医疗保障制度概念范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障制度概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：老年人；医疗需求；医疗保障制度

在世纪之交，我国60岁以上老年人口超过了人口的10%，达到世界卫生组织确定的人口老龄化标准，而且，我国的老龄人口还在以每年3%的速度增长，预计到2050年，老龄人口的比例将达到28%，居世界之首。可以说，人口老龄化是我国21世纪人口发展的重要特征之一。人口老龄化给社会经济带来的诸多影响中，医疗服务需求及相关保障是相当重要的一个方面。医疗保障是一个国家社会保障制度的内容之一，它是指社会和国家为其社会成员的健康和疾病提供医疗费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。医疗保障包括医疗保险、医疗救助、特殊人群医疗保障、公共医疗卫生服务等内容，涉及到相关的政策、法律、筹资渠道、管理模式等诸多方面。

一、老年人健康状况和医疗保健需求分析

1.老年人发病率高，有较高的治疗疾病恢复健康的需求：据有关资料统计，65岁以上的老年人发病率是中年人的两倍，是青少年的2-5倍。据对大连市三所大型综合性医院1998、1999年出（入）院调查统计，在97380人次住院患者中，60岁以上老人为33715人次，占住院总人数的34.7%；据市卫生防疫站对市内五区1998、1999年肿瘤发病情况统计，在9256名患者中，60岁以上老人占61%；市体检中心近三年对离退休干部正常体检中发现，除衰老体弱或一般性炎症外，患有高血压、冠心病、高血脂等各种慢性病和器质性病变的高达66.34%。据此，相当数量的老年病人需要通过医疗，尽快治愈或缓解病情，保持健康。

2.老年人医疗费用负担重，有医疗快捷和经济的需求：医疗费用高是老年人生活费用支出的突出问题。老年人发病率高，慢性病多，就诊率高，住院次数多且时间长，自然带来一个费用高的问题。在60岁以上老人中，一般退休金比较低，而且年龄越大，退休越早，退休金越低。还有不少不享受退休金的老人和农村老人，他们更为医药费担忧。因此，老年人除期望降低医药价格外，也希望得到简便、经济的医疗服务。

3.老年人生活条件特殊，有患病护理照料的需求：老年人患一般慢性病能自理或有老伴照料时，困难尚小。一旦病重、住院、丧偶或不能自理时，患病照料便成了一大难题。而今家庭照料功能逐步减弱，患病老人对社会服务需求增高，对社会依赖性增强。

4.老年人保健知识匮乏，有接受健康教育的需求：据有关专家对多种老年病发病原因分析，有60%是由不科学的生活习惯和生活方式形成的，有70%是与老人自身心理不健康有关。据此，老年人亟需社会提供科学、普及的健康教育。

5.老年医疗保健服务机构不健全，不适应老年保健服务需求：由于老年病特点即病期长、需要特殊护理等原因，不少老人还是感到治病难。目前，没有专门的老年病院，在现有的综合性医院里没有专设老年病科，不少患多种慢性病的老人，在医院各科转来转去不得其所。以居家养老为主的老年群体，特别需要社区卫生机构提供就近、方便、快捷、经济的医疗保健服务。

二、老年人现有医疗保障制度的现状

随着生活水平的提高和生活习惯的改变，城市老年人口的主要患病类型在变化。目前，老年人口被确诊患病率最高的疾病是：高血压、骨关节病、冠心病、慢性支气管炎等四种疾病，同时患骨折、糖尿病、前列腺病、脑中风的比例也很高。据调查，有80-90%的老年人患有一种或多种慢性病，这些慢性疾病一般难以痊愈，患病期较长，所需的医疗费用也较高。

老年医疗保障制度处于缺失状态，在现今社会中，老年人比劳动人口需要更多的医疗服务，患病概率也高于成年人，而且多是患慢性病等一些需要大量花钱的疾病，在这种情况下，“封顶线”就成了制约老年人看病的障碍。社会医保顾不上老年人，商业保险公司追求盈利，不愿意开发适合老年人的险种，使老年人无法加入到商业保险中去。退休人员发病率高，但医药费尤其是企业经济效益差的和退休人员多的单位医药费长期报销不了的难题己相当普遍，这种现状使不少退休人员陷入困境。高龄老人的经济保障和医疗保障的覆盖面太窄，人均保障水平太低，高龄老人享有离退休金的人不足20%，大部分老人要靠家庭子女和孙子女提供经济来源。

三、完善医疗保障制度的对策

1.提高认识，重视老年医疗保健工作各级政府应加强对老年卫生工作的领导，给予必要的投入。各级卫生行政部门应把老年医疗卫生工作纳入卫生工作总体计划。

2.逐步建立和完善基本医疗保险制度，并随经济发展相应调整基本医疗保险费率，提高基本医疗保险的保障水平。同时还应积极发展各种类型的老年补充医疗保险，如对老年人常见的慢性病、大病、重病要制定一些特殊办法，给以适当的医疗费用保障。

3.建立和完善以社区卫生服务为依托的老年医疗保健服务体系：居家养老是当今社会养老的主要形式。社区的医疗卫生服务机构，是最适应老龄化需求的服务模式，保证老年人得到就近、及时、便捷、价廉质优的医疗保健服务，完善社区卫生服务的管理体制，建立家庭健康责任制，强调以防为主，防治结合；建立和完善双向转诊、便民服务制度；把社区老年医疗服务列入职工基本医疗保险支付范围。社区还应逐步建立起老年人口健康档案，进行日常健康监测、健康教育与健康管理。

4.加强对老年群体的健康教育：建议健康教育中心进一步加强这方面的宣传教育和对基层单位的指导，形成全社会关注老年保健教育的氛围，强化老年人自我保健意识。

5.加强老年医疗保健服务设施建设，按照区域卫生规定原则，充实老年医疗服务、康复、护理和临终关怀等设施，大力发展家庭病床等上门服务，为老年人提供预防、医疗、康复、护理照料等便捷的一体化服务。

6.调整医疗资源布局与结构，加强医院老年病科、临终关怀科建设，根据实际需要，设立老年病、临终关怀病房。开展试点，探索建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式。

总之，我们要重视老年群体的医疗保健问题，提高老年期的生命质量。但说到底、从整个人口来看，老年阶段的“顶部”健康主要的还应从“底部”抓起，需要全程的健康保障。我们谈21世纪老年人口的生命质量，就需要关注目前的中青年人乃至儿童的健康。许多慢性病尽管“显形”于老年阶段，实际上起源于中青年时期，是不良的生活习惯和行为方式随岁月不断累加的结果。与药物治疗相比，普及健康教育、强化健康管理，加强人群的自我保健意识和能力以及早期检查、早期诊断更为重要。发达国家已有的成功经验表明，重视投入和良好的预防措施确实能取得事半功倍的效果。我国的预防保健战略应该紧密结合时代特点，将改进生活方式、促进心理健康、治理环境污染等作为重要内容，加大对预防的投入，始终贯彻预防为主的方针。展望21世纪，提高老年人生命质量，还需要我们开阔视野，关注和运用高新科学技术领域的发展成果，为人类长寿和健康造福。

参考文献

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5.王保真.人口老龄化呼唤老年医疗保障[J].医学与哲学，2001（7）

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一、我国农村新型合作医疗保障制度面临的困境

（一）政府在农村医疗保障中责任缺失。第一，政府主体责任不明确。从医疗保险的特殊性来看，农村医疗保障具有公共产品的特点，它是促进整个农村经济发展、全面建设小康社会的重要制度。作为社会公共利益的代表，政府应当义不容辞地承担起公共产品的供给责任。从某种意义上说，政府的参与和支持是建立农村医疗保障的根本前提，承担农村医疗保障责任的主要是国家，其次是社会。如果农村医疗保障资金主要来源于个人平均缴纳的费用，这就不是社会保障而是“自我保障”。然而，在农村医疗保障体系建设过程中，政府的主导责任是缺位的，这主要体现在政府医疗保障体系的结构失衡。以2000年为例，农民人均卫生总费用为188.6元，城市居民人均卫生总费用为710.2元，前者仅为后者的1/4。农村卫生事业费占全国卫生事业费的比重仅为32.72%。同时政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理。2000年居民个人卫生支出占医疗费用总数的比重已达到60%以上，而农民个人支付的医疗费用则达到90%。第二，政府财政投入不足。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。”然而，当前新型农村合作医疗保障政策所存在的最主要问题就是缺乏资金投入，特别是中央政府的财政投入。由于财政有限，国家在医疗卫生方面的投入主要集中于城市医院的建设，对农村卫生院的投资很少，所以农村卫生院的设备简陋，人员素质不高。

（二）农民对制度的不认同。新型农村合作医疗制度在试点中取得的成绩是可以肯定的，但是很多问题也随之出现。第一，农民主动参加合作医疗的意愿较低。合作医疗提供的保障范围较窄、保障水平低，无法为大多数参加者提供较高的补偿。由于乱收费、乱集资现象的存在使得农民对主管部门不信任。很多农民怕交了钱不能受益，也害怕出现“领导干部吃好药，农民群众吃草药”的现象。另外，农民对合作医疗政策、对自己的权利和义务不甚了解，也是原因之一。第二，农民的逆向选择问题。由于国家规定必须坚持农民自愿原则，这就体现出其制度本身存在的弊端：身体健康状况差，疾病风险大的农民，倾向于参加合作医疗；而身体健康、疾病风险小的农民，利用医疗服务的概率低，预期效用低，因而不愿意参加合作医疗。如果参与合作医疗的多为健康状况差的人，那么医疗基金的使用必定加大，可能导致新型农村合作医疗陷入入不敷出的困境，抗风险的能力更小，整个制度将难以正常运行。第三，合作医疗基金筹集困难。合作医疗基金的主要来源是农民自己筹资，但农民大多数位于贫困地区，收入水平相对较低，其经济收入只能满足基本生活需要，几乎没有多余的资金可以投入到合作医疗中。第四，许多基层干部本身对医疗保障制度在认识上有所偏差，还有一些干部甚至对合作医疗制度有畏难情绪，认为收费难、管理运作难、使群众满意更难，所以在推广合作医疗的过程中缺乏主动性，这些问题致使大多数农民对农村医疗保障仍然抱着观望的态度，影响了农民参加合作医疗的积极性。

（三）法律制度的缺失。我国至今还没有一部单独的法律法规出台，专门规定新型农村合作医疗制度的问题，只是正在一些农村地区进行试点，并出台了一些相关意见。如，2003年1月卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定了新型农村合作医疗制度的概念及到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标；2003年12月卫生部、民政部等联合的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》，充分肯定了创建新型合作医疗对解决三农问题的重要作用，并提出试点工作的主要目标任务。但是上述意见只在宏观层次具有指导意义，本身并没有上升到法律层次，没有规定具体的权利、义务及职责。可以说，我国目前的农村合作医疗制度基本上处于无法可依的状态。立法滞后势必造成新型农村合作医疗制度在实施过程中缺乏足够的法律依据，仅仅依靠政策规定和行政手段推行，则不能适应社会主义市场经济发展的需要。同时，我国农村医疗保障制度的法律实施和法律监督机制相当薄弱。例如，筹资机制，尽管中央政府明确表示将对农村医疗给予资金扶持，但关于扶持比例是多少、资金如何到位等这一系列问题缺乏相应的责任规范和制裁办法。在实际运作过程中主要是地方政府使用其行政手段加以实施。而由于缺乏强有力的监督机制来确保政府为农村医疗保障投入配套和充足的经济资源，致使政府投入资金常常不能到位，这就使得农村医疗保障制度的运行失去了最基本的保证。由于缺乏法律意义上的严格管理与监督机制，农村医疗保障资金运作效率不高，透明度低，出现了诸如挪用、截流医疗保障资金的行为，导致农民对以新型合作医疗为主要内容的农村医疗保障制度缺乏热情。

二、重构我国农村新型合作医疗保障制度

（一）差异化的农村医疗保障模式。我国农村医疗保障的模式主要有福利型、风险型、福利风险型合作医疗。福利型合作医疗，其特点是通过较少的资金筹集，解决日常普通疾病的门诊医疗费用，即“保小不保大”；风险型合作医疗，其特点是集中有限的资金对因病遭受重大损失、面临因病致贫危险的农民予以帮助，其抗风险能力强，能减轻高额医疗费用对农民家庭的负担；福利风险型合作医疗，这是在福利型合作医疗的基础上引进机制形成的一种合作医疗形式，它可以解决多数人的小伤小病，减轻了群众的负担，受到大多数农民的拥护。由于我国东中西部农村地区的经济社会发展差异很大，因此应根据不同的模式建立不同的农村医疗保障形式：其一，城乡一体化医疗保障制度。对于经济比较发达的东部农村，由于经济发展水平较高，农民已经不只满足于风险型的合作医疗，对医疗保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利风险型合作医疗的模式。同时，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保障体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，提高资金的运营效率。其二，农村社区卫生服务制度。在我国中部地区，适用风险型医疗保障制度，可以使用和推广以乡村卫生院为中心建立农村社区卫生服务制度，其主要资金来源包括村集体卫生保障基金、农民个人互助和国家投入的基金。其三，风险型合作医疗制度。西部欠发达地区或贫困地区，由于经济发展程度不高，农民收入水平低，最迫切需要解决的是大病、重病对他们的打击。因此，采用风险合作医疗保障制度，建立大病医疗统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

