定点医疗机构十篇

定点医疗机构篇1

第一条为加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理，根据《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》以及《*市二*年新型农村合作医疗管理暂行办法》，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“市合管委”）评审确定的，为新型农村合作医疗参保人员提供医疗保健服务的一级以上医疗卫生机构。

第三条市合管委负责对全市所有定点医疗机构的管理，日常管理工作由市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）负责。

第二章权利和义务

第四条定点医疗机构的权利：

1、平等接收参保对象就诊。

2、享受政府对定点医疗机构的优惠政策。

3、实行对合作医疗管理机构的监督。

第五条定点医疗机构的义务：

1、自觉接受合作医疗主管部门的领导。

2、严格执行*市新型农村合作医疗各相管理办法。

3、努力为广大参保对象提供优质、廉价、便捷的医疗保健服务。

第三章机构管理

第六条定点医疗机构要做好以下几个方面的管理工作：

1、建立领导组织，明确专人负责新型农村合作医疗服务的日常管理工作。

2、制定并完善医疗机构各项管理制度，严格执行医疗服务技术操作规范，做到合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费。

3、改善服务条件，强化服务意识，优化服务流程，方便参保群众。

4、对参保患者实行告知制度，合作医疗目录规定以外的用药和检查等项目应事先向患者说明不予报销的规定，并得到患者或其家属签字同意后方可使用。

5、对就诊患者的补偿标准实行公示制度，确保广大患者得到合理补偿。住院患者的报销比例必须达到市管理暂行办法的标准要求，达不到报销比例要求的，其定点医疗机构负责补偿到位。

6、定点医疗机构提供服务时必须出具有效真实的病历、处方、票据等费用清单，票据费用分项要准确清楚，严禁开具假证明、假处方、假票据。

7、镇级定点医疗机构要对当年参保对象未享受医药费用补偿的进行一次免费健康体检。

8、定点医疗机构要及时、完整地对辖区内参保农民建立健康档案。

第四章考核与监督

第七条市合管办定期与定点医疗机构签订承诺书，具体规定合作医疗的服务范围、诊疗科目、用药目录、结算方法及管理要求。

第八条合管办与相关监督部门不定期地对定点医疗机构的相关工作进行检查和审计。

定点医疗机构篇2

【关键词】 定点医疗机构；新型农村合作医疗；行为动机

定点医疗机构作为新型农村合作医疗制度医疗服务的主要供给方，其服务质量的好坏和技术水平的高低直接影响到农户参合意愿及参合农户的满意度。由于当前我国医疗卫生体制处于转型期，市场意识不断渗透到整个医疗卫生领域，医疗机构有着很高的盈利欲望。因此，在现行医药卫生体制下，定点医疗机构的行为取向往往具有公益性与盈利性的双重特征。

一、定点医疗机构参与新型农村合作医疗的外在动机—履行社会公益性职责

新农合定点医疗机构的构成以公立医院为主，部分具有医疗实力的私营医院为补充。公立医院是实现政府公益性责任的重要载体，其管理者在注重经济效益的同时，应力求经济效益与社会效益相统一。新农合定点医疗机构必须在政府制定的低于服务成本的医疗服务价格下，不以营利为目的，对病人进行合理检查、合理用药、合理治疗，优先使用适宜技术和基本药物；通过日常诊疗活动使农民以较低的费用获得质量合格的诊疗服务。除了以上职责，定点医疗机构还须在日常诊疗服务中担负向患者进行健康教育的责任，通过提高农村居民的疾病预防意识，使之形成健康的生活方式，而达到少患病、提高生活质量的目的；同时，省、市级的定点医疗机构有责任与基层医疗卫生机构充分合作，使患者得到便捷的医疗服务，提高卫生资源的整体配置效率，这不仅可以缓解大医院看病难问题，还能够方便患者就诊，减轻农民的医疗费用负担。

二、定点医疗机构参与新型农村合作医疗的内在动机—追求医院自身利益

和所有行业一样，“医疗服务”也没有免费的午餐，即所有的医疗支出或成本都必须有人承担。有数据显示，在现行体制下，公立医院维持运转主要依靠医疗收入、药品收入和财政补贴。当医疗机构提供服务的成本不能够得到补偿难以维持简单再生产时，必然会存在一些“趋利”行为。定点医疗机构趋利行为的主要表现如下：

1、流通过程中药品的“虚高定价”

处方药品从出厂到用在患者身上，要经过国家食品药品监督管理局审批、物价部门定价、医疗保障部门核定为医保目录、机构的推荐、各医疗机构的招标、最后经医生的处方用于患者的治疗。在药品的流通过程中，伴随着不同阶段、不同程度的寻租行为。尤其在销售的终端，医院实际上控制了80%以上的处方药流通渠道资源。由于处方医药产品的需求弹性小和专业性强，医院的寡头垄断地位和信息不对称造成了市场机制失灵，价格无法通过市场供求调节处于正常范围。根据国家政策，医院在销售药品时有15%的加价权，药品价格越高，医院的超额利润越大，在经济利益的驱使下，造成药品“虚高定价”，从而成为促使医疗费用过快增长的主要因素。在这条利益链上，参与的任何一个主体都要分享利润，而利益占有的多少取决于该主体在各个方面的实力对比和资源稀缺程度。

2、治疗过程中医生的“过度医疗”

“过度医疗”是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，未能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。近年来，过度医疗问题引起医学伦理学界的普遍关注。由于医患双方信息不对称，过度医疗在经济学上表现为医生对医疗服务需求的诱导，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗）、过度护理。其基本特征有：使用的诊疗手段超出了疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；采用非“金标准”的诊疗手段；与疾病基本诊疗需求无关的过度消费；费用超出了当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。我国现阶段过度医疗的产生主要基于两个原因：一方面是国家对公立医院投入少，医疗过于市场化发展，以药养医，医务人员的收入与经济效益挂钩；另一方面则是《医疗事故鉴定法》规定了医生在鉴定过程的举证倒置制度，为避免出了医疗事故后患者家属找自己的麻烦，往往追求“全面”的诊疗方案，可能导致医生对病人的过度检查。

3、竞争过程中医院的“过度扩张”

