病理学的意义十篇

病理学的意义篇1

    1病理学在转化医学中的作用

    病理学发展必须跟上医学发展的趋势,将基础医学研究和检测手段应用于临床病理诊断中。针对肿瘤特定分子变异类型的靶向药物,如易瑞沙治疗EGFR基因突变及克唑替尼治疗ALK融合基因肺癌患者[4-5]等治疗手段的进展,也在要求临床医生不仅掌握临床诊疗知识,而且还要理解分子病理学诊断报告中分子生物学检测结果意义。由此可见病理学的“桥梁”学科的作用之大。对每一例肿瘤患者都必须根据具体特点,包括临床因素、肿瘤的分子病理学改变、甚至基因特征等,制定出科学、合理的个体化治疗方案,以期获得最佳的治疗效果,这些临床治疗需求也对病理医生提出了更高的要求。病理学已经不再仅仅是依据形态学对疾病的诊断,而且要深入到疾病的分子水平,将基础研究中的成果通过分子病理的诊断应用于患者治疗和预后评估,对患者的“个体化”治疗提供必要的理论依据。

    2病理学,尤其是分子病理学的发展是转化医学理念具体实践的要求

    病理学从大体形态学的观察逐步深入研究到分子水平,分子病理学针对疾病的发病机理、诊断措施以及预防治疗的方法等多个方面提出科学问题,主张基础与临床密切合作,临床医师对疾病的特点和进展进行观察,提出科学问题,再由基础研究专家进行深入研究,研究成果反馈给临床医生并提供临床实践建议,最后将基础科研成果转向临床应用,从而提高总体医疗水平。笔者在美国着名M.D.Anderson癌症中心做访问学者期间,亲身体会到基础医学和临床医学相结合的优势;在协同合作的过程中,临床医生、病理医生和基础医学的研究人员为完成一项临床课题彼此交流协作,多学科合作、团结互助的团队精神。基于此模式,基础研究的最新成果能够及时高效地应用到临床诊疗过程中,在实践中检验基础研究的成果,一旦基础研究成果在临床实践中得以验证,其成果的临床应用价值将是巨大的,最终受益的将是患者。因此从我们医学生本科阶段起就应该培养他们严谨、积极、协作的工作和学习意识。

    3医学生病理学教学改革

    当前医学生病理课程教学主要通过语言的描绘方式进行形态学教学,较为枯燥抽象,为了克服这一不足,我们尝试进行以下变革:

    3.1病理课程数字化

    在转化医学理念指导下,组织和编写以转化医学为中心的病理教材、多媒体教案和教学计划,积极组织教学研究和试点,深化和丰富转化医学的教学模式。部分高校及教学医院的相关科室已经引入数字病理系统用于课程教学,教师可以将示教切片和相关大体标本采集为数字切片和照片并存放在数字病理系统中,学生可以在课堂上或者在课下自由登录该系统的远程会诊模块,随时调阅和复习教学资料,极大地方便医学生的学习条件。课堂上学生还可以与教师互动,将遇到的问题实时发送给任课教师来寻求帮助,这种形式极大地调动起学生学习的积极性,将原本抽象枯燥的病理课程生动有趣地展现出来。可通过多媒体教学,实现病理教学由抽象向生动、由单纯理论学习向理论联系实践转变,逐步建立起转化医学理念的教学体系,这对于临床型的研究生教育尤为重要。

    3.2组建病理转化医学交流平台

    此平台可以提供传统病理学及分子病理学所涉及的常用技术方法(如聚合酶链式反应、微量组织的显微捕获及核酸或蛋白提取、荧光原位杂交方法及基因测序等),使医学生在熟悉疾病的病理形态学的同时,应用经典的分子生物学技术深入分析这些疾病的分子水平的变化特征,对将来走向临床岗位能深入浅出地解释疾病的发生、发展机理尤为重要。通过这种平台可以培养医学生自觉地理论联系实践(基础研究与临床应用相结合)的意识,一方面增加了医学生在学习病理课程时对临床知识的重视和了解,另一方面为临床医学生提供进入基础研究领域、了解基础研究技术手段及研究现状的机会,不仅可以丰富医学生的医学理论知识,也可通过实践增加感性认识,对在以后的学习工作中更深刻地理解临床医学理论知识有所帮助。

    3.3转化医学交流平台的开放性

    此平台接受医学生在寒暑假中的见习或实习。安排医学生参加一些相关临床基础转化实验实习,在学习传统病理形态学知识的同时,有机会学习临床病理诊断到分子病理诊断延伸所需的实验技能,了解分子病理诊断在临床诊疗过程中的作用等。医学生通过医学实践可以更深刻地理解病理学不仅有疾病治疗前形态学的诊断,更有分子病理诊断,使其能理解病理诊断在临床治疗中“金标准”的指导意义。在转化医学的理念指导下,我们的教学可使医学生认识到转化医学的临床应用价值。

    通过病理的转化医学教学平台,可以使医学生在本科或研究生的学习阶段中自觉树立转化医学理念,使医学生意识到医学知识不是片面的、孤立的,而是全面的、系统的。医学生不仅要知道疾病的起因,而且也要掌握疾病的转归,更要使临床医生的治疗为“循证医疗”、“有的放矢”的医疗,医学教育将变为以“医院”和“患者”为中心的教学新模式,进行多层次、多途径、多学科的教学实践。

病理学的意义篇2

【关键词】  sirt1；贲门癌；预后

【摘要】  目的 研究sirt1表达与贲门癌临床病理学间的关系及对预后的影响。方法 应用组织芯片技术和免疫组化方法检测176例贲门癌组织和32例正常贲门组织中sirt1、p53、ki67蛋白的表达情况。结果 sirt1在贲门癌中的阳性表达率高于正常贲门中的阳性表达率（p<0.01）；176例贲门癌中，sirt1在淋巴结有转移组中的表达高于淋巴结无转移组（p<0.01）;且sirt1表达与贲门癌tnm分期呈正相关（p<0.05）。sirt1阳性组的ki67蛋白水平高于sirt1阴性组（p<0.05）。其中90例有随访资料的贲门癌病例中，sirt1阳性患者的3年生存率及平均生存时间，低于sirt1阴性表达患者（p<0.05）。结论 sirt1在贲门癌组织中存在过表达，与淋巴结转移、tnm分期、肿瘤增殖状态以及预后相关，可能成为判定贲门癌恶性程度及评估预后的生物学指标。

【关键词】  sirt1；贲门癌；预后

study on the clinicopathologic significance and expression of sirt1  

feng anning,fan xiangshan,huang qin,et al.

department of pathology, gulou clinical medical college affiliated to nanjing medical university, nanjing 210008, china

    【abstract】  objective  to investigate the expression of sirt1 in gastric cardia carcinoma and its correlation with clinicopathologic features and patients' prognosis. methods  tissue microarray (tma) technique and immunohistochemistry stain were used to detect the expression of sirt1, p53, and ki67 in 176 cases of gastric cardia carcinoma tissues and 32 cases of normal gastric cardiac region tissues.results  the positive rate of sirt1 expression in gastric cardia carcinoma cases was significantly higher than that in normal gastric cardiac region tissues (p<0.01); in the 176 cases of gastric cardia carcinoma,the expression of sirt1 in lymph node metastasis group was significantly higher than that in the group without lymph node metastasis(p<0.01),which was positively correlated to tnm stage(p<0.05); the protein levels of ki67 in sirt1 positive group were significantly higher than those in sirt1 negative group(p<0.05). in the 90 patients with complete followup information, the three-year survival rate and mean survival time of patients with positive sirt1 expression were significantly lower than those of patients with negative sirt1 expression (p<0.05).conclusion  there exists overexpression of sirt1 in gastric cardia carcinoma,and the high expression of sirt1 is correlated with lymphatic metastasis,tnm stage,proliferative status and patients’ prognosis. sirt1 may be a biological parameter to evaluate the malignant degree of gastric cardia carcinoma and to forecast the patients' prognosis of gastric cardia carcinoma.

    【key words】  sirt1; gastric cardia carcinoma; prognosis

沉默信息调节因子2 （silent information regulator 2, sir2）是依赖于尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinmide adentine dinucleotide,nad+）的组蛋白去乙酰化酶，属第ⅲ类去乙酰化酶。sirt1是sir2的哺乳动物同源物，在体内可将组蛋白及多种非组蛋白去乙酰化，调节基因表达及蛋白质功能，与神经变性疾病［1］、代谢相关疾病［2］的发生有关。近期研究显示，sirt1在许多人类恶性肿瘤中表达上调［3，4］，提示其可能参与了肿瘤的形成及进展过程。贲门癌是发生于胃食管连接部（gastroesophageal junction, gej）的恶性肿瘤，近年来因其发病率呈上升趋势而受到更多的关注。本研究以组织芯片技术及免疫组化染色方法，检测sirt1、p53和ki67在贲门癌以及正常贲门部黏膜中的表达情况，分析sirt1表达与临床病理学参数以及预后间的关系，探讨sirt1在贲门癌发生进展中可能起到的作用。

1  资料与方法

1.1  一般资料 

标本来源于南京大学医学院附属鼓楼医院2005至2007年贲门癌存档标本176例，患者均为首次发现贲门癌，术前未经任何治疗。176例患者中男132例，女44例；年龄41～90岁，平均年龄64岁；肿瘤最大直径≥5 cm 89例，＜5 cm 87例；有淋巴结转移128例，无淋巴结转移48例。tnm分期ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ期分别为17、31、103、25例。按组织学类型分类，高分化腺癌1例，中分化腺癌79例，低分化腺癌79例,粘液细胞癌7例,粘液腺癌10例，所有病例资料完整，标本经10%中性甲醛溶液固定，常规处理后石蜡包埋。对照组为贲门部正常胃黏膜组织32例，均经镜下证实未被肿瘤细胞侵袭。176例中有90例具有3年随访资料。

1.2  组织芯片构建 

组织微阵列打孔系统购自美国beecher instrument公司。所有病例复诊后根据he切片标记出典型病变范围，应用组织微阵列打孔仪在每例组织典型病变处取样，分别移植至受体蜡块上，取样针直径1 mm，制成13×16个点的组织芯片蜡块，连续4 μm厚切片；按同样方法构建另一个包含相同病例且阵列设计相同的组织芯片蜡块以便实验重复。

1.3  免疫组化染色

组织芯片脱蜡至水，0.01 mol/l edta（ph=8）高压抗原修复，依照envision试剂盒说明书行免疫组化法染色。所用sirt1（克隆号: e104）购自美国sigma公司；p53（克隆号：do7），ki67 (克隆号：7b11)购自北京中杉公司。染色中采用pbs代替一抗作为阴性对照，已知阳性切片为阳性对照。每个检测指标均在另一张组织芯片上重复1次。

1.4  结果判定 

无背景着色情况下以胞核出现黄色或棕色颗粒者为阳性染色。如染色不连续，明显减弱或缺失，则被判定为不正常染色。对同一病例的肿瘤细胞阳性染色数量取2张组织芯片染色结果的平均值，并作为该病例最终评分。sirt1、p53结果判定标准：肿瘤细胞中阳性染色数量≥30%为阳性结果，＜30%为阴性结果［5］；ki67结果判定标准：记数阳性肿瘤细胞数所占的比例，以5%为单位进行半定量评估［6］。