（二）明确政府责任。首先，基于在低水平的经济发展条件下要迅速推进工业化进程的考虑，国家为解决工业化所需的资金问题，不得已采取暂时牺牲农民利益的做法，待国家实现了工业化以后再来解决农民问题，这种二元结构的社会经济政策所导致的城乡差别巨大的客观现实，短期内不可能使城乡医疗保障制度完全统一起来，城乡之间医疗保障范围与水平的差距是长期存在的。但由于农民的收入水平低，因此作为公共产品的医疗保障不应该仅仅局限于城镇居民，更要面向广大农村。从某种意义上说，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护。这是建立完善的市场经济的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。其次，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体制，也有利于维持城镇职工基本医疗保障制度的正常运行。此外，随着我国不断向城市化发展的趋势，农村人口持续不断地向城镇迁移，如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。所以，在解决农民医疗保障问题上，政府不仅应充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度，更重要的是应引起政府对全社会的高度重视，将农民医疗保障制度逐步纳入国家社会保障的总体规划。

（三）基金筹集与管理机构设置

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国外合作医疗保险的理论模式

初级医疗合作社它是由一个特定社区的消费者成立，重点是在于以社区为基地，为居民提供综合、持续的医疗服务。会员拥有的医疗卡上有不同医生的医疗记录、治疗和保健策略等内容，作为病人的个人记录，由病人自存保存。它的好处，在于它能够提供灵活的医疗服务管理模式。

社区医院合作社社区医院合作社是由于消费者希望引入或者维持本地的医院服务而成立的。它的运作可以是社区医疗保健中心，资金可以来自社员会费和部分政府资金。这种模式的合作社通常是由同地区的人民和组织联手组成，一般和地方政府有密切联系。

医疗保健服务和产品购买合作社它是由医疗保健服务和产品的消费者，通过与供货商洽谈并签订合同后成立的。它既可以和供货商议价，以保证其会员可以较优惠的价钱得到产品和服务，也可以和政府有关部门商议，建立另类保健计划，社区可以在公营医疗系统外，用他们自己所缴纳的健康税，与服务供货商签订按人头收费的合约。

医疗保险合作社医疗保险合作社的成立是为会员提供医疗保险服务。它的成员可以由个人或团体组成。这些保险服务是互济性质的，实行成员之间的风险分担，但合作社也可以透过向其它商业或医疗保险合作社购买再保险，或者加入他们，组织协会网络，更好地管理风险。

综合服务与保险合作社它是由保险供给者（保险公司）和服务供给者（合作社）组成联盟，要求消费者以预付方式购买服务套餐，然后向提供者购买标准医疗保健服务。融购买者与提供者角色为一体的好处是能提供预防性的医疗保健，同时方便医疗照顾的持续性和综合性的财政安排模式，同时由于它是由消费者监管，这种监管架构又能够减少对消费者者的不利。

经济发达国家的四种医疗保障典型模式

国外医疗保险制度的历经百余年的发展与演变，已日趋成熟与规范。按照保险缴费的渠道不同，经济发达国家的农村医疗保障制度有四种模式：

福利保险型模式英国是最早实行福利型医疗保险管理模式的国家，医疗保健制度主要由国家保健服务制度和私人医疗保险构成。在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79％，患者自付费用部分约占医疗费用总开支的4%。该种模式的特点是：政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供低价甚至免费服务。

社会保险型模式作为医疗保险制度的创始国，德国医疗保险制度一直坚持并积极奉行“互助共济”、“以服务作为实物所得”(被保险人在取得必需的医疗服务时，原则上无需自己支付费用)、“多元化保险”和“自我管理”的原则。德国医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的费用。德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理。

商业保险型模式20世纪60 年代初美国提出了国家医疗保障制度目标，美国城乡医疗保障制度以民间、营利性医疗保险机构为主体，主要关注老年人、残疾人、低收入者以及失业者，也就是人们所说的“老年医疗保健”以及“穷人医疗补助”这两个方面。美国商业保险模式的主要特点是：参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。

储蓄保险型模式作为世界上最富有效率的医疗保障制度国家，新加坡医疗保险制度由个人储蓄计划、大病保险计划和穷人医疗救济计划三部分组成。其中个人储蓄计划属于全民强制性质，而大病保险计划则是自愿性质的医疗保险，穷人医疗救济计划则属于政府提供的免费医疗救助项目。这种适合本国国情、覆盖城乡民众的医疗保障制度体现了公平与效率原则，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，但过度的储蓄可能会导致医疗保障需求的减弱。

发展中国家的农村医疗保障制度

当前世界上中等收入国家医疗保障制度大致有三种类型：

免费医疗保障制度主要国家有马来西亚、南非等6个原属于英国殖民地国家。在这种制度下，政府对乡村地区的成员提供免费基本医疗服务，贫困地区以及医疗条件差的地区其住院病人可以全免，除此之外的其他人员都要负担非基本医疗服务费用。

全民医疗保险制度以巴西为典型代表。早在1976 年巴西就制定包括医疗保险在内的、面向城乡居民的基本医疗免费制度。巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。在卫生服务网布局上，巴西着力重建遍及城乡的三级医疗服务体系，第一级以农村或城镇社区门诊部为基础，主要针对“小病小祸”，使大多数居民免费获得初级卫生保健服务；第二级以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；第三级则以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治、医学教学科研。居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。在经费投入方面，巴西的卫生事业经费坚持以政府投入为主，同时实行多种渠道筹集资金。农民以税收附加的形式交纳保险金，再加22%左右的国家财政补贴。医疗保险基金采用集中收缴、分散包干使用的办法，即中央社会福利部通过银行和财政筹集，根据各州和地区按接诊人次上报的实际需要，经社会福利部审查和综合平衡，将经费下拨到州，各州再根据预算，经州长批准，下拨经费。

城乡有别的社会医疗保险制度这些国家包括墨西哥、智利、韩国以及泰国等。总体上看，这些国家包括医疗保障制度在内的整个社会保障制度覆盖了城市居民，而乡村医疗保障制度则相对较为滞后。20 世纪90 年代以来着手进行国家健康保险制度重建，逐步建立起面向城乡各个阶层的疾病保障制度，减少政府在社会保险方面的直接参与作用，加强政府对社会保险的法律保证以及制度规范和制度监督上。墨西哥全国共有三大医疗保险系统：全国职工社会保险协会的主要对象是企业工人和农业工人，会员约为4600万；国家职工社会保险协会的主要对象是政府工作人员和文教科研人员，会员约为800万；免费医疗救济的对象是城市和偏僻地区的贫困居民，受益对象大多数为农民，约有1400万。农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府负担。农业工人的医疗保健服务由保险协会下属的医院提供，全国各级社会保险协会下设医疗机构1500多所，为保险协会的参加者提供免费医疗。这些医疗机构分一级、二级和三级。一级为诊所，只看门诊，设少量床位；二级为综合医院；三级为医疗中心，是最高水平的医疗机构。对协会成员的医疗实行划区逐级转诊的办法，约85%的病人都能在门诊得到医疗。贫困农民则到由政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。

医疗保险“福利危机”及其调整措施

从20世纪50年代开始，西方各国普遍推行扩张性社会保障政策，相继出现医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源分布不均且浪费严重、医疗服务质量下降等问题。20世纪80年代以来，各国纷纷采取各种措施，以降低经营成本，提高医疗服务的质量。主要改革措施有如下内容：

加强对医疗保险服务机构的管理和监督比如政府统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格，对于超过的部分，医疗保险机构不予报销；规定医院每年总支出的最高限额，实行总量控制；医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会审查。近年来，在美国兴起了由医疗保险机构和医院签订合同，使医院实行自我约束，以控制医疗费用开支的做法，大大节约了医疗费用的支出。

引入市场竞争英国通过建立内部市场机制来规范医院的行为。如准许地方卫生局从自己管辖范围以外的医院引进低成本的医疗服务，甚至可以引进私人医院服务，这就形成了医院之间的竞争。

医疗保险机构自己办医院墨西哥社会保障协会主管全国私营企业的社会保险，一方面自办医疗单位，实行严格的分级医疗。依据病情，逐渐转移第一级分片诊所、第二级综合医院、第三级专科医院。另一方面注意保健和预防宣传，建立体育场馆等公共健康实施，从源头上控制医疗费用。

引入新医疗保险模式――管理式医疗概论管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前虽无公认的标准定义，但具有严格的医药使用审核、对医生医疗行为的监督与分析、制定服务质量改善计划等基本特征。在服务中保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15％－40％的医疗费用。

此外，增加税收和医疗保险费收入，提高病人自付费用也是比较理想的改革措施。

对我国新型农村合作医疗持续发展的启迪

他山之石，可以攻玉。借鉴国外乡村医疗保障制度的经验，对探索和建构中国农村合作医疗制度的启迪很多。

必须发挥政府在农村新型合作医疗中的职能西・舒尔茨指出，对于现代经济来说，人的知识、能力、健康等人力资本的提高，对经济增长的贡献远比物质资本和劳动力数量的增加重要。医疗保障是一种典型的公共产品，具有其自身的公益性，这就要求政府给予适当的投入和支持。一是财政投入，各级政府应当把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并要根据财政状况不断地增加投入。同时，政府还应积极引导社会各界对农村合作医疗的社会慈善捐赠，以进一步提高农民的医疗保障水平。二是政策支持。国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村新型合作医疗得到法律的保障和监督，保障和促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。三是管理监督。政府要转变职能，重点应该是从“办”医到“管”医，从行政管理转为依法管理。在加强对全社会医疗资源监督管理力度的同时，扩大医疗机构的自，使医疗机构能够适应社会不断变化的需求，及时调整自己。

建立合作医疗的法律法规，做到有法可依、有法必依保持合作医疗制度的良性运行机制是个复杂艰巨的课题。从各国医疗保险运行的实践来看，要建立良性的运行机制，必须加快社会保险立法，运用立法来规范和统一卫生行政主管机构、医疗保险操作机构、医疗服务提供机构和患者的行为，并且制定基本医疗消费控制标准，对医药的使用实行必要的限制和管理。而且，最好立法规定医疗保障的适度强制性。美国医疗保险依靠企业、个人自发性地加入民间商业保险，形成一批被各类保险“遗忘的群体”，这也是美国医疗改革所提示的最大教训。只有适度的强制性，才能保障筹集到更多的资金，用于更大范围农民的医疗保障服务项目。

加快建立农村医疗保障制度，逐步缩小城乡差别城乡分割的社会保障制度是中国统筹城乡经济社会发展的一大障碍。在传统的城乡二元体制分割下，对于务农的农村人口、失去土地的农村人口及农民工而言，城镇社会保障制度可望不可及；而农村社会保障又严重供给不足，使农村居民难以享受到医疗服务。统筹城乡，不是城乡统一、划一，而是整体的保障体系、不同的保障水平、灵活的保障方式与多样化的保障模式。针对不同地区的经济发展水平，采用合作医疗、商业医疗保险、医疗救助等多种形式，满足农民的多种医疗服务需求。

必须建立贫困农民医疗救助制度在当前财政支付能力有限的情况下，构建完整的预防、医疗和救助体系尤为重要。医疗救助是指政府和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为，包含三方面的内容。一要在逐步加大贫困地区卫生扶贫投入、重点加强基础卫生设施建设、预防传染病、地方病发生的基础上，把重建农村公共卫生室作为突破点，以提高乡村医疗水平、平抑药价、恢复公共卫生预防保健体系等，从而在整体上改善农村的卫生医疗状况。二是建立合作医疗保险制度，以最大限度地减轻患病农民的医疗支出。三是建立贫困农民医疗救助制度，以帮助贫困农民参加合作医疗并为医疗费用支出特别巨大的贫困农民提供适当补偿。医疗救助的方式有很多，按照当前农村的情况，主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿、组织城市医生下乡服务等。

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关键词：医疗保障；动态共付率；影响因素

一、现有研究――最优共付率

1.定义及其作用

根据国家的有关规定，参保人的医疗费用在起付线以上、封顶线以下部分，主要由统筹基金支付，但个人仍需负担一定比例，即个人与社会医疗保险机构共同负担一定比例的医疗费用，这就是所谓的医疗保险共付比例。

2.最优共付率的文献综述

目前我国对于共付率的研究主要集中于最优共付率的确定。学者普遍认为医疗保险机制能够通过成本分摊的方法影响参保者的卫生服务利用和经济风险。面对卫生服务价格的相对降低，价格弹性促使参保者更多地利用卫生服务，包括一些不必要的医疗卫生服务，即出现道德风险损失。部分研究探讨了道德风险损失的存在，通过估算费用分摊变化带来的卫生服务需求的改变，如Manning等人1996年的研究得出“当共付比例为45%时，增加的边际效益等于由于道德风险增加带来的边际损失，即个人支付比例为45%时为理论上的最优比例，但是由于个体的差异性与医疗保险项目的复杂性，最优的共付率水平在实际中很难确定。

