对医院病案质量的促进[J].中国病案,2012,13(9):13-15.

[3]徐菁,贾松松.病案质量管理的具体做法[J].中国病案,2011,12(12):15-16.

[4]张勇.浅谈医院评审对医院档案规范化管理的促进作用[J].医学理论与实践,2012,(17):2189-2190.

[5]陶润英.医院等级复审对病案管理的促进作用[C]//中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.中国医院协会病案管理专业委员会,2014:2.

[6]梁绍鸣,王瑞华,张平,等.医院管理年对病案工作的促进作用[J].中医药管理杂志,2008(10):796-797.

篇6

律师同志:

某患者是航空公司的机长,因为左眼受伤到某市级医院就诊。经过医院检查,被确认为左眼巩膜裂伤,医院决定行巩膜裂伤缝合手术,患者单位的领导在手术通知单上签字,同意施行“巩膜裂伤缝合术”。医院在施行手术的过程中发现:左眼上直肌止端前有一“L”形巩膜伤口,3×5毫米大小;上直肌止端后7～8毫米处有一处巩膜裂伤,斜行向下延伸,难以暴露其终端,伤口缘内卷。手术中,医生摘除了患者的左眼球。但是,在眼球摘除之前和之后均无患者和患者单位的签字,摘除的眼球也没有送病理检查。

据主刀医师陈述:在手术中,眼内结构看不清,眼球塌陷,眼内容物溢出,测试无光感。但上述内容在原始病历中并无记载。患者说,他在手术过程中听到如下对话:“角膜怎么样?”“角膜是好的”,于是眼球被摘除了。但是,在患者是否同意摘除眼球的问题上,双方的说法截然相反,主刀医师说,当时患者已经口头同意摘除眼球,是在摘除后后悔了才没有事后签字。患者说,他在回答医生的问话时讲自己是飞行员,摘除眼球的事不能自己做主,需待单位其他领导来了以后才能决定。

眼球被摘除后,患者认为医院构成医疗事故,要求赔偿经济损失和精神损失。

律师解答:

知情同意权是患者有权知晓与自己的诊疗护理相关的情况,并对医务人员所采取的诊疗护理措施予以认可的权利。

知情同意权包括两个方面的内容,首先是知情,其次是在此基础上的同意。《医疗机构管理条例》第62条规定,医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者做必要的解释。《执业医师法》第26条第1款规定,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意对患者产生不利后果。患者对自己的疾病、医务人员的诊断分析、医疗费用、检查项目、治疗后果、医疗机构的诊疗护理制度等有权进行了解,医疗机构及其医务人员应详细、真实的予以告知。在知情的基础上,患者有权进行选择,可以同意,也可以拒绝医疗机构及其医务人员采取的措施。例如,《执业医师法》第26条第2款规定,医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

在本案中,医院决定给患者实施巩膜裂伤缝合术,患者的单位领导在手术通知单上签字同意进行该手术。因此,可以认为患者一方已经了解了巩膜裂伤缝合术的情况,也同意医院施行该手术。医院本应当给患者实施巩膜裂伤缝合术,但事实是,医院给患者实施了眼球摘除手术。这既没有得到患者的签字同意,也没有得到患者单位的签字同意,违反了术前签字制度。术前签字是患者知情同意权的行使,患者因行使知情同意权而承担手术的风险。当然,医疗活动是一个复杂的活动,在手术过程中,可能会因为出现新的情况而改变原有的手术方案,但在情况并非十分紧迫危险,患者有同意与否的行为能力时,必须取得患者的同意。即使患者无法表示同意与否,也应取得患者家属或者单位的同意。本案中,患者是有行为能力的,而且患者是一名飞行员,失去眼睛意味着将结束他的飞行生涯,因此在摘除眼球前,医生更应征得患者的同意。综上所述,医院应当为擅自施行眼球摘除手术的行为承担责任。

由于医疗活动的专业技术性很强,且患者处于需要救治的地位,患者相对于医疗机构及其医务人员而言处于弱者的地位,因此,患者知情同意权的实现需要医疗机构及其医务人员采取有效措施来保证。医疗机构及其医务人员应端正服务态度,增强患者权益意识,在给予患者及其家属充分信息,陈述利弊的基础上,一旦患者和家属作出选择,医疗机构及其医务人员应该尊重患者和家属的选择。同时,医疗机构要建立健全规章制度,保证患者知情同意权的实现。

什么是病历?对病历的管理有何规定?