1.5  统计学分析 

应用spss 15.0统计软件，计数资料采用χ2检验，相关性采用spearman相关分析，生存数据进行kaplanmeier分析，并绘制生存曲线图，应用logrank检验差异性，p<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  sirt1在贲门癌组织和贲门部正常胃黏膜组织中的表达 

sirt1阳性着色定位于胞核，呈黄色或棕黄色（图1）。176例贲门癌中呈阳性表达81例（46.02%），32例贲门部正常黏膜中呈阳性表达6例（18.75%），2组差异有统计学意义（p<0.01）。

2.2  sirt1在贲门癌组织中表达与贲门癌临床病理学参数间的关系 

176例贲门癌组织中，sirt1的表达在性别、年龄、肿瘤大小、浸润深度、组织学分化中差异无统计学意义（p＞0.05），在淋巴结转移、分期方面差异有统计学意义（p<0.05或<0.01），sirt1表达与贲门癌分期呈正相关（rs=0.159, p<0.05）。见表1。表1  sirt在贲门癌中的表达及其临床病理学联系（略）

2.3  贲门癌中sirt1表达与p53及ki67表达的关系 

sirt1阳性表达病例中，p53阳性表达率为45.68%（37/81），与sirt1阴性病例中的p53阳性率50.53%(48/95)相比，差异无统计学意义（p>0.05）。 ki67的li指数在sirt1阳性病例中平均值为46.1728, sirt1阴性病例中均值为38.0000，sirt1阳性病例中ki67的li均数高于sirt1阴性病例，差异具有统计学意义（p=0.041）。贲门癌中p53及ki67表达情况见图2、3，sirt1与ki67及p53表达水平间的关系。见表2。表2  贲门癌中sirt1的表达与p53，ki67之间的关系例（略）

2.4  sirt1的表达与贲门癌预后之间的关系 

176例贲门癌病例中，失访86例。90例随访资料完整病例sirt1阳性者46例， 1、2、3年生存率(survival rate)分别为80.4%，59.7%, 48.6%,平均生存时间 (mean survival time)为29.9个月；44例sirt1阴性表达病例的1、2、3年生存率分别为 88.6%，78.6%, 71%,平均生存时间为39.8个月。经logrank分析差异有统计学意义（p<0.024）。生存曲线见图4。

3  讨论

    本研究结果提示，sirt1可能参与了贲门癌的形成和增殖，并可能成为判断肿瘤恶性程度及预后的指标。sirt1与细胞存活，分化,代谢，细胞凋亡和细胞周期等相关。细胞学实验证明sirt1参与了肿瘤细胞的放化疗耐受［7］，提示sirt1可能在肿瘤发生及进展中起到促进作用。本实验结果显示sirt1可能参与了贲门癌的发生和进展，其效应可能为促进作用。原因为：（1）sirt1在贲门癌组织中表达增高；（2）sirt1的表达与肿瘤细胞中的ki67水平呈正相关；（3）sirt1阳性病例比sirt1阴性病例预后差，且sirt1表达与肿瘤分期、淋巴结转移相关。但也有研究发现，在小鼠结肠癌模型中，sirt1起到的作用是一个肿瘤抑制因子而非促进因子［8］，另外亦有研究发现sirt1在乳腺癌中表达为降低而非增高［9］，与本实验结果相反。以上相互矛盾结论产生的原因可能是由于不同组织中sirt1表达含量及蛋白活性有差异，且sirt1的底物众多，许多底物还尚待证实。

    p53在体内有野生型和突变型两种。野生型p53蛋白具有抑癌作用，突变型p53编码的蛋白由于丧失其抑癌功能，可导致细胞无限增殖而引发肿瘤。sirt1能通过对野生型p53蛋白第283位赖氨酸残基的去乙酰化来下调p53活性，以减少dna损伤或应激条件下的细胞凋亡［10］，陈虹等［11］研究发现，p53基因的突变与食管贲门部多源癌的发生具有相关性。近年研究发现，p53突变与sirt1也有一定关系。jang等［5］用免疫组化方法检测104例弥漫大b细胞淋巴瘤的p53和sirt1表达情况，发现p53和sirt1水平存在相关性，且都与生存率及生存期相关。由于免疫组化检测到的都是突变型p53蛋白，由此结果推测sirt1与p53突变在弥漫大b细胞淋巴瘤的预后中可能存在相互影响的协同作用。此外，突变型p53还可间接调控sirt1的表达，机制是通过调节mirna中的mir34a的水平，其中mir34a是非编码rna中的一类，可影响sirt1基因的转录［12］。由以上研究结论推测，突变型p53与sirt1之间可能存在着一种负反馈联系，在无p53突变的肿瘤中，sirt1可能在癌变及进展中起到了关键作用。然而本实验中，p53和sirt1的核染色情况未见显著相关性，推测在贲门癌中，sirt1与p53突变间的相互作用并不是其参与肿瘤形成的主要作用。可能是由于sirt1在p53和sirt1表达的调节机制复杂，且肿瘤组织类型不同其发生机制也不同。

    目前研究支持sirt1促进了细胞增殖和肿瘤生长，机制为通过调控ras促分裂原活化蛋白激酶（rasmitogenactivated protein kinase, rasmapk)［13］、erk/s6k1等［14］细胞信号通路的活性。本实验结果与此结论一致。ki67是增殖细胞核抗原，其阳性着色的细胞百分比可用来客观评价细胞的增殖状态。本实验中,贲门癌组织中sirt1阳性组的ki67水平明显高于sirt1阴性组，表明在sirt1阳性病例中，更多的肿瘤细胞处于增殖活跃状态。此结果提示sirt1参与了贲门癌细胞增殖和生长，效应可能是促进作用而非抑制作用。

    近年来越来越多的关于贲门部肿瘤的研究被各国研究者报道，贲门癌在组织学、生长方式、表型、细胞分化等方面上具有多样性特征［15］。和非贲门部癌相比，贲门癌多有淋巴结转移，预后更差［16］。至今尚无用于评估贲门癌预后的单独指标。本实验结果显示，sirt1在有淋巴结转移病例中的阳性表达率，较无淋巴结转移病例中的阳性表达率高，差异具有统计学意义，且sirt1水平与tnm分期呈正相关，分期越高的贲门癌组织中sirt1阳性病例数越多，推测sirt1可能通过某种机制促进肿瘤淋巴结转移，进而影响到肿瘤分期。另外，生存分析结果提示，sirt1阳性表达的病例其总生存期、3年生存率均低于sirt1阴性病例，提示sirt1阳性表达的肿瘤其恶性程度更高，预后较差。以上结果显示，sirt1可能作为用来评估贲门癌恶性程度及临床预后的生物学标记物。

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病理学的意义篇3

[关键词] 中医肝脏生理与病理理论；中医整体恒动观；肝主目；目为肝窍；眼科学发展

[中图分类号] R77 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（a）-0121-07

Significance of the liver physiology and pathology theory of traditional Chinese medicine for ophthalmologic development in China

ZHENG Rongling1，2

1.Beijing You'an Hospital， Capital Medical University Beijing Institute of Hepatology， Beijing 100069，China； 2.Beijing People's Eye Research Center， Beijing 100079， China

[Abstract] The whole concept of perpetual motion is the core concept of traditional Chinese medicine （TCM）. TCM believes that the liver controls eyes； eyes are the essence of the five internal organs， the liver is the lead of the five internal organs； the liver governing free coursing and emotion； producing blood and qi； storing blood and soul； governing blood and thinking； yielding “vigor fire” and “primordial yang”； being “the organ of general”， resisting foreign aggression and pacifying the interior； governing tendons and physical movement， being the basis of resistance to fatigue； forming tears. According to TCM， many diseases can be treated from the liver； the superior doctor treats disease before it happens， from the root， people-oriented. According to the liver physiology and pathology theory of TCM， many infectious and immunologic eye disease including tumor， metabolic and degenerative eye disease， ischemic， hemorrhagic and vascular proliferative eye disease， dry eye and eye disease associated with systemic disease can all be prevented and controlled， many drugs as antibiotics and immunosuppressive agents， laser and operation therapy can be reduced or even avoided. This can promote the reform of the medical model of ophthalmology， and improve the prevention and control of eye disease in China. The liver physiology and pathology theory of TCM can make great contribution for the ophthalmology development of China as well as the world.

[Key words] Liver physiology and pathology of TCM； Whole concept of perpetual motion of TCM； Liver controlling eyes； Eyes are the windows of the liver； Ophthalmology development

2015年是中华医学会成立100周年（1915～2015年）[1]，是我国在世界上率先成功分离沙眼病原体60周年[2]，也是中国中医科学院（中医研究院）成立60周年（1955～2015年）、中国中医眼科学会成立30周年（1985～2015年）[3]。眼科学在我国现代医学发展史上，具有独特的地位，中华医学会的前身，1837、1886年先后成立的中国医药传道会、中国医学传教会主要创始人郭雷枢、伯驾与嘉约翰都是眼外科医生，以白内障摘除术为代表的眼外科手术技术对于西医在我国的传播起了独特作用。现代眼科前辈毕华德、陈耀真、郭秉宽等都非常重视我国传统医学。著名中医眼科前辈我国首届国医大师唐由之被誉为我国中西医结合医学的典范[3]。金针拨障治疗白内障曾经为我国赢得世界声誉[3-4]。近年来，随着经济与科技发展，我国大型眼科中心的现代白内障摘除手术与人工晶体植入技术已经达到或接近世界先进水平，在残联的支持下，我国白内障手术率有了显著提高，然而与发达国家相比，甚至与古巴、印度等发展中国家相比，仍然有相当差距[5-6]。现代医学研究表明：白内障是代谢性疾病，仅仅依靠眼科手术解决不了代谢问题[7]。沙眼、近视眼、青光眼、葡萄膜炎、中浆、中渗、年龄相关性黄斑变性（AMD）、视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤等疾病都不局限于眼科，更不用说高血压病、糖尿病、血液病等全身病相关眼病[2-3，7-9]。我国沙眼还远未消灭，个别地区近年来发病率还有所增加[2，9]；单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）发病率近年来亦在增高[10]；艾滋病相关眼病亦逐年增多[11]。近视[12]、弱视[13]、青光眼[14]、白内障[7]、葡萄膜炎[15]与AMD[16]等眼底病以及高血压病、糖尿病等全身病相关眼病[17]等的发病率都有增高的趋势，我国眼病防治的整体绩效不高。祖国传统医学中医几千年来为保障人民的视力与身心健康做出了不可磨灭的伟大贡献。越是民族的，就越是世界的；越是传统的，越能代表未来的发展方向。中医系统整体观认为，眼与五脏六腑都有密切联系，然而与肝的关系最为密切，如《素问・阴阳应象大论》说：“肝主目。”《素问・金匮真言论》曰：“肝开窍于目。”《素问・五脏生成》曰：“肝受血而能视。”《灵枢・脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《灵枢・九针论》：“肝主泣。”皆说明目与肝至为关联，并得到现代研究的支持[15-25]。本文的目的是探讨中医肝脏生理与病理理论对于我国眼科学发展的重要意义。