成本分摊政策（主要包括共付率与起付线标准）已经成为许多国家医疗保险制度实施费用控制的重要手段，不管是公共医疗保险制度还是私人医疗保险制度，都在制度运行中不断协调成本分摊政策，而且大多数实现了对总医疗费用或者单个疾病费用的有效控制。随着我国医药费用的日益增长，不但需要考虑对医疗服务进行价格上的控制，还需要考虑运用医疗保险手段来调整成本分摊政策。此外，部分国家在降低总卫生费用、调整成本分摊政策的同时，加重了参保者特别是低收人人群和慢性病患者等群体的经济负担。

由于不同特征老年人对共付率变化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的医疗服务价格弹性是不同的，因此我们提出了的对策是对共付率进行动态调整。

二、动态共付率

1.定义：共付率的动态调整

动态共付率是指以参保老人的年龄，收入，健康状况（患病种类）以及上一年度医疗消费情况等因素为依据，为每位参保人制定不同的共付率，同时由于这些因素可能会变化，因此需要每年度进行调整，故称为动态共付率。

图1动态共付率简表

这是我们根据老年医疗保障与生活质量之间基本特征研究得出的全新的概念，是以医保制度中已有的共付率（亦称共保率或共付比例）为基础，着重提出动态二字。

动态主要体现在两个地方，第一是每个个体不同，不同老年人的收入、年龄、健康水平和医疗消费状况都不相同，因此他们对医疗服务的价格弹性曲线都不相同，需要针对个体异质性建立不同的共付率；第二是动态调整，因为在时间维度上要素也会产生变化，所以每年都应根据上一年度要素的变化对共付率进行适当调整。

建立动态共付率的目的是保障低收入人群的医疗服务需求的消费，减少或避免高收入人群过度医疗的现象，促进基本医疗制度的持续健康发展，打造健康老龄化社会。

2.基本原则：保基本、多层次、可持续

根据上述基本点――“动态”，本文在为老年医疗保障制度提出建议时会考虑以下五点：

（1）上一年度的医疗消费情况，是我们调整的主要参考因素；

（2）参保者的经济承受能力，适当拉开不同收入人群的成本分摊标准；

（3）不同类型卫生服务的价格弹性；

（4）不同健康状况人群制定有差别的适合各人群的成本分摊标准；

（5）该政策的变化将可能导致的短期效应和长期效应，根据医疗保险制度的完善程度和实施状况来制定相应的成本分摊政策。

因此，我国医疗保障制度下实行成本分摊政策要同时考虑到每种成本分摊方法的特点，和不同患病人群对不同类型卫的生服务价格变化的敏感程度，特别是可能引起弱势群体卫生服务需求的变化，最大程度地体现公平健康。

动态共付率的数据来源来自于医疗信息系统中建立的健康档案与信誉档案。

①上年度医疗消费情况

老年人的上年度医疗消费情况我们主要考虑是否存在过度医疗现象。结合老年人健康档案中的身体状况，综合考虑当地的医疗服务价格水平，对老年人是否存在过度医疗现象进行评价，将该评价成为信誉档案。当老年人多年的信誉档案记录较差时，我们认为应根据现实情况，对老年人的起付线和共付率进行调整。

②参保者的经济承受能力

不同收入的老年人对医疗服务需求的价格弹性不同，这可能造成医疗卫生资源分配的不公平。

我们认为在考虑动态共付率时，必须讨论参保者的经济承受能力。对于高收入的老年人，为了避免其进行过度医疗，可以适度降低起付线并提高共付率。这样既不会增加老年人的经济负担，也可以利用共付率降低过度医疗的可能性。而对于低收入的老年人，则适度降低共付率，以减少经济负担。

同时医疗需求是老年人的基本需求之一，医疗费用支出不能影响老年人的基本生活，因此动态共付率成本分摊政策中的上限也是动态的。以杭州市为例，有学者认为杭州最低生活标准约为1083.5/月，每年约为1.3万元。那么假设老人每年收入为5万，那么该老人自付上限小于3.7万元，这可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同类型的医疗卫生服务

不同类型的医疗卫生服务是指不同级别医院不同质量的医疗卫生服务。我国社会医疗保险应建立更加完善的分级诊疗制度。现行的基本医疗保险由于缺乏相应的转诊制度、对医疗服务供需双方的约束和激励机制不完善以及基层医院医疗技术水平不高等原因导致患者不管疾病大小直接就医大型医院，造成大型医院的拥堵严重，看病困难；同时由于大型医院医疗服务成本相对于中小医院和基层医院较高，从而导致相应的医疗费用也较高；基层医院陷入就医患者较少，资源利用率低，医疗技术水平越来越弱的堪忧状况。因此，医疗保险管理部门应运用信息经济学的“信息甄别”理论，设置一、二、三级医院对应的不同个人自付比例，而不是单纯的以不同的起付线作为区分，促使参保人员根据病情的轻重和种类在不同级别医院合理就医，引起合理的医疗服务需求，充分利用现有的医疗资源。同时同级别的医疗机构能够展开公平的竞争，促进医疗机构强化内部管理，提升服务质量和降低医疗成本。

④健康状况

健康状况对老年人医疗服务需求的影响非常大，它几乎决定了老年人基本医疗服务需求。我们认为应根据所患疾病种类，根据疾病的医疗消费特征设置不同的共付率，如针对感冒、风寒等所需医疗消费较少的疾病设置较高的共付率。

3.作用：促进家庭供养，减少过度医疗

动态共付率主要可以解决两部分问题。

首先对家庭经济供养的促进，对家庭经济供养水平的促进主要体现在两个部分。第一是不同的医疗保障水平对家庭经济供养的促进水平不同，通过对共付率的调整，可以很好地促进家庭经济供养水平。第二是根据相关学者的研究，保险金的交付可以对子女起到教育作用，促进他们提高供养水平。

其次是动态共付率可以减少过度医疗现象，促进医疗保障可持续发展，从而持续保障老年人口的晚年生活质量。我们在动态共付率中考虑老年人上一年度的医疗消费情况，如果存在过度医疗，则对其共付率进行调整，这对老年人进行不合理的医疗消费产生了约束作用。

4.实现路径

（1）建立老人的健康档案和信誉档案

个人信息档案主要由两部分组成，一是参保者个人的健康档案；二是参保者个人的信誉档案。分开建立档案是为了方便管理和保护患者的隐私。健康档案有利于及时掌握参保人的健康信息，避免重复检查，提高诊疗效率；个人的信誉档案便于监督参保人的消费行为，对违规行为进行处罚。这可以强化对参保患者的支付约束，强化患者节约意识，有利于减少参保患者的道德风险。

（2）加强医疗消费相关因素研究，完善动态共付率建立机制

现有大多数医疗消费相关因素研究是基于理论研究，而实证分析不足。我们认为应加强医疗消费相关因素的研究，根据各地的情况选择合理的因素纳入动态共付率的建立机制中。

（3）设置科学的动态调整频率

以往医疗保障的成本分摊政策的调整时间跨度大，现代社会瞬息万变，过长的调整频率使成本分摊政策无法适应社会的发展。因此各地应科学设置动态共付率的调整频率，甚至可以将其指数化，这样更易于进行调整。

（4）统筹部门的统一

建立统一的经办服务机构，统一结算平台和信息系统，既可以降低运行成本、节约社会资源，又方便群众，便于医疗卫生机构，因而这一措施具有较强的可行性。同时明确将这项医疗保障业务交予一个政府部门主管，有利于调整和协调社会医疗保障政策，也为今后医疗保障制度的统一奠定基础。

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[5]黄丞，李玮.我国基本医疗保险体系模型中的最优共保率[J].上海交通大学学报，2003，37（4）.

篇5

西南政法大学政治与公共管理学院，重庆 404100

[摘要] 医疗卫生领域的社会医疗保险制度从诞生到发展已经有上百年历史，世界各地许多各国已进入了“全民医保”时代，许多发展中国家也正在引进或实施这一制度。我国在实现”全民医保”这一目标的过程中，虽然取得了一定成绩，但仍面临着巨大挑战：看病难、看病贵、医疗资源分配不均衡、政府监管失力、诱导消费显现泛滥等。实现“全民医保”的目标，需要建立完善的医疗服务运作体系，并充分发挥政府在医疗领域的监督作用。

[

关键词 ] 全民医保；挑战；医疗服务运作模式

[中图分类号] R19　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0048-05

The Construction of Medical Serrice Operation Mode of Our Country in Universal Coverageera

TIAN Lu

Politics and public Management college of southwest university of political science and law，Chongqing 404100，China

[Abstract] In the field of medical and health， the countries of the world has entered the era of universal coverage. In implementing \"the goal of universal health care\" ，our country is still in the process of facing huge challenges： to see a doctor， the difficulty and high cost of medical treatment resource allocation imbalance， government regulation power loss， induced consumption appeared flood， etc. Britain´s national health service （The NHS Model ） and a new round of medical reform provides reference for the construction of our country medical service operation model. Achieving the goal of universal coverage needs to establish a perfect medical service operation system， and to give full play to the government supervision in the field of health care function.

[Key words] Universal health care；Challenges； Medical service operation pattern

[作者简介] 田璐（1987-），女，山东济宁人，西南政法大学政治与公共管理学院2012级行政管理专业硕士研究生，研究方向：公共卫生管理。

1社会医疗保险发展概况

这种制度起源于19世纪末期的德国，第二次世界大战以后，开始扩大到发展中国家。如今在世界范围内，通过该制度的实施实现全民医保的国家已多达30几个。但对于任何一个国家而言，要想实现全民医保都不是轻而易举的事情，这个一个十分复杂的过程，牵涉利益十分广泛，有时利益相关者之间会发生激烈的较量，因此整个过程往往旷日持久。德国用了整整127年，才真正实现医保的全面覆盖，比利时用时仅次于德国，为127年。卢森堡和以色列用了七八十年，用时较短的日本、韩国也分别经历36年和26年。

1.1医保的内涵

简称“医保”，人们往往难以理解其真正含义，因为“医保”既可能是“医疗保障”，也可能是“医疗保险”。实际上，两者是截然不同的概念。而且有些医疗保证形势或医疗保险类别存在自身的独特性，并不适合或没有必要实现全社会覆盖。

医疗保障是个笼统的集合概念，具体指人们在获取医疗服务时被提供的诸如公费医疗、医疗救助和医疗保险等各种保障措施。而医疗保险的内涵要小于医疗保障，它是利用缴纳保险费的方式进行医疗筹资，借此获得医疗服务的一种医疗保障形式。不过，医疗保险仍可细分社区保险、社会医疗保险、商业医疗保险和国家医疗保险等若干类型。

文章所探讨的特指社会医疗保险。

1.2社会医疗保险的起源与发展

一场疾病往往会给个人和家庭带来巨大的健康和经济损失，为最大限度地减小这种损失，人们设计了保险机制。这就是医疗保险的起源。人群疾病难以确定，但疾病的发生率在一定程度上是可以掌握的。所以汇集众人平日积累的小额资金作为保险金，那么当个别人生病时，就可以从中拿出一部分来用于疾病的治疗，这无疑对那些病患是个巨大的帮助。

在发展初期，资源性质的商业保险是最常见的一种医疗保险。但是这种保险方式存在双方因为信息不对称而引起的双向“逆向选择”问题：保险方为了减少补偿费用，总希望健康的人参加、而抵制那些生病概率高的人；而在参保方，情况则正好相反，健康的人参与积极性很低，身体不佳的人则非常愿意参与。要解决这种问题，就必须对这一过程施加强制性，此时，国家开始出面，一方面借助法令成立一些保险机构来承担保险责任，另一方面，则以国家的名义强制社会成员参与。参与双方随意挑选对方的弊端就得到了解除，因此可以形成稳定的分担风险机制。这就是社会医疗保险的形成缘由。

1883年，德皇威廉一世治下的俾斯麦政府颁布《疾病保险法》，连同1884年的《工伤保险法》，1889年的《残疾和老年保险法》，这些标志着大规模强制性社会保险的诞生。该制度最初主要面向收入较低的蓝领工人。1885年，覆盖人口达到总人口的11%，到1910年，该数字达到30%。该制度得到欧洲各国如奥地利、挪威、比利时、法国、丹麦等的纷纷效仿。在经过首相劳合乔治对德国的考察后，英国也于1911年建立了工人保险，规定由雇主为年满16周岁且年收入不足160英镑的工人支付保险金（每周三个便士），国家也给予每周两便士的补贴。二战后，英国建成国家卫生服务体系，取代了先前的社会医疗保险制度（Klein，2001）。总之，欧美主要资本主义国家社会医疗保险制度的建立都在20世纪初前后，覆盖人口十分广泛，常常数以百万计，其中没有的覆盖面尤其广泛，在工人中达到了33%（Murray，2007）。当然，相对于今天而言，发展初期的医疗保险的待遇并不太高（平均工资替代率为42%），但是这种制度的发展方向是良好的。