自1984年卫生部颁布《关于进一步扩大直属事业单位财务、基建、物资自的几项规定》后，卫生行政部门放开了对医疗机构规模、大型仪器购置和新技术采用的监管。为了应对医院间激烈的竞争格局，各医院竞相通过各种渠道购买高新医疗设备和改扩建病房。据《中国卫生统计年鉴》显示，从1990年到2000年的10年间，中国医院总数增加了1941所，新增床位29.78万张，而在2000年到2008年的8年间，中国医院总数增加了3394所，增设床位71.62万张。医院为了更快扩张，就要更多创收；得到更多创收，又会更快扩张。

4、医疗服务中病人的“过度特需”

在医疗服务领域，为了满足不同人群的不同需求，许多医院设立特需病房。随着医院硬件设施的改善，目前不少医院出现高档病房越来越多，低价病房越来越少的情况。当前我国医疗资源还相当紧缺，作为非营利性质的公立医院，应意识到自己肩负的社会责任，不能把眼睛紧盯着富人，让“特需服务”无限膨胀，挤占了公共医疗资源。

三、影响新农合定点医疗机构行为因素分析

医疗决策过程是科学的依据病人的愿望、医生的偏好以及所有各种外部影响之间的相互作用过程。保险人、病人、医院、医生以及医药设备供给者等都会对医疗决策过程产生影响。由于医院在其中的特殊作用，它不仅决定治疗的数量和质量，而且影响到医疗费用以及医疗政策的制订和实施。影响新型农村合作医疗定点医疗机构的行为主要源于以下的因素。

1、定点医疗机构正常运行所获得的补偿水平

医院要维持简单再生产，合理的补偿机制是保证新农合定点医疗机构正常运行、使其公共服务能力能够可持续发展的关键。政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象，是中国公立医院共同的尴尬。由于财政补偿长期不足，定点医疗机构要生存和发展，只有在药品收入和医疗服务收入上做文章。医院通过成为新农合的定点医疗机构以后，病源市场份额稳步增加、提供医疗服务的能力也有所提高，在监管不健全的基础上不规范收费和服务的可能性就增大。

2、定点医疗机构的服务和技术水平

Hichard and Jeremy（2000）研究证实，现实生活中约30-40%的病人并没有获得应当得到的科学性医疗服务，即使获得的医疗服务中也有20-25%是不需要的或有潜在危害作用的，这源于医疗服务者的个人素质。面向基层的县、乡和村级医疗诊所是新农合的定点医疗机构主要组成部分，其专业医疗人才十分短缺，医疗设备资源严重不足，技术水平也相对较低，部分医护人员仅仅经过短期的医学培训，所以整体文化素质低，医学理论水平较差，对于一些药物比如激素、抗生素等的不良反应认识不够，可能会在诊疗行为及用药上出现不规范行为。

3、医疗费用不同支付方式的选择

不同医疗支付方式的选择对定点医疗机构行为有着不同的约束力。按项目付费制医生不承担任何风险，所以医生愿意增加患者人数，增加报告疾病的严重程度，这会导致定点医疗机构为患者提供诱导需求服务和过度医疗服务。在按人头定额支付制下，医生拥有一笔预先被支付的固定服务费用，因而会选择病情轻的病人，不会增加报告疾病的严重程度。如果是总额预付制和按单病种付费，定点医疗机构就可能会减少应该提供的医疗服务。例如，德国政府为了能够在保证医疗服务质量的同时更有效地控制医疗费用的上升势头，在全国750家医院进行试点，实行总额预算下的按病种付费的支付方式，结果试点医院平均医疗费降低了35 %，平均住院时间降低了30%。

4、患者的经济文化水平

患者的经济文化水平会影响医疗服务供给者的诊疗行为。在不同经济文化背景下，人们对过度医疗的认识也不相同。亲人得了重病，即使是不治之症，许多家庭仍会不惜一切举债治疗。许多人认为这是“尽孝”，其实很可能进行的是没任何意义的过度治疗。一些患者形成了这样一些错误的医疗观念，价格越高越贵的药越是好药；越是进口的药就越有效；越是先进的医疗技术就越利于疾病的诊断治疗，越是高职称的医生或专家医疗技术就越高超。因此，定点医疗机构会针对患者不同的经济文化水平采取不同的诊疗方案。

新型农村合作医疗制度由于基金额度较小，对农民健康的保障作用十分有限，如果农村居民的医疗费用居高不下，有限的基金也将不堪重负而出现危机。农民即使“参合”，从新农合获得的医疗费用补偿收益也将被医疗费用的上涨所抵消。导致医疗费用上涨的原因之一就在于医疗机构的不规范行为、医药费用的不合理增长使得农民不能从新型农村合作医疗中真正受益，也抑制了农民参合的积极性。因此，如何控制农村医疗费用上涨过快的趋势，是新型农村合作医疗能否获得可持续发展的关键因素。

【参考文献】

[1] 朱信凯彭廷军.新型农村合作医疗中的“逆向选择”问题：理论研究与实证分析.管理世界，2009（1）81.

[2] 张立承.新型农村合作医疗制度的公共政策分析.中国农村经济，2006（5）49-56.

[3] 杨红燕.公共性、效率性与盈利性—论新型农村合作医疗管理主体创新.武汉大学学报（哲学社会科学版），2010（1）96-100.

[4] 王红漫等.新型农村合作医疗参与、满意度及持续性的影响因素分析.中国人口科学，2006（5）42-51.

[5] 李娟娟，王征兵.陕西农户健康投资意愿影响因素分析.大连理工大学学报 （社会科学版），2009（4）34-38.

