超声在重症医学的应用范文

导语：如何才能写好一篇超声在重症医学的应用，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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大连大学附属中山医院超声诊断教研室，辽宁大连　116001

[摘 要]医学影像学是当前整个医学领域中知识更新最快的学科之一， 超声诊断学的学习，不仅需要扎实的理论知识和丰富的图片、视频材料，一种良好的临床思维方式的建立，对学生理解知识及将来临床工作能力的培养更加至关重要。循证医学就是遵循证据的医学，其核心思想是任何医疗决策都应建立在最佳临床科学研究证据基础上，而不是以理论推导或个人经验为依据[1] 。本研究将循证思想应用到超声医学教学中，改革教学方法，其教学模式主要包括提出临床问题，查找证据，严格评价证据，应用证据对实践结果的再评价。

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关键词 ]循证医学；医学教育；教学模式；超声诊断学

[中图分类号]R19[文献表示码]A[文章编号]1672-5654（2015）2（C）-0060-02

Evidence-based Medicine in the Application of Ultrasound Diagnostics Teaching is Discussed

GUO Liping WANG Bing

Zhongshan hospital affiliated to dalian university of ultrasonic diagnosis of teaching and research section Liaoning dalian 116001，China

[Abstract] Pick to： medical imaging is currently one of the fastest update the knowledge in the field of medicine discipline， ultrasound diagnostics of learning， not only need solid theoretical knowledge and rich images， video material， the establishment of a good way of clinical thinking， for students to understand the knowledge and the cultivation of clinical ability to work in the future is more crucial. Evidence-based medicine is to follow the evidence medicine， its core idea is any medical decision-making should be based on the best clinical research evidence， rather than based on theoretical derivation or personal experience in[1]. This study apply evidence-based thinking to ultrasonic medical teaching， reform teaching methods， the teaching mode mainly includes clinical questions， to find the evidence， the strict evaluation of evidence， and the result of the practice of evidence is applied in the evaluation.

[Keywords]Evidence-based Medicine： Medical education ；Teaching mode Ultrasonography。

[课题来源]本课题为大连大学校级教改立项课题。

[作者简介]郭丽苹（1962.11-），女，河北武汉人，大学本科，教授/主任医师，研究方向：甲状腺，乳腺，心血管，超声。

王冰（1979.3-），女，吉林人，医学硕士，主治医师，研究方向：甲状腺，乳腺，心血管，超声 。

学科的发展带来了对教学的更高要求，在要求学生具有一定的医学知识结构和综合分析解决问题的素质能力的同时，更要求教师能够以新的教学方法和教育理念，培养学生理论与实践相结合、影像知识与临床思维相结合的能力，为其成为合格临床医生打下良好基础。

1 现状分析

目前，医学影像学已经成为非影像医学专业医学生的必修课之一，充分强调了影像医学在医疗过程中的重要地位。以往超声诊断学的教学模式多采取教科书加多媒体的教学方式，教师以自己所掌握的非系统的影像实践经验和影像医学基础理论知识为依据，指导和教授学生，但是无法合理评估影像学方法的科学性、可靠性和真实性[2]。因此，需要我们教师探讨出一种新的教学模式来适应这种临床思维。循证医学这种新的医疗模式适应了当前医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向[3]。

2 超声诊断教学中循证医学应用模式的构建

循证医学就是遵循证据的医学，准确、慎重且明智地应用现阶段所能获得的最好的研究资料，考虑医生的临床经验和个人专业技能，参照病人的愿望和价值，把三者完美地结合在一起，为病人制定出合适的最佳治疗措施[4]。其核心思想是所有的医疗决策都应以最佳临床科学研究证据为基础，而不是以个人经验或者理论推导为依据。将循证思想应用到超声医学教学中，其教学模式主要包括提出临床问题，查找证据，严格评价证据，应用证据对实践结果的再评价，使学生由被动接受转为主动探索，从而培养医学生自觉寻找证据，分析证据、应用证据实施科学决策的能力[5]。

教学过程在前期主要是以专题讲座的形式向学生介绍循证医学的相关知识、临床知识以及诊断性试验和相关的影像学知识。根据医学图像的基本征象及相关的临床资料，提出诊断问题要求学生根据教师所给图像资料，查阅教科书和相关文献 学生讨论评价所收集证据的真实性、可靠性并提出诊断和鉴别诊断最后教师给出病例追踪诊断结果并验证诊断的准确性。

3 教学过程管理及教学模式的实施

3.1 提出临床问题，又称“案例教学法”

提出一个明确的、可回答的临床问题是循证医学实践的第一步，也是关键的一步。教师在课堂上选择典型的、资料齐全的临床病例，让同学们自己分析病人的临床特点及影像征象，分析其病理生理改变与影像特征之间的内在联系[6]。

3.2 查找证据

对于提出的诊断问题，通过各类文献研究和检索资料，利用证据的分级，选出最佳证据。充分利用互联网资源，学生在这一过程中需要掌握并规范地应用医学主题词、熟悉医学数据库的使用方法[8]。

3.3 严格评价证据

通过证据质量分级及统计学分析，将帮助医学生发现并保留有价值的证据，进行真实性及临床可用性评价。

3.4 应用证据

教师有的放矢地引导学生从病因、病理、病理生理等方面去推论，鼓励学生展开联想，多给出几种假设，让学生从中选择最合理的假设，一步步接近正确结果。

3.5 对实践结果的再评价，也称为后效评价

课堂最后由教师给出病例追踪结果，师生共同验证诊断的准确性，并总结整个过程的经验教训。

4 效果评价

教学质量的评价标准一般采用行为标准和效果标准相结合。行为标准的直接评价对象是教师在教学活动中的行为，包括课堂效果、教学态度、教学方法和教学内容等。将循证医学应用于超声教学中，教师的知识内涵应与影像发展同步，这也对教师提出了更高的要求，要求教师具有系统化的、最新的知识和临床经验，二者相结合指导临床实践[8]。效果标准即学生的学习效果，主要是以学习成绩进行间接评价。而提高学生的学习效果是我们进行教改的最终目的，因此，在考核教改带来的教学质量的变化环节，我们也着重从以上几方面进行评价[10]。循证医学教学强调了以学生为主体，教师为主导，加强学生的创造能力和创新精神、强调学生在教学活动中的主体地位，培养了学生发现问题并寻求最佳科学证据及独立判断事物的能力[11]。在整个教学过程中，把教师讲授知识转变为学生在教师的主导下，通过积极主动的探究从而获得知识、发展能力，从而把教师从知识直接传授者转变为学生学习活动的组织者和引导者。提高了学生的学习积极性，使学生能够了解超声影像检查的流程，各个检查项目正常、变异、异常的超声表现，并能够从病理、病理生理角度分析这种表现形成的原因，以及其需要的鉴别诊断，在一定程度上提高了学生的平时成绩和理论考试成绩[12]。主要体现在病例分析能力有了很大的进步，说明学生的综合分析问题和解决问题的能力得到了锻炼与提高， 达到了提高学生学习效果、激发学生学习兴趣的作用[13]。

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参考文献]

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医院领导对急诊科建设的重视程度不够部分医院领导对急诊医学的发展认知程度不同，对急诊科重视程度不够，缺乏长期的建设思想，对急诊科定位不清，对急诊科的医务人员在奖金、福利待遇、外出进修等方面也未给予相应的倾斜。

2基层医院急诊科的建设策略

2．1健全急诊体系的建设

按照急诊医学科建设与管理规范加强急诊医学的建设，建立独立完善的急诊急救医疗体系，包括急诊各附设科室的建设，急诊各科室及附属部门均设置于急诊区域内。改善急诊影像学、超声、检验服务流程。落实好各项核心制度，要求各级医护人员遵守急诊规章制度，并定期考核。健全急诊体系建设，急诊内科、急诊外科、急诊儿科、急诊妇产科24h提供急诊服务。制定各种急危重症的抢救流程，制定120院前院内危重患者抢救流程和制度，实行合理转诊。加强绿色通道功能建设，及时开放绿色通道，对危重患者实行先救治后付费。及时更新急救设备，保障抢救设备100%完好。

2．2开展院前急救

积极开展院前急救工作，突出“时间就是生命”的救治观点，对需要救治的患者，院前急救医师要在最短时间内到达指定的救护地点，争取救治时间;对生命体征不平稳患者迅速采取院前急救措施，确保患者的生命安全。对创伤患者采取保护性治疗，避免造成二次损伤，导致不可逆性的伤亡。院前急救的能力体现了医院的急救水平，彰显了医务人员崇高的救死扶伤的职业精神，对急诊医学科的建设更为有利的是赢得了社会效益和经济效益。2．3开设急诊病区完善急诊科的院前急救、院内急诊抢救、急诊留观、重症监护一体化建设是急诊医学科的发展模式。基层医院可以根据急诊人次、疾病种类、急诊人才梯队等实际情况开设急诊科病区，病区运行模式按普内科、普外科分组设置。急诊病区的开设有利于急诊医师动态观察患者病情变化，有利于急诊医师的临床经验积累，有利于住院医师规范化培训，有利于急诊医学科的一体化管理，有利于急诊医学科的科教研发展。重症监护是急诊医学科的实力体现，基层医院因医疗安全、技术、质量、人才匮乏等客观因素的制约开设急诊重症监护较为困难，二级甲等以下的基层医院可以根据实际情况如周边医院等级、患者的疾病谱、服务人群数量、医院的实力等综合性因素考虑是否开设急诊重症监护。

3基层医院急诊科的发展策略

3．1急诊人才的培养

合理的人才梯队是急诊科和急诊医学发展的关键。基层医院应建立长效的激励机制，着力引进人才、留住人才。在绩效考核、奖金分配、职称晋升、学习深造等方面向急诊科倾斜。急诊专业的发展需要固定一批受过专门训练，掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本技能，具备独立工作能力的医护人员。基层医院应坚持将急诊科医生向全科医生的方向培养和发展，使得每一位急诊科医生都能够熟练地处理内外科急诊。住院医师规范化培训、医学继续教育等已被证明是行之有效的培训方法，有利于培养急诊医学人才及提高急诊科整体救治水平。对基层医院医生的急救专业培训可以采取“走出来，请进去”的办法，一是把医生送到上级医院急诊科短期培训，二是由相关主管部门组织专家团队上门授课、培训。

3．2急诊医学科的技术提升

急诊医学是综合性的跨多专业的学科，服务对象是内外妇儿等各学科的任何年龄的急重症患者，急诊科医师应成为“一专多能的高级全科救命医师”。急诊工作对医师及护理人员的技术要求较高，每位急诊医护人员要全面掌握及熟悉各种技术操作，包括各种穿刺、气管插管、电复律及除颤、呼吸机的使用、洗胃、放置三腔二囊管等。因此，急诊医务人员应定期参加医院或卫生行政主管部门主办的急救技能培训，医院职能科室应定期对急诊医务人员的技能水平进行考核。