1 眼为五脏之精，肝为五脏之长

中医认为眼与五脏六腑的关系都很密切，《灵枢・大惑论》曰，“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。“目者，五藏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也”。《灵枢・五癃津液别》曰：“五脏六腑之津液，尽上渗于目[24]。”眼与胆、胃、小肠、大肠、三焦、膀胱等六腑亦关系密切，六腑为人体转味出入的器官，能将消化吸收的精微物质传送于目，使目得以濡养[24]。“肾为先天之本”，“脾为后天之本”。肝生血气，人身之本，生命之枢[25]。人身诸脏能司气血者，惟肝为要。肝能生养五脏，肝为十二经之养。《圣济总录・圣济经》说：“原四时之所化始于木也，十二经之养始于肝也。”清代张景焘《L塘医话》说：“肝为五脏之长[26]。”肝脏等五脏健康与眼睛健康密切相关[27]。长生久视是中医的健康理想，增强肝脏等五脏的生理功能则是基本的长生久视之道。

2 肝主疏泄，条畅情志

“肝主疏泄”首见于元代朱丹溪所著的《格致余论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”明代薛己《内科摘要・卷下》正式提出“肝主疏泄”。肝主疏泄是指肝具有疏通、宣泄和升发的生理功能。严灿等[28]认为，肝主疏泄的本质与神经内分泌有关，提出肝经循行联络机体很多内分泌腺体，可调节机体神经递质、神经肽、激素等的合成和分泌；心理应激通过对神经内分泌的调控影响免疫系统；肝脏是机体调节心理应激反应的核心。岳广欣等[29]提出疏泄是肝脏的核心生理功能；动机和情绪中枢大脑边缘系统为肝主疏泄的调控中枢；调控中枢通过下丘脑-脑干-自主神经通路（包括交感和副交感神经通路）和交感-肾上腺髓质通路对肝的疏泄功能进行调控；平滑肌系统是肝主疏泄的效应器；边缘系统通过糖皮质激素等调控肝主疏泄功能。情志是机体对外界客观事物的刺激所做出的情感方面的反应，人的情志活动，以气血为物质基础，肝主疏泄，调畅气机，促进气血的运行，故能调畅情志。《灵枢・九针论》所言“肝主泣”也是调畅情志的重要措施。

3 肝生血气，藏血藏魂

《灵枢・本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”《素问・五脏生成》云：“人卧血归于肝，肝受血而能视。”现认为“肝藏血”是指肝具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能[21-22]。王冰在《黄帝内经素问》中说：“肝藏血，心行之。人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何也？肝主血海故也。”《灵枢・海论》曰“冲为血海”，强调冲脉气血充足对人体的重要性。肝的疏泄与藏血功能，相反相成，共同维持肝的贮藏血液与调节血量的作用。肝脏也通过收摄血液，产生凝血因子防止出血。“肝藏血”功能以“肝主疏泄”功能的正常为前提。血之藏纳与排泄，以气为用。血属阴，气属阳；阴主静，阳主动。故肝能藏血，全籍疏泄之力。其实，肝脏不独能藏血，亦能生血。如《素问・六节脏象论》：“肝者，……以生血气。”明代龚廷贤《寿世保元》指出肝生血气，人身之本[25]。现代医学认为肝细胞中含有700多种酶。肝脏通过一系列复杂的酶促反应对血液中的蛋白质、脂质、葡萄糖、维生素、激素等营养物质的合成和代谢起着中转站和加工厂的作用[30]。《素问・宣明五气篇》指出“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉”。《管子》将“齐滋味而时动静”视作健康保障。

《素问・宣明五气》曰“肝藏魂”，指五脏精气化生的精神情志活动藏于肝[31]。魂为随神气而往来的最重要的一种精神活动，寄居于血，肝藏血，故藏魂。《素问・六节脏象论》：“肝者，……魂之居也。”《说文解字》卷九鬼部言：“魂，阳气也。”《难经・卷三・三十四难》“魂者，阳之精，气之灵也”。《血证论・脏腑病机论》称：“肝之清阳，即魂气也。”肝血乃神魂的物质基础。情志因素亦可伤及肝藏之魂。《灵枢・本神》：“肝，悲哀动中则伤[21，30]。”久视伤血，近视学生常有紧张、焦虑与神经衰弱。

4 肝生“相火”，萌发元气

“相火”一词出自《素问・天元纪大论》：“君火以明，相火以位”，与君火（心火）相对应，一般指肝脏的相火[32]。自《内经》以降，诸多医家均以肾阳为人体各脏腑功能活动之根本，但朱丹溪则认为是以“相火”为主。朱丹溪《格致余论・阳有余阴不足》认为相火源于肝肾。他在《格至余论・相火论》中说，“太极动而生阳，……火主乎动者也，故凡动皆属火”，“天主生物，故恒于动，人有此生亦恒于动，其所以恒于动皆相火也”。《丹溪心法》云：“人非此火不能有生。”意即人之所以富有生命力，无不根源于相火――气的运动。后世把相火看作是人体之正气，是推动人体生命力的元阳，为一身阳气之本[32]。北宋钱乙《小儿药证直诀》指出：“肝有相火”，“肾为真水”，认为“相火”出于肝[33]。清代莫文泉《研经言》云：“元阳者，升于春，春应于肝。”清代周学海认为“阳气生发于肝”，得到任应秋的赞同。张锡纯《医学衷中参西录》言：“人之元气，根茎于肾而萌芽于肝[25]。”任应秋总结中医一个极为重要的指导思想是非常重视阳气在维护人体生命健康、长寿、抗病、治疗与康复中的重要性与决定作用。《易经》“天行健”即充分显示了“动生阳”对于天体和人体健康的重要性。

肝生相火，生正气，生元阳，动生阳，对于视网膜动静、脉阻塞、干性AMD、眼部缺血综合征、视神经萎缩等眼病的防治有重要启示。

5 将军之官，攘外安内

《素问・灵兰秘典论》提出：“肝者，将军之官。”《灵枢》：“五脏六腑以肝为之将。”肝对机体生理活动，犹统领三军之将，具攘外安内之功，故以“将军”喻之。清代唐宗海《血证论》说：“气血冲和，万病不生。”肝的疏泄功能可以调畅气机，运行营卫气血，与人体防御功能有密切的关系，这对预防外感与内伤病的发生都具有重要意义[34]。致病邪气既可袭于外，亦能生于内，肝脏外能抵御邪袭，内能戡定祸乱，从而保持自身稳定。将军必须经常训练。荀子指出“养备而动时，则天不能病”。现代研究表明，人体免疫力会因紧张情绪的刺激而减弱。临床亦证实，遭受强烈或持久精神刺激者，每每因为损害肝脏而易于罹患各种眼病。

现代医学研究表明[35-36]，肝脏是重要的免疫器官，具有丰富的特异性与非特异性免疫细胞。另外，肝脏虽然血液供应丰富，却与透明角膜一样具有重要的免疫赦免功能。肝为将军之官，其攘外安内功能对于沙眼、艾滋病相关眼病等感染性疾病和与内源性逆转录病毒活跃密切相关的系统性红斑狼疮[37]等自身免疫性疾病相关眼病以及眼部原发性与转移来的肿瘤[38]的根本防治具有重要意义。

6 肝主筋膜，罴极之本

《素问・阴阳应象大论》曰“肝生筋”。《素问・痿论》曰：“肝主身之筋膜。”《素问・六节脏象论》曰：“肝者，罴极之本，其华在爪，其充在筋。”筋包括肌腱和韧带，附着于骨而聚于关节，是连接关节、肌肉，主司关节运动的组织。《素问・五脏生成》曰：“主筋者，皆属于节。”《素问・痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”正是由于筋的收缩、弛张，关节才能运动自如。因此，筋的内涵实际包括有收缩功能的肌肉和具有传导支配作用的条索样组织（如神经）。筋的功能依赖于肝精肝血的濡养，才能运动灵活有力。若肝脏生理功能出现异常，导致其不能濡养周身筋脉是关节屈伸不利乃至变形的重要原因[39]。《素问・宣明五气篇》指出“久行伤筋”。现代社会，因久视、久卧、久坐伤肝伤筋者已经远远多于久行者。肥胖患者，膝关节疼痛增多，容易疲劳，运动能力明显受限。2013年，Messier等[40]研究表明饮食结合运动治疗膝骨关节炎膝部疼痛效果更好。“管住嘴，迈开腿”是健康基石。

严重制约中老年人运动功能的骨关节炎与类风湿性关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病相关的角结膜炎、巩膜炎与各种葡萄膜炎、各种原因造成的视疲劳等眼病以及各种因体质虚弱造成的疾病均可以通过科学锻炼增强肝脏的主筋主动功能、增强人的体质与体能和耐寒能力来防治。

7 百病从肝治，治肝先实脾

五脏合五行，各有相生相制。《素问・五脏生成篇》：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。肺之合皮也，其荣毛也，其主心也。肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也。脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”六淫七情是中医重要病因。在现代医学模式中，心理是健康的重要影响因素。《素问・风论》曰：“风为百病之长。”《素问・举痛论篇》曰：“百病生于气。”如青光眼俗称“气朦眼”。七情致病，肝脏首当其冲，肝郁气滞是常见病机。肝能调和脏腑气血，外御诸邪侵袭，对维持机体气血冲和、脏腑协调的生理状态具有重要作用，脏腑气血调和，则百病不生。肝病为害多端，其本则一，即肝气郁逆。若肝气郁逆，气血违和，脏腑功能紊乱，内伤外感，诸病丛生，因曰“肝为五脏之贼”“肝为百病之贼”“肝为万病之贼”[26-27]。“肝为万病之贼”一说最早见于清代魏之秀《续名医类案・疡症》。王孟英倍加赞赏，他在《柳州医话》中说：“肺主一身之表，肝主一身之里。五气之感皆从肺入，七情之病必于肝起。”其论是指在内伤杂病中，肝和足厥阴肝经病证以及由肝或肝经病证所诱发它脏它腑它经诸多病证非常广泛，诚如叶天士《临证指南医案》所说：“肝为传病之源[26]。”《金匮要略》“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”得到现代研究的支持[21]。“百病从肝治，治肝先实脾”成为中医重要治则[41]。在病理生理上，中医学的脾脏更接近于现代医学的肝脏[42]。例如脾脏的消化、统血、运化与主升功能均可通过强肝胆来实现。