定点医疗机构篇3

预定各定点医疗机构的定额控制指标，是总量控制任务分解到各医疗服务机构，形成医保责任风险共担机制的具体措施。这一定额控制指标包括了相互关连不可偏颇的两个方面：

一是费用定额指标。给各定点医疗机构预定基本医疗保险费用定额指标，要考虑三个方面的因素，一要充分考虑各定点医疗机构上期医疗服务量和费用支出总额，并剔除不合理成份；二要根据当期基金总支出盘子分解各定点医疗机构的费用定额指标；三要考虑到参保人群的增长和就医选择会影响到各定点医疗机构医疗服务量的变化，以及价格因素影响医疗费用总水平的变化，给各定点医疗机构费用定额指标留有调整余地。此外，预定各定点医疗机构费用定额指标，还要考虑不同的结算方式（即对具体的医疗机构的付费方式），确定具体的医疗服务分类费用定额指标项目。

二是服务定额指标。确定医疗服务定额指标是社会保险经办机构按照基本医疗保险政策和管理权限，对医疗服务管理的重要内容，也是属于社会保险经办机构与定点医疗机构签订协议中的重要内容，同时也是明确费用结算审核内容的重要依据。没有关于医疗服务的管理，就难以落实基本医疗保险的政策，对医疗机构的管理也就没有依据和手段，更有可能由于管理内容不清、责任不明确导致医保双方不必要的纠纷，其结果或者医疗机构不按医疗保险的政策实施医疗服务，或者保险机构不尊重医疗管理的自身规律干涉医疗服务。确定医疗服务定额指标应在与医疗机构签订协议中明确，并根据情况不断调整。具体内容可根据以前年份该医疗机构各项医疗服务指标和费用水平常数及参保人员就医预测，确定包括就诊人次、门诊处方量及费用、住院床日及费用、不同病种诊疗规范及费用等的定额指标，并确定调整参数给予一定的调整余地。

在以后实际执行中以及结算中，也要根据医疗机构级别和类别、所承担的基本医疗保险服务量，以及实际发生的合理费用等情况对上述两类定额控制指标进行相应调整，并不断修正指标体系，完善调整的参数系统，使定额指标控制方式更符合医疗保险管理的要求和医疗服务管理的规律，保护双方的权益，形成内在的机制。

定点医疗机构篇4

乙方：××定点医疗机构

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章　总则

第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章　就诊

第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章　诊疗项目管理

第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章　药品管理

第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条　乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条　乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条　乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条　乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条　报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条　乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条　乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章　费用给付

第三十一条　甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条　乙方应在每月×日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条　甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条　参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条　甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条　乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十八条　实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条　甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年×月×日前结清。

第六章　争议处理

第四十条　本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章　附则

第四十一条　本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。

第四十二条　协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条　甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

第四十四条　协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条　本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社会　乙方：定点医疗机构

保险经办机构

定点医疗机构篇5

一、成效

（一）规范管理，提升服务

几年来，广西壮族自治区社保局坚持以定点医疗机构分级管理为抓手，落实协议管理，规范定点医疗机构的医保管理，提升医疗服务水平。一是通过考核指标引导定点医疗机构的自我管理、自我约束。二是不断完善考核评审指标及评分标准，现行的指标包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、诚信服务、社会监督等内容，全面衡量定点医疗机构的医疗服务质量与水平。三是通过加大宣传力度，让定点医疗机构的领导和医务人员正确认识分级管理评审的重要意义，积极支持和主动参与。四是调动各定点医疗机构的积极性，重视医疗保险分级管理工作，对照考评指标体系认真开展自查自评工作，医院主要领导亲自挂帅，分管院领导和相关科室人员参与，分解指标，落实到人。五是严格组织，严格纪律，严格评审，严格把关，促进定点医疗机构医疗行为的不断规范，服务水平的不断提升。

（二）引入竞争，促进发展

几年来，通过推进定点医疗机构分级管理，为定点医疗机构的医疗服务引进竞争机制，奖优罚劣，激励定点医疗机构提升医疗服务水平。由于定点医疗机构分级管理涉及定点医疗机构的“面子”，在同级同类医疗机构中获得等级和未获得等级直接影响到其社会公信力和声誉，许多定点医疗机构不计代价，对照检查、比学赶帮，形成了良好的竞争环境，提高了定点医疗机构的社会效益和经济效益，促进定点医疗机构全面发展。尤其是三级综合医院，对分级管理活动尤为重视，主动参与、配合、支持分级管理活动，许多定点医疗机构借助开展分级管理活动契机，完善医疗保险管理制度、重视医保职能科室建设，强化管理手段。将原隶属于医务部的二级职能科室医保科提升为一级职能科室，调整具有副高以上职称的医务人员充实加强医保科管理力量。许多定点医疗机构在临床各业务科室均配备医保协管员，壮大医保管理队伍。不少医院为创造良好的就医环境，加快医院的建设发展。

（三）费用控制，合理增长

经过几年的分级管理活动，在合理使用医疗保险基金，控制医疗费用过快增长方面成效明显。从图1看出，由于政策调整，降低个人负担等原因，在2006—2008年，医疗费用呈现快速增长的趋势。通过实行分级管理，有了改观，从2010年开始，增长幅度下降明显。

图1 医保总费用和统筹基金支出及增长示意图

[（单位：百万）][1500

1000

500

0][80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%][总费用][统筹基金][总费用增长率][统筹增长率][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

从图2看到，次均住院费用多年呈现持续增长的势头，从增长幅度看，从2010年开始出现了增长幅度下降的趋势，在2012年度首度出现了次均住院费用负增长的现象，充分证实分级管理的成效。

图2 广西自治区本级医疗保险次均住院费用及增长示意图

[20000

15000

10000

5000

0][15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

-5.00%][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012][次均住院费用][次均增长率]

通过开展定点医疗机构分级管理活动，定点医疗机构不断提高自身医疗服务能力、提升基金使用效率。以占广西自治区本级医疗保险统筹基金支出近50%的三家大型综合医疗机构自治区人民医院、广西医科大学一附院、广西中医药大学一附院为例，从统计数据看，在保障参保人员医疗需求的基础上，通过加强管理，完善制度，一些核心指标得到有效的控制。通过图3看到，广西医科大学一附院在医疗服务人次持续大幅增长的情况下，平均住院日明显下降，平均住院费用的上涨趋势得到抑制，趋于平稳或下降。说明医院更重视医疗管理与效率，医保基金使用效率得到提高。

图3 广西医科大学一附院医疗服务利用情况示意图

[20000

15000

10000

5000

0][30

20

10

0][次均住院费用][平均住院日][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

（四）规范经办，提高效率

通过开展分级管理，一方面解决过去对定点医疗机构管理方法单一、效率低下的问题；一方面很好解决经办队伍因为人力不足对定点医疗机构管理缺位或不到位的问题。另一方面通过开展定点医疗机构分级管理实行边检查边培训，通过抽调各市经办机构负责人和定点医疗机构分管医疗保险的院领导以及医保科负责人参加，提供了相互学习、交流的平台，促进经办工作的规范并提高了效率。