4急诊服务的发展策略

4．1急诊绿色通道的建设

急诊绿色通道是救治危重症患者最有效的系统，目前各级医院急诊绿色通道建设发展很不平衡，不适应目前医疗市场和危重症患者救治的需要。为了确保急危重症患者得到快速诊治，提高救治成功率，加强二、三级医院急诊绿色通道建设很有必要。急诊绿色通道是指院内为急危重症患者快速高效的服务系统。包括急诊预检、抢救室、手术室、药房、输血科、体液检验和影像检查等。心跳呼吸骤停、休克、急性心肌梗死、致命性心律失常、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、严重创伤、多发伤;中毒、电击伤、溺水以及其他疾病导致生命体征不平稳的患者均在来院后立即进入急诊绿色通道。急诊医护人员判定患者病情后及时开放急诊绿色通道。患者无需办理任何手续直接进入绿色通道，先行抢救，在白金10min内积极救治患者。需要行特殊检查或手术者，急诊医师电话联系相关科室，先行检查或特殊治疗，待患者生命体征平稳、转危为安时再补交相关医疗费用。

4．2急诊的医患沟通

有研究表明医务人员的沟通技巧与其医疗水平间存在较高的相关性，可能的原因是良好的医患沟通引发患者较好的行为表现，从而产生较好的治疗效果;另一个可能的原因是，当医生给予患者详细和完全的指导，患者遵医嘱的几率增加从而产生较好的临床效果。众所周知，急诊医学科是高风险、低回报的科室，看似平稳的患者突发的意外情况可让医务人员措手不及，急诊医务人员工作时如履薄冰，如何最大限度地降低医疗纠纷发生率，急诊科的医患沟通发挥了重要作用。基层医院的急诊医务人员适时、恰当、如实地同患者及家属进行有效的沟通交流可以降低医患纠纷的发生，既有利于保障患者的生命安全，又有利于保护医护人员的人身安全、名誉安全。国内的前期研究也表明，患者对医患沟通的满意度对其诊后行为有显著影响，良好的医患沟通使患者对医生的信任增强。

4．3优化急诊服务流程

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[关键词] 儿童；重症肺炎；诊断；治疗

[中图分类号] R725.6 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-184-02

小儿尤其是婴幼儿，由于全身脏器与免疫系统发育不成熟、咳嗽、咳痰的能力差等原因而导致小儿多发呼吸道疾病，肺炎仍是儿科中的常见病和致死的主要因素。重症肺炎是儿童常见的急症呼吸道疾病，起病快、来势猛、并发症多，其导致的多种并发症严重威胁儿童健康与生命，故重症肺炎的诊断和正确的治疗方法为儿科的重大课题。随着医学的发展，人们对于疾病的认识逐渐深入，其防治工作也得到重要进展。笔者2008年4月～2009年7月对本院就诊的20例小儿重症肺炎进行临床分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例患儿均为本院2008年4月～2009年7月就诊的小儿重症肺炎患者，均符合重症肺炎的诊断标准，20例患儿中，男13例，女7例，年龄3个月～13岁，入院时病程1.0～4.5 d。本组既往体健者15例，有高危因素5例；先天性心脏病3例，营养不良1例，入院诊断为重症肺炎16例，入院后诊断病情为4例。血常规检查：WBC＞12×109/L者17例，＜4×109/L为3例。X线胸片：两肺弥漫性点状阴影19例，一侧大片阴影6例，一侧胸膜炎4例。血气分析14例，单纯低氧血症5例。 痰培养中链球菌4例，金黄色葡萄球菌2例。 并发呼吸功能不全6例，心肌损害3例，心力衰竭2例，全身炎症反应综合症并多器官功能障碍者5例，胸膜炎及胸腔积液4例，存在两种以上并发症为8例。

1.2 诊断标准

WHO儿童急性呼吸道感染防治中的重症肺炎概念：嗜睡或激惹、拒食、下胸壁凹陷以及发绀现象出现[1]。诊断标准为：①明显的中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神萎靡、频繁持久抽搐）；②明显呼吸困难和缺氧现象，吸氧后症状无缓解；③心力衰竭者；④肺部湿音，有支气管呼吸音，叩击浑浊，X线检查可见阴影弥漫；⑤发生严重合并症，如脓胸、败血症、病毒性脑病等。以上诊断标准，肺炎患儿具有一项以上者均确诊为重症肺炎。

1.3治疗原则

纠正缺氧、控制并发症的发生以及积极治疗。由于重症肺炎时会出现气体交换面积减少等引起的缺氧现象、中毒症状以及其他并发症。本组20例患儿均给予氧疗、抗感染、液体平衡、退热镇静等。

1.4 治疗过程

①开放气道：保持气道通畅，防止反流窒息。可采取各种措施保证气道通畅，如：吸痰、拍背等，严重时需进行气管插管。②及时进行血气监测，氧气和呼吸机配合治疗，吸氧无效时应及时应用CPAP；出现Ⅱ型呼吸衰竭应根据血气监测及时应用呼吸机进行机械通气；③使用血管活性药物并及时纠正心脏衰竭，如吸氧、强心、利尿等；必要时给予患儿使用心肌复活剂等药物。④重症肺炎并发中毒性脑病，可选择使用甘露醇、甘油氯化钠等药物。⑤根据其病情控制出入液量，并记录相关数据。

1.5药物应用

①应用抗生素：普通肺炎可用青霉素治疗，而重症肺炎则需选择药性较强、广谱抗生素，直至患儿体温恢复正常后6～7 d停止用药。②选择抗病毒药物：病毒唑可经超声雾化到局部，缓解其不良反应；抗病毒静脉制剂需慎重使用。③静脉应用丙种球蛋白：重症感染以及全身炎症严重时，静脉注射丙种球蛋白，可以起到控制病情发展的作用，进而促进疾病的有效恢复[2]。

2 结果

本组抢救成功19例，1例死于严重感染伴有多器官功能衰竭。

3 讨论

小儿肺炎是临床常见病症，四季均易发病，主要以冬春季居多。小儿肺炎的临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难等。如治疗不彻底，极易反复发作，而影响孩子发育。小儿呼吸系统的解剖生理特点和成人不同，小儿的支气管管腔较狭窄，管壁黏膜上的血管丰富，但纤毛运动较差，清除能力差。故当病原体侵犯人体时，会出现呼吸道黏膜充血、水肿以及炎症渗出，出现通气受阻及换气功能的障碍，使二氧化碳潴留及缺氧现象。故手术中应开放气道，保持气道通畅，防止反流窒息。患儿重症肺炎时毛细支气管会因炎症水肿而堵塞，分泌物的增加严重影响肺的通气功能。重症肺炎常会因为气道分泌物的增加而导致呼吸道不通畅而引起其他并发症，尤其会导致在机械通气过程中的撤机失败甚至死亡。治疗时应注意： ①血气监测：重症肺炎的病理环境主要因缺氧和二氧化碳潴留引起，及时有效地动态监测血气分析可以诊断呼吸衰竭、掌握气管插管的时机、评价机械通气和机体环境的状态；②氧气和呼吸机治疗：患儿吸氧时通常使用鼻导管、头罩以及面罩等方式进行有效给氧治疗。如出现紧急情况，应及时应用CPAP或应用呼吸机进行机械通气；④控制患儿脑水肿的发生，重症肺炎易并发中毒性脑病，可适当选择使用甘露醇、甘油氯化钠等药物。

肺炎只要分为轻型支气管肺炎以及重型肺炎，而重型肺炎除了轻型肺炎的发热、咳嗽、呼吸症状加重以外，持续高热、全身中毒症状严重，同时会有其他脏器的功能损害。因此对具有高危因素的患儿应当高度重视，患儿一旦感染肺炎，病情会常在短期内迅速加重。重症肺炎是一个肺炎发展的过程，其病情的进展迅速，全身中毒症状较明显，除了呼吸系统严重受累， 其他脏器、系统均明显受累，如：急性心力衰竭、中毒性脑病、败血症、呼吸功能不全、水电解质平衡紊乱等并发症的发生。肺部感染引起的全身炎症反应，使肺炎加重并迅速扩散，患儿一般给氧无效时，需使用机械通气辅助呼吸[3]。抗生素合理应用，根据肺炎的病原学特点，发展中国家与发达国家的不同在于仍以细菌为主。机会菌与条件致病菌的发生率在增加，其中混合感染和多重感染也有一定概率。因此，临床上随着抗生素的治疗难度增大，而造成抗生素的滥用现象越来越严重。

重症肺炎发病迅速，且不易治愈，同时并发症也多，家长对于疾病的知识缺乏，早期没有合理治疗，而引起重症肺炎，因此如何更有效地预防肺炎发生至关重要。肺炎的家庭预防尤其关键，让小儿坚持锻炼身体，增强孩子抗病能力。同时注意天气变化，随时为孩子增减衣服，防止感冒。教育孩子养成良好饮食、作息以及卫生习惯、不断增强婴幼儿的抗病能力是预防肺炎发生的关键。对患有肺炎的孩子，家长应细心仔细对待，注意孩子体温以及呼吸情况，保持室内通风，环境安静，是孩子有良好的睡眠保障。饮食要食用易消化、高热量、高维生素、易于消化的食物。为了使痰液较易排出，应适当增加房间湿度，并指导孩子适当饮水[4-6]。孩子肺炎痊愈以后，仍需特别注意预防上呼吸道感染，防止反复感染。根据孩子的年龄选择适当锻炼方式加强抗病能力。户外活动时需注意适当增加衣服。如处于流行感冒时期，减少带孩子去公共场所，远离致病因素。

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1 疗养急诊工作的特点

全军联勤后，疗养院的任务更为繁重，主要承担着特勤、老干部、在职高中级干部、基层官兵及特种职业人员的保健康复任务，为促进和提高部队战斗力服务。同时，社会的进步和生活水平的提高，人们对健康的认识得到了加强，更加关注自身健康，推动了疗养工作的深入发展。健康查体、休闲度假、旅游观光及康复疗养的人明显增多，尽管前来疗养查体或休闲度假的疗养员大多是健康或亚健康者，但在疗养中，各类急重症和外伤的情况仍时有发生。疗养院急症发生呈现出“突发、零散、病杂”的特点，这就给临床救治带来了一定的难度。因此，只有正视矛盾，采取有效措施，不断提高救治水平，才能有效地确保疗养医疗安全。