8 中医肝脏生理与病理理论对于我国眼科学发展的重要意义

8.1 感染性与免疫性眼病和眼部肿瘤的根本防治

微生物学与疫苗和抗生素的发展是现代医学最重要的成就。我国为沙眼病原体的分离做出过世界级的贡献，然而沙眼在我国还远未消灭，在一些地区还有流行趋势[2，9]，包括结核杆菌、乙肝病毒（HBV）与艾滋病毒（HIV）等病原微生物的发现、磺胺药与青霉素、链霉素等抗生素的发明都获得过诺贝尔奖，可是如今死于耐药细菌与病毒感染的人数仍在增多，一个重要的原因是抗生素可以诱导病原微生物的变异和耐药。我国政府艾滋病防控成就显著，然而艾滋病相关眼病仍在不断增多[11，43-44]。我国近年来乙肝疫苗接种成就卓著，然而包括肝癌的HBV相关肝病与眼病防控形势依然严峻[45-46]。儿童视网膜母细胞瘤、成人脉络膜黑色素瘤等眼科肿瘤至今未能得到有效防控，眼部转移性肿瘤甚至有增多的趋势[47-48]。

中医认为“肝主疏泄”，可以调畅气机，运行营卫气血，与人体防御功能有密切的关系；肝为将军之官，主攘外安内。现代医学研究表明[35-36]，肝脏是重要的免疫器官，具有丰富的特异性与非特异性免疫细胞；肝脏还具有重要的免疫赦免功能。这对于沙眼、艾滋病相关眼病等感染性疾病和与内源性逆转录病毒活跃密切相关的系统性红斑狼疮[37]等自身免疫性疾病相关眼病以及眼部原发性与转移来的肿瘤[38]的根本防治都具有重要意义。

8.2 近视眼的根本防治

近视眼是目前患病率最高的眼病。中医天人相应观认为近视眼是人类对于长时间连续视近作业的适应性反应，是一种发育性疾病，得到现代眼视光学研究的证实[49-53]。1999年，我国原卫生部向世界卫生组织庄严承诺，参与“2020”视觉行动，到2020年对近视眼的发生和发展要有所遏制。然而现实情况是，近年来我国近视患病率仍然呈继续上升态势[12]。

《素问・宣明五气篇》指出，“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉”。隋代巢元方《诸病源候论》指出近视系“劳伤脏腑，肝气不足”。近年的实验研究证实了血清胰岛素样生长因子-1浓度与儿童近视的发生、发展密切相关，近视眼也是一种代谢性疾病，使青光眼、白内障的发病率明显增高，还可以造成玻璃体变性、液化、后脱离和视网膜脱离。高度近视眼巩膜变薄、后极部脉络膜视网膜萎缩、后巩膜葡萄肿等造成的不可逆性视力丧失是我国中高级知识分子致盲的首要原因[12，49-51]。《易经》指出“天行健，地势坤”。《管子》指出要“齐滋味而时动静”。《吕氏春秋》曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也。”《荀子》指出“养备而动时，则天不能病”。《素问・上古天真论篇》指出要“游行天地之间，视听八达之外”。现代医学研究证实充足的户外活动，充足的睡眠，合理膳食，能够减轻肝脏负担，增强肝脏生理功能，是视力健康的保护因素[49-53]。

8.3 青光眼的根本防治

青光眼俗称“气朦眼”，是一组具有特征性的视神经萎缩和视野缺损的疾病，视网膜神经节细胞及其轴突的进行性退行性变是其最重要的病理生理改变，是居首位的不可逆性致盲眼病[51]。目前在全球范围内40～80岁的人群中青光眼的发病率为3.54%，此年龄段的青光眼患病总数估计为6400万例，2020年将达到7600万例[54]。眼压升高是各种青光眼发生和发展的最主要危险因素，也是目前唯一可以通过药物或手术进行控制和治疗的危险因素。然而，青光眼也发生于正常眼压患者，一些人虽然有高眼压症，但是并不发生青光眼。一些青光眼患者虽然通过药物和手术治疗将眼压降至正常，但是病变还在持续进展。青光眼的病变虽然主要集中在眼部和视路（从视网膜神经节细胞直至大脑视觉中枢），但并不仅仅局限于眼部，而是一种全身性甚至心身疾病[54]。现代医学研究表明[51，54]，青光眼与阿尔茨海默病（AD）类似，也是一种蛋白质构象病、线粒体疾病。AD患者的青光眼患病率可高达25.9%，显著高于对照人群（5.2%）。青光眼患者通常有较重的焦虑与抑郁症状，疑心较重。低颅压也是青光眼的重要原因。高龄、暴饮暴食、饮食过节、运动不足，高血压、低血压、糖尿病、低血糖、甲状腺功能低下、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、腰腿痛、失眠、便秘都是青光眼的危险因素[54]。

根据中医肝病与肝主目理论，采取健康的生活方式，保障充足睡眠，而不久卧、久坐、久视，合理膳食，戒除烟酒，科学运动，心理平衡，减轻肝脏的代谢负担，增强其生理功能，是青光眼的根本防治出路[14，18-34，50，54]。

8.4 白内障的根本防治

白内障是目前全球范围内致盲的首要原因[6-7]。尽管可以手术复明，且近年来我国白内障手术率显著提高，但是仍有许多患者未获得复明。随着人口老龄化，白内障发病率持续升高。如果白内障的发病年龄能被平均推迟10年，最终需要手术治疗的患者人数将下降40%。

近年流行病学研究表明，虽然有一定的遗传因素，绝大部分白内障都有不良环境与心理行为因素[7，55]。例如孕早期的病毒感染是先天性白内障的重要成因。白内障的危险因素还有：紫外线、红外线辐射；肝病、营养不良与腹泻等原因造成的维生素B2等与钙、硒等微量元素缺乏；精神紧张、运动不足造成的高血压、高血脂、高血糖、高血尿酸、高体重指数、半乳糖血症、甲状腺功能减退；嗜烟、酗酒、类固醇、酚噻嗪类药物滥用。上述因素影响晶状体的氧化还原过程，使晶状体蛋白质发生变性、混浊，形成白内障。

中医认为，老年性白内障是年老体衰、肝肾亏虚、精血不足、气血虚弱不能上荣于目所致[55]。中医从肝、肾、脾三脏着手辨证论治白内障。根据肝主疏泄、条畅情志、肝生血气、生相火、生元阳等理论，白内障可用下列措施防控：①合理膳食。多吃水果、蔬菜，少吃油腻、过咸的食物，戒烟酒，避免暴饮暴食。②爱眼护眼。③起居有常。早睡早起，保障充足的睡眠与运动。④心理平衡，性格开朗。

8.5 干眼症的根本防治

干眼症又称干燥性角膜结膜炎，是指由各种原因引起的泪液质和量异常或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，导致眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。近年来，随着人口老龄化、电脑的普及、滴眼液的滥用等，干眼症患病率迅速上升，成为全球的高发疾病[56-57]。轻者往往有视疲劳、异物感及眼部干涩等；重者甚至有角膜炎或角膜溃疡，可导致视力丧失。目前西医主要是局部人工泪液对症治疗，长期疗效欠佳。

从中医看，干眼症并非是孤立的一种眼病，而是与患者整体的阴阳失衡、脏腑失司密切相关[57]。《灵枢・五癃津液别》云：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”《素问・宣明五气篇》谓：“五脏化液，……肝为泪[56]。”《素问・上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问・逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”盖目珠的润泽，不仅依赖肝气的疏泄、肝血的充盈，而且有赖肾气的充和、肾精的充养。肝肾阴虚为干眼症病因病机的关键所在，可以通过补益肝肾、养阴生津来医治[57]。根据中医劳伤理论，避免久视、久坐、久卧，以及根据肝喜调达、藏血藏魂、肝生血气、体阴用阳理论，注意用眼卫生，避免熬夜，积极锻炼包括运目、瞬目是干眼症的根本防治措施。

8.6 眼底病的根本防治

眼底病在中医属于“内障”范畴，包括视网膜、脉络膜、视神经及涉及玻璃体的病变[58]。常见的眼底病理变化有：①组织损伤：主要指退变、萎缩和坏死；②炎症：包括渗出、增生和机化；③血循环障碍：常见充血、出血、阻塞和痉挛等。眼底病西医主要从眼睛局部治疗，或手术、或激光、或局部注射，整体疗效多欠佳[58]。退行性眼底病，包括了如原发性视网膜色素变性、AMD、Leber病，甚至晚期青光眼和糖尿病视网膜病变等一系列疾病，更是难治[59]。

对于老年性、代谢性、免疫性、退行性病变等全身功能异常引起的眼底病，整体因素起主导作用。眼底病整体辨证包括气血、阴阳与脏腑辨证。如AMD常见肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾亏虚、气虚、血虚、血瘀、痰湿等证[58]。

促红细胞生成素（EPO）是主要由人体中再生能力最强的肝细胞产生的一种相对分子质量为34 000的由165个氨基酸组成的糖蛋白，具有激素和生长因子的多重作用。现已证实，在哺乳动物肝脏、肾脏、神经和视网膜组织均有EPO及其受体的表达。除了促进红细胞生成，EPO亦能够通过配体与受体结合后的多种细胞信号转导通路对AMD等退行性眼底病发挥神经保护作用[59]。

根据中医肝主目、肝主疏泄、调畅情志，藏血藏魂、肝生血气、生相火、生元阳等理论，对于AMD、中浆、中渗、视网膜血管炎、血管阻塞等眼底病均可通过合理膳食、科学运动、保障充足睡眠减轻肝脏负担，增强肝脏的生理功能来防治。

8.7 促进全民眼睛健康

世界卫生组织（WHO）明确提出21世纪医学目的是维护健康[60]。维护和促进全民眼睛健康是中西医眼科学的根本目的，整合医学是眼科学的重要发展方向[51，60-62]。中医强调治病求本，以人为本，是健康医学。中医肝主目等肝脏生理和病理理论告诉我们眼睛健康离不开肝脏等五脏的健康，促进眼睛健康需要中西医眼科学与其他临床各科和公共卫生学界共同努力[2-3，62-64]。上医医国，中医医人。在党和政府统一领导下，全社会共同努力，认真贯彻落实党的“以人为本”的科学发展观和党的卫生方针，加强和谐社会与生态文明建设，将健康融于所有政府政策，中西医并重，临床医学与公共卫生并举，建立健全我国融合东西方医学优势的现代视力保护与眼病防治体系，加快生物-心理-社会医学模式创新，加强健康教育与促进，及时将眼科专家行为转变为政府行为，将眼科专业行动转化为群众运动，从“以眼病为中心”转化为“以眼睛健康为中心”，早日让祖国的下一代都能享有理想的视力与视功能，中医也一定能够成为世界主流医学，引领世界医学发展，为我国现代眼科学的健康发展，为全民眼睛健康水平的提高做出无愧于时代的伟大贡献[50，60-66]。