2我国构建医疗服务运作模式之发展历程

2.1我国构建“全民医保”体系之取得的成果

自2009年公布和颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》以来，我国开始了新一轮的医疗改革。“新医改”方案明确提出了实现“全民医保”的目标，“实现人人享有基本医疗卫生服务”。要想实现该目标，基本医疗保障制度的覆盖范围必须扩大到全体社会成员。从1998年开始，我国已逐步形成了城乡职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本医疗保险体系。就医疗保障的对象而言，我国的三大基本医疗保险涉及城乡职工、城市居民和农民，所以三大基本医疗体系总体上可以称得上是全民基本医疗保障制度。2009年至今，我国新医改取得成效并逐步深化，不仅医疗保障体系和卫生服务体系基本形成，卫生科技水平、医药生产供给能力等不断改善，而且人民的健康水平、平均寿命也得到显著提高。

为解决“看病难”、“看病贵”等问题，在不断加大财政投入的同时，我国政府的医疗卫生体制改革工作也并未停止。近几年，我国卫生事业的发展一直没有停止过，政府加强对公共卫生体系的投入，建立起覆盖省市县三级的疾病防控体系。[1]医疗卫生总费呈现出逐年增加的趋势：2000年时为4586.6亿元，到2012年时，已达到28914.4亿元，且增幅较大，2012年的卫生总费用比2011年的24345.9亿元增长近20%（2000年—2012年我国卫生总费用及各项卫生支出情况见表1）。换句话说，从国家层面看，中国政府卫生支出已初具规模，且保持一定的增长态势[2]。

2011年、2012年数据来源于《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。

卫生总费用为测算数，按当年价格计算。

2.2我国构建”全民医保”体系面临的障碍

对于发展中国家来讲，更适合选择社会医疗保险作为扩大医疗保障政策。中国要想实现“全民医保”，要对可能面临的困难有充分的认识，并找出解决办法。

①目前，中国依然是中低收入国家，因此当务之急是扩大保险覆盖面、让更多的人获得医疗保险。

扩大覆盖面、实现全民医保是一个十分的复杂性的过程，因为我国要多从其他国家的发展过程中吸取经验。目前，中国经济社会正处于转型期，社会的医保需求日益增加，相应的条件也日益成熟：一方面，在城市化、市场化的过程中，人们生活风险上升、抵抗风险的能力却下降，社会正需要一个成熟稳定的风险分担机制；另一方面，随着经济的发展，国家财政实力日益充沛，发展医保的各种条件都愈发成熟。

②政府虽然对发展医保的必要性有了充分认识，但国家能力，尤其是行政能力和强制能力，尚存在一些不足。

单位制瓦解后，中国亟需建立一套社会保险经办机构。目前，这种机构建设虽然取得了一些成效，但不少问题依然存在（杨燕绥，2007）。其中，新建不久的新农合和居民医保问题最多，涉及到人员编制、经办机构、办公经费等方方面面（刘军强，2009）。这可以体现为三个方面。

一是劳动监察机构力量弱小，难以发挥足够的强制职能（岳经纶、庄文嘉，2009）。据统计，2005年全国仅有两万余名劳动监察员。其中宁夏全区仅有5名劳动监察员（《中国劳动保障》编辑部，2005）。从这一统计结果，我们可以看到劳动监察力量的严重不足。因此，我国应该尽快加强劳动监察力量，这样社会保险的强制性才能得到体现，之策执行过程中阻碍力量才会得到顺利克服。

二是设法减少雇主的避保行为，这就需要再政策对象方面寻找途径，具体来讲，即需要健全劳动者权益保护机制，尤其是对于那些非正规渠道而言的劳动者来讲。目前，我国非正规就业人口增加十分迅速，这是所有制改革和人口流动等因素作用下的必然结果，医保发展因之面临巨大挑战（Cook，2008）。目前，据估计，城镇的非正规就业人口已达城镇总就业人口的一半（胡鞍钢、赵黎，2006）。

三是中国目前存在医保结余率过高的问题，这主要源于制度设计和运行方面（顾昕，2009）。1993年，医保基金的结余率是30%，到2007年竟上升到110%。据第四次全国卫生服务调查（2008）结果，新农合为34.6%，居民医保为49.2%，职工医保的住院费用报销比例为66.2%（卫生部，2009）。因为医保基金这种类型不具备累积性，如果基金结余率节节攀升、居高不下，医保制度的吸引力就会大大下降，这对扩大覆盖面会产生负面影响。

③目前医保的统筹层次太低，大多停留在县级水平，全国有7450多个社会保险统筹单位，其中多数都是县级的，这种情况有许多弊端。

首先，参保者要想实现地区之间的转移操作起来十分不便。

其次，统筹层次低，则风险分担范围小，这基金的平稳运作十分不利。

再次，存在基金安全问题。社保基金管理主体太多，监管起来十分不易，导致基金被挪用挤占的现象时有发生。因此，为了确保基金安全、降低风险、提高管理效率，有必要将社会保险统筹项目提到一个更高的层次上。

最后，目前的三类医保分属不同制度，应该对彼此之间重叠的部分加以调和整顿。例如，进城的农民工可同时参加职工医保和新农合；个体营业人员可同时参加职工医保和居民医保。因此可以尝试将三种制度合而为一，以提高运行效率。届时，如果中国人的医疗保障不因户籍、收入、就业状况而异，那么离全民医保就不远了。

3我国构建医疗服务运作模式之存在的问题

虽然我国已基本建立起覆盖全民的三大基本医疗保障制度，国家对医疗卫生领域的财政支持力度也在逐年增大。但是，在“新医改”的背景下要真正实现“全民医保”的目标，我国仍然面临各方面的挑战和制约因素。

3.1看病难：卫生总费用占GDP比例偏低，卫生资源不足

近几年来，虽然我国逐步加大对卫生领域的财政支持力度，医疗卫生总费用占GDP的比重逐年增加，2012年卫生总费用占GDP的比重达5.57%。但是，与其他国家如美国、英国、德国、日本相比，我国不仅对医疗卫生领域的财政投入较少、卫生总费用占GDP比例较低；而且政府卫生支出，不仅在卫生总费用中占比偏低，而且在财政支出方面所占比例也偏低；此外，我国人均医疗卫生费用仅为146美元，美国人均医疗卫生费达7164美元，德国4720美元，英国3771美元，日本3190美元（见表2）。

3.2看病贵：居民医疗负担过重，“因病致贫”、“因病返贫”现象

虽然我国已基本建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，城乡居民参保率高达90%，医保机构分担了参保人员的大部分医疗费用，但是在实际的操作过程中，由于体制不健全、政事不分、官办不分、监管不力等原因，我国公民个人医疗负担依然过重。虽然我国个人卫生支出占卫生总支出的比重已由新医改之前2008年的40.4%降至2012年的33.4%（见表3）。但是与其他国家相比，我国的个人卫生支出比例仍然过高，英国的个人卫生支出占总支出的17.4%（2008年），现在其个人卫生支出比例已不足10%。我国个人卫生支出比例过高，致使居民医疗负担过重，甚至出现“因病致贫”、“因病返贫”、“因病暴力”等风险。

2011年、2012年数据来源于《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。

3.3医疗资源在城乡之间、医院层级之间配置比例严重失衡

要确保国家社会的稳定，对基本医疗卫生资源进行适度公平的分配是比不可少的，这项工作本身也是国家社会安全网的重要组成部分[3]。但是由于受城乡分割的二元社会结构的影响，我国城乡医疗保障制度也存在二元化和分隔的现象。在我国，大约80%的医疗卫生资源集中在占中国人数35%左右的城市，在城市中，又有80%的城市医疗卫生资源集中在大型医院和公立医院。据《2012年中国卫生统计年鉴》，虽然我国农村新型农村合作医疗的参保人数达到8.32亿人，参保率达97.5%，但是与城市相比，农村人均医疗卫生费用与城市居民的人均医疗费用相差甚远（2000年至2010年我国人居医疗卫生费用及城乡医疗卫生费用的比较见表四）：2000年—2010年人均医疗卫生费用生育事业发展统计公报》统计，2011年我国人均卫生费达到1806.9元，城市2697.5元，农村879.4元，2012年我国人均卫生费达2135.8元，比2011年增加了约329元，增速超过18%。虽然我国人均医疗费用在快速增长，但城乡在医疗卫生资源方面的差距也在拉大，资源配置不合理。见表4。

3.4政府监管失力，“诱导消费”现象泛滥，医药费仍呈上涨趋势

医疗消费中存在着信息不对称、供方主导、被动消费等特点，因此供方作为理性“经济人”出于自身利益的考虑，提供过度医疗服务，最大化的追求个人利益，在医疗市场中经常出现“诱导消费”等道德风险。这种道德风险在政府监管失力的情况下，最大化地损害了医疗消费者的利益。虽然，政府通过政府管制、行政定价等措施，已基本控制住了药品价格，但是由于政府监管不力等职能“缺位”和市场机制扭曲等因素，医药费仍呈上涨趋势。

4我国构建医疗服务模式之对策

4.1完善“全民医保”时代我国医疗服务运作模式

在“全民医保”时代，对任何一个国家来说，“实现人人享有基本医疗卫生服务”都应是其在医疗卫生领域政策制定的优先目标和终极目标。在2009年—2011年“新医改”第一个实施阶段结束之后，我国距离“全民医保”的目标依然很远。因此在接下来的医疗改革中，需要借鉴新一轮医疗改革的经验，构建完善的医疗服务运作模式（见图1：“全民医保”时代医疗服务体系运作模式），兼顾医疗卫生领域的效率与公平，进一步推进医疗卫生改革，保证我国公民能够获得基本的医疗卫生服务，进入“全民医保”时代。

在“全民医保”时代医疗服务体系的运作模式中，医疗服务需求者（患者）并不与医疗服务供给者（医院等）直接发生服务购买关系，而是通过医疗服务购买者（医保机构等第三方医疗服务购买者）与医疗服务供给者建立间接的服务购买关系。在医疗服务需求者与医疗服务购买者，即患者与医保机构之间建立起医疗保险关系。医保机构依据患者的医疗需求以“团购”的方式向医疗服务供给者购买医疗服务，二者（医疗服务购买者和医疗服务供给者）之间形成一种契约化的服务购买关系。医疗服务需求者（患者）和医疗服务监督者（政府）之间是一种委托关系。政府作为公共权力的行使者、公共利益的代表者，有责任代表患者的利益对医疗服务购买者和医疗服务供给者进行监督。政府对医保机构和医疗服务供给者发挥着制约性的监督作用。

医疗服务购买者和医疗服务供给者之间这种契约化的服务购买关系不仅可以抑制供给方诱导“过度消费”、提供“过度服务”等道德风险，降低医疗成本，避免医疗资源的过度浪费，而且可以增强各医疗供给方的竞争，从而提高医疗服务的供给效率和供给质量。引入第三方医疗服务购买机构和发挥政府的监督作用可以使医疗服务卫生体系更加注重患者（医疗服务需求者、消费者）的需求，为医疗服务系统注入这种注重消费者需求的“企业式”管理模式，从而提高了医疗服务的效率和质量，也避免了医疗资源的浪费，最终有利于“全民医保”的实现。

4.2实现医疗资源配置的合理化

要想“实现人人享有基本医疗卫生服务”的目标、真正进入全民医保的时代，需要在保证国家财政持续投入的基础上，合理配置医疗资源，在医疗卫生领域统筹效率与公平。需要借鉴英国的“NHS模式”及其新医改的经验，并结合我国的国情，将国家的财政投入发挥到最大化，做到“补供方”和“补需方”的结合，不仅支持医疗机构的建设与发展，而且通过财政补贴城乡居民，使之最大范围地参加医疗保障体系，推动“全民医保”的实现。另外，应建立完善的医疗服务运作体系，引入第三方服务购买者，进行内部市场化改革，创造医疗服务供给者之间的竞争环境。

4.3转变政府职能，加强对医疗行业的宏观管理

社会医疗保险不仅是一个资金密集型政策，需要政府财政的极大支持，而且它也对技术要求也很高， 要完成其日常事务，并非易事，除了要设立专门管理机构外，还需要招募专业人员实施系统化管理，政府能否建立起一套完善的社会保险管理机构极为关键。[6]在新一轮的医改过程中，转变政府职能，加强对医疗行业的宏观管理对实现“全民医保”的目标具有关键性的作用。

4.4加强医疗服务体系运作中的监督力度

在“实现人人享有基本医疗卫生服务”目标的过程中，转变政府的职能首先要明确政府在医疗服务体系的运作过程中所扮演的角色。既不应该是供给方，给大众提供医疗卫生服务，也不应该购买方，要购买医疗卫生服务，政府应该是医疗服务体系运作过程的监督者。政府应加大对医疗卫生行业的监管力度，完善对医疗市场的监督约束机制，控制卫生资源的浪费。作为医疗服务体系运作过程的监督者，一方面，政府可以通过制定公共卫生政策提出医疗卫生领域的宏观发展方向和战略。另一方面，也可以通过政府规制影响医疗服务供给者的行为，设立专门的医疗卫生监管机构监督各医院和医疗机构的药品招标、杜绝其腐败和寻租行为，从而维护公平的竞争环境、合理分配医疗卫生资源、限制医疗费用的增速，同时也监督医疗服务供给者为医疗服务需求者提供高效、高质、安全的医疗服务。