二、特点

（一）属地统一

即在广西首府南宁属地内自治区本级、南宁市、南宁铁路局医疗保险经办机构联合统一开展定点医疗机构分级管理工作，做到：统一组织、统一标准、统一程序、统一评审、统一结果，形成了自身的特色。通过实行属地统一的办法，整合资源，降低成本，减少矛盾，提升质量，增强公信力，效果良好。

（二）因地制宜

几年来，我们一是认真学习和借鉴部中心下达的定点医疗机构分级管理的办法和考核指标，并联系本地实际，实现指标地方化，增强可操作性。二是重视重点指标和核心指标。加大重点指标，尤其核心指标在分级管理指标中所占的分值的权重。核心指标如医疗保险总收入增长比例、次均住院费用增长率、次均门（急）诊费用增长率等，原则上实行一票否决。三是重视日常考核。年终集中考评结果与日常审核监督情况紧密结合。为防止部分定点医疗机构为应付年终考核时突击准备，加大日常考核权重，即日常考核得分所占的权重为60%，年终考核得分权重为40%。

（三）以点到面

一是起步时，定点医疗机构分级管理工作以自愿为原则，有32家二级以上定点医疗机构自愿申报参加；二是在试点过程中不断摸索，积累经验；三是开展工作过程中，扩大宣传，让所有定点医疗机构都充分认识到分级管理的意义；四是取得经验的前提下2012年强调所有定点医疗机构都参加，目前所有83家定点医疗机构均参与。

（四）严格评审

严格标准，严格条件，严格把关，坚持宁缺毋滥，以2012年为例，全部83家参评单位按有关文件规定的比例计算应有25家获得年度先进的名额，从而进入不同的等级，但是我们按照高标准严要求最终评定的先进单位仅有12家。

（五）公开透明

一是坚持问卷调查，将患者满意度作为重要考核内容。二是开展定点医疗机构主要负责人民意测评，了解业内评价。三是领导小组实行无记名投票，避免领导说了算。四是坚持公示制度，广泛听取社会各方意见，保证评选结果公正性。

三、思考

广西自治区本级医疗保险定点医疗机构分级管理工作尽管取得了一定的成绩，但还需要在实践中加以完善与提高。笔者认为，推进定点医疗机构分级管理工作，需要坚持“四个结合”。

（一）与落实新时期任务密切结合

党的十，明确了全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系目标，明确了“增强公平性、适应流动性、保障可持续性”的工作重点，明确了“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针。胡晓义副部长在今年全国有关会议上明确了今后一个时期医疗保险发展的五项任务，即完善制度、理顺体制、增强保障、基金安全、提升管理。笔者认为，落实新时期的各项任务，加强监管，尤其是加强对定点医疗机构监督非常重要，只有加强监管，才能做到“保基本”，实现“可持续”，才能保障基金的安全和有效利用。而开展定点医疗机构分级管理，是创新管理的有效手段，实践证明，通过分级管理办法，引进竞争机制，规范医疗行为，提高医疗服务质量，因此，今后广西壮族自治区社会保险事业局拟加大力度，完善定点医疗机构分级管理制度和具体措施，向制度化、科学化、规范化迈进，力争取得更好成绩。

（二）与协议管理紧密结合

广西壮族自治区社会保险事业局与定点医疗机构签订协议，是加强对定点医疗机构监管的重要手段，但不是唯一手段。协议管理的好处在于通过协议方式形成医保与医院之间的法律关系，明确各自的责权利，成为各自共同遵守的重要依据。但是，签订协议后更重要的是抓落实。根据过去的经验，抓落实的方法就是依据日常的一般监督与检查和年终的结算检查，这种方法不够彻底，医院也不够重视。必须要通过定点医疗机构分级管理工作对协议管理进行延伸与细化，通过量化的指标全面考核定点医疗机构的基础管理、质量管理、药品管理、财务管理和信息管理等方面内容。同时，加强民意调查与民主测评，全面衡量每一家医疗机构，对其得出较为正确的结论，并促进其内部管理。今后，在指标的量化和细化方面还要加力。

（三）与付费总额控制紧密结合

定点医疗机构分级管理，尽管涵盖控制费用增长等有关经济指标，但是与付费总额控制的要求还有距离。为保障基金安全，同时让基金用到实处，用出效果，我们认为，定点医疗机构分级管理对定点医疗机构的医疗服务体系重在过程和质量控制，而付费总额控制重在对费用结果的控制，只有两者实现有效的结合，刚柔并济，才能最终实现互补。

（四）与转变作风紧密结合

定点医疗机构篇6

论文关键词：斯密问题，新农合定点医疗机构，经济人，道德人

 

新型农村合作医疗（以下简称新农合）是21世纪初期由政府推行的惠及我国广大农村居民的一项重大民生工程。运行近10年来，新农合制度已极大地缓解了一度困扰农民群众看病难、看病贵的顽疾，但伴随而来的是日益显现的各种问题和矛盾。其中新农合定点医疗机构不规范的服务行为已在一定程度上影响到新农合制度的惠民形象及可持续发展。当前出现的新农合定点医疗机构诸多不规范的服务行为，原因众多，但更深层次的原因则是其片面注重“经济人”的利益追求，而忽视了“道德人”的责任义务。“经济人”和“道德人”是18世纪英国古典经济学家亚当·斯密在阐述人类本性时涉及的两个核心理念，它引发了经济学说史上长达百年的激烈争论，并被学术界称之为“亚当·斯密”问题。对于一定程度上陷入追逐利益的“经济人”“囚徒困境”的新农合定点医疗机构，重新审视“斯密问题”，无疑对当前规范新农合定点医疗机构服务行为有着极为重要的启迪。