律师同志:

一位女士不幸遭遇了交通事故而受伤,住进了一家医院治疗,医院为她施行了手术。在治疗期间,医院共对患者进行了三次摄片诊断。不久,交警部门为了进行交通事故处理,通知患者进行伤残事故鉴定。为此,患者的家属到医院取摄片,但医院的工作人员告知他们,患者最初拍摄的摄片已经遗失,医院的医务处开具了书面证明确认摄片遗失的事实。不得已,患者只得重新拍片。后来,患者的伤情经某伤残鉴定中心鉴定,结论是:患者的左股骨骨折,左胫、腓骨骨折,已经分别构成十级伤残。为此,患者认为,由于医院把她的摄片丢失,致使她重新拍摄的摄片无法反映她的真实伤情,使她本来至少构成七级伤残的伤情目前只能被评定两个十级伤残,造成患者向交通事故的另一方当事人索赔的档次下降,给她造成了损失。患者与医院进行交涉,却没有任何结果,于是患者向人民法院提讼。

医院承认,医院的医生把患者的摄片借出后,因为保管不善而丢失。但是医生丢失的摄片与患者伤残等级的评定没有任何直接的因果关系,不会因为摄片的丢失而导致伤残等级降低,所以不同意给予患者赔偿。

律师解答:

本案是一起因为医院丢失患者的X线摄片引发的医疗纠纷,患者认为医院丢失摄片影响了其伤残鉴定等级,造成了经济损失,要求医院给予赔偿。

X线摄片是病历的一种,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历是患者健康情况的档案,它不但是医务人员对患者进行诊疗护理的依据和医学教学、科研的重要资料,还是重要的证据材料。

根据《医疗机构病历管理规定》,医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还,不得泄露患者隐私。

在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

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一、2018年度质量管理总体情况

1、强化医疗管理，保障医疗质量和安全

医疗质量和医疗安全是医疗服务管理的永恒主题。持续改进质量，保障医疗安全，提供安全优质医疗服务是增强群众获得感的基础。

（1）严格依法依规执业。严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》等法律法规规定，做好相关工作，及时做好医师注册和变更注册工作，《放射诊疗许可证》通过校验。

（2）强化日常督导检查。一是坚持院长行政查房制度，及时发现和解决存在的问题；医院分管领导每月两次深入科室进行工作督导；医务科、护理部、院感科等职能部门围绕核心制度执行情况，定期到科室检查，指导质量分析评价及改进工作。二是定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，并围绕如何“防范医疗风险，保障医疗安全”展开讨论，制定并印发了《重汽医院医疗风险防范管理方案》、《危重病人管理制度》、《医疗风险防范、控制制度及工作流程》等制度，进一步保障患者安全。三是加强临床用药管理，促进合理用药。定期召开药事管理与药物治疗学委员会会议和抗菌药物管理工作组会议，定期检查麻精药品、高危药品、急救药品的使用及管理情况，对抗菌药物的使用实行严格管理，对住院和门诊抗菌药物使用率、使用强度每月排序，并对抗菌药物处方合理用药进行专项点评。定期公示我院基本药物常用药品和抗菌药物的使用情况，对存在的问题进行分析，提出建议及整改措施，根据临床需要调整了我院抗菌药物目录并上报卫计委备案。2018年基本药物和常用药品使用比例为55.17%，住院患者抗菌药物使用强度为38，门诊患者抗菌药物使用率为8%，均符合二级医院目标要求。四是强化医院感染管理工作。重点加强对手术室、供应室、口腔科、胃镜室、血液净化科等医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现问题，及时进行有效的干预。其次，做好院内感染病例、多重耐药菌患者、手术切口感染及导尿管插管相关感染患者的目标性检测，定期分析、通报。同时，加强对医务人员的培训，分期、分批、分层次，采取多种形式（讲座、微信交流平台、）进行医院感染知识的培训及考核，提高了全员医院感染管理措施的依从性。