2 疗养院急诊工作的现状和问题

2.1 保健任务重、状况复杂。随着干部疗养期由原来的30天改为15天，在缩短了疗程的同时，也增加了疗养工作的强度，很多疗养员把大部分时间用在外出参观的景观治疗和走亲访友上。我院老干部疗养员人数多，平均年龄大，病种多而复杂，一人身患多种老年慢性疾病不在少数。特别是心、脑血管疾病居多，虽然他们平时坚持服药，病情较平稳，但疗养期内可因长途旅行、外出参观、走访劳累、天气变化、饮食不当、上呼吸道感染、意外跌伤等而诱发各种急重症，特勤人员及年轻的在职疗养干部中，也有因各种情况引起的急重伤病需要救治或转院的，地方查体会议的疗养员数量大，疗养时间更短，且相当一部分人病史不祥，疗养中的急重症也时有发生。随着疗养院的合并组建，本院工作人员、退休老同志及家属、小孩数量增加不少，进一步加重了保健工作任务。

2.2 急救设备落后、药品不齐。疗养员多数为健康或亚健康的保健疗养者，常主要采用休息放松、体疗理疗、水疗景观、膳食营养、心理调节、矫正不良行为及健康教育、咨询等措施，以达到修身养性的疗养目的。药物治疗只起辅助、支持、维持疗效的作用，多数军队慢性病疗养员医疗条件较好，所用新特药品自带，客观上造成了疗养用药范围小，保障药物品种较少、剂型陈旧。有的品种还时常断档，急救箱药品过期失效，补充更换不及时，急救设施老化，甚至不能使用。遇到急重症时，常常束手无策，难以发挥作用。与急救的需要差距甚远，是影响我院疗养质量的瓶颈之一。

2.3 医护人员技术力量薄弱、学习劲头不足。由于疗养院工作的性质特点、医护人员的缺编、工作量的加大等客观条件的制约，加之平时事务性工作较多，专科性不强，极易形成“疗养院无病可看、无专业特长”的错误思想。为数不少的医务人员没有找到疗养专业的特点和重点，不能给自己定位，对疗养工作没有热情，缺乏刻苦钻研精神，学新知识、钻研业务技术的热情不高，导致许多人知识老化、业务荒疏、技术退步，难以适应日益发展的疗养事业的需求，在急重症救治工作中尤为突出。尽管每年在疗养淡季，都会选送部分医护人员外出学习进修，但总体上临床经验缺乏、技能提高缓慢，“浅泛、陈旧、乏长”为其基本现状，难以形成个人特长和专科优势，这种现状 令人十分担忧。由于许多值班医护人员未经过急救专门训练，缺乏临床经验，各类检查、检测难以及时到位，临床时对病情判断时有偏差，加之急救条件简陋，仪器分散放置或未处在良好的工作状态，还有多头管理，操作人员更换较快，急救药品种类、剂型跟不上临床需求，常制约急诊工作的顺利实施，甚至延误病情，造成严重后果[2]。

2.4 急救理论知识与临床实践的脱节。疗养院的急救学习，主要来源于急救预案的模拟演练以及个别干部三个月在治疗医院的短训。疗养院急重症的发生呈现“突发、零散、病杂”等特点。由于疗养区大，居住分散，干部疗养区仅设一套值班，一旦有急重症的发生，很难第一时间迅速到达现场实施有效救治，易延误病情。加之急救理论知识的确缺乏，急救器材的老化、落后和药品供应的不足，急救机制的不顺畅，规章制度不够明确，使得有些医务人员在诊断、治疗、处置、转送院等方面不够果断和准确；还由于对自己的急救水平缺乏信心，怕担风险，更希望尽快送院，存在消极思想。殊不知病有轻重、缓急，把握有效抢救时机更为重要，有的还必须实施现场急救，一时难以搬运（如溺水、触电、心脏骤停、脊髓横断伤、急性脑出血等），即便要送院，派车、转送也需一定时间，极有可能延误最佳救治时机，而在送院途中，还需积极连续有效的救护，方能保证平安到达。疗养院医务人员所学理论知识无法与急救实践紧密的结合起来，影响了疗养院急救工作的开展和急救技术的提高。

2.5 工作机制不够顺畅，协调不到位。由于我院合并组建不久，新的工作程序有待进一步建立理顺，部分兄弟疗养院也存在着类似的问题，特别是目前的急诊转送院程序还较复杂，有的工作衔接协调不够，时有脱节现象发生，直接影响急救工作的顺利开展和效果。

3 对军队疗养院急诊工作的几点思考和建议

根据去年全军疗养工作会议精神，将疗养院建成四个基地的目标要求，解决好疗养中的急诊问题，应是其中一项重要内容。高度重视，不断改进工作方法，提高救治水平，是我们应尽的责任，其目标定位应是：早发现，早诊断，积极有效初级救治和及时正确的安全送院。

3.1 与时俱进，增强急诊的意识观念。疗养对增强体质，防治疾病和功能恢复具有显著的促进作用，已被国内外多年的实践所证实，其投入、产出比达1∶3～4[3]。疗养中有许多空白和未知，需要我们去实践、探索。因此，确立疗养院有事可干，激发起大家投身于疗养事业，爱岗敬业，努力学习，不断进取的精神非常重要。疗养院医务人员多毕业于医学院校，且相当一部分人来自于临床医院，应该说具有一定的急诊工作基础，这对疗养急救工作很有利，只要组织协调好，加以合理利用，将发挥积极作用。既然疗养中急诊工作难以避免，就必须正视它，想办法解决这个问题。因此，强化疗养院急诊工作的观念和意识，在现有条件下加以解决是疗养医学发展的基础。

3.2 完善机构，制订急救预案，加强工作协调报告。急重症的救治工作应是疗养工作的后盾和支撑，如果这个“瓶颈”解决好了，就为进一步做好疗养工作解除了后顾之忧。目前，相当一部分疗养院对这个问题解决得还不好，存在不少问题，值得深思。

3.2.1 建立健全急救工作组织，促进其有效运行。设立疗养院急救领导小组，组长应由主管业务的副院长或医务部（处）主任担当，便于人员、器材、药品、车辆调动和外联协调；再选2～3名临床经验丰富，责任心强的科室主任为常务副组长，有利于技术指导和把关，并能随叫随到；成员则由各专科主任，高年资技术骨干组成，设立急诊值班制或二线班，保证24小时有人，做好应急准备。

3.2.2 制定适合疗养院的抢救预案。根据疗养院设备情况和疗养急重症的特点、规律，结合现代急诊医学的发展水平，借鉴吸收大医院的急救技术和先进经验，尽快制订出适合本院特点的便于操作的急救预案，促进疗养急救工作步入正轨。

3.2.3 加强工作协调，促进有效运行。急救工作协调涉及到很多方面，如值班护士与值班医师、急救小组、机关、拟转送的体系医院或当地医院等一系列关系的协调问题。协调工作做的如何，直接关系到急、重诊工作的顺利开展和有效运送。各相关的辅助科室及救护车也应做好应急准备，随叫随到，积极配合临床诊治，做好及时送院，还应做好运送途中的连续救护，应采取积极有效的救治措施，确保病人安全到达医院，得到进一步救治。

3.3 开展医务人员急救技术培训，切实抓好急诊预案演练。在全院普及急救常识，对急救组人员实施定期业务技术培训是必须的，因为急救工作是一项操作性很强的临床技能，若久不应诊，易致工作生疏，技能退化，常影响救治信心。组织系统业务学习，进行常见急救技术操作专门训练，如气管插管、人工呼吸、胸外按压、电除颤复律、吸痰术、动静脉穿刺术、气管给药及呼吸机的应用等技术培训，这也正是疗养院医务人员现实的弱项，应常抓不懈。

3.3.1 加强理论知识学习。应以《常见危重症抢救预案》和疗养院抢救预案为指南，结合本院实际，使广大医务人员尽快掌握常见危重症的临床特点，诊断要点，救治原则和实施方法，打牢基础，一旦遇险，不至心中慌乱，无所适从，而能沉着冷静应对。

3.3.2 增加临床实践机会。选送急救骨干定期到大医院急诊科进修、短训或临床见习，感受急救氛围，学习实践急救技术和别人的经验，培养沉着冷静，处事果断的工作方法和能力。还应积极参加军内外急诊学术交流会，了解急诊医学的新进展、新技术，不断更新知识，汲取先进经验。

3.3.3 实施请进来的办法。有计划地邀请院外专家、教授来院授课，介绍工作经验，进行技术指导，或担任技术顾问，经常检查纠正我们急救工作中存在的问题，规范急救工作。

3.3.4 在实践中充实提高。结合身边发生的急诊案例，适时开展病例讨论，及时总结，讲评工作得失，汲取经验教训，以期提高临床技能，积累工作经验，促进急救工作的不断提高。

3.3.5 走好疗医结合之路。在全军后勤联勤后，适时开展疗医结合，大力培植特色专科技术，不断提高临床技能，或与当地的急救组织密切联系，积极配合，也是一条行之有效的捷径，有利于疗养急救工作的发展。

3.4 及时更新添置急救设备和药品，满足工作需求。急诊工作的开展，仅靠医务人员的专业技术和责任心远远不够，它对急救器材，药品及监护仪器的依赖性非常强，甚至不可或缺，“工欲善其事，必先利其器”正是此意。认真研究急诊工作特点，参考医院急救室设备条件，结合本单位情况，尽快添置一批必须的急救设备，如心电监护仪，便携式除颤器和X光机、超声波等，配备常用急救药品，保持仪器处于良好状态，做到相关人员熟练操作和维护设备，并相对集中使用至关重要，一旦有事，便可迅速投入使用，发挥作用。

总之，疗养急救工作有其特点，它是疗养医疗安全的重要保证，也是我们必须面对的客观现实。只要领导高度重视，健全组织，完善机制，培训人员，不断提高技能，配置必须的药械，各部门紧密协调与配合，一定会抓出成效，将会促进疗养工作的全面协调发展。

参考文献

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2杨增慧，周清，唐桥梁，等.疗养员应重视急诊工作.中国疗养医学，2003，12(5)：366-367

篇5

肝胆管结石在我国是常见病， 也是胆道外科领域的治疗难题，发病控制率约为95.3%，传统的手术治疗由于对于肝胆特殊生理特点，给手术治疗带来一定的限制性和盲目性，术后残石率为30%左右，从而导致手术治疗后复发，进行再手术发生率增加，给患者带来较大的精神和经济负担[1]；随着对该病认识的深入、影像学诊断技术的发展、手术技术的进步，以及设备条件的改善，新手段、新技术的应用，治疗效果有了显著提高，结石残留率、复发率及再手术率均有下降。本文就肝内胆管结石的诊断及治疗进展综述如下。

1 　诊断

1.1 临床表现

肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。 在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症：疼痛、寒战发热、黄疸；重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症下载论文。

1.2 影像学诊断方法

肝内胆管结石的诊断，除了在临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学的检查发现。其中又分为无创类检查，包括: B超、X线腹部平片和排泄性胆系造影、MRI、CT、等;有创类检查，包括: 术中胆道镜、纤维内镜及腹腔镜超声、PTC，术中B超等。由于ERCP检查技术经常导致患者强烈不适及潜在的严重并发症[2]，我们把它归于有创类检查。

