医疗持续改进措施范文

导语：如何才能写好一篇医疗持续改进措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，发生过失造成患者人身伤害的事故。医疗事故的构成要件至少包括以下四方面的内容：

（一） 主体是医疗机构及其医务人员这里所指的医疗机构，是按照国务院1994年2月颁布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等。这指明了医疗事故是依法取得执业资格的医疗机构和医务人员，在其合法的医疗活动中发生的事故。

（二） 行为的违法性我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：《执业医师法》、《传染病防治法》及其实施办法、《母婴保健法》及其实施办法、《献血法》、《职业病防治法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。违反了上述法律法规，造成患者人身伤害的事件，才构成医疗事故。

（三） 过失造成患者人身伤害人身伤害是“过失”造成的，即医务人员存在过失行为，而不是有伤害患者的主观意愿；此外，对患者而言，必须有“人身损害”的后果。

（四） 过失行为和后果之间存在因果关系。

二医疗事故的成因

医疗事故的成因往往较为复杂，既有医方的原因，又有患方的原因，有时还掺杂有社会因素。医方的原因主要是：医护基本素质不佳、理论知识与操作技术不足、辅助检查出错、临床思维与判断失误、不负责任等。患方的原因则有：有意隐瞒病情、病情存在特殊性、表述失误等。社会因素包括：药物、器械、科技水平、管理制度和人际关系等。在各类医疗事故中，有时只存在一种原因，有时则多因素并存。

三医疗事故的防范策略与方法

医院向患者提供的产品主要是医疗服务，如何规范医疗质量管理，向患者提供满意的医疗服务一直是医院管理学家探索的问题。医院宣传贯彻ISO9000标准，抓住医疗服务的关键环节，使影响医疗质量的因素得到控制，可以提高患者的满意度，减少医院差错事故的发生。在实施过程当中，必须注重八项质量管理原则在医院具体医疗行为中的指导作用。

我院是粤北山区一所国有非营利性二级综合医院，地处韶关城郊，服务对象多为中、低收入人群，2002年12月取得ISO9001国际质量管理体系认证。在贯彻执行质量标准的过程中，院长亲自担任医务总监，注重八项质量管理原则的应用，抓好每一项措施的落实，进行流程再造，并实行“飞行检查”，设立“医院安全奖”，全院各项质量指标有了较大的改观。自2003年以来，全院没有1例严重差错或医疗事故发生，患者满意率始终保持在96.0%～98.5%。我们采取的策略和方法主要是：