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病理学的意义篇4

我们对新疆医科大学2009级口腔医学本科生三年级学生进行了问卷调查，学生共计2个班，76人，多数学生未选修过循证医学。。尽管网络已成为学生学习生活中的一部分，但是仅有9．21%的学生每天利用网络学习约为1小时，这说明学生对医学网络资源的利用还很有限。尽管76．32%学生对循证医学有所了解，但是只有6．58%的学生认识到大样本、随机、多中心研究的文献才最具有权威性，说明学生缺乏循证医学相关的理论和实践，缺乏对循证医学的正确认识和理解，故在遇到问题时还是以参考教科书和请教老师为主，利用网络资源解决问题的较少。多数学生在上网查阅资料时，选择百度、谷歌等一般搜索引擎的较多，而选择使用图书馆网络、PubMed、循证医学网站等的学生很少。造成这种状况的原因可能有如下几点:①大学可供使用的网络资源有限，如计算机数量与学生总数不匹配;②医学生课业繁重，文献检索时间有限;③对循证医学不理解，缺乏文献检索的知识和技术。所以在进行实验教学前，要向学生介绍循证医学的理念和原则，让学生从思想上认识到传统医学教育的缺陷和循证医学理念的先进性。医学知识更新速度快，学生使用的教科书知识往往滞后，因此作为医学教师，应该不断更新知识，向学生介绍常用的医学网站，如何有效地查阅相关文献，如何筛选证据，通过循证医学知识的训练，使他们开始主动、积极地思考问题。

口腔组织病理学实验教学中问题的提出和解决采用PBL教学方式，每6个学生为一组，教师协助学生提出几个需要解决的问题，这是实施循证医学的第一步，也是非常重要的一步。比如在涎腺肿瘤实验教学中，黏液表皮样癌病理诊断依据有哪些。根据提出的问题，指导学生查阅资料包括实验室的大体标本、HE切片、教科书、参考书、图书馆文献数据库等，学生检索后总结如下:涎腺的黏液表皮样癌在大、小涎腺均可发生，大体上表现为一个边界相对不清楚的肿物，显微镜下的特征正如其命名，有3种细胞包括黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞，分化程度高者多表现为囊性变，黏液细胞所占比例高，分化程度低者多表现为实性，表皮样细胞和中间型细胞比例高，以表皮样细胞和中间型细胞表现为主者，应该和鳞状细胞癌、腺泡细胞癌相鉴别。黏液表皮样癌位于黏膜下，与黏膜不相连，这也说明肿瘤并不是起源于黏膜的上皮细胞，而是起源于涎腺。作为恶性肿瘤，显微镜下最重要的特征是其向周围组织呈侵袭性生长的生物学行为，故边界不清楚。儿童的涎腺恶性肿瘤类型以黏液表皮样癌多见。

循证医学和PBL教学相结合，提高学生的学习积极性和教学效果我们的教学实践表明，在研究和解决问题的过程中遵循循证医学思维，两者互相结合，明显提高学生的学习积极性和教学效果。PBL教学模式是在一个问题之下把相关的基础和临床知识链接起来，知识的系统性好，同时运用循证医学思维，引导学生形成正确的方法关，有益于其今后的学习和工作。这样的教学过程促使学生学活知识，不断思考，深入探讨，学习由被动转为主动，锻炼了分析问题和解决问题的能力。与传统教学方法相比，PBL教学结合循证医学方法在激发学生主动学习、终身学习等方面具有较大优越性。

尽管PBL教学结合循证医学方法具有明显的优越性，但是在实施过程存在一些问题:①这种教学法要求教师不但要具有本学科的知识，还要有相关学科的知识，这就对教师自身的知识结构和层次提出了更高的要求，教师应定期学习、更新知识，这对于不少理论教学和临床病理科分离的院校来讲，实在很难克服［2］;②学生还没有临床经验，可能无法提出问题，很多时候还是需要教师的协助和引导;③这样的教学法不适合大班授课，如果真正普及这样的教学法，教师的数量明显不足。综上所述，PBL教学结合循证医学思维方法可以更好地激发学生的学习主动性和积极性、创新性，提高他们查阅文献的能力，践行终身教育理念，为培养合格的口腔医学人才奠定良好的基础。

作者：史永华美力班·吐尔逊单位：新疆医科大学基础医学院病理教研室

病理学的意义篇5

[关键词] 慢性病毒性肝炎；临床诊断；病理学诊断

[中图分类号] R511 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）27-0044-02

慢性病毒性肝炎在临床诊断中分为轻度、中度和重度三类，其在组织病理学诊断中的基本病变为炎症坏死和纤维化，按照炎症活动度也可以分为轻、中和重度三类。本文对慢性病毒性肝炎在临床诊断和组织病理学的诊断情况进行对比分析，旨在为今后慢性病毒性肝炎的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1～12月来我院就诊的慢性病毒性肝炎患者122例，男72例，女50例，年龄18～69岁，平均（48.3±3.7）岁。

1.2 实验室检查

检测所有患者谷丙转氨酶（AST）、谷草转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、血清白蛋白/球蛋白（A/G）、电泳γ球蛋白（γEP）、凝血酶原活动度（PTA）水平。

1.3 组织病理学诊断

参照2005年中华医学会肝病学分会和感染病分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准和实验室相关指标异常标准，以炎症活动度分为轻度慢性肝炎（G1-2，S0-2）、中度慢性肝炎（G3，S1-3）、重度慢性肝炎（G4，S2-4）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差、两个或者多个样本非参数检验、t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度肝炎患者实验室检查指标

从研究结果可以看出，实验室检查的七个指标随着肝炎的炎症程度加重而呈现出相应的变化趋势，三组间差异具有统计学意义（P < 0.05）。重度肝炎组的各项指标与轻度肝炎组相比，差异具有统计学意义（P < 0.05）；除γEP外，重度肝炎组的各项指标与中度肝炎组相比，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 病理学诊断与实验室相关检测指标的符合率

在病理学诊断与实验室相关检测指标的符合率方面，总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）三项指标之一异常患者与组织病理学检查为轻、中、重度肝炎患者的符合率分别为94.91%、63.83%和81.25%。见表2。

3 讨论

近年来，肝脏疾病尤其是肝炎疾病受到了越来越多的重视，疾病的诊断也成为了临床研究的重点。在临床诊断中，血液化验是一个重要的检测手段。研究发现，凝血酶原活动度水平随着慢性病毒性肝炎病情的加重而降低，而凝血酶原时间则与病情呈正相关性[1]，是肝炎疾病诊断和预后的重要依据。血清腺苷脱氨酶（ADA）是一种主要来源于肝脏的核酸代谢酶类，对其活性的测定，可以判断肝炎慢性化的进展以及肝脏损伤程度，提高慢性肝炎患者的检出率[2]。血清脂联素是由受损的肝脏细胞分泌，与慢性病毒性肝炎患者的肝功能损伤程度密切相关，在不同类型慢性肝炎患者体内，血清脂联素水平也有较大差别，这可能是肝脏功能变化以及病毒含量与患者体质差异引起的[3，4]。肝脏是脂质代谢的场所，一旦受到损伤，脂质代谢就会出现紊乱，通过对血脂的检测，可以掌握脂质代谢以及肝脏损伤情况，对病毒性肝炎的诊断有重要的意义[5-7]。

当前全球约有3.5 亿慢性乙肝患者，1.3～1.7亿人感染慢性丙肝，这两种慢性病毒性肝炎的诊断尤为重要。研究表明，慢性乙型病毒性肝炎患者的血液流变学和热休克蛋白70的变化相关，可以判断肝炎的严重程度以及所处时期（迁延或者活动期），对于疾病的诊治有着积极的作用[8]。白介素12的水平是反映慢性乙型病毒性肝炎预后的一个重要指标，提高机体白介素12的水平可以有效诊治慢性乙型病毒性肝炎[9]。乙肝病毒大蛋白（HBV-LP）与HBV DNA的复制有关，可以作为乙肝病毒患者诊治和预后的重要依据[10]。丙型病毒性肝炎的诊断中，采用同时检测丙型病毒核心抗原C和丙型病毒抗体的方法，可以有效提高阳性检出率[11]。近年研究发现，自然杀伤细胞参与了乙肝病毒和丙肝病毒感染的各个阶段，对于病毒感染、清除以及与疾病发展相关的免疫机制有着重要的临床价值。

目前组织病理学诊断仍是肝脏检查的金标准，而肝脏纤维化无创诊断方法越来越受到人们的重视，包括无创诊断模型法、肝硬度测量法以及各种诊断方法的联合应用，无创诊断方法可以有效的减少不必要的肝活检例数，提高慢性病毒性肝炎肝纤维化的检出率，减轻患者的痛苦。本文研究结果显示，实验室检查的七个指标随着肝炎的炎症程度加重而呈现出相应的变化趋势，三组间差异具有统计学意义（P < 0.05）。重度肝炎组的各项指标与轻度肝炎组相比，差异具有统计学意义（P < 0.05）；除电泳γ球蛋白指标外，重度肝炎组的各项指标与中度肝炎组相比，差异具有统计学意义（P < 0.05）。在病理学诊断与实验室相关检测指标的符合率方面，总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）三项指标之一异常患者与组织病理学检查为轻、中、重度肝炎患者的符合率分别为94.91%、63.83%和81.25%。

通过临床诊断中实验室检查与组织病理学诊断的对比分析，可以看出肝脏炎症活动度分级与实验室血液指标明显相关，三组间差异具有统计学意义（P < 0.05），说明一项或者多项血液指标持续出现异常时，肝脏炎症程度较重。本研究中，实验室检测仅仅可以对慢性病毒性肝炎进行初步的诊断，而慢性病毒性肝炎疾病的确诊需要结合临床、病原学以及病理学的检查进行综合诊断。

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病理学的意义篇6

1.1加强法律知识的学习,明确告知的意义。为了增加法律意识,护理部组织护理人员学习了《医疗事故处理条例》(以下简称条例)及其他相关法律法规,使大家充分认识到,护理人员只有不断加强法律知识的学习,才能充满信心应对病人的知情同意权,尊重病人自由选择权,积极主动地运用法律手段维护护患双方的合法权益。

1.2加强专业知识的学习,提高告知的能力。要使患者和家属知情同意,护理人员自身必须熟悉各方面的知识信息。健康教育是履行告知义务的一个主要内容[1],护士有义务告知病人有关健康保健、用药指导、专科护理等知识,要保证告知质量,护士必须具备扎实的医学护理知识。因此,我们对护士采用了多种形式的培训,以不断补充新知识新技能,从而提高告知能力。

1.3加强沟通能力的学习,掌握告知的技巧。语言可以致病也可以治病,注重与患者的交流是提高告知效果的基础。在告知过程中,要保护患者的隐私,实施保护性医疗制度。例如,对一个身患绝症的患者“实话实说”,虽然合法,但不合情。为尽量避免对患者产生不良后果,力争做到预先做好告知计划,选择合适的场合,留有余地,并尽可能给予希望,但绝不欺骗病人,必要时可分段告知[2]。要讲究语言艺术和效果,体现关爱,构建新型的护患关系。

2具体做法

2.1病人入院时履行告知义务。(1)病区环境及设施。如盥洗房、晾晒衣服的位置,开水供应时间,床单位的管理要求,呼叫系统的使用方法等,请病人自觉爱护医院的各种设施物品。(2)人员介绍。向病人介绍病区护士长、责任护士及同室的病友,正确引导病人选择合适的医生。(3)规章制度。探视制度、留陪制度、病房管理制度等,同时让病人知道看病时应尊重医护人员诊治权。(4)安全劝告。告知病人妥善保管好贵重物品,防止意外伤害,婴幼儿及特殊体质病人护理注意事项等。

