定点药店医疗保险欺诈法律监管分析

【摘要】自2000年零售药店被纳入医保定点范畴开始，留存、盗刷、冒名购药等医保欺诈的现象一直存在并呈增长趋势。本文通过分析现有医保反欺诈制度及其存在的问题，意图从立法的完善、监管方式多元化、参与主体多元化、定点药店自查自检方面完善我国定点药店医保欺诈的监管制度。

【关键词】定点药店；医保欺诈；法律监管

如今定点药店存在许多（医保卡欺诈）问题，如虚记、多记药品，冒名购药，将非药品、日用品等纳入医保卡消费范围等，严重损害了医保基金安全，冲击着医疗保障制度的运行秩序。因此，对于定点药店实施医保欺诈行为的监管刻不容缓。

一、我国定点药店医保欺诈的监管现状

（一）法律规范现状。1．国家立法层面。目前关于医保欺诈的立法有《中华人民共和国社会保险法》，第八十七条规定了定点医疗机构实施欺诈行为应责令退回骗取的保险金，处两倍以上五倍以下罚款，解除服务协议的处罚。2019年4月15日，国家医疗保障局就《国家医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开征求意见，其中明确了政府与部门的责任，规范参保人和医疗机构的行为及后果，并对监管方式和监管内容进行了明确。2014年人大常委会通过了关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释，明确了以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，医保欺诈行为就此入刑。2．地方性立法层面，医保欺诈现象频繁发生，很多地方都开展了医保反欺诈地方立法活动。2019年5月，吉林省了关于印发《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知，旨在鼓励社会力量举报欺诈骗取医疗保障基金的行为，加大对医保欺诈的打击力度，贵州、山西等地也了举报奖励的实施细则，并建立起全省医疗保险医疗服务监控全覆盖系统，对使用医保卡消费过程进行全程监督。云南省卫生厅、财政厅、公安厅等联合了《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，其中明确了医保欺诈的范围，提出了打击欺诈骗取行为的具体办法，将医疗保险反欺诈工作经费和举报奖励经费通过部门计算从反欺诈罚没收入当中统筹安排。按照国家医保局打击欺诈骗保，丰富监管方式，切实维护基金安全的要求，天津市利用飞行检查的方式，与公安部门，卫生部门合作开展突击检查，取得显著成果。（二）实践现状。信息技术方面对于医保欺诈的监管也起到了重要作用。目前实践中的办法如远程监控，建有统一的监控中心，在定点药店前端建立远程监控，对参保人刷卡结算的过程实施在线监控，并不定时拍照捕捉画面，有专门的行政人员定时进行检查，这种办法有效降低了医保欺诈行为的发生率。电子社保卡作为一种信息化办法正在小范围内开展，电子社保卡是由全国社保卡平台统一发放，统一进行管理的非实体社保卡。2018年4月22日，人力资源社会保障部宣布签发第一张电子社保卡，此前杭州武汉等城市已进行先行先试。参保人只需要把社保卡绑定在支付宝上，在定点药店消费时出示付款码就可以从基金中自动扣款。这种方式使交易透明化，药店留存参保人医保卡盗刷的行为将被限制，目前电子社保卡已经在山东省飞速普及。