2、不断加强护理质量管理，提升护理服务水平

（1）完善护理质控标准，提升护理质量水平。按照《山东省护理质量控制标准》、《二级综合医院评审标准》相关要求，结合医院实际，护理部重新完善制定护理质控标准，并从护理质量总目标、院科两级重点监测指标、PDCA项目等几个方面入手，强化科室护理质量，全年各项护理质量指标全部达到或超过二级综合医院标准。

（2）加强对压疮、高危患者的护理管理，减少不良事件的发生。全年高危压疮管理52例，无院内压疮发生，院外带入压疮32例，治愈好转13例；跌倒7人次，跌倒率0.27‰，及时采取有效措施予以防范，效果显著；危重病人管理14人，未发生护理并发症。

3、积极开展新技术、新业务，提升医疗服务供给能力

外科开展了包皮微创手术，采用一次性环切缝合器治疗包皮过长及包茎，由于创面小，手术时间短，效果好等优点，患者较易接受；12月，在省立医院整形专家指导下，完成我院首例乳房再造术；中医科利用专业优势，采用冬病夏治的中医理论，开展“三伏贴”治疗慢性呼吸道疾病新业务；康复医学科针对脑血管意外病人开展OT康复治疗新项目，较好地改善脑血管意外病人的上肢功能康复；妇科开展的超导可视无痛人流和LEEP刀宫颈修复术新项目进展顺利，无不良事件发生；口腔科开展了种植牙新业务；检验科开展了血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血清细胞角蛋白19片段(CY21-1)、血清载脂蛋白A、血清载脂蛋白B、血清胆碱酯酶等项目检测。以上新技术、新业务的开展，丰富了我院医疗服务内容，收到较好的经济效益和社会效益。

4、优化服务措施，提升服务效率

进一步完善门诊管理制度，强化诊疗服务管理，优化了门诊流程，确保急诊绿色通道畅通；进一步完善门诊预约管理，增加微信预约，强化节假日值班医疗服务；加强了专家门诊管理工作，增加省立医院口腔科专家来院坐诊，使患者有更多的就医选择；强化导医台的服务功能，丰富便民服务内容；强化窗口科室服务，相关科室上午提前半小时到岗；各种检验、检查报告及时发放，尽量缩短病人等待时间；增设银行POS机，方便了患者交费结算；进一步优化住院、转诊、转科服务流程；认真执行住院费用“一日清”制度，使患者及时了解诊疗费用情况；认真做好医患沟通，采取多种措施保护患者隐私；多方收集患者意见和建议，认真受理患者诉求；铺设了部分沥青路面，更换了卫生保洁服务公司，医院环境卫生得到改善。

5、不断提升工作质量。一是积极落实城市公立医院改革政策，实现药品零差价。二是加强对外合作，与市中心医院正式签约缔结紧密型医疗联合体。三是围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题，继续推进医院标准化建设工作，着力提升医疗服务水平。四是改进服务，扩大查体业务。五是加强信息化建设，推进互联网+医疗业务。六是加强人才队伍建设，着力提升医务人员整体素质。七是做好社区及公共卫生工作。

二、2018年度中发生的质量问题

（一）医疗质量

1、康复科医师在为患者康复治疗中造成其左上臂骨折。造成患者治疗六个月基本痊愈，赔付病人28000元。经院办公会讨论，决定对中医康复科处理如下：考核中医康复科1400元，考核责任人1400元。

针对康复科出现的问题，医院质量委员会于2016年5月25日召开了以“防范医疗风险  保障医疗安全”为主题的医疗质量与安全管理委员会会议，会议由院长主持。院长首先做了关于《患者安全》的专题讲座，讲座包含“患者安全、不良事件上报及管理、患者安全管理系统的建设管理和完善”等内容，强调医院医疗质量与安全管理的重要性。

2、存在病历书写不合格、疾病诊断不准确、辅助检查不合理、用药不规范等现象。主要原因有：（1）各种医疗制度的执行不够，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病历书写制度、病例讨论制度等。（2）科室医疗质量控制不够，认真查体、详细询问病史做的不够，缺乏认真思考分析，有凭想象下结论现象。（3）门诊时常有推诿病人现象，留有医患矛盾的隐患。（4）出现风险后缺乏查找根源、认真总结、加强防范的意识。