一、“斯密问题”的由来

亚当·斯密被誉为西方经济学鼻祖，一生留下两部传世巨著：即1759年发表的被称为经济学“皇冠上的明珠”的《道德情操论》和1776年发表的被奉为“经济学圣经”的《国民财富的性质和原因的研究》（以下简称《国富论》）。所谓的“斯密问题”即由19世纪德国历史学派经济学家根据亚当·斯密在这两部巨著中关于道德利他和经济利己这两种人性论的剖析提出。他们认为，斯密在《道德情操论》中的人性观是利他的，并以同情心作为其基础，“无论人们会认为某人怎样自私，这个人的天赋中总是明显地存在着这样一些本性，这些本性使他关心别人的命运，把别人的幸福看成是自己的事情，虽然他除了看到别人幸福而感到高兴以外，一无所得。这种本性就是怜悯或同情医学论文，就是当我们看到或逼真地想象到他人的不幸遭遇时所产生的感情。”[1]5而且，这种情感是普遍存在的，不仅仅只存在于那些品行高尚的人之中，也存在于那些严重违反社会法律的人之中，即便是最大的恶棍，也不会全然丧失同情心。但在《国富论》中，斯密阐述的人性观则是利己的，人类互通有无、互相交易的人性基础不是来自利他心，而恰恰是出于利己主义的考虑。“我们每天所需要的食物和饮料，不是出自屠户、酿酒家或烙面师的恩惠，而是出自他们自利的打算”，“不论是谁，如果他要与旁人做买卖，他首先就这样提议：请给我我所要的东西吧，同时你也可以获得你所要的东西”，[2]而且，“每个个人都努力使其生产物的价值达到最高程度……他通常既不打算促进公共的利益，也不知道他自己是在什么程度上促进那种利益，他只是盘算自己的安全；由于他管理产业的方式目的在于使其生产物的价值达到最大程度，他所盘算的也只是他自己的利益” [3]历史学派学者们认为，斯密在《道德情操论》中将人的行为动机归结为利他（或同情），而在《国富论》中把人的行为动机归结为利己（自私），在同一个人的思想体系中呈现出利他和利己两种相互分裂的人性，就构成了所谓的“斯密问题”。

二、“斯密问题”的解读

作为一名杰出的经济学大师和道德哲学家，亚当·斯密终其一生都在试图对人的本性予以科学的阐释。事实上，亚当·斯密的思想体系里并不存在利他和利己两种矛盾的人性，在其著作里也并没有将利己和利他截然的对立起来论文格式范文。在亚当·斯密看来，利他与利己都应是人类本性的维度之一。因此，在《道德情操论》中斯密虽然强调了人性利他的一面，但他也看到了人性的多重性以及彼此间的转化；而在《国富论》中斯密虽侧重阐述了人性的利己特征，但也没有否认人性利他的一面。也就是说，“道德人”也有利己心，而“经济人”也有利他心。在《道德情操论》中，斯密借斯多葛学派学者之口指出，人是自利的，每个人生来首先和主要关心的就是他自己，“如果明天要失去一个小指，他今晚就会睡不着觉； 但是医学论文，亿万人的毁灭同他自己微不足道的不幸相比，显然是更加无足轻重的事情”。[1] 165他指出，同情虽然首先作为人的一种道德的本性或道德天性而存在，但这种同情并不不是出于人们的仁慈动机，不是通常意义上的怜悯和怜惜，而是指“同感”， 即感同身受。比如当我们看到对准另一个人的腿或手臂的一击将要落下来的时候，我们会本能地缩回自己的腿或手臂；而当这一击真的落下来时，我们也会在一定程度上感觉到它，并像受难者那样受到伤害，但这并不是对别人真正的同情，而是通过别人身上所遭遇的苦难联想到自己，实际上是打着“同情”的旗帜想到自己的切身利益，这就是“道德人”的利己性。在《国富论》中，斯密指出，虽然每个人在本性上首先注重的是他自己的利益，为了自身的利益而彼此交换，但会在“看不见的手”即市场的引导下促进社会利益，推动历史进步。斯密认为，对于人的自利倾向，我们应当承认其合理性，承认其是人性的组成部分，但他同时强调，自利不等同于自私，“经济人”只是用精明的手段为自己提供所需要的物品与安全，而不是做依附于社会的吸血鬼。斯密进一步指出，“经济人”要获得自身利益还必须兼顾他人利益，即利己的同时必须利他。由于社会中的人的相互依赖性，从交换的角度看，每个人的利益即是自己的目的，又是别人的手段，其经济活动必须是在自己的利益中包含了别人的利益，在别人的利益中又包含了自己的利益。即要实现自利目的，就必须为他人提供其所需要的东西，并通过交换而获得他人所提供的能满足自己需要的东西。这样，从纯粹利己的动机出发，“经济人”通过一种经济机制的转换，实现了利他的道德目的。显然医学论文，亚当·斯密认为，利己与利他、个人利益与社会利益可以实现辩证统一，人能够做“经济人”和“道德人”的有机统一体，并尤其强调人类在掌握市场经济规律的同时，身上更要“流淌道德的血液”。在当前市场经济条件下，斯密关于“经济人”和“道德人”辩证统一的思想对规范新农合定点医疗机构的服务行为无疑有着重要的启迪。

三、“斯密问题”对规范新农合定点医疗机构服务行为的启示

新农合定点医疗机构作为一个既具有公益性质又具有营利性质的社会组织，显然内在地包涵着“经济人”和“道德人”两个基本的方面。在当前市场经济环境下，投资主体全球化、产权多元化、服务市场化、医疗机构运作企业化或公司化已成为我国医疗体制改革的一大趋势，追求自身的经济利益，这是作为“经济人”的医疗机构生存、发展的需要和动力，是市场经济制度对市场主体行为的基本要求，也是提高市场效率、推动社会经济不断发展的动力，因而具有一定的合理性。但同时也应看到，作为实行一定福利政策如实行由政府推动实施的极具公益色彩的新农合政策的社会公益机构，新农合定点医疗机构的目标是实现农村群众共同的健康利益，其医疗服务应以实现广大农村居民的公共需求和公共利益为宗旨，而不能以纯商品的形式完全进入市场竞争机制，更不能在企业化的经营中唯利是图，违反行业准则，改变医疗服务的公益性定位。也就是说，新农合定点医疗机构应该谋利而不失德，在作为“经济人”合理追求自身经济利益的同时，更应该首先作为一个“道德人”而存在，注意协调自身利益与社会利益的关系，不仅“君子爱财，取之有道”，而且能“富而好行其德”，自觉履行社会道德义务，这样才能树立自身良好的社会形象，获得社会各界的广泛支持，为自身创造更为广阔的生存、发展空间。