B超检查：超声检查具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉、方便易行，肝内胆管结石的诊断不受肠道气体的干扰，诊断的准确性优于肝外胆管结石。诊断正确率70%～80%，一直以来是肝内胆管结石诊断的首选方法。肝内胆管结石的超声图象变化较多，一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。但肝内胆管分支较多，不仔细扫描易漏诊，而且还要与肝内钙化点相鉴别。B超对肝内钙化点与肝内胆管结石鉴别困难在于，如果肝内点状、团状回声，其后若有声影，并不是典型的条索状回声，其后拽有声影，那么单纯依靠B超诊断肝内胆管结石比较困难，应结合其它手段综合判断。同时，有报道术中B超的应用可提高肝内胆管结石的诊断率达91%，残石率降至9%[3]。

X线腹部平片和静脉胆道造影检查：既往临床曾经长期应用X线腹部平片和静脉胆道造影检查诊断胆管结石， 包括PTC、ERCP、TCG，是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC和ERCP这2种方法能清楚显示呈“负影”的肝内外胆管结石，显示胆树图清晰，对制订治疗方案有重要参考价值，受到外科医生的欢迎。但是PTC和ERCP均为创伤性检查，对操作者的经验和技术的要求较高，有引发严重并发症的危险， 随超声、直接胆管造影、CT和MR I的问世及临床应用，现在X线腹部平片和静脉胆道造影传统检查方法已经基本不用于本病的诊断[4]。

CT诊断：与超声检查比较， CT图像的空间分辨力高，对比度好， 分辨力高， 肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片能清楚地显示出来，除能确定结石的部位和数目外， 还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化。CT系统地观察各个层面CT照片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。有助于诊断和判断手术切除病灶的难度。在进行胆管结石检查时，应该应用薄层扫描，以避免遗漏细小结石;应用窄窗技术有利于显示略高密度的结石;除平扫外，还可进行增强扫描，能显示胆管扩张更为清楚，但是有时增强图像反而会掩盖密度稍高的结石， 对肝内胆管结构及结石的分布情况实用价值有限，阅片时要注意与平扫图像进行对比观察。文献报道CT诊断胆总管结石的准确率为50%～90% ，其准确性的高低与结石的成分有关[5]。

核磁共振胆胰管造影（MRCP）：MR I具有成像参数多、信息量大、多平面成像等优点。自1991年Wallner等[6]报道之后，磁共振胰胆管成像迅速广泛应用于临床。MRCP是一种操作简便、成像快速、无须应用对比剂即可无创伤显示胰胆管系统的MR I技术，它能从多方位清晰显示胆管树全貌，以及胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张的程度，使MRI诊断胆管结石的敏感性、特异性和准确率显著提高。据报道， MRCP检查对胆素结石敏感性可达81% ~ 100%， 特异性为98% [7] 且可显示胆树全图像。有条件者， 术前应行MRCP检查。

选择性逆行胰胆管造影（ERCP）：对肝内胆管结石具有较高的诊断价值。可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。但完全梗阻者，梗阻以上胆管不能显示，应结合PTC 检查。

经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）：PTC穿刺路径有前路、后路、侧路三种，以侧路成功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。对B超诊断肝内胆管结石者，PTC有很好的鉴别诊断价值。尤其是B超引导下PTC，成功率较高。对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。

为了正确全面地评估胆管结石的部位、数目、大小、胆管扩张程度，以及有无合并症等情况，应该把超声作为术前诊断的首选检查方法;在超声检查的基础上，运用其它几种检查方法，结合病人实际临床情况，对肝胆管结石进行系统的诊断。

2 治疗

2.1 肝外胆管切开探查、T 管引流

适用于肝门部胆管无形显狭窄， 未做左右肝管切开。肝内结石易通过切开肝外胆管冲洗、取出。胆管切开取石术可暂时通畅引流、控制胆道感染、改善肝功能，但其术后残石率较高，远期效果不佳。对于患者一般情况差， 不能耐受大手术。或结石弥散， 难以取净者， 可通过术中或术后胆道镜取石。据报道， 肝内胆管结石术中、后通过胆道镜结石取净率分别为94.4% 和85.6% [8] 。采用胆总管切开加胆道镜取石，其术后结石残留率低于胆总管切开取石。胆道镜在肝胆管结石治疗中具有重要的临床应用价值，成为一种重要的术中、术后胆道内镜检查治疗方法，具有简易、微创、安全及效果确切的优点，已逐渐成为肝内胆管结石手术治疗中的常规手段。

2.2 肝叶(段)部分切除术

肝叶部分切除术被认为是肝胆管结石最有效的治疗措施[9]，其适应证为：局限于某区或段的肝内胆管多发结石合并该段胆管狭窄或囊性扩张，结石难以取净，狭窄难以纠正者；局限于某叶或段末梢胆管多发结石无法取净者；合并肝区肝段纤维化、萎缩者；并发肝内胆管癌或可疑癌变者。本研究表明，在肝切除组术后优良率最高，残石发生率最低；当结石位于肝左叶或局限于肝右叶某一肝段，使用肝切除术疗效显著，术后并发症与其他两组没有差异；

2.3 肝内胆管结石的微创治疗

2.3.1 腹腔镜肝切除术

肝内胆管结石的腹腔镜手术治疗有不少报道［10］，大多认为具有微创效果，结石清除率与开腹手术无明显差异［11］。由于腹腔镜肝切除术手术风险大，技术难度高，手术器械不全等限制，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石尚不能在广大医院普及。肝内胆管结石的腹腔镜切肝治疗仍仅适用于如下方面：肝内胆管结石并病灶纤维化萎缩；结石合并肝内胆管狭窄；结石位于第Ⅱ～Ⅵ段肝表面和肝左外叶等处；不需要胆管整形；患者手术耐受良好，肝功能child 分级为A 或B 级。

2.3.2 介入治疗

随着介入器械的进步以及介入操作技术的改进，有学者［12］探讨通过介入技术治疗肝胆管结石并能取得较满意效果。经皮经肝胆道镜是在经皮经肝穿刺胆道引流基础上进行瘘道扩张后利用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝内胆管结石进行治疗，该方法简单、有效、安全、易重复进行。主要适用于：年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者；有多次手术史的肝内胆管结石患者；肝内胆管结石阻塞Ⅱ、Ⅲ级胆管形成胆汁池的患者。但此方法须先经经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）留置引流管1 周后再行窦道探条扩张术，逐步将窦道扩张至F16～22，一般须2～3周后才能行PTCS 治疗，较为费时，且可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎或窦道穿孔等，目前临床尚未推广。

2.4 肝胆管结石的中医药治疗研究进展

本病在祖国医学属于“胁痛”、“腹痛”、“结胸”等病范畴［13］。肝胆管结石的治疗西医以手术方法为主，创伤大，残石率高，而且结石容易复发。尽管随着医务人员的不懈努力，很多手术方式的出现以及各种治疗方法的完善，但这些问题仍然没有得到很好解决，尤其是远期结石复发率为5.6% ～13.9%［14］。术后联用中药口服，通过溶石、排石、抑制结石形成等作用，可使残余结石顺利排出并有效预防结石复发。李运元［15］用口服中药(基本方药:柴胡12g，黄芩12g，郁金15g，延胡索9g，大黄6g，桃仁12g，莪术15g，威灵仙15g)治疗肝胆管结石术后残留结石86例，术后随访80例:结石全部排出，无任何症状50例(占62.5% ) ，使很多患者免除再次手术之苦。大量的实验研究和临床实践显示，中医中药对防治肝胆管结石具有良好的效果，但也应该看到，只用中药治疗本病有一定的局限性。

3 讨论

准确的诊断肝胆管结石的类型及临床分型，对下一步的治疗非常重要。随着医学的进展，对肝内胆管结石病因，病理的再认识及长期对各类手术治疗后患者转归及遗留问题均有许多相应措施产生，值得借鉴。肝胆管结石外科手术治疗原则应遵循“清除结石，解除狭窄， 切除病肝， 矫治畸形， 通畅引流” 20 字方针[16]。解除胆管狭窄是肝胆管结石外科治疗的核心[17]。由于肝胆管结石个体化、多样性，目前大多数肝胆管结石的治疗仍以开腹手术治疗为主，外科治疗肝内胆管结石的基本方法有肝部分切除术，肝胆管切开取石术，术中或术后胆道镜取石术等。微创治疗的比例仍有待提高，但随着网络技术的发展和数字化人体技术的开发，特别是机器人手术在临床上的推广应用，联合腹腔镜与内镜技术形成多路径综合治疗肝胆管结石，将会极大扩展微创外科在肝胆管结石中的适应证，同时还将实现远程摇控微创手术治疗肝胆管结石的目标，促进不同医疗单位间的资源共享。总之，医学在不断发展，我们要在继承的基础上树立循证医学的理念，客观地观察和评价远期临床疗效，不断改进治疗手段和方法，肝胆管结石的诊断治疗必将迎来美好的明天。

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篇6

2017年4月1日，第二届全国中西医结合心血管病预防与康复大会暨2017北京CBD健康论坛在京开幕，谢萍教授在会上主持了“心力衰竭康复与管理”分论坛，并作了《心律失常与心力衰竭》等多场专题学术报告。在此次会议间隙，本刊记者就甘C省心血管学科领域的学科发展、人才培养、学术交流等诸多话题，独家专访了莅京参会的谢萍教授。

学术交流，惠泽陇原大地

据记者了解，第一届中华中医药学会甘肃省中医药学会介入心脏病学专业委员会、第一届中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会甘肃省工作委员会、第一届海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会甘肃省工作委员会的成立大会，是伴随着“首届西部心脏重症大会、首届西部心脏康复大会、第三届面向基层心血管疑难重症研讨会”同期举行的。这次规模空前的学术大会于2016年11月19日至20日在甘肃兰州召开，谢萍教授出任大会执行主席。因此，采访一开始，谢萍教授首先谈到了举办这次大会的背景。

她介绍说：“随着医学的进步与发展、临床和基础研究的深入，越来越多的新技术、新原理应用于临床，使得心血管疾病的诊疗理念和方法不断更新。心脏康复是现代心血管疾病处理中不可或缺的重要组成部分，已成为决定医疗转归的重要环节。在此背景下，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会、海峡两岸卫生交流协会心脏康复专业委员会、中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会、甘肃省人民医院联合发起并主办了此次学术交流大会。大会组委会立足于临床实际、面向基层，秉持‘交流、提升、推广、规范’的宗旨，围绕心血管疑难重症及交叉学科的诊疗等的主题，邀请到了40余位国内知名心血管专家莅临兰州，分别做了多场专题报告、疑难病例讨论、医学科研方法、论文撰写培训及手术演示……”