（一） 以患者为关注的焦点

医院因患者而生存。医院应当理解患者现在和将来的需求，力争满足患者需求，并争取超越患者期望。可采取的主要措施为：

1、全面了解患者的需求和期望，如对医疗服务、医疗技术、价格水平等方面的要求。

2、合理制定各项指标，直接体现患者的需求和期望。

3、确保患者的需求和期望在全院得到沟通，使各级领导和全体员工都能了解病人需求的内容、细节和变化。

4、有计划、有系统地进行患者满意度调查，并针对结果采取改进措施。

5、处理好医患关系，力求患者满意。

6、在重点关注患者的前提下，确保各相关部门的利益，使医院得到全面、持续的发展。

（二） 发挥院长作用

院长的领导作用、承诺和积极参与，对建立和保持高效的医院安全体系是必不可少的。主要措施为：

1、全面考虑相关各方的要求，包括：患者、医院职工、供方、当地社区及有关部门等。

2、做好发展规划，为医院描绘一个清晰的远景。

3、在整个医院及各科室设定富有挑战性的目标。

4、创造医院自身的精神和文化。

5、建立诚信机制，营造比较宽松、和谐的工作环境。

6、为职工提供所需的资源、培训及职责范围内的自。

7、激发、鼓励并承认职工的贡献。

8、提倡公开和诚恳的交流和沟通。

9、实施为达到目标所需的发展战略。

（三） 强调全员参与

职工是医院之本，医疗事故的防范有赖于全院员工的参与。主要措施为：

1、对员工进行职业道德教育，使员工了解他们在医院中的重要性和作用。

2、教育职工识别影响他们工作的制约条件，以便在一定条件下取得更好的工作效率。

3、让职工在实际工作中有一定的自，并承担解决问题的责任。

4、把医院的总目标分解到相关的科室和部门，让职工看到更贴近自己的目标，激励他们为实现目标而努力。

5、启发职工积极寻找机会来提高自己的能力、知识和经验。

6、经常组织业务学习，使医护人员共同掌握更多的知识和技能。

（四） 把过程管理工作做细

识别医院内的关键过程，然后加以实施和管理，通过各种信息的反馈，不断地进行持续改进以实现患者的满意。主要措施为：

1、识别医疗质量体系所需要的过程，包括医疗管理、护理管理、药械管理、质控管理等过程，确定过程的顺序和相互作用。

2、确定好每个管理过程的目标和期望结果以及所必须开发的关键活动，并明确相关的职责和义务。

3、确定对每个管理过程有效的监控准则、方法和技术。

4、对整个过程的监控结果进行分析，持续改进，以提高过程的有效性和效率。

5、评价每个管理过程可能存在的风险和后果，以及对患者、职工及社会造成的影响。

（五） 应用系统方法进行质量管理

将医院各个相互关联的科室、部门作为系统，应用系统方法加以有效管理，有助于医院提高实现质量目标的有效性和效率。

1、建立一个以过程方法为主体的质量管理体系。

2、明确各质量管理过程的顺序和相互作用，使其相互协调。

3、控制和协调各过程运行的方法和程序。

4、通过对医疗质量管理体系的质控测评，采取积极措施，持续改进，提高医院业绩。

（六） 坚持持续改进

持续改进，提高整体业绩是医院的一个永恒目标。主要措施为：

1、使持续改进成为提高医疗质量的一种制度。

2、为员工提供持续改进的方法和工具的培训。

3、把服务态度、诊断技术、治疗水平等环节的持续改进当作每个职工的目标。

4、明确持续改进的指导原则和监测目标。

5、评价改进结果，对改进有功的职工给予表扬和奖励。

（七） 把决策建立在数据和信息分析的基础上

主要措施为：

1、建立医院信息系统，明确规定收集信息的种类、渠道和职责。

2、通过鉴别，确保数据和信息的准确性和可靠性。

3、采取有效方法和适当的统计技术，对数据和信息进行分析。

4、确保信息为使用者得到和利用。

5、根据事实，做出决策并付诸行动。

（八） 处理好与供方的关系

医院和供方（药商、器械商等）是相互依存的，互利的关系可增加医院安全系数及双方创造价值的能力。主要措施为：

1、识别并选择重要供方。

2、在建立与供方关系时，既考虑眼前利益，又考虑长远利益。

3、与重要供方共享专门技术、信息和资源。

4、创造畅通和公开的沟通渠道，及时解决存在问题。

篇2

质量管理体系（Quality Management System，QMS）是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、控制、保证和改进来使其实现的全部活动。针对质量管理体系的要求，国际标准化组织的质量管理和质量保证技术委员会制定了ISO900族系列标准，以适用于不同类型、产品、规模与性质的组织，该类标准由若干相互关联或补充的单个标准组成，其中为大家所熟知的是ISO9001《质量管理体系 要求》，它提出的要求是对产品要求的补充，经过数次的改版。在此标准基础上，不同的行业又制定了相应的技术规范，如ISO/TS 16949《汽车生产件及维修零件组织应用ISO9001：2008的特别要求》，ISO 13485《医疗器械 质量管理体系 用于法规的要求》等。

ISO9001：2008标准是由ISO（国际标准化组织）/TC176/SC2质量管理和质量保证技术委员会质量体系分委员会制定的质量管理系列标准之一。

随着质量管理体系标准的推广，特别是我国加人世界贸易组织，国内各行业的最高管理者为取得国内市场和国际市场的“通行证”，都相继贯彻执行标准。但是在取得认证证书之后，如何不断提高产品质量和保持顾客及其他相关方满意，却存在一定问题。为此，质量管理体系持续改进，自然成了企业生存和发展过程中又一主题。

1 持续改进的内涵和作用

1.1 内涵

2008版ISO9000族标准把持续改进作为其指导思想和理论基础是非常有道理的。ISO9001标准第8.5.1规定：“组织应利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正措施和预防措施以及管理评审，持续改进质量管理体系的有效性”。“持续改进”是质量管理体系的管理原则和基础，贯穿整个GB/T19001标准的始终。持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。其目的是增加顾客满意的机会。持续改进的意义在于续改进组织的产品质量，服务过程和质量管理体系过程，是市场经济的客观要求，同时也是组织自身生存和发展的客观需要，所以说，持续改进组织的总体绩效是组织的一个永恒的目标。