2.2治疗护理过程中履行告知义务。病人作为一名特殊消费者,在接受治疗护理的过程中,有权力并希望知道其正在接受的治疗护理名称、目的、注意事项、副作用以及应该承担的风险,特殊检查治疗应征得病人同意,履行签字手续,如进行化疗前主动告知患者药物的副反应以及药物外渗的后果;对于神志不清、昏迷、无行为能力的患者,对其家属履行告知义务,危重病人及时向家属告知病情,以取得家属的配合。

2.3病人出院时履行告知义务。主要是告知病人出院以后的疾病康复知识、正确用药方法、饮食休息要求、功能锻炼方式、复诊时间,必要时以书面形式告知病人。

3体会

3.1履行告知义务,是尊重患者权利的需要。《条例》明确规定:医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险等如实告知患者,及时解答咨询。由此可见,“知情同意”是法律赋予患者的权利,病人在医院接受的主要治疗护理必须在全面了解情况,经过自身判断,自愿表示同意的条件下才能进行。

病理学的意义篇7

关键词：蒙医；诊治十要素；临床意义

中图分类号：R291.2

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2007)04-0782-02[FQ(5。25，X-W]

蒙医千百年来以治本而著名于世，深受广大患者的欢迎。一个好的医生在诊治疾病时必须掌握好诊治十要素，否则达不到辨证施治、标本兼治的目的。掌握好诊治十要素才能根据疾病的性质、病程、病势不仅能够合理、准确使用各种治疗方法而且对疾病的变化有积极的反应，随时调整治疗原则及治疗方法，从而达到根治疾病的目的。过去很多书中谈及十要素时只认为辨别疾病性质而提出来的十项要素。目前由于整体论的提出，诊治十要素临床应用范围非常广泛，所以有必要进一步研究、整理、改进，为蒙医临床医疗的提高做为理论依据。

何为诊治十要素，对此蒙文版《四部医典》记载“必须通过内因、外缘、部位、时间、本质、年龄、住址、昼夜、习惯饮食、尿液等十项要素无误认清疾病的性质”［1］，在当今权威性著作《中国医学百科全书•蒙医学》中称之为诊断疾病的十大要素，并指出“十大要素是诊断一切疾病性质时必须遵循的重要依据，其内容是诱发疾病的外缘、主要症状、病变部位、发病季节、病人体征、病人本性、病人年龄、生活习惯、病人体质、病变程度等”［2］，并且该书的鉴别病势进行治疗原则的条目中指出“病变在七素三秽哪一个，病变在哪个脏腑器官、病人属何种本性、病人的热能(火性)程度、病人体质如何、病人年龄、病人生活习惯、病人住所、发病季节、所患病之内因等十要素是鉴别一切疾病的性质、针对疾病性质合理使用治疗方法的重要因素”［2］，蒙医高等院校本科教材《蒙医诊断学》［3］和《蒙医治疗原则和方法》［4］与《中国医学百科全书•蒙医学》中所说的一致。著名医学专家苏荣扎布教授把这两种十要素称为“诊断疾病时必须遵循双十要素”。不论哪一种理论都应在临床工作中有指导意义，否则只能成为空谈理论没有意义。从这一观点出发研究诊断十要素，让他真正为临床服务。从上述两种十要素的各项中很多是相同。只不过是临床意义不同而已。一为诊断意义上讲的，另一为治疗意义上讲的。所以把这双十要素合二为一，称为诊治十要素，其内容应是自然情况、起病情况、内因外缘、症状体征、发病时间、病变部位、病人素质、病变过程、生活习惯、生活环境等十项。这样才能包括病人的全部资料，对诊断、治疗疾病时才成为可靠保证。

诊治十要素在临床医疗工作中具有指导意义，也是整体论的主要组成部分，著名蒙医学家苏荣扎教授曾指出“必须遵循的双十要素是诊断疾病、制定治疗原则和方法以及使之与临床医疗相结合使用各种治疗手段在整体论的实际贯彻的表现。首先诊断疾病时要通过三诊所获得的各种资料用诊断十要素进行辨别分析、然后用鉴别病势的十要素的要求进行逐项分析辨别出疾病的性质，在此基础上制定出治疗原则和方法，这就是能否针对疾病的性质、病程、变化、部位合理准确使用治疗方法的关键所在”［5］，这就是对诊治十要素临床意义的高度概括。诊治十要素的主要临床意义有以下几点。

1对于辨清疾病性质具有重要意义

《中国医学百科全书•蒙医学》分卷中记载“诊查一切疾病时以十要素为基础，把疾病的实际情况全面辨证分析、判断出六个基本病症的哪个占多，然后归纳为寒性、热性两种”［2］，这就是说按照诊治十要素的要求逐项分析病人的全部情况后辨认出六基症的哪个(单纯病)或哪几个(合并病或聚合病)。而后才能诊断出寒性病或热性病。一般认为础斯希日是热性，巴达干赫依是寒性，浩日亥希日勿苏是中性。但实际临床工作中很多疾病非常复杂而且大多都有并发症或有继发症。而且在临床医疗中必须辨清疾病的性质是对医生的最基本要求，也是治本的需要，所以必须按照诊治十要素认真分析病情、辨别其真伪，明确诊断出疾病的性质才有把握施治过程。尤其是很多病人或在大地方诊治或在当地诊治较长时间无效后来就诊，这样病人的病情复杂性可想而知，如果只针对其症状进行治疗的话可能出寒症凉治，热症温治的现象，这不仅违背了寒证温治、热证凉治的最基本的治疗原则而且延误病情甚至危机生命。因为“外象虽显热象而内含(性质)则属于寒、内含属于热而外象却寒症”的疾病很多之故。这就是需要医生的理论水平，也包括掌握诊治十要素的水平。

2对掌握病势的轻重程度具有重要意义

《中国医学百科全书•蒙医学》分卷中指出“诊断十要素的7～8项出现就判断为大病(重病)，5～6项出现就判断为中病，3～4项出现就认为小病(轻病)”［2］，这就是说十要素之多项吻合某一病的性质就这病是重病。在临床医疗中掌握病势的轻重程度是很重要，在治疗原则中有一条原则是针对病势的治则，其主要内容是防止病势甚强的寒症深伏于内而加大“四火”之力，为防止病势强盛的热症越过极限加大“四水”之力。病势较弱时首先调理饮食起居，其次用药物治疗、最后施以外治，此法乃犹如攀登台阶、步步向上、视病情变化、采取缓峻相结合治疗的方法。所以在临床医疗中必须判明病势的轻重程度，把握治疗原则和方[FQ(4。25，X-W]收稿日期：2006-11-23作者简介：黄守清（1963-），男，福建福州人，主治医师，学士，研究方向：中医内科。法。在临床工作中经常遇见症状很重，但病势较轻，症状很轻而病势较重的疾病，这时如果不按照十要素之要求去分析病情，只按症状进行治疗的话不会达到治愈的目的，甚至延误病情危机人的生命。

3对随时掌握病情变化和预测预后具有重要意义

一般是病变规律有12种，也就是赫依愈前转变希日或巴达干、愈后转变希日或巴达干，巴达干愈前转变赫依或希日，愈后转变赫依或希日，希日愈前转变赫依或巴达干、愈后转变赫依或巴达干等12种变化。一般认为单纯病变化不大，预后良好，合并病或聚合病变化多样，预后不好，疾病的变化与十要素的各项都有直接关系，所以用十要素逐项分析才能判断出疾病发展方向和变化倾向，随时掌握在临床医疗工作中可能出现的变化。能合理、准确、灵活应用各种治疗方法，使病情往好的方向发展。

4对于准确合理制定出治疗原则和治疗方法具有重要意义

病理学的意义篇8

【关键词】 素问 按 推拿 冬不按

《黄帝内经》是我国现存最早的一部医学著作，对整个中医学而言，是开山扛鼎之大作，历代各科均奉为圭臬，推拿按摩之学也不例外。《内经》中所论述的推拿按摩之事甚多，有讲医理的，有讲手法的，有讲作用的，当然也有讲禁忌的。而前人所论及《内经》中有关谈推拿禁忌证的，基本源于《素问·金匮真言论》的“故冬不按?，春不鼽衄”一条，从唐·王冰注解《素问》开始，“冬不按?”中的“不”字就理解为否定副词。所以 现代 研究 者往往引出此条作为讲述推拿禁忌症的意思。但这个“不”字是否真是作否定副词解释呢?本文依据古代汉语语法和虚词的有关 内容 ，和前人有关注解《素问》观点，并略附己意，从词义、上下文环境、医理三个方面对这句话作辨正。

问题 的提出

《素问·金匮真言论篇》中有一段这样的论述： “东风生于春，病在肝俞，在颈项；南风生于夏，病在心俞，在胸胁；西风生于秋，病在肺俞，在肩背；北风生于冬，病在肾俞，在腰股；中央为土，病在脾俞，在脊。故春气者病在头，夏气者病在藏，秋气者病在肩背，冬气者病在四支。故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。故冬不按?，春不鼽衄，春不病颈项，仲夏不病胸胁，长夏不病洞泄寒中，秋不病风疟，冬不病痹厥飧泄，而汗出也。夫精者身之本也。故藏于精者春不病温。夏暑汗不出者，秋成风疟。”［1］

引文中“故冬不按?，春不鼽衄”一句常常被视作讲述推拿禁忌症的。我国现存最早的《内经》注释，唐代的王冰也是这么理解的：“然扰动筋骨，则阳气不藏，春阳气上升，重热熏肺，肺通于鼻，病则形之，故冬不按?，春不鼽衄。”［1］

一些现代学者在研究《内经》对推拿按摩的指导和贡献时，也都这么认为。如“推拿在时节的运用方面，《内经》认为冬季最好不要进行扰动阳气的活动……”［2］“《内经》还提出了推拿的注意事项。《素问·金匮真言论》云……告诫人们，冬天易伤阳气，在冬季不要作过度的活动。”［3］“《素问·金匮真言论》曰：……告诫人们冬季冬天阳气伏藏于阴，此时不宜过度的活动。”［4］

但是也有不同的看法，日本学者森立之就认为“冬不按?”中的“不”为无意义的虚词，到底孰是孰非，笔者试从以下三个方面作 分析 。

从字义分析

“不”的本义，从甲骨文上看，为“花蒂”的意思，引申为“开始”，“最大”之意。数字最大的是“一”，所以下加一横为“丕”，形成“坯、胚”等字，其义都是最早、最原始的。而依照“花蒂”的样子，象形而成“杯”等字［5］。