因此，实现“经济人”与“道德人”的和谐统一，这是新农合定点医疗机构真正走出追逐私利的“囚徒困境”的可行之路。但这种统一并不能一蹴而就，需要社会、政府、医院、医务人员四方共同协作，这样才能形成一个共生共赢的和谐态势。首先要建立健全激励机制。这是实现新农合定点医疗机构“经济人”与“道德人”和谐统一的核心所在，它应该包括两个层面，两层内涵。两个层面即政府、社会层面针对新农合定点医疗机构的激励机制和新农合定点医疗机构层面针对内部医务工作者的激励机制。两层内涵则是指激励机制应包括正激励和负激励两个辩证的方面。一个科学、合理的激励机制既能使新农合定点医疗机构作为“经济人”自利的基本要求得到激励和保护，又能使其损害他人利益的心理和行为得到抑制和禁止。一方面医学论文，对积极履行社会责任的新农合定点医疗机构给予一定的物质奖励和精神鼓励，提高其社会美誉度，满足其自我实现的需要。同时，统筹考虑新农合定点医疗机构及其所有利益相关者的利益，实现各方利益共赢，这样才能充分调动新农合定点医疗机构履行社会责任的积极性和自觉性，形成其与利益相关者之间的共生共赢关系。另一方面，除了正激励外，还应建立健全负激励机制，即对新农合定点医疗机构不规范行为的处罚机制。事实一再证明，一旦惩罚的威胁不存在或者失去效用，道德行为就很难维持。因为当人们发现违背道德的成本代价越来越低甚至变为零，或者说不遵守道德不仅不会给他带来直接损失，反而却可以带来直接利益时，他也就勿须再遵守道德。因此在建立健全新农合定点医疗机构的激励机制时，负激励不可或缺论文格式范文。其次是加强医德建设。加强医务人员医德建设是实现新农合定点医疗机构“经济人”与“道德人”和谐统一的关键。良好医德的形成一方面依赖于制度约束的外在强制，但另一方面更注重医务人员的自省自觉。道德是人类社会特有的现象，也是我国传统文化的核心之一。我国自古以来就强调以德立国，先哲们不遗余力地传递有关道德的种种信条，即便亚当·斯密也强调人类在掌握市场经济规律的同时身上更应“流淌道德的血液”。因此，作为在医疗机构尤其是在新农合定点医疗机构这样极具社会公益性机构工作的广大医务工作者就更应该自觉培养自己的职业热情，学习职业道德理论知识，把这些理论知识在内化为道德情感，在外化为道德行为，不断加强自身修养，高尚医德医风。在实施医疗服务行为时，大力贯彻以人为本的理念，尊重病人、关心病人、方便病人、服务病人，努力提高自身的医德品质，并通过对医疗先进单位及典型人物的宣传宣扬，塑造医务人员的新形象，建立良好的医患关系。再次是建立完善法律法规。美国著名经济学家、社会学家奥尔森认为，除非存在强制的或其他的特殊手段以促使个人按照他们的共同利益行事，否则，有理性的、寻求自身利益的个人不会采取行动来实现他们共同的或集团的利益。因此，作为农村社会保障重要组成部分的新型农村合作医疗，必须尽快改变当前无法可依的尴尬境地，通过相关法律法规的制定医学论文，增强定点医疗机构及其医务工作人员的责任意识，规范其服务行为，避免医疗服务过程中的主观随意性，以体现新农合制度的权威性和严肃性，维护新农合制度的惠民形象。在现今全国性法律出台条件尚不成熟的条件下，可由地方视本地具体情况制定地方性法规，对新农合制度的实施对象和范围、各相关利益主体的权利义务、监管机构及其职责、基金筹集、使用及管理、补偿标准及程序、医疗服务体系建设、医疗服务机构行为规范、医药使用及管理、考核及责任追究等相关问题做出明确规定，以避免新农合实施过程中无法可依的掣肘之制，待条件成熟后再出台全国性的统一法律，从而使新型农村合作医疗这一惠及亿万农民的系统工程真正进入法制轨道。最后应完善社会监督体系，推动医疗行业中介组织发展。充分发挥社会舆论媒介的作用，加大对新农合定点医疗机构社会责任的宣传，积极营造有利于推进新农合定点医疗机构社会责任的良好氛围，让全社会都 来关注新农合定点医疗机构的社会责任。此外，还应重视医疗行业社会中介组织的培养发展，充分发挥第三部门的行业治理作用。从国际通行惯例来看，专业化的行业协会由于具有很强的专业性和自律性，故而在相应机构的管理中可以发挥卓有成效的作用。因此，应致力于推进医师协会、医疗机构协会（包括非公经济医疗机构分会）等医疗行业社会中介管理组织的繁荣发展，加强其对医疗服务行业监督、治理的社会功能，从而形成多层次、多渠道的社会监督体系，营造新农合定点医疗机构承担责任的社会环境 。

参考文献：

[1]亚当·斯密．道德情操论[M]．北京：商务印书馆，1997：P5，P165.

[2]亚当·斯密．国民财富的性质和原因的研究（上册）[M]．北京：商务印书馆，2005：P14.

[3]亚当·斯密．国民财富的性质和原因的研究（下册）[M]．北京：商务印书馆，2005：P14.