4.5我国医疗服务运作模式要有灵活的制度

在设计制度时，国家要采取灵活的办法，因为非正规就业者和无业者在收入水平、就业稳定性和流动性等方面存在各自的特点和彼此间的差异。面对人口流动的问题，政府应降低医保异地转移的难度；对于低收入人群，则可进行适当补贴；医保管理者可根据人口结构的变化情况降低基金结余率。哥伦比亚的做法：抽取部分职工医保的沉淀资金来补贴城镇居民医保、充实医疗救助基金，这种方法或许值得中国借鉴。但中国有自己具体的国情，目前职工医保、居民医保分属两种独立运行的制度，所以只能首先将两项制度加以合并，才可考虑借鉴问题。

[

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篇6

1.医疗保险制度的建立促进了经济的发展

首先，医疗保险作为社会保障体系中必不可少的一部分，近来被越来越多的国家重视起来，到目前为止，医疗保险的模式已达到了近乎上百种，并分别被各个国家所采纳，从历史的实践上来看，医疗保障作为社会保障层次中范围最广，复杂性最高的一种保险制度，虽然世界上有许许多多的国家都在不断探索它，完善它，但是就某些方面来说依然存在着许许多多的问题没有得到解决，这种制度导致的医疗费用不合理的支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终将使国家和职工受到伤害。总之，对医疗保障制度的研究与探索将会成为全球长期关注的话题，为此，加快对医疗保险专业人才的培养，对医疗保险制度的发展，经济的繁荣将起着至关重要的作用。

2.加快医疗保险专业人才培养的复杂性

首先，医疗保险与我们平常所说的社会保险有很大的不同之处，我们平常说的社会保险仅仅涉及保险，但是除此之外医疗保险还涵盖了伦理学，医学等很多学科以及不同的领域，目前，由于人们生活水平的提高，疾病等问题也频繁发生，再加上医疗卫生部门服务态度的问题，以及国家对这方面的一些公益性补助等的各种原因，最终导致了医疗保险与其他任何一种保险相比之下都还要复杂，从某些方面来说作为医疗保险专业的人员要具备相当大的知识储备量和技能的培养。综上所述，加快医疗保险专业人才培养必须要具有多样化，而且对这种人才的需求也是十分必要的。

3.加快医疗保险专业人才的培养已迫在眉睫

近年来我国的城职保改革从“两江”扩大至全国近58个城市，这不得不说是一个令人十分欣喜的现象，但是就此也引发了人们陷入了深深的思索之中，改革的城市大都照搬两江模式，很少有自己的创新之处，明显也存在着很多的不足之处，最最重要的也是最突出的问题就是缺乏对医疗保险专业人才的培养，经历了这么多年的医改，也从新医改的实践中发现人才的缺乏，尤其是对创新型人才的需求，近年来国家不断推行新医改，的却带给了我们许多的成就，但是我们也不能忽视了它们所带来的问题。

二、加快医疗保险专业人才培养的可行性

1.医疗保险人才需求具有广阔的前景

随着我们国家社会保障制度的不断完善与发展，尤其是国务院和社会保障部的建立，使得医疗保障制度改革的步伐逐渐加快，为了跟上时代的步伐，我国一些地方的省、地、市、县、等也纷纷设立了自己的一些机构来响应这些改革，与此同时，一些医疗保险机构也相继建立起来，比如一些社会基金管理中心等，设立这些机构主要目的是为了安置一部分精诚的退休人员，与此同时，我们也需要增加一些医疗保险的专业人员来适应医疗保险制度改革的要求，为了将来能够更好的与社会保障部门进行协调和沟通，更加迫切需要懂这方面的知识和人才，有的事业单位为了维护职工参保的权益，维护自身的利益，对医疗保险专业的人才也有着急切的需求，近来，由于农村合作医疗逐步向社会保险过度，农村社会保障制度的不断建立和完善，同时发展以商业保险为主体的补充医疗保险等等，都需要大量的，层次广的医疗保险专业的人才，综上所述，我国的新医改为医疗保险专业人才培养提供了一个广阔的前景。

2.对于医疗保险专业的学科安排

我们开设的学科门类繁多，例如专门开设了卫生事业管理、公共课卫生经济，医学课等等的学科并形成了一套较为合理的成熟的学科体系，专门针对医疗保险专业人才的知识技能的培养，相应的适应教学水平的要求，达到近乎成熟的阶段，一些教材比如社会保险精算等我们会专门聘请一些对保险专业有研究的各大高校的教授等前来答疑并传授知识，同学们也可以对有疑问或者想要了解更多的知识可以自行上网查阅，或者与各大高校的同学老师积极探讨，还可以自行学习，师资培训等多种方式寻求自己内心的答案，与此同时，为了加快发展对医疗保险专业人才的培养，利用商业保险公司和一些经过医疗保险改革的城市的改革经验走出了一条专业理论与实践相结合的模式，我们有理由相信，随着对医疗保险制度的研究不断深入，该专业的教学条件将不断完善下去。

三、加快医疗保险专业人才培养的对策和建议

1.提高意识、加强领导

首先要做好政府以及各级领导和一些有关部门的带头作用，多多重视起来，并且相应的给予一些经济和政策上的鼓励和支持，与此同时还要结合有关我国医疗保险方面的现状，从实际出发，实事求是，相应地建立合理的制度和一些规范化的政策，加强对医疗保险专业人才的培养，并使他逐步适应我国医疗保险制度的改革和发展。

2.鼓励多种形式培养人才

针对对当前从事我国医疗保险专业的人员的经验不足，医疗保险专业人才的缺乏，发展医疗保险专业具备的条件不够充分，等等的现状，政府及其相关部门应大力提倡多种形式的人才培养。例如大力支持开展与医疗保险专业有关的学校使之与其他相关高校等研究机构进行相互交流，合作共建，优势互补，通过这些方式来加强对医疗保险专业人才的培养，进一步提高教学的质量和水平。

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关键词：人口老龄化 经济 管理

1 测度人口老龄化的指标

在研究人口老龄化的过程中，除了要界定好人口老龄化的概念，还要确定反映人口老龄化的具体指标。在这里我们主要阐述最主要的指标是反映人口老龄化程度的指标。它主要包括以下两种：①老年人口比例，也就是指60岁或65岁以及以上老年人口占总人口的百分比。这个比例的变动用来衡量人口老龄化或年轻化的标准。计算公式为：老年人口比例=（60岁或65岁以上人口数÷总人口数）×100%。②人口的老少比，是指老年人口与少年儿童人口数之比，老少比的变动能够反映出老年人口与少年儿童人口的比例情况，它可以反映出人口年龄结构是老龄化还是年轻化。[2]老少比高于30%的为老年型社会，低于15%的为年轻型人口，介于两者之间的是成年型人口结构。它的计算公式为：老少比=（60岁或65岁及以上的人口数÷0-14岁人口数）×100%。

2 我国人口老龄化的原因分析

2.1 人口惯性导致老龄人口在出生率下降后仍在增加 人口惯性是指达到生育更替水平后人口继续增长的趋势。因经济、技术、政策等因素的影响，人口的生育率会在短时间内出现较大幅度的下降，以至降到生育更替水平以下。但是人口的惯性作用会使老龄人口仍保持相当一段时间内的增长。随着低龄组人口生儿育女，剧增的出生人口数，将超过死亡人数。但随着他们年龄继续增大，死亡人数将逐渐下降，老龄人口越来越多，老龄人口占总人口的比重不断增加。我国又实施了严格的计划生育政策，生育水平和出生率不断下降，人口惯性会使老龄人口总数持续增长。在越来越大的总人口中，0-14岁的人口所占比例变小，60岁及以上的人口所占比例变大。我国的人口老龄化问题将越来越严重，因人口老龄化引起的社会问题和经济问题将越来越凸显。

2.2 计划生育政策加速了人口老龄化 为了控制人口的过快增长，减少消费和资源消耗，提高储蓄率和投资率，实现经济的快速增长，提高人民生活水平，确保重要产品的人均产量更快地提高，我国在20世纪80年代起，就开始实行计划生育政策，即一对夫妇只能生育一个孩子。计划生育政策的实施使我国的人口出生率不断下降。根据《2002年全国人口和计划生育主要统计数据》可知，我国2002年的生育率为12.86‰，比1973年的生育率下降了15.21‰，我国的少年人口比重也急剧下降，从39.7%下降到24.9%。由此可见，计划生育政策带来的低生育率是人口老龄化的重要原因。

2.3 经济的发展促进了人口平均寿命的增长 改革开放以来，我国的经济发展加快，卫生医疗服务水平和社会保障水平不断提高。死亡率下降是经济发展尤其是医疗卫生条件改善的直接原因。经济发展、生产力的提高，物质产品越来越丰富，不仅能够满足了人民的温饱需求，而且还提高了人们的营养水平，为延长人们的寿命提供了基本的物质保障。

3 人口老龄化带来的经济后果

3.1 人口老龄化影响社会经济的发展速度 劳动年龄结构的老化对社会经济发展的各个环节产生总体性影响。人口老龄化会导致劳动生产率和经济增长速度下降。从经济学角度讲，一个地区的国民收入总额等于每个经济活动人口平均创造的国民收入乘以经济活动的人口数量。国民收入经初次分配和再分配，最终要形成积累基金和消费基金两大部分。积累基金是扩大再生产的源泉，是促进经济发展的必要条件。在国民收入一定的情况下，积累基金和消费基金是此消彼长的关系，消费基金多，积累基金就少，反之，消费基金少，积累基金就多。随着老年人口数量的增加，公共和私人两个方面支出的养老金和退休金的数量要增加，用于社会保险和福利支出增加，对生产基金的积累产生消极的影响，从而制约经济的发展。政府近年来在养老保障、退休金和社会福利方面的资金投入不断增加，不断扩大养老保险的覆盖范围，在一定程度上减少了积累基金，制约了经济的发展。

3.2 人口老龄化带来了健康和医疗保障的挑战 伴随着人口老龄化的快速发展，老年人口的健康状况、医疗保障体系和医疗服务提供三个方面都面临着严峻的挑战。首先，老年人的健康水平和老年人口疾病谱发生变化。国家卫生服务调查的结果显示，老年人慢性病患病率明显高于其他年龄组，慢性病治疗的成本将成为社会沉重的负担。其次老龄化将加重医疗保障的筹资压力。我国没有专门针对老年人口的医疗保障制度，老年人的医疗保障包含在其他医疗保障制度中。目前医疗保障制度控制成本的机制尚未建立完善，医疗服务体系的行为还远远偏离公益性，老年人口患病率的增加将导致医疗服务需求的增加和医疗负担的加重，这进一步加大了筹资的压力。最后，人口老龄化加大了社会保障缺口。由于人口老龄化进程快于经济发展水平，使得社会对人口老龄化的承受能力较为软弱，尤其是城乡二元经济结构的存在，致使社会养老保障体系重在城镇，在农村的覆盖面则较窄。

3.3 人口老龄化降低了投资和储蓄水平 人口年龄结构的变化对储蓄有明显的影响，居民的储蓄是银行贷款的主要来源之一，是重要的投资资本。储蓄率越高，能用于投资的钱就越多，有利于促进经济的增长；储蓄率下降，能用于投资的钱就少，不利于经济的增长。人口老龄化后，老年人口增加，老年人退休后的经济收入下降，用于储蓄的钱变少。另外，伴随着年龄的增大，老年人用于养老、医疗卫生服务的支出增加，可能还会动用过去的储蓄。老年人退休后成为单纯的消费人口，成为劳动力人口提供税收的享受者，导致储蓄率下降，投资比例降低。在我国储蓄水平下降后，政府用于投资的资金就会随之减少，投资减少将会严重影响经济的发展，减慢全面建设小康社会的速度。

4 结束语

但是鉴于我国目前的国情，调整计划生育政策，实现二胎软着陆是需要一定时间的，且调整计划生育政策后也只可能在几年甚至更长的时间后，才会收到实际的缓解老龄化的效果。因此，针对我国人口老龄化的现状和特点，政府要建立和完善应对老龄化的社会保障制度，努力建立广泛覆盖城乡的养老保障制度，实行弹性的退休政策，强化人力资源投资，大力发展经济为应对人口老龄化提供物质基础。

参考文献：

[1]廖立国.中国人口老龄化的经济增长效应分析[D].吉林大学 2011.