谢萍教授进一步介绍说：“11月19日举行的大会开幕式由我主持，出席开幕式的嘉宾有益瑞渊、王彦成、蔡政廷、张海涛、卢启明、白锋、王斌等国内著名的心血管病学科的专家、教授。”她接着详细介绍说， 开幕式之后，中国医学科学院阜外医院的党爱民教授带来了“从最新指南看心衰治疗”，兰州大学第一医院的张钲教授带来了“胸痛中心的建设”，汕头大学医学院第一附属医院的王斌教授带来了“胸痛在基层医院的识别与筛查”，宁夏医科大学总医院的贾绍斌教授带来了“冠脉CT在冠心病诊治中的指导作用”，马偕纪念医院的蔡政廷教授带来了“急性冠脉综合征台湾治疗现状”，中国医学科学院阜外医院的张海涛教授带来了“医学与科学”，北京高血压联盟研究所的张新华教授带来了“全球高血压防控方案”，兰州大学第二医院的白锋教授带来了“血脂异常的管理”，甘肃省人民医院的王效浣教授带来了“ACS患者出血评估预防及处理”，甘肃省人民医院的徐盛开教授带来了“ACS抗血小板治疗消化道损伤的防治策略” 等多场精彩纷呈的学术报告；会议围绕“心脏起搏培训”“医学科研设计与论文撰写”“心脏康复”“交叉学科”等几个方面展开专题讲座。

据记者了解，在本次大会上，谢萍教授做了主题为“起搏器常见并发症处理及腋静脉穿刺要点”的专场学术报告，报告内容得到了与会专家的一致赞赏。

谈及这次学术盛会的意义，谢萍教授认为：“首届西部心脏重症大会、首届西部心脏康复大会的胜利召开，开创性地推动了我省心脏重症救治及心脏康复工作的发展。我们乘借甘肃中医发展惠泽陇原大地的东风，充分发挥甘肃省人民医院在全省中医工作推广方面的成功经验，以及在心血管病介入治疗方面的中医药特色优势，通过甘肃省中医药学会介入心脏病学专业委员会这个平台，在甘肃省中医药管理局和省中医药学会领导下，依照学会宗旨，积极开展介入心脏病学学术交流活动，有序开展全省中医系统心脏介入人才培训，加快推进全省中医医院医师心血管病诊治技术水平的提高，加快中医系统心血管介入人才的培养，改善中医系统心脏介入人才缺乏的现状。不忘初心，继续前行！努力提高甘肃省中医系统防治心血管疾病的能力和水平，全力为全省人民健康和中医药事业服务。”

搭建平台，助推学科发展

采访中，提到在首届西部心脏重症大会、首届西部心脏康复大会、第三届面向基层心血管疑难重症研讨会同期成立的“第一届中华中医药学会甘肃省中医药学会介入心脏病学专业委员会、第一届中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会甘肃省工作委员会、第一届海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会甘肃省工作委员会”这3个地方学术组织时，谢萍教授坦言：“21世纪人类的疾病谱和疾病死亡谱发生了巨大的转变，心血管疾病呈现‘井喷’态势，已经成为危害人类健康的头号杀手。心脏重症是一门整合临床各科诊疗技术的学科，是心脏病学和重症医学的有机融合学科，更是近年来发展迅猛的多学科的交叉领域。心脏重症理念的提出，开辟了心血管内、外科及重症医学交叉的新空间，使心血管专科的面更宽，也使得危重症医学深度更深。它作为一个新兴的临床领域，起着重要的各学科间的桥梁纽带作用。”

作为新成立的三个学术组织的带头人，她进一步解析说：“我们看到，我国西部地区的心血管发病率趋同于全国的高发态势；而甘肃地处西北地区，地域广阔，医疗相对滞后，很多基层医院在心血管疾病诊疗中还存在着较多不规范现象，而随着分级诊疗制度的开展，大量病人必将留在基层医院治疗，因此基层医生对于规范化诊疗知识的需求更加迫切。在这些大背景下，我们立足甘肃当地实际，搭建第一届中华中医药学会甘肃省中医药学会介入心脏病学专业委员会、第一届中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会甘肃省工作委员会和第一届海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会甘肃省工作委员会这3个学术研究和交流平台，就显得颇有必要，也颇有意义！通过这些学术组织的成立，有力整合我省心血管专业与心脏重症医学专业的力量，为在我省推广心脏重症规范化诊疗及救治提供了有效途径，为整体推动全省心脏重症学科建设，奠定了无可替代的坚实基础。”

在采访中，谢萍教授还透露：目前，中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复分会甘肃专家委员会的组建工作，也在紧锣密鼓地筹备当中。谈及这个新的学术机构的重要意义，谢萍教授坦率地说：“目前我国已跨入老龄化国家行列，心血管疾病的发病率逐年增高，心血管疾病已成为威胁人类生命健康的头号杀手，因此，探索积极主动的心血管疾病预防措施势在必行。我国有经过几千年发展的中医理论，长期以来积累了丰富的实践经验。甘肃中医发展有得天独厚的地域优势。充分发挥我院在全省中医工作推广方面的成功经验和在心血管病预防与康复方面的中医药特色优势，从临床实践出发，结合中医与西医这两种不同疗法各自的优势，较单用西医或中医方法治疗心血管疾病，可取得更好的疗效。中西医结合治心血管疾病在改善患者的症状和活动耐量、提高生活质量、延缓动脉粥样硬化进展、保护心脑肾等重要脏器等方面具有优势；中西医结合在心血管疾病预防及康复中的积极作用，也有待进一步发掘总结。因此，尽早成立中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复分会甘肃专家委员会，是十分紧迫的工作，更是非常必要的。”

学科建设，彰显优势特色

据记者了解，谢萍教授领衔的甘肃省人民医院心内科，一直以来以冠心病、心律失常及心脏超声领域等为主要研究方向和优势特色，是一个实力雄厚、名医荟萃，学术水平较高的优秀学术团队。此外，该院心血管病中心采用微创介入技术，前不久为1名永久性房颤患者成功实施了“左心耳封堵术”，这不仅是甘肃省人民医院开展的首例左心耳封堵术，更标志着在房颤的治疗方面达到了国内领先水平，充分说明他们具备了应用WATCHMAN 封堵左心耳来预防房颤时在左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险的学科实力。同时，WATCHMANTM 微创治疗方案可消除患者对长期口服抗凝治疗药物的依赖性，为患者提供治疗新选择。

谢萍教授在介绍该科室的学科建设时自豪地说：“我院心内科是甘肃省卫生计生委心血管疾病的重点学科，有着悠久的历史。我们传承了老一辈专家的优良传统，在秉承优良学术氛围的同时，还对传帮带以及学术团队的构建高度重视。目前，我们科室的人员高级职称、中级职称、低级职称的构架相对比较合理，人才素质也比较高，有博士8人，其余医生都是硕士。心血管专业的每个亚专业如冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等领域，都有相应的学科带头人，这对我们学术团队的构建是很有帮助的。我们力争让每个专家都有自己的专长，真正做到名副其实！”

她继续介绍说，作为省级重点学科，无论是国内还是国际的大型临床试验或者科研项目，我们都积极参与。中国心血管医疗质量改善项目（CCC项目）是在国家卫生计生委医政医管局的指导下，由中华医学会心血管病学分会（CSC）和美国心脏协会（AHA）合作开展的，主要针对心血管疾病的质量改善问题。“我中心收治的急性冠脉综合征患者，诊疗资料上传之后大家觉得我们的诊治很规范，紧跟指南方向，符合目前急性冠脉综合征的治疗原则。因此，我院于去年9月份获得了CCC项目急性冠脉综合征质量银奖；我们的工作也得到了协会和专业人士的肯定。这充分证明了我院心血管疾病的诊疗达到国内乃至国际先进水平！”

另据记者了解，此前不久，甘肃省人民医院荣增为国家卫生计生委冠心病介入诊疗培训基地，那么，作为甘肃省人民医院心血管病研究中心主任，谢萍教授对于冠心病今后的工作有什么计划？

对此问题，谢萍教授详细介绍说：“心血管介入诊疗准入和培训制度是国家卫生计生委发起的有关医疗体制改革的重要措施之一，它体现了国家对医疗行业的规范化管理形成了制度化。近期，我院经严格审核遴选后荣膺国家卫生计生委‘冠心病介入诊疗培训基地’，我们认为这是国家卫生计生委对我院心血管内科专业快速发展和已有实力的高度认可。作为培训基地主任，我为我院获此殊荣感到十分高兴；我们也将以此为契机，努力推动心血管介入新技术在我省的推广和普及以及规范化。目前，冠心病、心律失常的介入诊疗技术已经成为我院的特色，无论是手术数量、复杂程度，还是手术成功率，均已达到省内领先、国内先进水平。因此，在今后的培训工作中，我们将开展开放式教学及学思启相结合的模式来保证培训质量；基地将精心设置课程、合理安排操作与讲座，力求尽快提高学员们的理论水平和临床技能。”

谈到基层医生的培训问题，谢萍教授说：“与‘首届西部心脏重症大会、首届西部心脏康复大会’同期举行的还有‘第三届面向基层心血管疑难重症研讨会’。事实上，我院心血管内科长期注重对基层医生心血管疾病的规范化培训，目前已经连续举办了三届‘面向基层心血管疑难重症研讨会’，其宗旨就在于立足于解决基层医生工作中的实际问题，其目的是积极推动甘肃地区的心血管疾病规范化诊疗工作；同时，自2014年起我们先后走进省内30余家基层医院，与当地医院联合举办规范化诊疗学习班，取得了学术双赢的良好效果，同时也理顺了与基层医院的双向转诊秩序，真正做到了复杂病患者三甲医院治疗后返回当地医院长期管理的合作医疗模式。”

采访到最后，谢萍教授在展望未来的培训工作时说：“下一步我们还将对基层医生相对薄弱的重症救治方面加强培训，争取将先进的新技术、新理念带给广大的基层医生；同时我们也会利用各种学术机会，将心脏康复新理念植入到每一位基层医生心中，从而真正整体带动我省心血管专业的后续发展，推动我省医疗卫生事业的整体发展！”

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关键词 急诊医学 教育培训体系 建议

中图分类号：G719.21 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）05-0062-04

Analysis of emergency medicine education and training system

between China and America

ZHOU Jia1， ZHANG Kan2

（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;

2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.

KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal

急诊医学是一门研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒诊治的学科，它是一门新兴的边缘学科或跨科的学科。从1979年被国际上公认为独立的学科至今只有30余年的历史。虽然急诊医学是一门新兴学科，但目前国际上非常重视急诊医学的教育，设置专业的培训体系，以培养合格的急诊医生。而在我国，1983年协和医院成立第一个急诊科，1987年中华医学会急诊医学分会成立，1995年国家卫生部联合人事部正式批准急诊医学为一门独立的临床学科[1]。虽然我国的急诊医学起步较晚，发展尚不平衡，技术力量和设备还较落后，但随着国家层面的重视，大型医院急诊科的建设，我们的急诊、急救水平得到了大幅度的提高，同时，我国对于急诊医学培训体系也投入了越来越多的关注。为了更好地借鉴和学习国外的成功经验，本文对中国和美国急诊医学教育培训体系的异同进行分析研究，对中国急诊医学教育培训体系的建立、完善提出建议。

美国急诊医学教育培训体系

教育过程

美国的急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育两个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医生培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）认证的[2]。而在此之前，必须要通过美国医师执照测验（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科。而整个住院医师的培训时间大致为3～4年。完成住院医师培训后，就能获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医生，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。而有一部分医生则可以继续选择专科医生的培训。专科医生的培训是住院医生培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间通常还能获得额外的硕士学位[如公共卫生硕士（MPH）]。

培训项目

为了应对各种紧急情况，美国要求“所有的医生都要上过急诊医疗服务体系课程” [3]，同时还规定了“全职型的急诊医生不仅需要大量的急诊知识， 还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识”。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM ）、学院急诊医学协会（SAEM） 联合制订了急诊医学临床实践模式。

急诊住院医生培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外，还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医生通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医生提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。

全美急诊专科医生获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。

资金保障

专科医生在急诊培训期间的工资大致与住院医生相似，约为每年6万美金。培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医生所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医生都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。

中国急诊医学教育培训体系

虽然，我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来， 我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5 万人，其中80%～90%为其他专科医师[4]，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后的教育工作。

教育过程

与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目[5]。根据其学历和培训医院的不同，开展2～3年的住院医师规范化培训和急诊科培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然，在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医生还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2～3年的专科医师规范化培训，急诊科医生将获得更专业的亚专科教育，同时，优秀的还可通过自身努力获得博士学位。

培训项目

与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）这3大类[6]。通过培训，应掌握急诊患者的病情分级;掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治;熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外，在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化、呼吸支持、有创血液动力学、急诊B超、营养支持、监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等。

资金保障

与美国不同，我们建立的是政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，并加大对全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入政府财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。

另外，为保障上海市专科医师规范化培训工作的顺利开展，在市领导的大力支持下，经市卫生计生委、市发展改革委、市财政局等多部委讨论，拟由市财政拨付专科医师规范化培训专项经费。按照专款专用，统筹管理，合理有效的原则，对委派医院、培训医院和市卫计委行政管理部门这3个主体进行专项经费支持。

对急诊医学教育培训体系的建议

加强政策导向

虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，为各级医疗机构培养了具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6 022人，医生占29.5%，其中医生硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万人，实际抢救和留观均超负荷。工作强度高，人员配备不足，医护高学历人员所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医生。虽然政策的推行与执行过程中有些障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医生、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为卫生事业改革发展和提高医院核心竞争力而发挥积极的作用。

加强培训监督

虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以，对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：对急诊科相对独立、合理的区域;科室设置与人员配置;医疗设备;医疗工作量;医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。

加强急诊医学建设

上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，交通、工伤事故，化学事故和中毒意外伤害，群体性突发事件，气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊、急救的管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外经两轮公共卫生体系建设，已建立了5个创伤急救中心、 2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS系统）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。

加强人员保障

美国急诊医生学会认为，急诊医生的健康是他们能够长期成功担任急诊工作的前提。他们的健康在很大程度上受到轮班制的影响，这种影响具有累加效应，而且这也是急诊医生放弃这个职业的最重要的原因。因此，该学会建议轮班制度的安排应尽可能符合人的生物节律，推荐在一个较长的时期内专职上夜班和三班制的排班方式;避免在连续数天内上班时间过长，每一班的工作时间应小于12h，并且在轮班的过程中应规律地安排24h休息;将夜班医生的日间工作量降到最低;在排班的时候还应该考虑到急诊科的工作量、患者病情的严重程度以及医生的人数情况。这种人性化的处理模式值得我们学习，很大程度上显示了对于一名医生的尊重和理解。这是我们需要学习的地方，也是我们能留住人才、培养人才的关键。

总之，急诊医学是一门新兴的、充满活力与希望的学科，是一门拯救生命、对抗伤痛的学科，是一门速度与激情的学科。为了让这门学科生机勃勃，我们一定要做好急诊医学的教育培训，因为这是人才、科教、兴国的重要使命。

参考文献

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薛迪. 上海市住院医师规范化培训的发展与改革[J]. 中国卫生改革政策研究， 2011， 4（12）： 21-23.

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电子计算机在医学领域中的应用开始于本世纪50年代末，经过几十年的发展，已深入医学各个领域。从临床医学、基础医学到预防医学，从医疗、科研、教学、医学情报检索到医院的科学管理，都在不同程度上使用计算机。微处理机、专用机、小型机、计算机网络及计算机软件成为医学发展的不可或缺的组成部分。目前，在基础医学方面利用计算机联机处理各种医学实验信息、模拟生物和生理系统，对研究生物的微观结构、神经活动、癌细胞的发生机理等，起到促进作用。在预防医学和公共卫生方面采用计算机实现了体检自动化，利用计算机模拟流行性疾病的蔓延及防治研究等。在医院综合管理方面利用医疗信息系统对医学进行综合管理，完善病历存储、药品管理、财务管理、办公信息化等，大大提高了医院的管理水平。下面介绍一些计算机在医学上的实际应用。

2．利用计算机处理医学实验信息

数值计算是计算机应用的基础，较早应用于生物化学和分子生物学方面，统计分析各种临床及生物医学数据也是数值计算。由于生物医学基础实验和临床诊断都是从人体或生物体上取得信号，这些信号具有信号微弱、干扰大、信噪比低及遵循统计学规律的特点，因而叠加法、直方图、频谱分析等各种统计分析的方法应用较多。在医学领域中，人体的许多生理信号，如心电波、脑电波、脉波、心音、呼吸频率乃至一昼夜间正常人的体温等等都是近似于周期性的，存在着相应的频谱。其中某些参数的频谱分析在医学研究和临床诊断中有实际意义。如果我们掌握了各种生理信息的频谱，就可以通过计算机来模拟它们，这在教学、科研和临床上都有实际意义。模拟标准的心电信号在计算机诊断和监护系统中是十分重要的，它是判别心电异常的依据[1]。

3．应用计算机进行辅助诊断

计算机辅助诊断实际上是把大量的医学资料和医生的丰富经验，以电子数据的形式汇总存贮，并随着医学的发展不断更新完善。计算机处理数据的精确、覆盖面广泛、无间断性等特点使电子计算机进行辅助诊断具有重要意义。例如体表标测心电图即采用体表多电极同时记录体表各部位心脏激动造成的电位差，早在五十年代就有人进行研究，但最终因工作难度太大而中断。近些年，电子计算机自动采集体表众多部位的各瞬时电位变化，进行分析处理，绘制成等位标测图，它能获得比常规心电图或心电向量图更丰富的信息，有助于认识心脏激动的空间电位分布和体表电位分布的关系。在妇产科领域，英国普利茅茨医学院研究生院妇产科keith开发了智能胎心率与宫缩描记图（cardiotocography，CTG）计算机辅助分析系统。

该系统采用了人工神经网络技术，它基于400多条具有专家水平的产时评估及处理规则，该系统还可像医生分析病情一样，对所做出的处理建议进行解释。由英国16家水平领先的妇产科中心的17位专家对该系统进行了评估，他们对从2400份高位分娩病例中选出的50份病例资料，同时进行人为分析和CTG系统分析，结果CTG系统与17位专家的意见基本一致，获得了令人满意的效果。1989年德国的Spitzerk等人开发了名为MICROSTROKE的专家系统用于诊断不同的卒中类型，该系统可以根据临床信息来诊断卒中以及将卒中分类。使用者首先输入患者的既往史、卒中发作的详细信息、伴发症状以及相关的神经系统体征，然后系统总结这些数据项，推理演绎，给出该患者归于不同卒中类型的概率。卒中的类型包括脑血栓形成，脑栓塞，腔隙性脑梗死，颅内出血以及蛛网膜下腔出血。在德国的Hamburg卒中数据库记录的250例患者中MICROSTROKE系统的诊断正确率为72.8%。该研究者还开发了TOPSCOUT专家系统用于卒中的定位和根据患者的症状、体征来确定相应的受损血管分布区[2]。

4．图像处理技术的应用

计算机在断层技术中的应用。图象处理是计算机应用中的一个重要方面。计算机断层扫描系统(CT)是断层摄影与计算机技术的结合，是图象处理技术最成功的例子之一。医生可通过计算机断层扫描系统(CT)精确地将心脏多个断层切面重建影象，密度分辩率高，图象清晰，并可获得三维空间信息。在心脏病诊断中主要用于心腔内肿瘤、心腔内血栓、室壁瘤的形成，夹层动脉瘤、心肌梗塞以及冠状动脉旁路移植血管通畅情况的随诊观察。在B超图像采集及病历管理方面的应用提高了检查的效率及病人信息管理的准确性。（1）操作方便，以往医生在给病人做检查时必须先将图像冻结，再点击鼠标右键来采集图像。而该系统采用脚踏开关，使医生们随时可以在不占用手的情况下完成图像的保存。同时只要医生将图像冻结，该图像就自动采集到计算机内。（2）友好的人机界面，系统采用智能医学词库，词库内的最常用的词语在词库的最前面，医生们只需利用鼠标双击选中的词语即可输入。不同的医生有自己独立的诊断专家库，使书写报告更为快捷简单，从而避免了操作者在每次完成病历报告时需手工输入大量汉字或进行繁琐的词语调用。（3）数据保存可靠。现有的工作站通常采用传统的暂存技术，一旦遇到死机或意外停电，如果没有保存图像，则所采集的图像会全部丢失。系统应用先进的软件存储技术，将采集的图像即时存储到相对应的病人目录下，使图像数据安全可靠[3]。（4）视频信号隔离技术。通常B超输出信号直接用视频线输送到图像采集卡，因为计算机采用的电源都为开关电源，如果计算机与B超同地，B超的图像易受到干扰，我们采用专用的光电视频信号隔离系统，将计算机与B超隔离，从而保证了B超图像工作站采集图像质量。