定点医疗机构篇7

    为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：

    一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。

    二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。

    三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：

    （一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。

    （二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。

    （三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。

    四、有关具体问题

    （一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。

    （二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。

    （三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。

    （四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。

    五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。

    六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。

    附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件

    一、符合本市区域医疗机构设置规划。

    二、符合医疗机构评审标准。

    三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。

    1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；

    2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；

    3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。

    四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。

    五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。

    1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；

    2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；

    3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；

    4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；

    5．参加医疗保险药品管理的监测网。

    六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。

    七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。

    申报定点医疗机构须提供的材料

    一、申请报告；

    二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；

    三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

    四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；

    五、医疗机构评审的合格材料及复印件；

    六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；

    七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；

    八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。

    对申请定点医疗机构核查的主要内容

    一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。

    二、公费医疗、大病医疗保险管理情况

    1．管理机构及人员情况。

    2．各项管理制度。

    （1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；

    （2）转诊转院管理制度；

    （3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；

    （4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。

    3．控制医疗费用措施

    单病种费用管理，大额医疗费用核查。

    4．信息网络建设及计算机配置情况。

    （1）医疗保险办公室计算机设备配置；

    （2）医疗机构信息网络建设情况；

    （3）参加医疗保险药品管理监测网条件。

    5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。

    （1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；

    （2）提供患者医疗费用清单情况；

    （3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；

    （4）医疗费用单独建帐管理情况。

    三、医疗卫生服务的管理情况

    1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；

    2．常见病诊疗和护理常规。

    四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。

    北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书

                             申请单位：

                       申请时间    年  月  日

                     北京市劳动和社会保障局印制

    填写说明

    一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

    二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。

    三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。

    四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。

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｜单位名称  ｜                                                      ｜

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｜机构代码  ｜                    ｜法人代表｜                      ｜

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｜所有制形式｜                    ｜机构类别｜                      ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

｜医院等级  ｜                    ｜邮政编码｜                      ｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜单位地址  ｜              （区县）                                ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜执业许可证号码    ｜                                              ｜

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜单位开户银行及账户｜                                              ｜

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｜公费、大病医疗保险管理部门  ｜                                    ｜

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｜主  任｜      ｜联系电话｜        ｜编制人数｜      ｜实有人数｜  ｜

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｜配置计算机数｜          ｜主管院长｜          ｜联系电话｜        ｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜      ｜人员分类｜总人数  ｜高级职称｜中级职称｜初级职称          ｜

｜      ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜卫生  ｜医生    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜技术  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜人员  ｜护士    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜构成  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜情况  ｜医技人员｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

定点医疗机构篇8

第二条 根据“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。

本区、县没有三级定点医疗机构的，原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机构中确定。

第三条 定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医疗机构，参保人员可直接到上述医疗机构就医。

第四条 对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。

第五条 易地安置或长期派住外地工作的参保人员，选择个人就医的定点医疗机构时，应填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》，异地安置人员可选择当地一家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派住外地人员可选择当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。

第六条 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年5月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。

第七条 参保人员就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。

第八条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。

第九条 参保人员住院治疗，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意。

第十条 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。

参保人员因病情需要转往外地就医时，持个人填写的《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明，到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。

第十一条 参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由本人就医的二、三级定点医疗机构开据“疾病诊断证明”，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。

第十二条 参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

第十三条 定点社区卫生服务中心（站），可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继续连续治疗的参保人员，开设治疗性家庭病床。

第十四条 参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、定点专科医疗机构就医。就医时，需出示医疗保险就医凭证。“就医凭证”不得转借。

定点医疗机构篇9

促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来，各地在大力推进医疗保险制度建设的同时，按照党中央、国务院的统一部署，结合本地实际，通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号），为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，现提出如下意见：

一、进一步提高思想认识，明确基本原则

（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。

（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。

二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围

（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。

（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。

（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。

三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围

（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。

（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。

四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施

（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。

（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。

五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务

定点医疗机构篇10

1对特定医疗机构的“偏好”与“医疗习惯”

在国内经济学领域对农村合作医疗研究文献中,陈秋霖最早提到过“医疗习惯”这一概念。不过,他定义的“医疗习惯”决定的是对不同种类医疗服务的选择。他还认为,“医疗习惯”与“医疗观念”有关,如果选择医疗服务的观念比较新,更可能接受一些价格比较高的先进医疗服务。与此不同,笔者所指的“医疗习惯”则决定对不同种类医疗机构的选择。通过社会调查和文献调查,笔者认为,“医疗习惯”主要受以下五个方面因素的影响。如图1所示:在长期的实践过程中,参保人会根据个人的实际情况,从以上五个方面对不同的医疗机构进行比较,通过不断的试错过程,形成对不同医疗机构的综合评价。参保人在接受医疗服务将会“偏好”于选择综合评价较高的医疗机构。这样就形成了“医疗习惯”。在“医疗习惯”的影响下,参保人需要医疗服务时对不同医疗机构的选择可能性各不相同。这一可能性可以用概率来表示。特别的,在“新农合”定点医疗机构规定下,可视参保人根据自己的“医疗习惯”决定的接受定点医疗机构医疗服务的概率。参保人自身对这一概率的了解远胜于承保人,可以视为是参保人的私人信息。需要指出的一点是,对于农民个体和农民家庭而言,“医疗习惯”是他们通过数十年长期实践形成的产物,对于刚刚诞生并在全国大规模推行时间不长的“新农合”制度而言,可以视为是一个外生变量。“新农合”自身的规定短期内不足以影响“医疗习惯”。笔者也是在此前提下,探讨这一类型信息不对称下的逆向选择问题。