处理结果：（1）健全组织、督促检查，为防范医疗事故提供科学决策。按照标准化建设，医院进一步建立和完善医疗质量与安全管理委员，各科室建立质量管理小组。同时明确医疗质量管理职责，加强督导检查，发现问题及时整改。

（2）加强领导，规范管理，为防范医疗事故提供组织保证。分管领导定期召开医疗质量管理专题会议，认真分析临床典型案例，从医德医风方面、廉洁行医方面是否存在不良行为。要求各科室加强医疗管理，增强安全意识。（3）加强培训、知法守法，为防范医疗事故提供法律支持。加强医疗法律法规的培训和专业知识的培训，认真落实十四项医疗核心制度，不断提升专业技术操作能力 ，如举办讲座、到上级医院进修学习等。（4）加强学习，规范服务，为防范医疗事故提供制度保证。加强专业基础知识的学习，进一步完善医务人员继续教育制度，促进和鼓励取得高一级学历，不断提高专业理论水平。

（二）工作质量

1、个别药品缺货问题。产生的原因有以下几个方面：（1）与配送企业联系不及时，督促不够，影响了临床使用。（2）据药品供应公司反映，个别药品因生产成本高，销售价格底等原因，停止生产或减少产量，造成医院药品缺货。

处理结果：（1）采购中心严格采购流程，做到早做计划，及时采购，并在多个医药公司合理调配。（2）对确实因生产原因造成的缺货，及时告知药剂科和临床医生，耐心向病人做好解释。（3）对投诉病人做好解释工作，可以告知先用其他药品替代。

2、门诊统筹费用超出定额。据财务科提供的数据信息，今年1-9月份门规统筹费用超出定额51.4多万，如果全年算下来，超出部分返还60%，那么仍有一部分收不回来，给医院造成了损失。主要原因：（1）临床医师对费用控制出现了思想上松懈，意识淡薄。（2）有些药品使用不正常，病人用量大，存在大处方。（3）医德医风方面存在一些不良风气。（4）病人主动要求，为减少医患矛盾，医生不得而为之。

处理结果：（1）经过医务科对门诊统筹使用的分析，根据临床实际情况和药占比指标的完成情况，对有关科室进行严格考核，经统计，9-11三个月考核临床超定额共计近5万元。（2）对个别药品使用不正常现象，采取适当控制的办法。（3）在医疗过程中耐心做好解释工作，进一步改善服务态度，提高服务质量。

三、2019年度质量管理提升方案

1、严抓核心制度落实。提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。

2、加强病案管理。 加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。

3.落实患者十大安全目标。强化患者入出院指知道和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导；加强出院患者一级随访。积极接待和处理投诉。及时分析临床不良事件，查找原因，制定整改措施。

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 2017年医务科在院领导的正确引导、各科主任的大力支持及全体医务人员的共同努力下，围绕“以病人为中心，努力提高医疗服务质量”为主题的活动，以管理和规范为工作重点，认真学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务质量和效率，较好地完成了年初制定的各项任务。现将2017年1～12月医务科工作总结如下： 

一、医疗质量 

1、各项工作指标完成情况(1-12月)：

各科门诊量

科室

工作量

科室

工作量

内科

14440

中医科

938

外科

1356

防保科

     6846

妇科

5140

外科处置

       863

儿科

167

计划生育

       851

五官科

107

急诊

       951

皮肤科

216

体检

       831

口腔科

85

疼痛

21

内分泌

73

各科出院病人数

科室

出院人数

科室

出院人数

内一科

149

骨科

11

外科

79

中医康复科

225

妇产科

463

手术病人次数

科室

人    次

妇产科

                 201

外科

                 77

骨科

                 13

医技科工作量

科室

  工作量

   科室

   工作量

心电图

   3202

   放射

    2668

B超

    1561

检验

   21586

彩超

   6313

CT

    1124

（1）开放床位数：70张 

（2）病床周转率：1.3

（3）病床使用率：39.5%

（4）门诊总人次：人次 

（5）住院总人数：927人 

（6）平均住院日：   9天 

（7）全院实际占用床日数:

（8）手术总列数：291例

（9）手术前后诊断符合率：100%

（10）平均住院费用：  

 2、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平，病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，不断强调病历书写的重要性，医务科转变工作思路着重从环节病历的细节和完整性入手，加强了住院志中主诉、现病史、体格检查的审查，要求主诉的描述要准确到位，能够表现出症状的主要特点；现病史的内容务必全面、完整、系统，要与主诉一致；体格检查必须经住院医师实际、细致、认真、全面的为患者查体后方可书写，对出现的阳性体征要详实记录，与主诉和现病史相统一。对在实际检查过程中出现的主诉描述不到位、现病史书写不全面、未经详细询问、临床查体便盲目记录既往史、个人史、家族史、体格检查、病程的病历，严格按照《医疗文书质量考核奖惩办法》进行处罚，普遍存在的问题有：（1）诊疗计划不具体（如完善辅助检查）；（2）输血或血液制品当天病程无记录或记录不全；（3）现病史内容不全面，既往史、个人史等基本项目内容粗略，问诊不细致；（4）上级医师查房无重点分析及指导意义；（5）辅助检查有医嘱无报告或有报告无医嘱；（6）检查结果异常病程无分析、判断、处理的记录；（7）部分辅助检查报告单报告时间未具体到分钟；（8）体格检查有缺陷（9）病历不规范复制等。针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，利用业务学习时间组织专项培训，强化医师责任心，争取从根源上改正。截至10月底医务科共评阅住院病历927余份。针对终末病历，我们依旧以《山西省医疗文书书写规范》及《山西省住院病历质量评价标准》为依据，对首页、入院记录、三级查房、出院记录等所有项目进行全面检查和评析，无乙、丙级病历，甲级率100%。另外加强病案归档管理，全院72小时归档率达95%。

3、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设:医务科从科室实际情况出发，不断深化十五项核心制度。并对在检查过程中存在问题和改进意见及时反馈到科室，并跟踪监督科室落实情况。

4、圆满完成上级各项医疗质量检查工作：通过检查医务科不断提高各项管理制度、管理规范和各类流程的建设，针对每次反馈的不足及时寻找问题根源，制定改进措施，加大改进力度，努力做到检查一次、提高一次。

二、医疗安全 

1、认真做好医疗质量考核工作，严格按十五项核心制度、医疗工作制度、医院制定的管理规范开展管理工作。如强化危重症患者的重 点监控，严格执行医疗防范措施和医疗争议处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动，有效的消除了安全隐患。

2、加强知情告知，重视医患沟通 ，年初聘请山大一院专家举办了《医患沟通技巧》讲座，为此医务科在加强对医患沟通技巧培训的同时，着重从细节入手，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知内容详细记录在同意书上，对只书写病情而忽略演变、并发症等情况的病历在进行批评教育的同时责令其及时补充改正。保证患者及其家属对疾病演变进展及治疗情况的有效了解，打消其疑惑对抗心理，是确保医疗安全的有效途径。

3、以提高病历书写质量为途径，全面提高医务人员的综合素质和责任心，以监督环节病历为手段督促医务人员在收治患者的过程中重视一般查体、勤于和患者沟通，通过细节发现诊疗过程中存在的不足，做到从细微环节杜绝安全隐患。

4、制定了《医疗机构从业人员行为规范》，并与每位医师签署了责任状。

5、协调处理医疗投诉10起。 

三、继续医学教育 

1、医务科聘请山大一院专家来我院举办了《电子病历书写规范》、《常见产科急诊的救治与处理要点》、《规范执业行为、防范医疗风险》、《抗生素规范使用》《医院感染》《急诊常见心律失常的诊断与处理》、《 社区常见骨科疾病的规范化诊治》、《输血技术规范》《慢性病现状与规范化治疗》》等业务培训和讲座。

2、派三名妇产科医师到山大一院进行为期半年的进修、学习。

3、组织全院执业医师及药师进行麻精药品，抗生素培训，并全部取得培训合格证。

四、存在问题：

1、临床科室针对医疗质量、医疗安全管理方面的主动参与意识不强，针对各项规定的依从性较差，而医务科存在不忍心按照制度流程进行相应扣罚，今后将继续加强医疗质量、医疗安全等方面的培训，工作中避免老好人作风，对于依从性差、责任心不强的科室及个人严格按照相应制度进行处理。