5．医疗信息系统

医疗信息系统有两种含义。从广义上来说，它是指所有与医学有关联的信息系统的统称，各类面向医院管理的信息系统都属于医疗信息系统的范畴；从狭义上来说，它仅涉及纯粹的医疗活动，是对相关的临床数据和知识进行综合管理和应用的信息系统。"医疗数字化"是目前数字化医院的建设重点。利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供对病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取及数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。它包含临床诊疗系统，电子病历系统，手术室监护系统，药品管理系统，检验管理系统，医学影响管理系统，病历管理系统，门诊管理系统、财务管理系统、办公自动化系统等等模块[4]。医院所有的临床作业全部实现了无纸化运行，病人的门诊和住院病历、检查结果等各类信息都完整地保存在医院数据库中；医生们扔掉了纸和笔，不管是开具处方，还是各类检查检验、图像采集、传输，一切都在电脑前进行，在网络中传递；护士们每天测量完病人的体温、脉搏、血压等，都录入电脑，在电脑上自动形成曲线，并按时段图形显示，病人的生命体征一目了然。下面对一些主要的子系统进行简要说明：

(1)电子病历并不是简单地将传统的纸张病历进行电子化，而是反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查结果和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。它的发展方向是实现患者一生的全电子病历，这需要全社会各医疗机构间的信息互连。

(2)影像信息系统即广义上的PACS系统，与狭义上的PACS系统只负责影像数据的采集、归档和通讯不同，它涵盖了狭义PACS系统和RIS系统的所有内容，并且突破了传统上PACS／RIS仅局限于放射科的范畴，面向医院内的所有影像科室，连接各种成像设备(包括CR、DR、CT、MRI等放射成像设备，以及超声、内窥镜等非放射成像设备)，实现全院范围内的影像检查工作流管理、影像数字采集、数据归档管理、影像诊断报告、信息网络等功能。

(3)检验信息系统(LabInformalionSystem，LIS)以医院检验科的业务数字化为目标，通过连接检验仪器、收集检验数据，实现申请、检验、报告的自动化数字工作流。相比其它医疗信息系统，检验信息系统在国内的发展最早，目前国内已有很多医院建设了检验信息系统。大多数能够实现与检验仪器和HIS系统互连，完成基本的数字化工作流程。

(4)监护信息系统根据监护地点的不同，可分为重症监护信息系统、手术监护信息系统、急救监护信息系统和普通监护信息系统，它往往和各类床边监护仪、麻醉机、呼吸机等设备连接，收集各类实时监护信息，或利用掌上电脑等一些手段进行体温等监护信息的录入，并通过对所有监护信息的储存、显示、以及对各相应科室的业务数字化，实现病人监护的数字化管理。随着越来越多医院信息系统的开通，医疗环境将更加惬意。

到所有大医院看病不用再带病历，医生开药也不用写处方了。初次门诊时可获得一张含有用户名和密码的智能卡，在数据库中建立起一份个人综合健康档案。再次求医只需持这张卡，通过电脑查询到自己需要的医生，根据电脑的指示到相应诊室看病；在医院做完检查后不需在医院等待结果，通过网络就能得到诊治医生发送的检查结果，以及依据病情及个人经济状况拟定的治疗方案。住院患者对治疗方案、用药情况及药费、手术费、护理费等随时可查。过去那种求医几乎要跑断腿，进了医院门任凭宰斩的烦恼再也不会有了[5]。

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关键词：西医；中医；轮回；无为而治

科学的进步促使近代西方人建立了世界只能用机械理论并以几何和数学语言来表述清楚的认识，这种机械论的观点大大推动了医学的发展，造就了药物和外科手术治愈或缓解疾病的医学模式。20世纪后期，随着科技及社会学的发展，人们对疾病治疗有了新的认识，西医开始进入“社会-心理-生物”综合医学模式阶段。21世纪，随着系统生物学与系统生物技术的发展，西医开始走向后基因组时代的系统医学与个性化医疗卫生时代。自明末清初来华的传教士把西方医药学带入中国时起，西医便以其科学的量化、快速掌握、数据诊治、单刀直入、立竿见影及数理基础等特征，轻而易举地打败了古老、朴素、难以掌握、令人头疼的以唯物论和辨证法为指导中国医学理论体系，成为医学主流。但疾病形态的发展使西医治疗遭遇瓶颈，科技的深入发展使“玄学”得以正确的理解，当量子理论的系统论、整体观为西医所用时，人们发现西医用来解决新的疾病的最佳技术手段竟然是中医的理念，千曲万折，在西医的最高发展阶段，中医又被重新请回。

一、从刀片划割到腔镜，元气终究不能大伤

手术是西医常用的治疗方式，是一种对医生技艺要求极高对病人风险极大的治疗手段。外科手术的风险有相当大一部分源自于感染和术后恢复。因此，创伤的缩小成为外科手术追求的一个方向。至20世纪60年代，纤维技术有了重大进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来，各种纤维光束内窥镜的出现，影像医学的迅速发展，大大提高了外科疾病的诊治水平，特别是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将治疗深入到病变的内部结构。21世纪，微创外科与基因与生物工程、器官移植成为医学发展的三大主流。微创外科手术是指应用当代先进的电子、电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切断及其它治疗、对异常组织器官的重建。微创外科手术以其出血少、术后疼痛轻、恢复快、伤口细小、斑痕细微或无疤痕的特点，极大迎合了现代人的审美观念。现代科技如高级电刀、超声刀、等离子刀、高压螺旋喷水刀、激光、冷冻、射频的开发利用，辅助微创手术飞快地发展。微创手术体现了阴者依然保持其阴而不见阳的中医精神，保持了中医的元气勿损伤原则。中医认为，气是构成天地万物的原始物质，天地之精气化生为人。 “气机”、“气化”使人与自然得以交感相应并“生长壮老已”。所以五脏六腑之手术破坏了“气机”、“气化”之平衡，元气大伤会影响人的健康，故中医提倡防微杜渐，以避免伤元气的手术。

二、从放化疗到CIK免疫治疗，中医理念破解了癌症

癌症是一大类恶性肿瘤的统称。癌症（恶性肿瘤）可破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并感染，患者最终由于器官功能衰竭而死亡。癌细胞的特点是无限制、无止境地增生，使患者体内的营养物质被大量消耗；癌细胞释放出多种毒素，使人体产生一系列症状；癌细胞还可转移到全身各处生长繁殖，导致人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热以及严重的脏器功能受损等等。癌症的普遍出现源自于现代社会的飞速发展所带来的环境污染、化学污染（化学毒素）、电离辐射、自由基毒素、微生物（细菌、真菌、病毒等）及其代谢毒素、遗传特性、内分泌失衡、免疫功能紊乱等等。作为现代社会的人类天敌，癌症像原子弹一样使得西医束手无策。用传统的手术（包括根治性手术，姑息性手术，探查性手术）来对付癌症，无果；因为二次伤害已大于癌症本身，且生活中有不少癌症患者病情一经发现确诊，往往已是失去手术适宜时机的中晚期了。进一步探究，采取放射疗法和化学疗法进行诊治，未果；因为放射线和化学药物的确可以达到杀灭癌细胞的目的，但也同时损害人体正常细胞与脏器。采用靶向治疗，就是只针对癌细胞的放化疗，未果；因为癌细胞的扩散能力强、速度快。采取自体干细胞移植+局部放疗方法，即更换发生病变的骨髓，并同时向病人体内注入来自同一位捐赠者的免疫细胞（淋巴细胞）的方法，未果；因为捐献者难寻，移植后也会产生变异反应。万般无奈时，中医总是乱投医的最后救命稻草。翻开古老的中医书籍，人们才发现千百年前中国人已经探究了癌症的病因、病名以及治疗方法，例如乳岩（乳腺癌）、肾岩（又称肾岩翻花，即癌）、舌岩（即舌癌）、噎膈（即食道癌）、症瘕积聚（各种腹部肿瘤或转移癌）、恶疮（即皮肤癌）、瘿瘤（即淋巴癌或转移癌）、鼓胀（癌症并发腹水）、癃闭（尿路肿瘤）等等。治疗方法很简单，即口服及外用中药、针灸截根疗法。现代癌症患者把自己死马当作活马医后，发现效果不错。正当人们为中医喝彩之时，西医最终走入了攻克了癌症之轨――CIK细胞免疫治疗。斯坦福大学和天普大学的科学家们经过刻苦攻关，成功地从人体的外周血中分离出DC（树突状细胞）和CIK单核细胞，通过专项实验室进行细胞的活化和增值，最后回输患者体内，系统杀灭肿瘤细胞，有效解决其转移和扩散，这种生物治疗技术能克服传统治疗的“不彻底，易转移，副作用大的”弊端，在有效杀死肿瘤细胞同时，还能修复提高病人免疫系统，全方位防止扩散转移。生物DC-CIK免疫治疗属于西医范畴，用的却是中医的理念，即万标之源在于本，“正邪分争”，正强邪弱则病愈。经过十曲九折，西医还是回到了中医上。

三、从瘟疫到SARS，研制的疫苗赶不及中药

从古至今，人类遭遇了无数的瘟疫，其中有些瘟疫特别严重，如黑死病、鼠疫、天花、流感等，对人类后代的灾难影响巨大。在西医学理论中，瘟疫也是由病毒性引起的大范围传染。面对瘟疫，早期的西医是束手无策的，唯有逃生。那时，一旦家庭中有一个人开始表现不适，其它家庭成员立即弃他（她）而去，不论病人是父亲、儿子还是母亲和女儿。然而一旦周围的人亲眼目睹了一个人发病，他们自己也会很快会发病而亡。医药变成了没有用的废物，医生们也成为慌忙逃命的成员。抗生素的出现以及各种疫苗的研制，使得现代人面对瘟疫不再束手无策，流感――这个几乎现代人都得过的小恙，曾经是历史上死亡人数最多的瘟疫。虽然两个世纪以来，人类战胜疾病的速度越来越快，能力也越来越强，但却赶不赢病毒菌群的进化，耐药的菌群依然是当今人类最大的杀手之一，新的致命性传染病会随时出现在现代化的大都市里。在2002年11月初，一种因感染SARS冠状病毒引起的新的呼吸系统传染性疾病――非典型肺炎在中国出现，其后，此病经由旅游、商贸、移民人群迅速扩散到了香港，并由香港再扩散至越南、新加坡、台湾及加拿大的多伦多。2003年5月间，北京和香港的疫情最为严重，没有有效的遏制疾病的药物及疫苗，中国只有采用最原始的隔离病人、停止社会活动等方式来遏制SARS的蔓延。在等待有效疫苗产生的日子里，古老的板蓝根中药冲剂一度脱销，人们总在对疾病别无选择时求救于祖国医学。因为祖国医学实在是简单，“用姜、葱、豉三物，浓煮热呷“即可遏制瘟疫（苏轼《与王敏仲书》）。而据元人笔记《辍耕录》中记载：元朝初年时，元军发生疾疫，以大黄疗治，所活近万人，效果亦极显著。事实上，2003年SARS的遏制及人心的稳定，一部分依然归功于祖国医学之方，如著名的中医专家们采用辨证论治的原则，提出了一套有效预防呼吸道疾病、提高免疫力的处方：苍术12g藿香12g银花20g贯众12g黄芪15g沙参15g防风10g白术15g。2003年“非典”的流行是对现代医学的一次考量，也是中西医的一次回归轮回，根据对后遗症、医护感染率、患者病死率等方面的考察，中医不仅治疗效果远胜于西医，而且价格也远远低于西医。所以，面对病毒菌群的变异，面对瘟疫束手无策时，请相信祖国医学，她简单有效而且价格低廉。