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关键词 社会保障 收入差距 收入分配

中图分类号：F323 文献标志码：A

一、我国居民收入分配现状

经济不断发展的今天，我国居民收入不断增加，城乡居民的收入快速增长。根据国家统计局公布的数据显示，2012年城镇居民人均纯收入达到26959元，同比增长12.6%；农村居民人均纯收入7917元，同比增长13.5%。随着市场经济改革的不断深入，我国居民纯收入在持续增长中，但从2012年城镇和农村居民的人均纯收入3.41：1的比率可见，我国当前的收入差距相对较大。这也是社会机制调解下，优胜劣汰的一种必然现象。当前，我国的收入分配还是存在着一定的不规范，差距也在不断扩大，矛盾日益凸显，影响到国民经济的健康发展。

（一）城乡收入差距。

乡镇一直以来发展困难，产业结构调整、企业效益等度制约了经济发展。在1978年，我国城乡居民收入比是2.57：1，在这一时期，打破了大锅饭时代，实行农民承包制，农产品的价格逐渐上升，农民的收益开始逐渐增加，城乡的收入差距开始减小。之后，经济发展改革把重点从农村移向城市，城市的人均收入增长速度比农村居民人均收入增长快。2012年城乡居民收入比3.10：1，收入分配明显倾向城镇居民。这样的收入比率还不包括城镇居民享受的公费医疗、教育财政补贴、福利保险等等，可见我国城乡收入差距之大。

（二）地区收入差距。

不同地区的收入与当地的劳动力市场、人员素质、经济水平等差距密切相关。结合以往相关数据和国家统计局公布的17省人均可支配收入情况分析，上海一直处于人均收入分配最高的城市，2012年上海人均可支配收入为40188元，但是作为17省中最低的城市宁夏，只有19831.4元，相差2倍之多。在我们主观概念中，东西部之间的城镇居民收入一直是老大难问题，发达的东部，落后的西部，造成了贫富差距之严重，地区之间收入差距更是显而易见。

（三）城镇居民内部与行业间居民收入差距。

除了最为常见的城乡和地区收入差距以外，城镇居民内部与行业间居民收入差距也是比较明显的。在没有采用改革制度之前，我国城镇居民内部收入基本上很平均。自1978年改革后，我国的城镇居民内部收入就逐渐开始拉大。低收入户、平困户和最高收入之间的收入最大差距达到21：1。行业间居民收入差距来源于职工工资的不相同性，相同的岗位在不同的城市工资也有所不同。从平时我们可以看出，国家垄断性行业的职工收入偏高，如金融、电信等行业；而农林也、采掘业就相对较低。

二、收入分配之社会保障完善

社会保障制度是根据国家的政策法规来制定实施的社会保障措施和社会保障体系，为了实现保障公民权益，促进社会和谐发展的重要支柱。当前，我国社会保障制度包括社会保险、社会福利、社会救助、社会安置和优抚等 。其中对于大多数居民而言，社会保险是社会保障制度的核心，养老、失业、医疗、工伤、生育等保险组成了社会保险。

城镇社会保障体系中已逐步建立了养老、医疗、工伤为主的社会保险体系，以及下岗职工基本生活保障、失业保险和城市军民最低生活保障等，社会保障体系还将持续不断的扩大 。城市居民享有的保障制度比农民的保障制度完善且水平也比较高。

农村保障制度的实施较晚，和城镇相比，农村社会保障尤其不完善。尤其农村的养老保险制度还是未全面覆盖。即使在一些已经进行医疗保险改革的农村，报销补偿只占到30%左右，达不到有病及时医的效果。农村的大多数社会保险项目还没有完全成熟，甚至还没有全面建设。如在浙江省的农村社会保障制度，在一些比较偏远的农村，仅仅只有养老保险和医疗保险。养老保险也没有完全普及，医疗保险更只是摆设。有数据显示，占据我国绝大多数人口的农村只占到社会保障费的10%左右。在农村实行最低生活保障制度更是无从说起。另外，对于公共设施和福利待遇的设置城镇和农村差距甚远，农村居民远远没有享受到应有的社会保障制度。从某种意义上来说，我国的城乡社会保障制度其实拉大了城乡居民收入差距。

三、完善社会保障对策

政府通过提供公共服务和公共产品等支出行为实现公平分配收入的功能 。社会保障制度的健全实质上是减少收入分配的有效手段，促进社会经济发展的保障。因此，无论是城镇还是农村，都应建立起符合当地情况的社会保障体系。

（一）完善失业保险制度。

失业保险制度的实施是为了一部分失业人群提供必要的生活保障，使其增加就业的信心，间接促进了就业的几率。政府应该重视失业保险制度，不仅是城镇居民策略的实施，更要注重农民工的失业保险制度的完善，从而改善农民工失业后的生活状况。失业保险职能应该不仅是支付一定的保险费用，而应主动提供就业机会，联系各个用工企业提供适合失业人员的岗位，招聘其在就业。

（二）完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗是由政府组织的个人、集体、国家三者共同集结资金的，且农民自愿参加的农民医疗互助制度。当前，我国的新型农村合作医疗试点占据到一半以上的县市。中央财政对于该项的资金投入逐年加大，要求农村合作医疗加强基金管理，保证中央和地方的财政能够及时足额到位[3]。把农村困难户全部纳入到合作医疗保障制度中。基于此，医疗救助制度应该全面建立，避免因病枝贫。

（三）建立农村最低保障制度。

农村最低保障制度在形成之初，是国家为了保证农村困难人员的生活保证的一种救济措施。从该点看，我国大多数地区的最低生活保障制度存在，但是没有真正落实到有困难的居民中去。农村最低保障制度主旨是为了能够减小城乡之间的收入差距，对一些困难户进行资金扶持，从而减少社会矛盾，促进社会健康稳定的发展。政府在完善城镇低保制度时，应该尽快完善农村的最低保障制度。

（作者单位：中央财经大学保险学院）

参考文献：

[1]刘晓路.论政府在改善收入分配状况中的作用.财贸经济，2003 （8 ）：42-47.

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目录

中文摘要……………………………………………4

英文摘要……………………………………………5

前言…………………………………………………6

一、贫困地区农村社会保障的现状………………6

二、贫困地区农村社会保障问题的成因…………8

三、在贫困的农村建立社会保障的重要性………10

四、对于农村社会保障问题的对策………………12

参考文献……………………………………………17

辞谢…………………………………………………18

贫困地区农村社会保障问题研究

专业班级：

指导教师：

摘要:随着市场经济的发展,农村社会保障在以农业为主的我国越来越重要了,尤其是在贫困的农村,社会保障问题更是得到人们的关注。建国以来,我国农村的社会保障从无到有发展到现在,取得了令人鼓舞的成绩,但是在贫困的农村地区依然存在着非常严重的问题,如保障覆盖面窄,保障水平低，资金来源不足等。研究贫困地区农村社会保障问题并提出可行的实施方案，对于建设和谐社会而言具有重要的意义。

关键词：社会保障农村社会保障贫困地区

impoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionresearch

abstract:alongwithmarketeconomydevelopment,thecountrysidesocialsecurityhasbeenbeingmoreandmoreimportantbyagriculturalprimarilyourcountry,inparticularinimpoverishedcountryside,thesocialsecurityquestionobtainspeople''''sattention.sincefoundingofthenation,ourcountrycountrysidesocialsecuritygrowsoutofnothingdevelopetothepresent,hasobtainedtheinspiringresult,butstillhasextremelyseriousissueintheimpoverishedcountrysidearea,likethesafeguardcoverageisnarrow,thesafeguardlevelislow,capitalsourceinsufficiencyandsoon.studiestheimpoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionandproposedthefeasibleimplementationplan,saysregardingtheconstructionharmonioussocietyhasthevitalsignificance.

keywords:socialsecuritycountrysidesocialsecurityimpoverishedarea

社会保障是一国政府为全体国民（无论是在城市还是在农村）因各种原因失去收入来源而生活贫困时，向他们提供的生活保障。建立农村社会保障体系，不能不考虑到我国的地区差异。我国贫困地区人口比重大，经济发展程度相对较低，而且集中了我国大部分的贫困人口，建立社会保障体系的任务更艰巨，贫困农村社会发展中的问题更为突出，建立社会保障体系的紧迫性更为明显。我国目前正在建立的社会保障制度主要限于城镇地区，尽管从1991年开始已经在发达的农村地区进行了商业性的社会保障制度改革试点，但真正意义上的社会保障制度在农村地区仍是一个空白。我国现在仍然是一个农业大国，建立较为完善的农村社会保障，其迫切性及意义不亚于城镇的社会保障。

一、贫困地区农村社会保障的现状

建国50多年来，我国部分农村地区建立了一些初步的社会保障制度，对于保障人民生活安定，调动广大农民的积极性，都曾发挥过极为重要的作用。部分地区解决了部分群众“老有所医，老有所养”的问题。但是，由于它是在高度集中的计划经济体制下，在自给自足自然经济的基础上逐步形成和发展的，随着农村社会经济的发展和改革开放的推进，它对农村社会发展的保障功能，却没有很好地发挥出来，存在多方面的弊端和问题。

（一）范围小，覆盖面窄

1994年，建立社会保障网络的乡镇虽达14854个，却仅占全国乡镇总数的31%，建立社会保障基金会的村委会仅占24％。没有建立社会保障机构的地区，尽管集体也以公益金和合作医疗基金的形式向农民收取社会保障费用，但由于个人缴纳的公益金只是赡养无儿无女的孤寡老人，社会供给性差，而且使用缺乏有效的监督和约束，农民没有积极性。而且大部分乡镇企业和私有企业以及农村劳动力就业的国有企业、城镇集体企业、三资企业对农村劳动者的社会保障基本上是空白。这种情况，使国家无法对农村劳动者提供基本的生活保障，极不适应多种所有制并存的格局。

（二）保障水平低下

由于我国农村经济长期处于极低的发展水平，农民可自由支配的收入也极其有限，所以他们用于社会保障方面的消费，也只能是一种低水平的社会保障。例如，自1992年开始在全国推行的农村社会养老保险制度，尽管民政部门和政府其他部门投入了相当大的精力，但距离农民最基本的养老需求的满足尚有相当距离。农村的医疗保障制度也基本上处于同样的境地。农民很多情况下都陷入缺医少药、疗费昂贵、毫无医疗保障的窘境，社会保障无论是范国还是标准都是很低的。有调查显示，占人口80%的农村居民，仅享受社会保障的11%，可见保障水平之低。

（三）社会化程度低

目前，在我国农村推行的各种社会保障制度从严格意义上说都不是真正的社会保障，而仅仅属于社区保障。农村以养老、医疗为重点的社会保障工作仅在小范围内实行。没有在全国范围内大面积推广，社会保障基金调剂范围小，在如何确定福利水平与经济发展的关系方面国家没有一个具有法律意义上的数量规定。全国虽有1100个县开办养老保险，但参加人口只占总人口的10%，积极推行的农村合作医疗制度虽然解决部分群众“病有所医”的问题，但是没有从根本上解决农村人口在保健医疗问题上对集体的依附关系，医疗保障只是社区化，而不是社会化。一般说来，经济较发达的东部农村地区，农村社会保障水平亦较高，而经济不发达的西部地区，则集中了我国大多数贫困人口，许多人连温饱还未解决，农村社会保障水平仍然很低。另外，农村地区各社会保障项目发展不平衡，大部分地区的农村社会保障项目不全，而且各项目间缺乏有机联系，构不成整体优势。

（四）资金来源不尽合理

目前，我国社会保障资金来源是以农民个人激纳为主，集体次之，国家为补充。这使国家和集体所体现的社会责任过小，不仅造成了资金来源的不足，降低了保障标准，而且也影响了农村参加养老和医疗等保障的积极性，加大了保障工作的难度。所以我国应尽快改变目前这种资金来源方式，寻找适合我国贫困地区实际情况的多渠道的来源方式。

（五）立法不健全，管理不够科学与规范

首先，管理体制不顺，表现为政出多门，管理多头。民政部门、计生委、基金会、寿险公司等机构涉及了农村社会保障，导致相互扯皮，办事效率低下的状况。其次，有些地方的管理规章制度不健全，难以保证农村社会保障事业的健康发展。再次，国内尚未立法，使农村社会保障工作无法可依，由于多家分割，条块分割，职）权不分，缺乏监督，使本来已经够乱的管理体制更加混乱。

二、贫困地区农村社会保障问题的成因

（一）贫困地区的农村人口比重较大

贫困地区城市化仅为20%左右，低于全国20个百分点，这使农村人口占总人口的比重远高于我国其他地区。而且由于贫困农村城乡非农经济不发达，广大农村人口又大多积淀在农业领域。1999年，我国农村第一产业从业人员占总就业人员的比重高达63.7%，而其它产业从业人员的比例又远远低于其他地区。农村人口比例大，农业从业人员比重高，那么建立农村社会保障体系的任务和负担重，这是显而易见的。

（二）农民收入水平低下

贫困地区由于经济发展水平低，贫困面大，贫困率高，无论是城镇居民还是农村居民，其人均可支配收入远远低于其他地区。另外，贫困地区农业产值水平低，农民人均收入水平低，加上非农产业落后，农民从事非农产业扩大收入的机会也很有限。大部分地区的居民收入还处于维持生计水平的状态。收入的低下使他们维持基本生活都很困难,根本不会考虑社会保障的问题。所以，农民收入低会严重制约其对加入社会保障网的积极性。在当前这种情况下，要农民自己出一部分钱，无疑还是一个不小的负担。

（三）政府财政困难大

由于一系列原因，贫困地区各级政府的财政困难较大。以1998年的统计资料为例，西部11个省区市财政收入共868.58亿元，财政支出则高达1678.21亿元，收支相抵，赤字为809.63亿元，财政赤字为当年财政收入的93%。分省区看，则各个省区市都有赤字。而东部地区地方财政既能办大事，又能有节余，并且还有潜力可挖，西部则支出不大，赤字不小，暂时也没有多大的潜力可挖。如果在现有财力的基础上再增加大笔的建立社会保障体系支出，地方财政可谓是雪上加霜。