1.2 作用

一个企业要在市场竞争中取胜就必须重视持续改进工作，通过不断的创新和改进，使企业的管理和技术始终处于领先地位。持续改进是一种先进的企业管理理念，是企业管理的一种境界，持续改进工作的好坏体现了企业管理的优劣程度，从管理的基本原理和逻辑结构看，持续改进是企业正常管理必不可少的一部分，如果没有持续改进，等于切断了组织管理通向更高层次的通道，其管理将会在固有水平上循环，最终导致体系僵化或失效而被市场淘汰[1]。

2 持续改进的主要途径和方法

2.1 内部质量体系审核是质量体系持续改进的自我完善有效机制[2]

企业内部质量体系审核，其主要目的是企业管理者代表组织内审员“依据某一质量体系标准来评价企业自身的质量体系”，自我“验证企业自身的质量体系是否持续满足规定要求并且正在运行”，“及时发现问题，采取纠正或预防措施，使质量体系不断完善和改进”。这种自我评价、完善机制，与推行ISO 9000族标准的目的是基本一致的，并能确保实现其目的。

规范开展内部质量体系审核，就能形成企业内部自我改进质量体系的有效机制。审核建立起来的文件化质量体系是否符合标准规定的要素要求，质量体系文件是否得到有效实施，审核中发现的不合格项是否采取了相适应的纠正和预防措施，跟踪验证措施是否落实关闭。按此持之以恒地开展内部质量体系审核，使企业的质量体系能不断改进，其质量管理形成良性循环，以适宜的成本，生产出性能和功能符合顾客要求、市场需要的产品，实现其质量方针和质量目标。

2.2 认真对待第二方审核[3]

外部审核包括第二方审核和第三方审核。第二方审核由组织的相关方（如顾客）对组织的审核，第三方审核是专业认证公司对组织的审核。

第二方质量审核可以更好的体现和反映使用方的要求，建立与企业直接对话的良好机制，并可以提出比第三方认证审核更高的要求。

其次，第二方审核具有更加明确的目的。质量管理体系改进和完善的根本目的是为了更好的保证和提高产品质量，它符合使用方作为首要受益者的期望。

第三，可以更好的弥补内审和第三方质量体系审核的不足。相对于第一方内部质量审核而言，第二方质量审核更具有较好的客观性和权威性；使用方的审核对于不符合项整改措施的落实更易形成闭环，对企业的质量管理体系是否有效运行更易实现连续性监督。

因此，企业应该认真对待第二方审核，利用这一契机，提高质量管理体系运行水平。

2.3 管理评审[4]

管理评审的目的是确保质量管理体系持续的适宜性、充分性和有效性，是具有重要意义的质量管理活动。

为了提高管理评审的质量，评审时应注意重点评价以下内容：（1）内部质量审核报告，特别是对薄弱环节采取的纠正措施及其实施的效果。（2）顾客满意度的变化趋势，提出改进的要求。（3）产品和过程质量的分析结果，提出进一步提高产品和过程质量的要求。（4）质量方针和质量目标的实际情况，对不能完成的质量目标研究其解决措施或对其修订。（5）质量管理体系文件的适宜性、可操作性，研究修订的内容。（6）组织结构和资源是否适应当前发展的需要等。

管理评审的好坏直接影响着质量管理体系的持续改进，管理评审应结合实际情况，充分做好会前准备；会议要紧凑、高效、抓住问题的关键和实质，克服走形式，避重就轻等现象；会后要认真落实提出纠正和预防措施，使管理评审取得实效，真正解决实际问题。

2.4 纠正措施与预防措施[4]

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摘要目的：探讨护理质量持续改进在子宫肌瘤切除术患者中的应用效果。方法：选取2012年6月~2014年6月在我院行子宫肌瘤切除术患者142例，2013年6月~2014年6月收住的71例患者为护理质量持续改进组，以2012年6月~2013年5月收住的71例患者为对照组。比较两组患者的护理质量、术后恢复状况和患者满意度。结果：护理质量持续改进组在基础护理、护理文书、病房管理、消毒隔离、安全护理和急救物品等方面的得分均高于对照组(P<0.05)。质量改进组患者的术后下床时间、排气时间均短于对照组 (P<0.05)，而两组拆线时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。护理质量持续改进组患者的满意度优于对照组(P<0.05)。结论：对子宫肌瘤切除术患者给予护理质量持续改进措施，能够有效提高护理质量，改善患者恢复状况，提高患者满意度。