四、从安宫牛黄到乌鸡白凤，千年古方西医仍认作宝

中医是中国古老医学的简称，其古老到数百年上千年的地步，但中医的一些药方却是现代令西医束手无策的某些病症的特效药，究竟是世事轮回了，还是中医的精湛，谁也说不清楚了。因为中医曾经被认为是不科学的、玄乎的，而西医则是科学的、现代的医学。让我们来了解一下那些令西医震惊的中医药方吧。第一味，安宫牛黄丸。出自《温病条辨》卷一上焦篇方。主要功用为清热开窍、豁痰解毒，是用以治疗温热病热陷心包，中风昏迷，小儿惊厥的方剂，症状为神昏谵语、烦躁不安等。现在西医临床应用，一是脑溢血、栓塞急性发作时用此药可以延缓症状，为患者生死延长宝贵的抢救时间；二是参与干预治疗重型颅脑损伤安，疗效较满意。第二味，乌鸡白凤丸。出自《济阴纲目》中大小乌鸡丸的加减方，上百年历史。主治补气养血，调经止带。对任何症状的月经不调，包括经期不准、月经过多或过少、崩漏、痛经、闭经、带下病、先兆流产、不孕症、产后缺乳、产后恶露不止等，百试不爽。第三味，六味地黄丸。源于宋代医学家钱乙的《小儿药证直诀》，是滋补肾阴的基础方剂，配伍组方上具有“三补三泻”的特点。是滋补肾阴的基础方剂，现代医学研究，六味地黄丸还具有增强免疫、抗衰老、抗疲劳、抗低温、耐缺氧、降血脂、降血压、降血糖、改善肾功能、促进新陈代谢及较强的强壮作用。但畏寒怕冷、痰多湿重之人不宜服用。第四味，防风通圣丸。来源于《宣明论方》，金元时期医学家刘元素所创名方。单纯性肥胖症指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是遗传因素和环境因素共同作用的结果，随着年龄增加，常伴有高血压、高血脂等，易引起血栓和动脉硬化等并发症。防风通圣丸减肥因长期服用副作小、疗效肯定，越来越受到肥胖症求美者的青睐。第五味，大建中汤。出自《金匮要略》，对腹部术后出现的单纯性肠梗阻有特效。第六味，补中益气汤。出自《内外伤辨惑论》，金代名医李东垣《脾胃论》卷中。对胃下垂，良性前列腺增生症效果显著。第七味，天麻钩藤饮。出自《杂病证治新义》，天麻钩藤饮既有降压作用，又有调节高级神经活动的作用，治疗肝阳上亢类型高血压病疗效显著。第八味，金锁固精丸。出自《医方集解・收涩之剂》，治疗遗精滑泄、阳痿、某些重症肌无力效果显著。第九味，藿香正气散。出自《太平惠民和剂局方》藿香正气散是宋代官方确定的成方，主要由藿香、苏叶、白芷等十多味中药组成，有解表和中、理气化湿功效。虽多用于外感风寒、内伤湿滞及四时感冒，但对夏季暑湿感冒效果尤为显著。

五、从治病到保健，日常生活需要中医养生

最初西医保健更多关注于治疗有关的身体康复，如术后病人的恢复，抗生素对健康脏器副作用的后果消除等。随着科技发展、经济增长，人们开始意识到了“防病胜于治病”的道理，关注起身体保持健康了，此时的西医保健拓展至研究环境（社会、自然、生物）对人群健康的影响，并探讨引发疾病的规律，从而制定有效的预防对策和措施。虽然西医的保健越来越向中医的养生靠拢，但依然有别于中医养生。西医的保健以人为主体，突出环境对人的影响；中医的养生以自然为整体，强调人是溶于自然的一分子。西医的保健剖析细胞、组织、机体的化学成分，对照此成分及含量确定人该补充什么；中医的养生评判人的阴阳、气血是否失衡，从机体运行的动态平衡角度考虑膳食营养，并运用自然界动植物的相生相克规律保持饮食均衡，避免“头疼医头脚疼医脚”。西医的保健笼统广泛，不会考虑南橘北枳，也不会考虑贫血者为男女老少，动则跑步锻炼，静则躺下休息，缺则补充维生素，胖则减少脂肪；中医的养生因人而异、因地制宜，讲究山高养性水静怡情般的人与自然的互动，讲究动中有静静中有动、缓中有急速中从缓式的太极，对于症状追究因果，或许胖瘦皆脾虚。西医保健讲究心理健康，烦恼忧愁化解矛盾，心理咨询师成为齐天大圣；中医养生追求凡事有度，顺势而为，争与不争，在于疏肝理气，结果乐极可生悲，陶冶情志、天人合一方为上上策。西医保健标准在于达标，实施以小康为基础；中医养生贯穿生命始终，相对平衡通畅时时进行调整，无论贫富贵贱，皆可因地制宜，大的标准只有一个，小的衡量人人有别。西医保健前要经过抽血、化验、放射线透视、B超检查等一再“伤害”，而中医养生只需一个枕包一个炖锅，随时随地，一方水土养一方人，治病、养生、过日子三者融为一体。在生活中养生活，何乐而不为呢。

六、从原子论到量子说，中医离现代科学并不遥远

西医或者现代医学，是建立在现代科学基础上，特别是生物学、统计学、化学等基础上的医学科学。西医从解剖出发构建人体生命系统，按功能将人体细分，运用现代仪器设备测定反映疾病病理改变和病变过程的理化指标，对疾病进行诊治。在这个过程中，西医要借助的是建立在原子论和分子学说（道尔顿和阿伏伽德罗等科学家创立）基础上的药物及指标分析。西医重视实验科学和实证的逻辑方法，遵从着科学世界的逻辑进行分析，并追求通约化、标准化诊疗，因此极易被纳入国家管理体系进行推广普及。西医学在发展过程中，受自然科学的影响较多，主动吸收和运用现代自然科学所取得的先进成果和技术、方法，丰富和发展自身的科学理论和诊疗技术，因此西医总是与现代、科学相联系。中医受到道家等中国古典哲学思想的影响和渗透，运用阴阳五行学说作为基本理论框架，用朴素的唯物主义和自发的辩证法来解释人体生理病理现象，形成了一套以整体观念为核心的理论体系，从宏观辩证的角度来认识人体的生理病理过程。中医重在研究整体层次上机体反应状态，在阴阳五行思想指导下，把整体再分为若干子系统。由于中医的笼统性、掌握的悟性需要、难以量化等特征，中医千百年来被认为是伪科学，也难以通过复制快速普及传承。但人们认识真理的过程总是曲折复杂的，20世纪初，当科学家在解释诸如光电效应之类的现象遭遇瓶颈时，普朗克的能量子概念第一次向人们揭示了微观自然过程的量子本性，此举不仅完善了原子理论的发展，而且更为重要的是，量子理论――这个20世纪初诞生的令人震惊的科学，成为几乎所有现代科学技术的基础，同时由它产生的科学思想与哲学观点刷新了人们对于世界的看法，它不仅对其他学科的发展具有深远的影响，而且终于使中医走出伪科学的阴霾。通过分析比较中医理论和量子理论的哲学思想渊源、研究对象、理论的核心内容等，人们发现中医理论和量子理论或者受中国古代哲学思想的影响产生发展或者与中国古代哲学思想相通。量子物理学可以解释古老的中医。如中医理论研究对象是“气”与量子理论的研究对象量子在性质特征方面具有可通约性。又如量子哲学整体观与中医理论强调的“天人合一”思想不谋而合。量子哲学整体观认为，相关的分离部分必须看成是一个整体，分离的部分间有着同谋协作的关联性。中医理论也认为人不仅与自然界是一个不可分割的整体，人的自身也是一个以五脏为中心的整体，人体脏腑、体表、经络、官窍都是相关统一的，都具有关联性。量子哲学的“互补原理”观点在中医理论的阴阳学说中有着从理论到具体应用的理解与阐述。互补原理和阴阳学说都承认事物的并协性，极其根植于自然万物中的特征。量子物理学有关精神的作用问题，即精神与物质互为依存，精神应被看作是一切物理事件中不可分离的因素等实验，与中医所讲究的“医者意也”中所强调的注意力及治病在诊脉、用药过程中医家的思维、悟性、直觉、灵活性等个人精神素质的重要一脉相承，体现了二者在处理整体问题、非线性科学中的思路方法。量子哲学整体观的提出肯定了我们在保持还原论的“实证+推理”方法认识世界的同时，还必须用中医哲学的整体论方法来另一只眼看世界。更为有趣的是，量子物理学的产生也极大影响了西医学领域，促成了量子医学的产生，也为中医药现展、中西医结合架起了桥梁。

综上所述，中医学的发展史是不断融合同时代各学科先进思想和技术而不断前进的历史。它是自然、人文科学高度融合的学科。中医学应用系统思维的方法论从社会、心理、环境的协调中去探索人体生命活动的变化规律，开创了认识人体复杂体系的独特途径，形成对人体整体动态和个体化的认识，包含了丰富的人体多样性的信息。中医学许多领域都为现代各学科交叉科学研究（包括西医）的前沿提供了思路和切入点。在怀疑、抛弃、重新认识的过程中，中医以无为而治的方式重新回到现代医学的更高境界。让我们珍爱中医这个中华民族也是科学界的瑰宝吧！

参考文献：

[1]郑晓晨.原子论：量子理论的开路先锋[R].华中师范大学物理学院，2008年

[2]吴英.量子理论对中医学的现代诠释[D]. 绵阳师范学院物理与电子工程学院，2009年6月

[3]王巍.论量子理论与中医药现代化[J].世界科学技术――中医药现代化，2002年第2期

[4]力平.人类历史上致命瘟疫一览[J].当代医学，2003年04期

[5]张燕萍.SARS与中医[J].家庭中医药，2003年08期

[6]杨牧祥等.中医药参与治疗SARS综述[J].中国全科医学，2004年24期

[7]刘时觉主编.中医学教程[M].北京：人民卫生出版社，1998年08月

篇10

1.1培训项目

为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。

1.2资金保障

专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。

2中国急诊医学教育培训体系

虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。

2.1教育过程与美国不同

我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。

2.2培训项目与美国众多的培训项目不同

我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。

2.3资金保障与美国不同

上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。

3急诊医学教育培训体系的建议

3.1加强政策导向

虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。

3.2加强培训监督

虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。

3.3加强急诊建设