虚字所出，本是实字，例如“之”字象形为“到达”，“亦”字象形为“腋窝”，“於”字象形为“旌旗飘扬”，所以“不”字也不例外。

世人所熟悉的“不”字，常为否定副词，这一用法，起源很早，例如：《论语·学而》：“人不知而不愠，不亦君子乎?”《礼记·中庸》：“苟不至德，至道不凝焉。”但上古汉语，“不”也作无意思的虚词，等同于“丕”字，“丕”字作无意义的词，在句首的例如：《尚书·酒诰》：“丕若有夏历年。”《逸周书·皇门》：“丕承万子孙。”在句中的例如：《尚书·酒诰》：“女丕远惟商考成人，宅心知训。”《尚书·召诰》：“其丕能?于小民。”“不”通假“丕”，在上古之文中很常见，例如：《诗经·大雅·文王》：“帝命不时”，郑玄笺云：“不时，时也。”《尚书·多方》：“尔尚不忌凶德。”《礼记·射义》：“幼壮孝帝，耄耋好礼……不在此位也。”［6］

综上所述，“不”字作无意义之词解释不仅是可能，而且在上古之文中并不少见。《黄帝内经》虽成书秦汉，但承袭甚远，文多古奥。

从语境分析

分析文句字词，总不能离开上下文的环境。断章取义地研究，是得不出正确答案的。分析了“不”可作无意义虚字，并不表示在本篇《素问·金匮真言论》中一定是这个含义，考察本篇的全文，主要讨论的是三个问题，第二个问题是关于阴阳学说的，第三个问题是关于五行学说的，都和本文讨论的主旨无关。而第一个问题，主要是关于四时之病的。这一节原文如下。

黄帝问曰：天有八风，经有五风，何谓?岐伯对曰：八风发邪，以为经风，触五藏，邪气发病。所谓得四时之胜者，春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓四时之胜也。东风生于春，病在肝俞，在颈项；南风生于夏，病在心俞，在胸胁；西风生于秋，病在肺俞，在肩背；北风生于冬，病在肾俞，在腰股；中央为土，病在脾俞，在脊。故春气者病在头，夏气者病在藏，秋气者病在肩背，冬气者病在四支。故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。故冬不按?，春不鼽衄，春不病颈项，仲夏不病胸胁，长夏不病洞泄寒中，秋不病风疟，冬不病痹厥飧泄，而汗出也。夫精者身之本也。故藏于精者春不病温。夏暑汗不出者，秋成风疟。此平人脉法也。

引用文中本身的有一句话：“春不病颈项，仲夏不病胸胁，长夏不病洞泄寒中，秋不病风疟，冬不病痹厥飧泄”，这是五个季节的疾病的病位和症状，而“故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”也是五季的疾病症状。如果我们作个推论：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁……”如果不病呢，如同“春不病颈项，仲夏不病胸胁……”一样的句式，则可以得出“春不病鼽衄，仲夏不病胸胁……”四时之气相续，把“春”接在“冬”之后，也就是“冬不病痹厥，春不病鼽衄”。

那么冬天如何才能不病“痹厥”呢？痹厥在古代 治疗 的最佳 方法 是什么呢？引用一段《素问·异法方宜论》中关于推拿按摩治疗的名句。

中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按?，故导引按?者，亦从中央出也。

冬属水，而痹厥往往由风寒湿三邪引起。由此可知，按?治疗痹厥类的病症，自古有之，奉为佳法，至今犹然。再从刚才的字义辨析汇通起来讲，“故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”，所以说，冬天按?，也就是治疗痹厥，则春天春不鼽衄，所以“春不病颈项，仲夏不病胸胁，长夏不病洞泄寒中，秋不病风疟，冬不病痹厥飧泄”，顺理成章，文意晓畅，明白无误。

本篇主要论述“八风发邪，以为经风，触五藏，邪气发病”的四时五季外感疾病，和“按?”本身没什么关系。如果“故冬不按?，春不鼽衄”中解释为否定副词，则“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”岂不是由“按?”引起的吗?这样说和本篇的主旨与上文均无关，不但显得唐突，而且令人费解。所以“不”解释为无意义的虚字，才比较符合原文环境。

从医理 分析

“故冬不按?，春不鼽衄”作为推拿禁忌症的说法，在两千年中医学术 历史 上并不流传，且仅此一例，别无旁证。在推拿按摩的 治疗 实践上，也从来没有这样的提法和做法。冬日做了推拿按摩治疗的，也多无异样，反而有益身体。如果把“不”字理解为否定副词，则不仅 现代 应多有临床报道，而古籍中也多有记载。古今一些文章说冬日不能推拿按摩的理由，也多是同前文所引的王冰注中讲的一样，例如张介宾在《类经》中注释道：“按跷,谓按摩肢节以行导引也。三冬元气伏藏在阴,当伏藏之时而扰动筋骨,则精气泄越,以致春夏秋冬各生其病。”［7］而没有其他的 理论 和临床的进展。

笔者认为：春生夏长，秋收冬藏，人禀五常而合四时也，冬日的确为阳气伏藏在内，人也不喜欢活动，但古人常云：“流水不腐，户枢不蠹”，所以在冬季反而应多活动筋骨。鼽衄之为病，历览各家论述，均可见为火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火常见［8］，总之有内火。冬日阳气伏于内，久积必化郁为内火，故春天发为鼽衄之病。如果在冬天进行“按?”之类的活动，能让阳气在体内分布平衡，内外舒达，而不化为内火，从而避免鼽衄之病。所以，从某种意义上讲，此句的意思可能恰恰是“冬必按?，春不鼽衄”之意。

笔者所云，并非一家之言，新起之说，反倒暗合中日两位中医学者的论述，一位是日本学者丹波元简在《素问识》中引李冶《古今注》所云：“春夏秋冬，无论启闭，政宜随时导引，以开通利导之，但勿发泄使至于汗出耳。窃疑本经当云冬不按跷，春必鼽衄，或病颈项；春不按跷，仲夏必病胸胁，长夏必病洞泄寒中；夏不按跷，秋必风疟；秋不按跷，冬必痹厥。”［7］另一位是日本学者森立之先生所说：“不按为按之讹，不字古人语助。不按?者，按?也。冬时禁按?，未见他书。”［1］

综上所述，冬天按?从医理上讲，无论古今都是有依据的。而冬天是按?的禁忌时间，仅在此见，后世历代按?推拿学说或流派，均不引此为据。现代推拿临床更不见因冬天而停诊关门的，而遍览古代病案和著作、现代各类报刊杂志的报道，也未见冬日推拿而出 问题 的案例。

小 结

上古之汉语，如同人一般，也是处于“婴孩”时期，一些语法和词汇现象比较特别，句式和词意的肯否并不能以后人的“语感”臆断。和“故冬不按?，春不鼽衄”相同的例子也可见于《素问·四气调神大论》中的“天明则日月不明”，天气“明”怎么会导致“日月不明”呢，王冰作了“故大明见则小明灭。故大明之德，不可不藏，天若自明，则日月之明隐矣”的煞费苦心的解释，其实此处的第一个“明”通假“萌”，“蒙”，是“暗”的意思。所以这个“明”恰恰是“不明”的意思，天气“不明”，那么日月也就不能“明“了，这样解释，不就豁然开朗了?［1］

清代名医王清任在《医林改错》中讲：“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦；治病不明脏腑，何异盲子夜行?” 研究 古典 文献 ，文字训诂不清楚，也会造成这样的结果。从道理上理解，固然重要，但文字意思不明，甚至臆断，则强作的“理论”理解，真如同无源之水，无本之木，不知所云。

“故冬不按?，春不鼽衄”中的“不”可谓是个常用字，古今相同的是，都作否定副词解释，但古今不同的是，上古“不”还有无意义的虚字的用法。从王冰开始，就不解此意，强作臆解，今人失察，以讹传讹，虽无大害，但积微成巨，终碍医理。虽然小小一字，也应谨慎研究，结合各个方面来考察。笔者相信，“冬必按?，春不鼽衄”方才是《内经》本意，这样的表述，对祖国医学中推拿的理论研究，是很有意义的，也能更新人们的认识，从而提高临床实践活动。

【 参考 文献】

1 郭蔼春主编．黄帝内经素问校注［m］.北京：人民卫生出版社，1991.58～61，178，28.

2 周运峰．论《黄帝内经》对推拿学的贡献［j］．河南中医药学刊，1997，22：54.

3 刘智斌，郭小青．《内经》推拿疗法探析［j］．陕西中医，2001，22（9）：558.

4 王道全，于世良．《内经》推拿疗法探微［j］．山东中医药大学学报，1998，22（1）：28.

5 邹晓丽．传统音韵学实用教程［m］.上海：上海辞书出版社，2002.42.

6 杨树达．词诠［m］.北京：中华书局，2004.13～15.

病理学的意义篇9

普兰店市中心医院病理科，辽宁普兰店 116200

[摘要] 目的 探讨分析结肠癌患者的病理特征。方法 选择2006年1月—2012年12月期间该院收治的115例结肠癌患者为研究对象，分析其年龄、性别、病程、围手术期输血量、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤类型、组织学类型、病理分级、淋巴结转移数、远处转移情况、浸润深度以及Dukes分期等病理指标的特征。结果 115例结肠癌患者临床主要症状表现为腹痛、黏液血便、大便改变、腹块、贫血等。肿瘤直径平均（6.5±2.1）cm。各部位肿瘤直径大小接近（P＞0.05）。病理诊断中管状腺癌比例占73.04%，明显高于其他类型肿瘤的比例，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时肝转移比例13.91%、盆腹腔转移比例12.17%明显高于其他位置转移比例，差异有统计学意义（P＜0.05）；Dukes分期中B期和D期比例相对高于A期与C期，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌，且以肝及盆腹腔淋巴结转移为主。

[

关键词 ] 结肠癌；临床病理；特征分析

[中图分类号] R735.34[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）11（c）－0090-02

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1[1]。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。近几年，结肠癌不仅发病率逐年上升，还有发病年龄年轻化以及趋向近侧结肠发病的趋势。因为结肠癌与直肠癌的解剖特点存在一定差异，两者临床病理特征差异有统计学意义[2]。现将该院2006年1月—2012年12月间收治的115例结肠癌患者的临床病理资料进行详细分析，以期为临床治疗以及预后评估提供可靠依据，现报道如下。1资料与方法

1.1一般资料

选择2006年1月—2012年12月期间该院收治的115例结肠癌患者为研究对象，其中男性68例，女性47例；年龄35~78岁之间，平均（56.8±1.2）岁。

1.2研究方法

所有患者全身麻醉下进行完整结肠系膜切除术术中观察腹内肿瘤是否转移，取疑似组织进行检查，分离两侧结肠系膜和其下血管，清扫血管根部淋巴结及脂肪组织，夹闭肠系膜下血管根据患者病情予以切除，切除后进行肠吻合术，完成手术。并建立档案，保持随访。治疗后2年内随机随访1次/3个月，2年后随访1次/6个月。采用复查、电话、家访相结合，随访患者的生存质量情况。