关键词 子宫肌瘤；持续质量改进；护理

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.030

作者单位：518000 深圳市广东省深圳市宝安区妇幼保健院妇科门诊人流室

郭宽萍：女，本科，主管护师

质量持续改进是在全面质量管理基础上发展起来的标准化诊疗护理模式，其含义是工作指标的持续性提高和不断改善服务内容和服务水平［1］。通过实施护理质量的持续改进，有利于提高护理人员的专业知识和素养，同时也能够更好地促进护患关系［2］。目前，护理质量持续改进已经应用于多项护理服务中，并取得了良好的效果［3-6］。为进一步提高我院妇科的护理质量，我科对子宫肌瘤切除术患者实施护理质量持续改进，旨在提高护理质量和患者满意度。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月~2014年6月在我院进行子宫肌瘤切除术患者142例作为对象。年龄31~46岁，平均（35.53±4.15）岁。所有患者经临床和辅助检查诊断为子宫肌瘤，并且均意识正常、不伴有其他严重器质性疾病。将2012年6月~2013年5月71例患者作为对照组，将2013年6月~2014年6月71例患者作为护理质量持续改进组。两组患者在年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均给予常规护理措施，而质量改进组在此基础上实施护理质量持续改进措施，由责任护士按照实施步骤进行护理干预。（1）建立护理质量改进小组。成立由护理部、护士长和责任制护士组成的质量持续改进领导小组；根据实际状况，制定规范、标准的护理管理制度和工作程序，明确各级人员责任，建立相应的奖惩机制；确定护理质量考核标准，提高整体护理质量。（2）加强护理人员管理和教育。加强培训，提高一线护理人员的专业技能，故护理人员在掌握扎实护理技能的同时应具有强烈的责任心以及严谨的工作态度，应做到定时观察并记录患者病情的转变，注意患者的细微之处，杜绝安全隐患。严守操作规程，对可能出现的各种问题进行总结，并制定相应预防措施［3］。（3）完善工作流程。 每位患者入院后均给予仔细检查，根据患者的病情等具体情况给予灵活多样的教育方式，利用宣教小册子、讲座等方式进行子宫肌瘤的相关专题讲座，告知其相关的注意事项；针对文化层次较低患者，多采用通俗易懂的语言，增加健康教育的次数，以提高患者的理解程度。（4） 发现问题， 制定整改措施。定期对在护理过程中出现的问题进行讨论分析，提出整改方案，以达到持续改进护理质量的目的。

1.3效果评价观察两组的护理质量、术后恢复状况和患者满意度。护理质量采用自行设计量表，包括基础护理、护理文书、病房管理、消毒隔离、安全护理和急救物品，每项100分，得分越高表明护理质量越高。患者恢复状况包括术后下床时间、排气时间和拆线时间。患者满意度采用问卷调查的方式，问卷由课题组成员在查阅文献和咨询专家基础上自行设计，包括10个题目，各1分，按照满意度不同分为非常满意(8~10分)、满意(6~7分)和不满意(≤5分)3个等级。

1.4统计学处理采用spss 16.0统计软件对所得数据进行统计学处理，计量资料的比较采用t检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组护理质量比较(表1)

3讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统的常见疾病，临床表现主要为月经量过多，经期延长，白带增多等，若未及时给予合适的处理和治疗，严重影响患者的生活质量。护理质量在子宫肌瘤的治疗中具有重要的作用［5］。高质量的护理服务不仅能够提高治疗效果，降低并发症的发生，而且能够改善患者的心理状况。此外，通过提供让患者满意的护理服务，对于从总体上提高医院整体的医疗水平，提升医院的声誉均具有重要意义［7］。因此，提高护理质量，对医院社会效益和经济效益产生至关重要的影响。护理质量持续改进是一种新型的护理质量管理模式，是通过对护理指标的不断提高和服务水平的不断改善，以提高原有的护理水平，不断进步、突破。目前，护理质量持续改进措施已经在部分医院实施，并且取得了良好的效果［6］。结果显示，护理质量持续改进组在基础护理、护理文书、病房管理、消毒隔离、安全护理和急救物品方面的得分均高于对照组(P<0.05)。质量改进组患者的术后下床时间、排气时间均短于对照组 (P<0.05)。同时，患者满意度调查也显示，护理质量持续改进组患者的满意度优于对照组(P<0.05)。结果表明，对子宫肌瘤患者实施护理质量持续改进，能够有效提高护理质量和患者对相关知识的认识，增强患者的保健意识［8］。总之，对子宫肌瘤切除术患者给予护理质量持续改进措施，能够有效提高护理质量，改善患者恢复状况，并能够提高患者满意度。

参考文献

［1］李红梅．持续护理质量改进在消毒供应中心医院感染控制中的作用［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14(4)：375-377．

［2］仉京华，王青春．实行质量控制与改进小组管理持续提高护理质量的体会［J］.解放军护理杂志，2011，28(2)：68-69．

［3］汤新辉，谌永毅，刘翔宇．全面护理质量控制在护理质量持续改进中的应用体会［J］.解放军护理杂志，2011，28(1B)：74-75．

［4］张美华，娄玉娟，孙洪巧.持续质量改进在预防可达龙致静脉炎中的应用体会［J］.中国卫生标准管理，2014，5（19）：176-177.

［5］刘俊平，栗爱珍，李素娟，等．持续护理质量改进在静脉输液流程中的应用［J］.护理实践与研究，2010，7(24)：17-19．

［6］徐蕴芳，万蓉.持续质量改进在护理质量控制中的应用［J］.解放军医院管理杂志，2011，18(2)：177-178．

［7］李兰萍.护理质量持续改进在子宫肌瘤护理中的应用［J］.中国医药导报，2014，11（2）：129-131.

［8］郭剑萍，杨辉平.护理质量持续改进在子宫肌瘤43例中的应用［J］.中国民族民间医药，2014，（12）：141.

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一、工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、工作内容

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门急诊环境和流程，

将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

2.加强“三基三严”培训

以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。

3.健全“医疗纠纷投诉制度”

进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度

严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系

建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。

3.加强药品安全使用管理

认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。

4、推进临床路径的管理工作

开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。

5.加强院内感染管理

完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度

坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。

2.制定完善医德医风制度规范

制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件

严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。

2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。

三、活动步骤和安排

按照阶段性与长期性相结合的原则，年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节。

第一阶段：学习宣传环节。通过动员会、中层干部会等途径开展宣传工作让全科广大干部职工了解“三好一满意”活动的重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。

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关键词：出院患者 电话回访 方法 作用

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.560

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0481-02

患者出院后，看起来似乎与医院再没有了关系，然而，问一句在院期间对我们的工作还满意吗，问一句出院以后身体恢复得怎么样，是否遵照医生的嘱咐，有什么需要帮助解决的等等，应该说，这是医院服务理念的一大革命。随着我国新医改的不断深入，人民健康知识的普及和就医观念的改变，对医院的要求不仅要有技术水平的保证，更要求有完善的医疗延伸服务。我院从2007年来一直延续着出院患者电话回访的服务，6年来不断地完善和改进，现在形成了患者出院后十日内即有主管医生或责任护士进行电话回访的制度，使医疗服务得到延续，一是为患者提供家庭和社区康复指导，真正地为患者健康服务；二是听取患者及家属的意见和建议，让其参与行风监督，医院进行质量持续改进。这样，患者及家属实在地享受了医疗延伸服务，能增进医患之间的了解和感情，提高医院的美誉度，通过患者口碑挖掘潜在病源[1]，医院也收获了经济效益和社会效益，取得了很好的效果，为医院及科室树立医疗品牌和赢得医疗市场打下坚实的基础。

1 方法

由主管医生或责任护士（以主管医生为主）进行，对象是所有办理了出院手续的患者。根据患者的病情，医生在十日内通过电话的方式了解和指导患者出院后的康复情况，包括饮食营养，运动休息，用药情况，社区治疗建议等，并征求患者及家属对医院医疗、护理、后勤保障等服务的意见和建议，将回访内容进行汇总、分析并详细记录在专用记录本上，以做好该项工作的备案备查和质量持续改进。