2、三级医师负责制执行不到位，疑难危重死亡病例讨论不深入缺乏内涵。

3、医务人员队伍不稳定。

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为深入开展我院“平安医院”建设工作，切实维护医院治安安全、医疗安全、护理安全、党风廉政建设工作，保证医院稳步发展和认真落实建设“平安医院”的各项工作任务，结合“医疗质量提升年”、“进一步改善医疗服务行动计划”及“公立医院绩效考核”重点工作，制定本院2018年度平安医院工作实施方案，明确目标，将主要工作内容进行责任划分，落实创建活动领导责

任制，推进各项工作的完成。现将具体工作内容总结如下：

一、加强医疗质量管理，保障医疗安全

1、加强医疗质量督查工作是医院的重点工作。2018年制定了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》，并召开活动启动大会，就相关工作进行责任分工和安排部署，按照院长提出关于“进一步改善医疗服务行动计划”具体要求，将任务分解至相关科室，层层落实并深入开展此项工作。

2、做好环节医疗质量督查工作是医务科的重点工作。每月对临床、医技、门诊科室进行医疗质量督查，发现问题及时纠正，并将检查情况以通报形式在院内局域网，要求科室限期整改；并做好医疗质量专项检查，如手术安全核查、手术部位标识、危急值、检查互认等专项检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全；每月对临床科室进行病案首页质量检查，对存在问题进行通报，并限期整改，加强对全院医务人员病案首页专项培训工作，2018年病案首页专项培训6次，并深入临床科室系统培训，规范病案首页填写，2018年病案首页合格率99.93%。

3、进一步贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，切实加强我院实验室生物安全规范管理，制订了医院《生物安全手册》；按照BSL-1,BSL-2病原微生物实验室范围和基本要求，进行了实验室生物安全风险评估，并上报至市卫计委和省卫计委备案。2018年临床检验室内质量控制、室间质量评价结果达到A级；

4、每月进行输血质量督导检查及通报，定期召开临床输血管理委员会会议，分析在临床用血中存在的问题，促进合理用血，保证临床用血安全。加大无偿献血宣传工作，保证临床用血安全。并制订完善了《市三院无偿献血知识培训制度》、《市三院临床科室及医师用血评价及公示制度》。

5、2018 年对手术医师、麻醉医师、病理医师进行授权管理，并根据职称晋升、工作能力等进行考核后给予再授权；梳理各科室收治疾病的临床诊断名称，并进行疾病编码；2018年预备开展的神经血管介入技术，经讨论、评估后，报送上级卫生行政部门审批备案。全院内无超诊疗科目、超范围执业事件，未使用非卫生技术人员行医，医疗技术临床应用管理覆盖率100%。

二、深化医改重点指标，推进临床路径管理工作

进一步完善临床路径管理系统，发挥信息系统的优化作用，做到监管、统计等功能，制定了“市三院临床路径绩效考核实施方案”，鼓励医生积极进入临床路径系统管理病种，规范诊疗行为。2018年继续筛选临床路径病种，并对筛选出的病种进行系统维护工作，每季度对临床路径工作进行分析评估，保障医疗质量与安全，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，提高临床路径管理病例总数、入径率和完成率，截止目前实行临床路径管理的病种为300个，2018年纳入临床路径管理的病例5211例，实施临床径管理的病例数占出院病例数的比例 37.4%，入径率82.4%，完成率83.7%。

三、改善服务方式，加强医患沟通

在医疗工作方面，坚持“以病人为中心”的服务理念，结合“三好一满意”活动，为患者提供最优质的服务，不断改进沟通方式，构建和谐医患关系。严格执行医患沟通制度，充分尊重患者的知情权、选择权及同意权；对患者体现人文关怀，努力提高医患沟通技巧，化解患者的疑惑、不满和怨气；自觉履行告知义务，保障患者的合法权益。

在护理工作方面，实施科学的护理管理和培训，加强患者风险管理，做好入院患者护理风险评估工作，对高风险患者进行重点管理；定期进行护理安全例会，建立风险评估制度，管理小组定期对高风险患者的护理措施进行督导检查，有效防范护理风险的发生；建立非惩罚性不良事件上报制度，提高护理质量，同时做好院级回访工作，倾听患者的反馈意见，并进行梳理，提出改进措施，提高服务质量。优质护理开展率为100%。