2不完全信息下逆向选择问题的产生

由于参保人拥有自身选择定点医疗机构就诊的概率的这一私人信息,而承保人并不了解,这样就产生了信息不对称———即承保人与参保人之间对于参保人选择定点医疗机构就诊的概率的信息不对称,参保人具有信息优势。下面就借助经典期望效用理论模型的基本框架建立这一信息不对称前提下的逆向选择问题模型。在开展讨论之前,首先假设承保人对参保人“健康状况”具有完全信息。这一假设并不是仅仅为了方便模型的建立,也是要说明即便是在承保人对参保人“健康状况”具有完全信息这一理想状态下,仅仅是因为承保人与参保人之间对于参保人选择定点医疗机构就诊的概率的信息不对称,也会产生逆向选择问题。在这一假设条件下,承保人能根据参保人不同的健康状况收取不同的参保费用。那么给定任意一组相同健康状况下的参保人,他们将会被收取相同额度或者比例的参保费。假定这组参保人具有相同的经济状况(即收入W相同),由于具有相同的健康状况,他们预期参保期限内的报销前医疗费用支出为W。同时,假定在完全竞争的医疗市场中共有n个医疗机构可供参保人选择,他们选择到第i个医疗机构接受医疗服务的概率为Pi(i=1,2,3,…,n,∑Pi=1),特别的,他们到定点医疗机构接受医疗服务的概率为Pi。如果到定点医疗机构就医,参保人就能报销一定比例t(0<t<1)的医疗费用,此时,他们的收入就为W-w+tw;否则,他们不能报销医疗费用,收入就为W-w。最后,还假定这组参保人之间不同的情况是他们具有不同的选择定点医疗机构就诊的概率P1,形成高概率和低概率两类人群(高定点医疗机构就医人群概率为PH,低定点医疗机构就医人群概率为PL,0<PL<PH<1,)。如果具有完全信息,承保人能够区分“在定点医疗机构就医概率较高的人群”(以下简称“高定点就诊人群”)和“在定点医疗机构概率较低的人群”(以下简称“低定点就诊人群”),进而对他们进行差别定价,也即收取不同的参保费用。那么,在此情况下,高定点就诊人群参保费为PHW,低定点就诊人群参保费为PLW。则高定点就诊人群预期参保后的财富剩余为WH=W-w+PHtw-PHw(1)整理得WH=W-w+PHtw(t-1)(2)低定点就诊人群预期参保后的财富剩余为WL=W-w+PLtw-PLW(3)整理得WL=W-w+PLtw(t-1)(4)并且有PL<PH,且t<1,有WL>WH。它们之间的关系可以由图2所示;其中ab直线表示在不同的“''''选择定点医疗机构就诊''''概率P1”下的期望效用。如果承保人对高定点就诊人群征收PHw参保费,对低定点就诊人群征收PLw+cg参保费(经典期望效用理论模型证明,对低定点就诊人群,c点和的效用相同)。他们都会参保,因为此时高定点就诊人群的期望效用在f点,实际效用在e点,大于f点,实际效用大于期望效用。对应的,低定点就诊人群的期望效用在c点,实际效用在,实际效用等于期望效用。但是在信息不对称情况下,承保人不能够区分高定点就诊人群和低定点就诊人群。在这种情况下,承保人只能够根据平均定点就诊概率来决定参保费用,即:F=P1w(5)其中P1=(PH+PL)/2(6)进一步可得财富为W时对应的效用点是h点。如图2所示。此时,高定点就诊人群将继续参保,因为他们的效用将从e点增加到h点;低定点就诊人群则将不再参保,因为他们的效用将从降低到h点。此时,逆向选择问题产生。进一步的,随着低定点就诊人群的退出,剩余的参保人中低定点就诊人群定点医疗机构就诊概率PL上升,由式(5),(6),(7),PL上升,将导致F上升。面对这一情况,信息不对称下的承保人只能根据上升的F提高参保费,W下降,h点继续左移,进一步导致现有参保人中相对低定点就诊人群退出保险,而这群退出保险的人群必将通过相同的机制导致新一轮的退保行为。如此循环下去,一轮又一轮的退保行为发生,极端情况下,终将导致“新农合”规模萎缩,甚至最终消失。综合上文的分析来看,这类逆向选择问题除了产生原因不同于传统逆向选择问题外,其发生机制与传统逆向选择问题并无太大差别。

3由定点医疗机构制度引起的逆向选择问题原因的进一步探讨虽然这一类逆向选择问题的根本原因就是既承保人与参保人之间对于参保人选择定点医疗机构就诊的概率的信息不对称,或简言之是承保人与参保人之间对于参保人“医疗习惯”的信息不对称。那么,为什么在普通商业保险中不存在类似的问题,而“新农合”中却存在这样的问题。显然,这必然是由于“新农合”存在着某种不同于普通商业保险的特征所致。回顾之前的分析可以发现,这一特征就是“新农合”制度中存在的“定点医疗机构”制度--根据相关制度规定,参保人只有在定点医疗机构接受医疗服务的费用方可报销,而在定点医疗机构之外接受医疗服务的费用则不予报销。能够证明,如果取消这一规定,相同条件下,即便依然存在承保人与参保人之间对于参保人“医疗习惯”的信息不对称,也不会发生新类型逆向选择问题。现在,如果假定这一规定取消,也即参保人到任何医疗机构接受医疗服务的费用都予以报销。那么此时,假定参保人预期医疗费用支出为w,如果参保人在参保期间生病,他以不同概率Pi选择不同医疗机构就诊,则期望费用支出为w∑Pi=w,能够报销的费用支出就为tw∑Pi=tw。由此得,只要ω相同,也即健康状况相同,任何一个参保人如果在参保期间的期望财富剩余均为W''''=W-w+tw-F(8)式(8)中,F为参保费用,相同健康状况的参保人缴纳相同的参保费用。此时可以发现,式(8)中没有由“医疗习惯”引起的参保人选择特定的医疗机构接受医疗服务的概率Pi这一变量。式(8)说明,如果不存在“定点医疗机构”的相关规定,在被收取相同参保费的情况下,健康状况相同的参保人,无论其选择特定医疗机构的概率为多少,最终都将具有相同的期望财富剩余。反应在图2上,就是WH和WL代表的两条直线重合,e、d两点重合。此时,参保人表现得无差别。承保人也无需借助于某个平均概率定价。自然,也不会发生逆向选择问题。需要指出的是,此时虽然逆向选择问题没有发生,但是承保人与参保人之间对于参保人“医疗习惯”的信息不对称却依然存在。承保人依然不清楚参保人选择特定医疗机构的概率Pi。这一结果说明,承保人与参保人之间对于参保人“医疗习惯”的信息不对称并不是产生新类型逆向选择问题的充分条件。相应的,“新农合”中“定点医疗机构”相关规定却是造成新类型逆向选择问题发生的直接原因。对此,一个合理的解释是,两种情况下,参保人“医疗习惯”的这一信息对承保人决策的重要程度不同导致了不同的结果。在定点医疗机构报销的情况下,“医疗习惯”将决定参保人选择定点医疗机构的概率,而这一概率又决定了参保人能够报销医疗费用的概率,进而决定参保人参保后的期望财富剩余和期望效用。由于“医疗习惯”的不同,期望效用也不同,促使承保人以平均概率开出参保价格,进而导致逆向选择。这个过程中,“医疗习惯”引致的不同概率的平均值是承保人进行定价决策的重要条件。而在无这一规定的情况下,参保人期望效用与“医疗习惯”引致的不同概率无关,承保人在定价过程中,也无需考虑该概率,因此,对参保人“医疗习惯”的信息不对称在此时将不会引起逆向选择。