1.3统计方法

采用spss17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1肿瘤大小与病理类型

115例结肠癌患者临床主要症状表现为腹痛、黏液血便、大便改变（便秘、便频、腹泻等）、腹块、贫血等。肿瘤直径大小为1~20 cm，平均（6.5±2.1）cm，各部位肿瘤直径接近（P＞0.05）。病理诊断中管状腺癌比例占73.04%，明显高于黏液腺癌、低分化腺癌、乳头状腺癌等类型肿瘤的比例，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

2.2肿瘤转移情况以及Dukes分期

115例患者中肝转移比例13.91%、盆腹腔转移比例12.17%明显高于其他位置转移比例，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时Dukes分期中B期和D期比例相对高于A期与C期，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3讨论

结肠癌发病的主要原因是高脂肪食谱和纤维素摄入不足。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍[3]。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的发病[4]。Jessup于1988年研究36937例结肠癌患者资料发现右结肠癌比例达到54.7%，并提示结肠癌有向近端迁移的趋势[5]。该研究发现与直肠癌病理相比，结肠癌局部复发率稍低，但远处转移率偏高，结肠癌术后存活时间与手术选择和术后复发及转移有着密切关系。结肠癌的早期并无明显症状，只有当病情持续发展时，才会出现症状，如肠刺激症状、排便习惯及性状改变、腹部包块、消瘦、贫血、乏力等症状。首发临床症状与病变部位有一定的相关性[6]。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌[7]。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。

该研究对115例结肠癌患者的临床病理特征进行了分析，对结肠各段肿瘤直径进行了观察，肿瘤直径大小为1~20 cm，平均（6.5±2.1）cm，各部位肿瘤直径接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。张永生等[8]学者对879例结肠癌患者的研究表明，结肠癌直径为2~24 cm，平均直径为（7.12±2.54）cm，不同部位肿瘤直径大小有一定差异但无统计学意义，与该研究的研究数据基本相似。肿瘤部位及直径与患者的预后密切相关，对于肿瘤在左、右半结肠以及肿瘤直径＞5 cm的患者，其预后往往较差，应予以高度关注。病理诊断中管状腺癌比例占73.04%，明显高于黏液腺癌、低分化腺癌、乳头状腺癌等类型肿瘤的比例，差异有统计学意义（P＜0.05）。陈伟[9]等学者在对1810例结肠癌的临床病例特征分析中表明，腺癌的发病比例为81.49%(1475/1810)，与其他类型比较差异有统计学意义，进一步表明了腺癌为结肠癌最常见的病理类型。

该组资料研究还表明，115例患者中肝转移比例为13.91%、盆腹腔转移比例为12.17%，均明显高于其他位置转移比例，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时Dukes分期中B期和D期比例相对高于A期与C期，且差异有统计学意义（P＜0.05）。肿瘤淋巴结转移情况及Dukes分期等病理特征与临床预后直接相关。王中欣等[10]学者对老年结肠癌的临床特点进行了分析，该项研究结果表明，结肠癌Dukes分期在青年患者与老年患者中的分布不一致，老年患者多以C~D分期为主，且病理分化程度较高、远处转移率较高，手术切除难度较大，术后3年生存率较低。该研究未对不同年龄段的Dukes分期进行分类，但该组研究结果也表明D分期的构成比较大，需及早手术治疗，以改善患者的预后。该研究后续应广泛收集病例，分析各类结肠癌发病人群的临床病理特点及预后，为结肠癌的临床诊治提供更多参考。

结肠癌的发病较为隐匿，其临床特点较为复杂，加强结肠癌的防治宣传教育，定期体检，及早发现并接受规范的治疗是改善患者预后的重要保证。

[

参考文献]

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[7]黄勤，梁栋伟，黄平.CEA、CA199联合检测在结直脑癌的表达及临床意义[J].检验医学与临床，2012，9(5):566-567.

[8]张永生.结肠癌的临床病理及预后分析[J].中国医药指南，2013,11（25）：386-387.

[9]陈伟，王贵玉，陈英罡，等.1810例左、右半结肠癌临床病理分析[J].中华结直肠疾病电子杂志，2013,2（4）：162-167.

病理学的意义篇10

关键词：非自主；别生病；语义特征

一、引言

语言学界对汉语动词语义范畴的界定和分类并不单一，相应地分成不同的动词语义范畴类别：如汉语动词从语义特点上分析，可以形成“动作动词/非动作动词”“动作/状态”“心理”“及物动词/不及物动词”“自主/非自主”等多种语义范畴。其中动词“自主/非自主”语义范畴研究提出相对较晚，而对“自主/非自主”动词划分标准的讨论研究对于现代汉语的动词研究有着重要作用。

马庆株先生于1988年提出了动词“自主范畴”一说及汉语动词可分为“自主动词和非自主动词”的理论。马庆株先生认为自主动词从语义上说是能表示有意识的或有心的动作行为的。所谓有意识的动作行为值得是由动作发出者做主、主观决定、自由支配的动作行为。这是狭义的动作行为。可以这种动词的语义特征记作[+自主]，[动作]。非自主动词表示无意识、无心的动作行为，即动作行为发出者不能自由支配的动作行为，也表示变化和属性因为无心的动作行为也可以看作变化或属性。这种动词的语义特征是[-自主]，[变化][属性]。变化是动态的，属性是静态的，无论是动态的，还是静态的，都不受施事者或主体的影响。

马真先生认为“凡自主动词能进入‘别……’和‘别……了’两种格式，而非自主动词至多能进入‘别……了’格式，绝不能进入‘别……’格式”。此后，能否进入“别……”格式成为判别一个动词是否为非自主动词的主要方法和手段。但以“别病”“别生病”为例，笔者认为以上观点还值得再讨论。

商务出版社《现代汉语词典》第6版中对动词“病”的解释为“生理或心理上发生不正常状态”；对动词“生病”的解释为“（人体或动物体）发生疾病”。同时，“病”和“生病”作为动词时，都是动作者无法决定和自由支配的、无意识的行为。由此可以看出，“病”与“生病”基本语义相同，语义特征相似，都可以归为非自主动词。作为，“别病”不能单说，但“生病”是可以进入到“别……”的格式中，也就是说“别生病”可以单说。

“别生病”可以成立，我们可以通过语料库中的语料进行佐证。其中在北京大学中国语言学研究中心现代汉语语料中，“别生病”共出现9次；在北京语言大学现代汉语语料库中，“别生病”共出现152次；在国家语委现代汉语平衡语料库中，“别生病”出现1次。（检索时间均为2016-09-10）。如：

1.他告诫市县干部们：一定要把受灾群众的生活安顿好，要有饭吃，有地方住，别生病。

2.可是，小胖子可别生病：一生病，爸的表，娘的戒指，全得暂入当铺，而且昼夜吃不好，睡不安，不亚于困难当前。

3.“有本事你一辈子别生病。”韩丽婷嘴不停，手不停，从背囊侧兜掏出一支体温计，风风火火再次来到肖科平房间，冲刚要躺下的肖科平喝令：“抬起胳膊――试表！”

由以上语料可以看出，“别生病”是能够成立，能够单说，并多出现在复句中。

二、动词“病”和“生病”对比分析

为什么同为非自主动词的“病”不能进入“别……”格式，而“生病”可以进入到“别……”的格式中呢？笔者认为可以从以下几方面进行分析：

（一）“病”和“生病”的词语形式与结构

“病”是一个单音节词，同时也是由一个语素构成的单纯词。“生病”是双音节词，由两个语素“生”和“病”构成的复合词，由于“生”和“病”之间的关系较为松散，它们之间还可以别的成分，如“生了一场病”，所以“生病”也是一个离合词。

汉语具有很强的音节性，以音节为基本的表意单位，所以有时词语的音节数也会对语法产生影响。例如我们可以说“她采了一枝玫瑰”，却不能说“她采了一枝菊”。所以“病”和“生病”音节数和词语构成的不同，也可能是造成“病”不能进入“别……”格式，而“生病”可以进入到“别……”的格式中的原因。

（二）动词“病”和“生病”的语法功能

动词“病”和“生病”除了“病”不能进入“别……”格式，而“生病”可以进入到“别……”的格式中的不同之外，“病”也不能出现在“不要”、“不想”等词的后面，而“生病”可以。

除此之外，动词“病”和“生病”在语法功能上都可以做谓语，如“我病了。”“她也生病了。”

“病”和“生病”作谓语时，“病”可以带补语，如“他病得很重。”（程度补语）“小王病了很长时间。”（时间补语）“公主病得很蹊跷”（原因补语）。而“生病”却不能出现在上述例句中，由此可见动词“生病”作谓语时不能带补语。

动词“病”和“生病”的语法功能的不同会影响到它们与其他词语的组合，进而影响它们的句法功能，造成它们不能进入某个相同的句法结构。

（三）动词“病”和“生病”的语义特征

动词“病”和“生病”共同的语义特征不仅包括[-自主]，还包括[-意愿]，也就是说“病”和“生病”都是动作者主观上不愿意发生的事情。那么二者语义特征上有什么不同呢？

动词“病”，虽然具有动词的词性和功能，但从语义上来看，更侧重于表示生病的状态和结果，语义特征还可以包括[+病态][+结果]。

而由上述词语结构分析可知，动词“生病”是由“生”和“病”两个语素构成的复合词。其中“生”是表示从无到有的动词性语素，“病”表示结果的名词性语素，动词“生病”的动词性主要由“生”体现，所以我们可以进一步把“生病”归类为动宾型复合词。那么“生病”的语义特征还可以包括[+病态][+过程]。因为动词“生病”的包含[+过程]这一语义特征，所以虽然动词“生病”是动作者主观上无法绝对决定和支配的，但可以通过主观努力控制、避免的，可以降低“生病”的几率。所以动词“生病”还包括[+可控]这一语义特征。因而“生病”进入“别……”的格式中，表示提醒对话者不要生病，表达了一种意愿和希望。

动词“病”和“生病”的区别语义特征[±结果][±过程][±可控]是造成“病”不能进入“别……”格式，而“生病”可以进入到“别……”的格式中的主要原因。

动词“病”和“生病”同为非自主动词，但因为具体的语义特征的区别性，造成了“病”不能进入“别……”格式，而“生病”可以进入到“别……”的格式中的结果，所以以一个动词是否能够进入“别……”的格式，作为判断其是否为非自主动词的标准是不严谨、不准确的。例如和“生病”一样作为非自主动词能够进入“别……”的格式的动词还有“死”“摔倒”“上当”等，这类词的进入“别……”格式的共同特点是不表示劝阻，而是表示提醒听话人注意防止发生不希望发生的事情。

三、结语

综上所述，“自主/非自主”动词的划分在语义特征上不能只依据[±自主]，还要对动词的语义特征分析进行细化，可以从[±可控][±意愿]等语义特征进行考察，因为语义范畴以词义为核心和基础，语义范畴的界定由词语语义特征的一致性和对比性决定，进而划分出所属范畴的类别。“自主/非自主”动词的划分也不能单单依据动词能否进入某种句法结构，还要全方位对动词的构成和与功能进行详尽的考察，这样才能使动词语义范畴的划分更加准确。

参考文献：

[1]陆俭明.现代汉语语法研究教程（第三版）[M].北京：北京大学出版社，2005.

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