在优化服务流程工作中，进一步完善和落实门诊部各项管理制度，持续优化门诊就诊流程，通过开展“一站式”服务、预约诊疗服务、“先诊疗、后结算”服务、无假日门诊、门诊病历“一本通”等便民措施优化服务流程，让患者少跑路，节约看病时间。截止10月份门诊就诊共108841人次。

四、妥善处理纠纷，防止矛盾激化

1、以人为本，营造和谐医患关系：围绕三级医院考核目标要求展开工作，严格遵守和执行投诉管理相关规章制度和流程，动态监控医疗安全隐患，做好风险隐患的排查工作。将各类投诉及医疗纠纷逐步纳入“三调解一保险”医疗纠纷预防处置机构中来，来共同维护医患双方的利益，使医患矛盾妥善得以解决。2018年我院医疗责任保险基金正在筹备中。

2、加强卫生法律法规、医疗安全培训，提高医务人员防范意识：结合“三基三严”培训工作，将相关卫生法律法规也作为培训内容之一，邀请我院法律顾问为全院医务人员进行了2次法律知识讲座，通过具体案例分析，让全体医务人员从转变服务观念、如何规避医疗风险。通过培训、学习，进一步提高了医务人员的法律意识、服务意识、责任意识、风险意识及医疗纠纷防范意识。

3、建立中层领导考核体系：根据三级综合医院考核目标要求，我院将每月院级及4008热线回访结果、医疗投诉及纠纷情况纳入中层领导考核体系。结合反馈整改措施及持续改进，完善医疗质量安全管理体系的工作。

4、开展满意度调查，促进医疗质量进一步改革：每月对在院患者进行满意度调查工作，将调查的问题归结为经济性、舒适性、方便性、安全性、有效性五大类，每季度对满意度调查情况进行总结、分析、督导科室完成整改。

5、出院患者随访工作：对出院患者进行深入追踪回访，通过健康宣教、采集信息、服务反馈的方式认真梳理患者反馈的问题，部分反馈意见提交院奖惩会按奖惩制度给予经济处罚。充分查找工作中的不足，及时改进工作方法、服务态度、不断提高医疗护理技术水平，从而提高患者满意度。

6、医疗投诉情况统计：2018年1-12月发生医疗投诉 26人次。

7、本年度工作亮点：动态监控医疗安全隐患：积极转变以往的工作理念和工作方式，采取下科室，勤走访，建立巡回登记本，实时监控医疗安全隐患，及时了解和发现医患矛盾苗头，指导科室做好医患沟通，并提出合理化建议，鼓励科室医务人员主动服务，做到投诉不出科，争取实现零投诉。及时、真实地向院领导反映巡回中发现的问题，根据院里的部署和安排，督导科室积极解决问题，反馈整改措施，从源头上消灭医患纠纷发生根源。通过巡回排查发现隐患问题40余条，都进行了合理的督导及协调，有效预防了医疗隐患矛盾发生。

五、落实防范措施，强化治安管理

1、狠抓消防安全责任落实。一是依法落实消防安全检查、巡查制度，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所（如药库、病房等）作重点检查。二是加强消防安全设施的维护、检查，确保消防器材的完好。6月份对全院336具灭火器进行了检测并充装粉剂。投资1500元更换了门诊部四楼防火卷帘控制柜1个。三是每月组织相关人员进行一次全面排查，对存在的火灾隐患，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，上报我院“安全生产领导小组”办公室，并落实整改责任人，进行限期整改。四是结合“安全生产月”工作要求，医院邀请了青海舒安消防服务中心的专家来院为新入职人员、各部门、科室业务骨干、安保人员等共127人进行培训讲课。对典型消防安全事故案例的事故原因、发生经过和严重危害进行了深入的剖析，强化了警示教育效果。培训结束后，在专家的指导下，医院开展了撤离疏散逃生演练。通过这次演练活动，医院广大干部职工的安全意识有所提高，对各类安全常识有了进一步了解，进一步提升了应对突发事件的能力。

