定点医疗机构监管策略

一、医疗机构的管理现状

(一)定点医疗机构的基本情况。自2001年起开始实施医保制度，根据方便参保人员看病应医的原则，减少医保基金不合理支出，同时引入竞争机构，至2013年12月，建水县医保中心报经州、县人社部门审核，确定定点医院28家，定点零售药店54家，极大地方便了广大参保人员住院治疗、持卡购药。经过多年的努力，以连接医保心各科室局域网和连接定点医疗机构广域网为依托的医保管理信息网络已全面建成。

(二)对“两定”管理措施。定点医院和定点零售药店，目前主要从以下几方面管理1.服务协议管理。一是医保中心为了加强管理，制定了定点机构考核办法，严格按办法进行管理，每年年初与定点机构签定当年的医疗保险服务协议，并逐年对协议进行补充和完善。2.费用结算管理。费用结算支付根据“以收定支、差额拨款、超支分担、结余共享”，对定点医院逐年确定“均次费用指标”量化考核，对较特殊病种如精神病实行单病种指标考核，明确医、保双方职责，严控统筹基金支出，确保医疗保险基金不出红书，并将日常考核意见反馈定点医疗机构，督促定点医疗机构加以改进。3.服务质量管理。定点机构要加强对医务人员思想教育，树立良好的医德医风和医疗信誉，提高医护质量，改善服务态度，切实为参保人员提供有效、优质的医疗服务。

二、医疗机构监督管理中存在的问题及原因

(一)医疗机构的服务行为不规范。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗服务机构普遍采用医疗费收入与医疗服务直接挂钩的管理方式。医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重，医疗消费过程中，医疗机构作为医疗服务的提供方，处于相对的垄断地位，医疗服务中滥检查、滥用药、开大处方、不合理收费等现象也普遍存在，如“以药养医”“冒名顶替”和“挂床”等。这些问题，在一定程度上增加了不合理的医疗费用的支出及个人负担，造成医疗资源的浪费，并且容易加剧医、患、保这间的矛盾，制约着医疗保险工作的进一步开展。

(二)参保人员的不合理医疗需求，是导致医疗服务机构不规范医疗服务行为发生的重要因素。在市场经济体制下，随着医疗服务行业之间的竞争日趋激烈，促使医疗服务机构不断调整其服务性质及方式，以尽量满足顾客的需求而获得较好的经济效益。医疗保险参保人员作为医疗服务机构服务对象的重点，其不合理的医疗需求，对定点医疗服务机构服务行为的提供有着微妙又不可忽视的影响力。一方面，因为参保人员缺乏医学知识和缺少正确引导，对“因病治疗、对症开方、合理用药”没有正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求；另一方面，参保人员仍受原“公费医疗”影响，缺乏费用节药意识，存在“一人看病，全家吃药”的现象。此外，由于生活水平的提高，人们对健康保健的需求日益加大，也在很大程度上诱导了参保人员超前消费行为的发生。

三、对定点机构管理采取的主要对策和措施

(一)完善政策措施，加强“两定”管理。定点医疗服务机构是医疗服务的行为的提供方，其行为直接关系到参保人员的切身利益和医疗保险基金的支出，在医疗保障中具有重要地位和作用。要加强定点医疗服务机构管理，必须做好以下四个方面：1.是加快推进医疗卫生、药品生产流通体制和医疗保险制定“三改并举”步伐。三大体制改革是互为条件，密切相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的目的，满足城镇广大职工基本医疗服务的需要，真正扭转医保制度改革在“三改”进程中孤军奋战的局面.只有三方配合、协同作战、同步推进，才能互相促进，才能摒除以药养医、药品虚高定价和回扣促销等不正之风，使参保人员受益，降低医保基金的过重负担和风险，使管理走上正轨。2.是加强对医疗服务机构的协议管理。在审定定点医疗服务机构时，要严格定点条件，充分考虑到备药率、服务能力、规模等条件，按照方便职工就近就医、购药和促进充分竞争的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，同时让定点医疗服务机构在相互竞争中提高服务质量，并获得实惠。对审定的定点医疗服务机构要全面签定协议，实行协议管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。3.是加强“两定”管理，建立定期、不定期监督考核机制。医疗保险经办机构作为定点医疗服务机构服务行为的管理方，应当要加强同定点医疗服务机构的合作和沟通，建立良好的互动关系，争取工作上的相互配合与支持。并应定期召开定点医疗服务机构负责人例会，交流履行定点协议的经验和做法，分析工作中遇到的难点问题，群策群力，帮助和促使定点医疗服务机构改进管理，规范服务。还可以组织定点医疗服务机构开展义诊和宣传咨询活动。由医疗保险经办机构牵头“搭台”，让定点医疗服务机构“唱戏”，这样，既可以将各自的医疗技术、专长、服务承诺展示出来，在相互交流、学习中得以提高，还可以为参保人员提供方便，优质的医疗服务，使广大参保人员充分认识医疗保险政策的同时，吸引他们更加支持医疗保险工作。4.要充分利用计算机信息管理系统，建设医疗保险经办机构与定点医疗机构的局域网，对参保人员就医和定点医疗服务机构医疗服务行为进行全程监控。要建立健全监督考核机制，组织工作人员对“两定”服务行为进行定期与不定期检查，不仅要深入病房接受参保患者咨询，耐心解答有关医疗服务政策，还要检查、核对有无“挂床”、“冒名顶替”等现象，并将参保患者的意见及要求向医疗机构反馈。还可以在定点医疗服务机构设置举报箱、就医服务程序栏，鼓励参保人员参与监督，发挥其监督作用。

(二)加强对医疗保险队伍建设。医疗保险经办机构既是定点医疗机构管理政策的制定者，又是监督、服务者，其工作人员的业务素质和工作水平、管理能力的高低直接关系到对定点医疗机构管理的效果。因此，必须树立管理就是提供服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段，认真开展行业作风教育活动，争创文明窗口全心全意为参保人员和定点医疗机构服务。在工作人员的学习培训上，着眼于整体素质和能力的提高，要加强对政治理论和业务知识的学习，并通过各种形式的培训，按照“走出去、带进来”的思路，学习借鉴其他地区的先进管理模式，促使工作人员提高整体素质，成长为一批能胜任医疗保险工作，可独当一面的高素质医疗保险队伍。

(三)建立医、患、保三方制约机制。加强对参保人员的就医指导与管理，不仅有利于防止不合理医疗需求的发生和医疗费用的支出，确保医疗保险基金安全运行，也有利于保险医疗待遇，促进对定点医疗服务机构的监督管理。首先加强政策宣传，让参保人员充分了解医疗保险政策，真正明白自己的权利和义务，从而加强对定点医疗机构服务行为的监督，支持医疗保险工作。其次，要教育、引导参保人员确立医疗费用节药意识，自觉克服不合理医疗需求，不盲目治疗，不滥检查、滥用药，进而防止医疗保险基金的浪费。再次，要加大对违规就医行为的查处力度，采取一系列措施，防范和杜绝违规就医行为的发生。

由此可见，医疗保险经办机构、定点医疗服务机构和参保人员之间有着相互作用、影响和监督的关系，而医疗保险经办机构作为管理方，要采取多种措施，努力实现三者之间的有机统一，形成协商共管的良性运作机制。还要不断加强管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为和参保人员的就医行为，只有这样，才能使建水县的医疗保险工作步入规范化轨道和实现社会化管理，从而更上一个新台阶。

作者：吴翠莲工作单位：云南省建水县医疗保险基金管理中心事务所