二、我国定点药店医保欺诈监管的困境

我国对于定点药店医保欺诈的监管起步较晚，通过分析现有的情况发现我国定点药店医保欺诈的监管存在以下几个问题。（一）惩罚力度小，监督管理力度不够。监管体系不够完善，手段不够丰富，监管力度小，很多定点药店医保欺诈金额巨大次数较多，但是监管部门不能做到及时发现及时处理。对于医疗机构实施欺诈行为的处罚力度不够，仅责令退回保险金，处骗取金额2-5倍的罚款并解除服务协议，惩罚力度小，不能切实有效遏制欺诈骗取行为。尽管医保的欺诈骗取行为已经入刑，但没有一个明确的标准，在行刑对接这一方面还是不够完善，实践中涉及到具体的行为难以进行法律适用。（二）专业性较差，监管结构单一，缺乏外部力量。在对定点药店进行监管的过程中，往往相关的执政人员都缺乏医药健康相关方面的知识，专业性不强且存在服务意识差的现象。2018年，打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动席卷全国，定点药店加强了医保卡消费的监管，限制消费范围，一些服务意识差的地区为了方便监管直接规定不允许刷卡和严控非药品销售，不仅损害了药店的利益也损害了广大参保人的利益。监管的主体方面，目前主要的监管力量是行政部门，相对来说比较单一，缺乏外部力量。定点药店数目繁多，实施医保医保欺诈的手段多样，隐蔽性强，行政部门不能做到投入足够的人力物力支持监管的工作，这就容易造成监管工作不到位，无法切实有效的保障医保基金安全。（三）相关法律法规不够健全。关于医疗保险的欺诈骗取行为没有形成一个独立的法律体系。立法本身具有滞后性，不能做到与时俱进，而现有的医保反欺诈制度不可操作性较强。已有法律规定了社会医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保障基金支出行为的惩罚性措施，但规定的比较模糊，如何解释“骗取的其他手段”，在具体的事实认定时怎样界定医疗机构的行为是否属于骗取的其他手段？对于“骗取”没有一个明确清晰的界限，实践中缺乏可操作性。

三、提高定点药店医保欺诈监管水平的建议

防范欺诈骗取社会医疗保险，维护基金安全，是提高我国社会保障水平的重要一环。近年来，我国出台了很多政策办法，地方也应要求结合本地实际情况做出了一些行动，对医保反欺诈也进行了许多的理论研究。但是维护医保基金安全是一场持久战，国家政策在不断完善，许多不法行为也越来越隐蔽，这就要求我们有多样化的监管方式。（一）建立合理有效的长效机制，出台系统化法律。我国已经存在很多对于医保反欺诈的条例方法，但是缺少一套系统化的法律，目前只是零散地规定在各套其他法律体系中。医保欺诈不再是个别现象，欺诈行为已经严重危及了基金安全。行政部门可以通过飞行检查等方式查出违规行为，但缺少专门的强制性法律约束，建立一套专门的系统化法律是必要的。（二）引入多方力量，参与监管的主体多元化。目前主要是行政部门在进行监管，往往很多行政人员缺少医药知识，实施欺诈的行为专业性较强，这就给监管工作增加了难度。可以培养具有医药知识的行政人员，既有医药背景，又有行政人员的身份，会使监管工作更加有效。还有一种方式就是联合执法，不仅仅有行政部门参与，要使其他力量参与到这项工作中来，建议部门联合行动要有司法部门的参与，提高监管行动的强制力，弥补立法上行刑对接不足的缺陷。明确并充分发挥各行为主体、各利益相关方法定职能，实现各司其职、各取所长。（三）充分利用大数据监控技术。信息技术已经是定点药店监管中一个很重要的环节，通过安装“电子眼”等方式弥补监管人员过少的缺陷。北京市医疗保障局计划在远程监控的基础上探索人脸识别技术提取特征建立模型AI监控，通过大数据平台建立信息互联互通。在日后的定点药店监管工作中，充分利用大数据，信息技术的使用也将起着举足轻重的作用。（四）鼓励定点药店自查自检。定点药店的欺诈行为不能完全依靠监管，监管并非万能的，监管体系建设十足完善也总有不到位的现象，目前的反欺诈措施以事后惩罚为主，更重要的是侧重事前预防。主要还是要加强诚信体系建设，自身规范自身，才是维护医保基金最根本的办法，当前定点药店面临的不仅是国家的考验也面临社会各方力量的考验，严峻的形势之下，定点药店合规经营势不可逆。

四、总结

医保欺诈现象的发生究其根本原因就是利益的驱使，从事前预防到事后追责的链条每一个环节都要进行细化。对医保欺诈行为进行严厉打击，完善相关立法，提高监管水平，是维护社会医疗保障基金安全的迫切要求。

参考文献：

［1］赵永光，赵静．基于5G技术的定点零售药店智能监控系统设计［J］．信息技术与信息化，2019（9）：132-134．

［2］马宇，黄华波．医保基金监管法制建设问题探讨［J］．中国医疗保险，2018（10）：29-32．

［3］杨剑英．医保严控风暴下的药店［J］．中国药店，2019（5）：56-58．

作者:张超越 苟开勋 单位:长春工业大学公共管理学院