2、落实危化品安全管理。一是院内危险化学品均由专门部门指定专人统一管理。单独设立危险化学品存放库房，配有灭火器、防盗门等设施，切实做到严格管理。二是严格危险化学品的验收、入库、领用管理，严禁非相关人员以任何理由进入存放库或领取危险化学品。三是定期查看清点库存危险化学品，杜绝危险化学品的泄漏、污染、爆炸、腐蚀、中毒等事件的发生。

3、加强特种设备安全隐患排查力度。高氧压舱各压力表和安全阀均在有效检验期内，氧舱运行一切正常。对全院计量设备均进行了计量检测，包括血压计、监护仪、输液泵、呼吸机和电刀等设备。压力容器检查中未发现问题，院内使用西宁豫蒙气体公司的各二氧化碳压力瓶均在检验期内，其它压力容器均正常。5月底对院内所有在用的医疗设备进行了电气检测，对检查出有隐患的设备均已进行整改。

4、重点排查汛期安全隐患。结合近期雨季防洪涝灾害工作要求，对部分下水井、下水管网等进行了维护。定期对应急物资库内的被服及大衣进行晾晒，防止受潮、霉变。对充电头灯不定期进行检查，确保正常使用。

5、紧盯食品安全工作。认真贯彻执行国家“食品卫生法”、饮食卫生“五四”制和厨具、餐具等消毒制度。食堂工作人员个人卫生符合要求，着装符合规定，衣帽整洁，每年进行一次健康检查。

6、深入开展综合治理各项工作。一是为在岗特保人员配备了必要的通讯设备和防护器械，如：对讲机、防刺服、头盔、警棍、盾牌、钢叉、锁腿器等防爆物品有利于病区各科室报告治安状况，同时便于保卫人员与公安部门的横向联系，坚持24小时值班巡逻，保卫科人员掌握治案突发事件的处理程序，熟知公安机关的联系电话。注重加强对医院重要部位的监控和防范，重点科室、重点部门均安装了防盗性能较好保险柜、防盗门、防盗网等物防设施，有效地防止了偷窃行为的发生。安保人员在医院出入口对可疑人员、物品进行了高度警示关注。白天安排4名保安员，夜间安排2名保安员全院巡逻，加强急诊区域、医院周围、重点岗位、要害部位，夜间值班科室等关键部门的巡查守护等等，保持扫黑除恶安保高压态势。二是在原有基础上，投资2570元对住院部药房及学生宿舍加装摄像头4个，使人防、技防和物防有机地结合在一起，把具体工作落实到位，不留死角。

六、加强毒麻精神药品管理，开展专项工作检查

本年度对全院医师进行了《合理用药》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012版基本药物合理使用》、《麻醉药品与精神药品管理》培训，并完成了2018年度医师、药师的麻醉药品、一类精神药品及抗菌药物的考试考核工作。

严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的有关规定加强麻醉药品采购、使用管理，保证临床正常合理医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，在贮存麻醉药品的地点设有防盗门窗、保险柜、监控等安全设施，并安排人员24小时值班，对进出库(柜)的麻醉和精神药品按要求填写专用帐册，并逐笔记录；实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用登记、专用处方“五专”管理，按照《处方管理办法》的有关要求规定由具有麻醉药品处方权的医师开具专用处方，处方按月汇总，按规定时限进行保存；按规定程序销毁麻醉药品及一类精神药品的空安瓿。

篇10

一、完善管理保安全

我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。

二、培训学习强队伍

我科在年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。

三、服务考核促营销

要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。

我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。

四、全面建设树形像

医院计划年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。

五、专科突破有所长

寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院年一项重要工作，妇科在年要重点发展。

我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。

保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：

六、科室管理

（一）组织管理

1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。

2、科学规划，年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。

3、组织架构。年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。

4、人力资源。

（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。

（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。

（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。

（二）信息管理

1、年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。

2、区域协同医疗年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。

（三）物资管理

年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。

（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。

（五）护理质量

1、基础质量

年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。

2、环节质量

①、年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考

核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；

②、科室用血。年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。

③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。

3、护理质量管理保障措施

（1）年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。。

（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。

4、护理各项指标：

（1）、基础护理合格率》90%

（2）、特、一级护理合格率》90%

（3）、急救物品完好率达100%

（4）、护理文件书写合格率》90%

（5）、护理人员三基考核合格率达100%

（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%

（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）

七、医疗服务

我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。

社会公益性

年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。