很显然，贫困农村经济实力薄弱，三农问题突出，地方财力又很有限。而建立社会保障体系从总量上看首先是大笔的、而且是持续的支出，然后才是持续的受益。它的财政支付能力和农民的经济承载力的困难是问题的核心。解决支出的问题在先，办成好事的收获在后。解决社会发展中的各种矛盾和问题在先，形成良性循环在后。这是对在此地区建立农村社会保障体系的难题所做的基本估计。

三、建立贫困地区农村社会保障的重要性

建立和完善贫困地区农村社会保障制度是健全和发展社会主义市场经济的必然要求，是实现对国民收入再分配、矫正收入分配市场失灵的有力手段，是促进社会公平和维护社会稳定的重要措施。

（一）建立贫困地区农村社会保障是维护农村社会稳定和促进农村经济发展的客观要求

作为社会主义的市场经济，实现共同富裕是不可动摇的目标，对于贫困地区的农村尤其如此。因此我们必须注意防止两极分化，主要是防止城乡分化和农村内部分化。要防止两极分化，建立完善的社会保障体系便是一个重要的措施。社会保障可以在高收入和低收入之间进行分配，使整个社会收入趋于公平，这不仅可以保障老、弱、病、残等农民的基本生活，而且也促进了农村社会稳定。健全的社会保障制度不仅是农村社会的“稳定器”，而且是经济运行的“稳定器”。

（二）建立贫困地区农村社会保障符合利益对等原则和税收公平原则

从农民的角度看，他们不仅以上缴各种费税直接为国家财政做出贡献，而且还通过工农业产品剪刀差的方式间接为国家积累了大量的财政资金，且这种积累方式目前还在持续。按照利益对等的原则，政府以财政资金向社会提供服务及公共产品，作为这些服务及公共产品的受益者应该包括所有向政府上交税费的人。社会保障实际上就是政府向国民提供的一种公共产品，与城镇居民一样，农民应该是享有社会保障的主体。税收公平原则的标准之一就是根据受益的多少，即享受到政府提供的服务水平，一般而言，多享受服务者多交税，反之则少交税，但无论如何纳税人都应在不同程度上享受到政府的服务。因此在农村建立社会保障制度也符合税收公平的原则。

（三）建立贫困地区农村社会保障是贯彻以人为本，应对人口老化，提高人口素质的重要条件

计划生育是我国的一项基本国策，执行这一国策的难点在贫困地区的农村。在农村社会保障欠缺的情况下，除了土地，养儿防老是农民生活保障的第二道防线。农村老年人在年轻时，其全部收入投入家庭，主要是子女养育上，当其年老时只能由子女尤其是儿子来赡养。在这种社会存在下，要改变几千年来在儒家传统文化中形成的“多子多福”、“养儿防老”的生育观念，是非常困难的。何况，我国已明文规定“子女有赡养父母的义务。”可见，只有建立健全了农村社会保障制度，使老年人“老有所养，老有所用”，逐步淡化传统观念才成为可能。

随着改革开放后农村青壮年劳动力向城市的大量转移，“空巢家庭”增多、“3859”部队成为农村主力的情况日益突出，因此农村养老压力将十分沉重，未雨绸缪是智者的选择，对于国家也是这样，健全农村社会保障制度，才有可能度过这段危险时期。

我们常说要提高全民素质，全民素质主要是指身体素质和文化素质，而农村医疗保障的缺乏严重威胁着农村人口的身体健康。在贫困地区的农村，有不计其数的农民不是因为医疗设施不健全便是因为昂贵的医疗费用而耽误了病情。社会保障是一个宽泛的概念，它既保障公民的生存权，也保障公民的发展权，后者主要是指保障公民受教育的权利。据统计，“八五”期间，我国1.45亿失学儿童中，绝大部分分布在中国的贫困地区。要改变这诸多情况，建立健全农村社会保障制度是非常重要的。

（四）建立贫困地区农村社会保障有利于刺激消费，扩大内需

启动内需，一个重要的出路就是启动广大的农村市场。中国是农业大国，农村人口占大多数，农村市场是非常可观的。但是当前农民消费水平比较低，据调查，1997年全国农村居民平均每百户仅拥有电冰箱8.49台，彩电27.32台，洗衣机21.87台，摩托车10.89辆。没有社会保障的农民希望为自己和家人的生老病死积攒下足够的钱，为自己孩子的成长和教育积攒基础，这样就抑制了他们对高水平的消费。农民每年增加为数不多的收入很大部分会沉淀到储蓄中去，很多研究显示，中国农村居民的边际消费倾向要远小于城市居民。所以没有社会保障的配合，只通过提高农民收入水平、减轻农民负担和向农村提供合适的产品并不一定就能取得理想的启动农村需求的效果。

四、建立贫困地区农村社会保障的对策

我国贫困地区农村社会保障制度因经济体制改革的深入和社会主义市场经济的建立而面临新的任务。我国计划生育政策的实施、家庭结构的变化、人口老龄化以及农业现代化、农村工业化、农村城市化的趋势等客观现实情况，以及过去搞的社区型社会保障的夭折，迫使我们必须建立起中国贫困地区农村社会保障制度。这对我们既是一个严峻的挑战，又是一个很好的机遇。建立贫困地区农村社会保障制度必须立足我国贫困地区的基本国情，即人口多，底子薄，经济落后，地区发展不平衡。我国目前城镇职工社会保险的做法和国际社会保障经验，都不能很好地解决我国农村社会保障问题。按通用的社会保障方式，即按严格的收入比例、严格的时间和地点、严格的投保年龄建立起一种规范的管理办法，在我国贫困地区的农村相当长的时间内是难以做到的。因此，建立我国贫困地区农村社会保障制度的指导思想是：从农村实际出发，坚持以保障农民的基本生活为目的，借鉴我国城市和国外社会保障的经验和教训，以农民自我保障为主，自助为主与互济为辅相结合，社会基本保障与家庭保障、集体保障、企业保障相结合，实现全方位的社会保障。建立一个包括养老保险，医疗保险，工伤保险，社会福利、社会救济和生育等全方位的、城乡一体的有中国特色的社会保障体系，使农村劳动者和全体农民在面临年老、疾病、生育、丧失劳动能力以及其他诸困难时，能够得到最基本的生活保障，能享有老有所养，病有所医。

（一）加大投入，扩大社会保障覆盖面

覆盖面是反映劳动者消除生、老、病、死、伤、残的后顾之忧，生活于有安定感的网络之内的比例数。覆盖面越高，社会越稳定，我国社会保障城乡的差别很大，农村社会保障覆盖面和社会保障水平都很低。作为一个农业大国，我们必须重视农村社会保障的发展，扩大农村社会保障覆盖面。这样就需要政府和有关部门加大资金、技术和精力的投入，建立包括养老、医疗、工伤、教育、生育等在内的全面的保障制度。

（二）采取各种措施加速农村经济发展，从而提高社会保障水平

社会保障基金的多少直接受经济发展的制约，社会保障水平的提高必然要依赖经济的发展。因此，健全和完善农村社会保障体系的根本，在于加速农村经济的发展，我国的经济不够发达，这就要求我们全力发展经济，同时要求我们在建立农村社会保障体系时，保障水平不能要求过高。

（三）从实际出发，因地制宜，按步骤分期实施

一般地区，先从养老保险和医疗保险入手，创造条件逐步展开。经济贫困地区，根据贫困地区农村的实际情况，要把社会保险与救济救灾工作统一起来，鼓励每一位农民参加社会保险，尤其要扶持贫困户参加社会保险，提高他们战胜灾害、脱贫致富的能力。保障范围由小到大，项目由低到高。逐渐从社区化的保障制度中走出来，建立全国范围的社会化的保障制度。总之，开展农村社会保障工作要顺应农民的要求，尊重农民的感情，留有余地，循序渐进，以适应当地经济发展水平和群众心理上、物质上的承受能力。

（四）多渠道筹措社会保障资金

要给我国贫困地区的农民建立社会保障制度，无疑需要巨额的资金投入。因此，建设贫困地区农村社会保障体系，首先要求国家投入资金。由于我国贫困地区农村人口多，国家财力有限，单一依靠国家财政来开展社会保障工作，是极不现实的。这就需要我们多种形式筹措资金。如，通过有关政策来大力发展集体经济，来强化农村集体对保障资金的投入，采取政府积极引导和农村自愿相结合的原则，在一定范围内推行强制性养老保险和养老储蓄，建立个人账户，不论集体补助多少连同个人缴费全部记在个人名下，属个人所有，让农民既有安全感又有自主感，从而充分调动广大农民参加社会保险的积极性，鼓励农民积极参加各种商业保险，因为商业保险适应性强，能适应不同的经济发展水平。

（五）加快相关立法，提高管理水平

首先，在鼓励农民自我保障的同时，加快农村社会保障立法建设是非常必要的。而社会保障又必须通过国家立法才能得到保证，目前社会保障在农村进展不力，举步维艰，其中很重要的一个原因就是社会保障立法滞后，比如，在许多私营、三资企业中，常常以社会保险不是法律规定为由，拒绝为农民工设立保险。因此可见，加快农村社会保障立法建设是非常必要的，只有这样才能使贫困地区的农村社会保障工作有法可依，使贫困的农民感觉到社会保障有了法律的保护，可以很容易地落在实处。其次，要根据我国农村的现实情况建立多层面的社会保障体系，提高社会保障的管理水平。因为地区发展不平衡是我国的国情，就是在同一村庄，户与户之间的收入也各不一样，单一的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。在农村建立社会保障体系，必须改变以往“政出多门”的现象。各项保障项目都设立一个统一管理的机构，统一指挥，统一领导，让保障有统一文件，有统一的人员，把事情落在实处，确实让农民感受到社会保障的益处。

（六）坚持国家政策指引，农民自我保障为主，集体补助为辅的保障原则

社会保障也有度的问题，社会保障若过于浓厚，农民从社会保障中得到的好处越多，他们就会减少劳动供给，产生一种惰性心理，只等着社会的补助，而自己不去劳动，导致社会和经济效率的损失，国家财政负担过重。所以社会保障的实施过程中一定要设法引导农民产生自我保障的意识，帮助他们实现自我保障，把集体保障作为辅助方面。务必要处理好“养穷人”与“养懒人”之间的关系。因此，农村的社会保障制度必须要制订一个适度的保障标准，即社会保障的均衡点。在这一点上，既能够使低收入者在一定程度上得到制度的保障，同时又不会丧失寻找新工作机会的动力。

参考文献

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篇10

关键词：失独家庭；社会保障；失独老人

20世纪70年代以来我国实行计划生育政策，至今已三十余年，取得的成果是不可否认的。但是，计划生育政策也产生了独生子女家庭和失独家庭。目前我国对失独家庭的社会关怀不足以及社会保障水平的低下，导致失独家庭生活贫困、精神痛苦等问题突出。2001年以来，专家学者们围绕“失独家庭”这一特殊群体展开了多视角的研究，并取得了一定的成果。学者们分别从法律援助、经济困境、精神保障等多角度进行了大量研究，大多数学者认为当前存在对“农村失独家庭”的社会关怀度不够、社会保障措施不到位、专门针对失独群体的法律缺乏、农村失独老人的社会保障水平低等问题，因此建议采取以政府为主导、社会多主体共同参与的方式，完善“农村失独家庭”的社会保障措施，通过完善的社会保障机制来帮助“失独家庭”成员走出困境，让失独者能够幸福生活。

一、研究文献样本分析

笔者以2001-2015年为时间段，在中国知网（CNKI）分别以“独生子女死亡家庭”“计划生育无后家庭”“失独家庭”“失独家庭社会保障”“农村失独家庭社会保障”五个关键词进行文献检索，分别检索出种18774、3647、2899、2283、1554种结果。可以推测2012年以前关于“失独家庭”的研究都是围绕“独生子女死亡家庭”和“计划生育无后家庭”开展的。具体统计分析见表1。根据表1和图1的相关统计数据来看，失独家庭逐渐成为社会热点问题，研究的数量和规模不断扩大。特别是2012年以来，关于失独家庭的研究数量成倍增长。通过图1我们可以清楚地看到，在2001-2015年这个时间段内，关于独生子女死亡家庭的研究数量总体上处于上升趋势。但折线图中2008年是一个研究数量的峰值，通过查阅相关文献，认为该峰值的产生可能是由于2008年四川汶川地震这一自然灾害导致独生子女意外死亡数量增加，产生了更多独生子女死亡家庭，形成了社会问题，引起了社会和学术界更多的关注。从图1中我们可以得出，2012-2014年间关于失独家庭方面的研究也处于逐年上升的趋势。所以，失独家庭问题仍然是当前的社会热点问题。同时在2012-2014年间关于农村失独家庭社会保障问题的文献研究数量呈现上升趋势，说明国内学者更多地关注农村失独家庭社会保障问题。

二、研究成果述评

通过对相关文献的分析和总结，对失独家庭社会保障问题的述评主要从失独家庭内涵及规模、失独家庭社会保障的政策依据、失独家庭社会保障存在的问题、失独家庭社会保障问题原因分析和对策分析五个方面进行梳理。

（一）关于失独家庭内涵及规模的研究

关于“失独家庭”的内涵，学者们已形成基本的共识。谢勇才、黄万丁、王茂福（2013）[1]等认为，“失独家庭”指独生子女死亡，其父母不再生育、不能再生育和不愿意收养子女的家庭。失独者年龄大都在50岁以上，基本已经失去再生育能力。穆光宗（2011）[2]等人曾经提出“计划生育无后家庭”的概念，是指按照当地计划生育政策生育但孩子夭亡的家庭，一般是指母亲超过49周岁，退出了生育期的家庭。关于失独家庭规模的研究，首先根据第六次全国人口普查数据显示，中国现有独生子女2.18亿，15-30岁年龄段的死亡率至少为平均每10万人中有40人死亡，每年的独生子女死亡人数至少有7.6万人[3]。因此，每年增加约7.6万个失独家庭[4]。另外，中国社科院人口学者王广州(2008）[5]测算指出，2010年中国失独家庭达100万，如现行生育政策不变，到2050年中国累计死亡独生子女超过1100万人。易富贤（2012）[6]根据人口普查数据对失独老人的规模进行了推算，2.18亿独生子女在1975-2010年期间诞生，这就意味着将有1009万独生子女会在这期间死亡，会产生至少1000万的失独家庭。这么庞大的失独群体，给社会的进步与发展以及社会文明的发展造成了巨大的压力，成为了社会治理的难题。

（二）失独家庭社会保障政策依据研究

2007年人口计生委、财政部关于印发《全国独生子女伤残死亡家庭扶助制度试点方案》的通知对独生子女伤残家庭扶助对象做了明确规定[7]，政府将向他们发放扶助金并决定从2007年开始在全国范围内开展试点工作。2008年11月28日，独生子女伤残死亡家庭扶助制度正式更名为计划生育家庭特别扶助制度。根据国务院有关要求，国家计生委、财政部决定在全国范围内开展该项扶助制度[8]。从2009年1月1日起，提高农村部分计划生育家庭奖励扶助制度的奖励扶助标准。扶助标准从每人每年不低于600元提高到每人每年不低于720元。这是最早关于扶助金标准的国家政策[9]。经国务院同意，根据人口计生委、财政部《关于将符合规定的“半边户”农村居民一方纳入农村部分计划生育家庭奖励扶助制度的通知》（人口政法﹝2011﹞53号）规定，从2011年开始，将“半边户”纳入农村奖励扶助制度。2013年12月26日，国家卫计委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、住房城乡建设部等五部门联合下发通知，从经济救助、养老保障、医疗保障、社会关怀等多方面对计划生育特殊困难家庭给予帮扶。并自2014年起，特别扶助金标准分别提高到城镇每人每月340元，农村每人每月170元，并建立动态增长机制[10]。

（三）失独家庭社会保障存在的问题研究

关于失独家庭社会保障存在的问题，大部分学者认为主要存在养老保障不足、精神保障缺失和医疗保障不健全这三个方面的问题。

1.养老保障不足

在社会救助方面，学者洪娜（2011）[11]认为目前我国社会扶助制度存在严重不足。首先，2001年12月份出台的《中国计划生育条例》第27条规定：独生子女意外伤残、死亡，其父母不再生育和收养子女的，地方政府应给予必要的帮助。针对这个必要的帮助，许佳（2014）[12]等很多学者提出了质疑，到底什么是必要的帮助，标准是多少，“必要的帮助”这一概念过于模糊。其次，2010年人口计生委、财政部关于印发《全国计划生育家庭特别扶助专项资金管理暂行办法》的通知，要求对独生子女伤残家庭发放每人每年不低于720元的扶助金。学者张必春、江立华（2012）[13]认为这一扶助标准甚至赶不上“低保金”。最后，2013年12月26日国家卫计委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、住房城乡建设部等五部门联合下发通知，规定自2014年起，特别扶助金标准分别提高到城镇每人每月340元，农村每人每月170元，并建立动态增长机制。学者张艳丹（2013）[14]认为这样的补助标准相对于当前的物价水平来说是杯水车薪，无法满足失独老人基本养老需求。学者陆杰华和冯镱峰（2014）[15]则认为，这些社会扶助制度本身就存在定位缺陷和扶助效果缺失的问题。社会保险方面，刘岚（2008）[16]认为我国目前还没有针对失独群体的专项保险制度，现有的社会保险无法满足失独老人的基本生活需要。另外，周璇、吴翠萍（2015）[17]认为我国城乡社会保险“碎片化”，仍然存在城乡二元结构、城乡养老金不统筹的问题。城镇失独老人有退休工资和社会保险，而农村失独老人没有社会保险，只有年满60周岁才会有“新农保”，农村失独老人仅仅依靠“新农保”的补助金是无法满足基本养老需求的。对于“新农保”，学者邓大松、刘远风（2011）[18]指出新农保的基础养老金替代率和个人账户养老金替代率远远低于城镇企业职工的养老金替代率，过低的替代率直接导致农村居民养老金偏低的问题。养老机构方面，学者金珑嘉（2013）[19]提出目前我国缺乏专门针对失独老人的养老机构，同时存在养老机构服务制度不健全的问题。学者张祺乐（2013）[20]指出我国养老机构普遍存在入院门槛过高的问题，同时目前我国缺少对失独老人入住养老机构的相关优惠政策。学者张艳丹（2013）[14]认为机构养老的服务质量和水平存在很大的差距，甚至存在管理不善的问题。

2.精神保障不完善

关于精神保障，学者张艳丹（2013）[14]、李永兰、王秀银（2008）[21]认为目前我国存在尚未建立关于失独家庭的情感关怀机制的问题，缺乏针对失独群体的情感支持网络。同时，学者李晓兰、巩文彧（2014）[22]认为目前我国存在对失独家庭的社区关爱网络建设缺乏的问题，并且指出失独家庭精神关爱机制不健全。江雅琴、刘雪兰（2013）[23]两位学者认为政府现有的失独群体社会保障体系中缺乏对失独老人的社会关怀，很少建立专门的心理疏导机构来满足失独老人精神慰藉方面的需求，广大农村地区关于失独家庭的心理疏导几乎一片空白。

3.医疗保障不健全

对于医疗保障方面，学者秦秋红（2014）[24]认为当前的医疗保障制度存在设计不合理的问题，根据《医疗机构管理条例》相关规定，在进行手术和特殊检查时，必须有直系家属签字。中国计生协会党组副书记杨玉学（2015）[25]提出我国缺乏针对失独家庭的国家政策性保险，没有专门针对失独家庭这一特殊群体的医疗保险制度。学者王文华、周丽英、陈秀玲、王建国认为目前“新农合”的患者受益水平不高，与城镇医疗保险相比，在住院时农民需要先垫付全部医药费，这是“新农合”制度本身存在的问题。所以，农村失独家庭的医疗保障状况更加严峻。

（四）农村失独家庭社会保障问题产生的原因

关于农村失独家庭社会保障问题的产生，学者们认为是国家政策、经济原因和社区功能等原因造成的。因此，将对以上三方面原因进行宏观分析。

1.国家政策原因

国家政策层面，郑功成（2007）[26]认为，社会保障制度的不完善、养老制度的不健全都对失独老人的养老保障和医疗保障造成了影响。首先，桑宗艳（2013）[27]、周沛、周进萍（2012）[28]等人都认为由于国家实行计划生育政策才产生了失独家庭。其次，学者张必春、江立华（2012）[13]都认为国家针对独生子女伤残、死亡家庭特别扶助金标准过低。所以国家的补助标准低是社会救济不足的原因之一。再次，李贞怡（2014）[29]认为国家的医疗保障制度还不够健全，“新农保”无法保障农村失独老人的医疗需要。最后，陈鑫婕（2014）[30]认为国家没有关于失独老人的特殊养老保障制度，而且我国现行的城乡养老保障制度存在很大差异，农村失独老人的生活更为贫困。

2.经济原因

吉林大学李世佳（2014）[31]认为目前虽然地方政府积极响应国家政策的号召，相继出台了一系列帮扶失独家庭的经济补助措施，但是各地的补助标准高低不统一，政策的范围参差不齐。王国军（2009）[32]认为在计生家庭扶助的标准方面也存在较大的地区差异，特别是城乡差异。通过学者罗丹（2013）[33]整理的我国各省市对失独家庭的补助标准来看，各地区因为地区经济水平的差异，补助标准也不尽相同，例如北京市对失独家庭一次性补助5000元，而山西省则是每月200元。穆光宗（2011）[34]认为独生子女家庭本身就是一个风险家庭，我国传统的养老观念是养儿防老。张怡静（2014）[35]认为失独老人的自我保障不足，失去了独生子女之后，缺少了来自子女的经济供给。学者王辉（2014）[36]指出农村失独老人没有退休金，大部分经济来源于自己年轻时的储蓄，失去了子女的经济供给，很容易导致生活贫困。钟宇菲和张莹（2013）[37]认为我国养老金的替代率普遍偏低，特别是农村失独老人，在没有退休金的情况下又失去子女的经济供给，仅仅靠“新农保”无法满足基本生活需要。

3.社区功能原因

胡亚光（2015）[38]认为目前我国虽然积累了一定的社区养老的经验，但是还没有建立完善的社区养老服务体系，社区中也缺乏专业的服务团队。顾立（2010）[39]指出我国目前的社区养老仍然处在初级阶段，仍然存在资金不足等问题。汤雯雯（2014）[40]指出社区缺乏针对失独老人的帮扶机制，缺乏专业的心理辅导机构、必要的娱乐设施，这些都导致了社区的服务功能缺失。

（五）关于解决农村失独家庭社会保障问题的对策

1.国家政策方面

第一，失独家庭很大程度上是受计划生育政策影响的，所以，穆光宗认为国家要适时调整现行的计划生育政策，减少独生子女家庭的数量，这是从根源上解决失独家庭产生的途径。第二，王国军（2009）[33]认为国家要设立独生子女死亡、意外伤害和重大疾病的政策性保险，来抵御养老风险。第三，赵新军、吴晓静、周玮玮（2014）[41]等学者认为要加快完善失独老人的养老保障机制，并加强立法工作，为养老服务提供法律依据。第四，机构养老方面，孙炜红（2012）[42]等学者认为应建立单独针对失独老人的养老机构，同时王海涛（2015）[43]认为还要通过修正现有的养老院入住制度，建立失独老人优先入住养老院的机制，让老年人老有所依。

2.经济保障方面

王秀银、穆光宗、周沛、周进萍等多位学者都普遍认为目前的社会保障水平还比较低，要提高社会保障救济金的水平，并建议建立养老金动态增长机制，通过扩大融资渠道来获得更多的救济金以帮助失独家庭。学者高（2013）[44]建议国家应设立失独家庭专项扶助金来应对失独老人的养老和医疗方面的问题。学者周伟和米红（2013）[45]建议国家设定统一的失独家庭扶助标准，打破城乡二元结构的差异，各地区可以适当提高本地区的保障水平。孙炜红（2012）[42]认为，要通过建立对农村失独家庭的帮扶机制，来提高农村失独家庭的自我保障能力。

3.社区功能方面

社区要构建完善的关怀和精神干预机制，对失独老人进行心理疏导(金燕燕，2012)[46]。政府应加大资金投入力度，引进专业的心理辅导人才，建立心理辅导站、爱心服务站，通过心理疏导改变传统观念对农村失独老人的束缚（赵新军等，2014）[41]。各地对失独家庭的救助大部分体现在经济救助方面，所以，韦艳、姜全保（2014）[47]建议在社区工作中，在加强对失独老人的心理干预和心理慰藉的同时更要考虑不同家庭的特殊性。同时，要积极发挥社会工作者、农村社区的独特作用，对失独老人进行心理疏导、生活照料（张艳丹）[14]。赵仲杰（2009）[48]强调发挥社区居委会的作用，以社区为依托，构建农村失独家庭社区自助体系。

三、研究成果的简要评价与展望

纵观2001-2015年的文献，从研究数量上看，关于该主题的总量约有29157篇，但是关于农村失独家庭社会保障这一主题的仅有1554篇，约占文献总量的5.33%，所以，关于农村失独家庭社会保障这一主题的研究数量还相对较少；从研究视角上看，由单一的人口学逐渐转向经济学、管理学、社会学、法学等多门学科交叉研究；从研究方法上看，在精读的50篇文献中，定量分析的仅有8篇，约占16%，定性分析的为42篇，约占84%，所以，目前该主题定性研究的数量偏多，定量研究的数量较少；从论文的水平与档次来看，作者精读的50篇文献中，其中CSSCI论文有10篇，约占总量的20%，所以，目前关于该主题研究的高水平论文的数量还不多。虽然研究失独家庭的文献总量较多，但是研究农村失独家庭的数量较少，仅占文献总量的5.33%；在研究对象中，研究失独家庭生活困境的多，综合研究社会保障问题的少，特别是针对农村失独家庭的社会保障问题研究更少。所以，在未来的失独家庭社会保障问题研究中，可以采取定量研究的方法，更多地关注农村失独家庭的社会保障问题。

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