1.1 科学管理：完善医院电话回访管理的三级网络，从医院到职能科室再到临床科室垂直管理，各级管理机构均制定相关职责，各司其职，相互监督。

1.1.1 成立医院健康教育科，配备有医学知识的人员，对包括出院电话回访在内的健康教育工作进行专门管理、协调、监督、检查。

1.1.2 成立医院电话回访管理委员会，由主管院长任主席，健康教育科、医务部、护理部、法规办、监审部等相关职能科室负责人担任委员；该管理委员会下设考核领导小组和考核小组。

1.1.3 临床各科室成立包括电话回访在内的健康教育小组，由科主任或护士长任组长，定期召开小组会议，定期和不定期督导科室医生做好电话回访工作。科室还抽选一名表达、沟通能力较强的业务骨干作为健康教育联络员，代表科室与健康教育科保持联系，做好上传下达工作。

1.2 制定制度：制定各种相关制度，明确责任和操作方法及流程，制定严格的奖罚制度。

1.2.1 制定《医院电话回访告知制度》，在患者入院时即对患者及家属告知出院后的电话回访事宜，让患者明确出院后会得到主管医生的康复指导，而打消被骚扰的疑虑，并在《医院出院患者电话回访告知书》上医患双方签字确认。

1.2.2 制定《医院电话回访管理办法》，该办法的内容必须包含进行回访的时间、回访的执行者、回访的内容、职能科室进行监督考核的时间规定、考核后的检查通报、明确的奖罚措施。

1.3 患者信息的采集：最迟在患者出院前登记患者的信息，包括患者姓名、最清楚患者病情的家属姓名、性别、年龄、住院号、联系电话、诊断、入院时间、出院时间。

1.4 明确电话回访的内容及流程：回访的内容包括对患者及家属的一般问候、对患者所患疾病的康复指导如饮食营养、吸烟的危害、运动与休息、用药的指导以及在社区继续治疗的建议等，还包括询问患者及家属对医院医疗护理活动、人文关怀、后勤保障等情况的意见。回访的流程：医生在专用的《出院患者回访登记本》上登记患者及家属的相关信息出院后十日内拨通联系电话对方接听问候询问相关情况针对相关情况进行康复指导征求患者对医院服务的意见预约下次复诊的时间对患者的祝福语通话结束将回访内容详细记录在《出院患者回访登记本》上备案备查，以进行质量持续改进。

1.5 检查考核和质量持续改进：由健康教育科定期组织医院考核小组对临床科室进行考核，采取检查《电话回访记录本》的记录和电话抽查患者相结合的方式，考核结果由健康教育科写出总结反馈、效果评估、整改措施、奖罚，结果全院通报。

2 作用

2.1 服务延续：患者出院后，看起来似乎与医院再没有了关系，然而，问一句在院期间对我们的工作还满意吗，问一句出院以后身体恢复得怎么样，是否遵照医生的嘱咐，有什么需要帮助解决的事情等等，使医疗服务得到延续，为患者提供家庭和社区康复指导，真正地为患者健康服务。针对患者的病情，医生选择不同的时间进行回访，一般患者3日之内回访时间太短，患者回家后病情基本无太大变化，而出院10日后还未回访，时间太长，患者及家属遇到些棘手的问题找不到解决的方法，因此，在出院后10日内回访，会恰到好处地对患者起到指导作用。

2.2 行风监督：患者经过一段时间的住院治疗，对医院、对医生护士、对后勤服务、对整个医院都会有一定的评价，而进行电话回访，正是要听取患者及家属的意见和建议，让其参与行风监督，医院才能更好地进行质量持续改进。这样，患者及家属实在地享受了医疗延伸服务，能增进医患之间的了解和感情，提高医院的美誉度，通过患者口碑挖掘潜在病源[2]，医院也收获了经济效益和社会效益，取得了很好的效果，为医院及科室树立医疗品牌和赢得医疗市场打下坚实的基础。[1]

医生在患者出院后十日内进行电话回访，一是为患者提供家庭和社区康复指导，真正地为患者健康服务；二是听取患者及家属的意见和建议，患者在没有医务人员干扰的情况下说出自己真实的想法，参与行风监督，医院可获得准确信息[3]进行质量持续改进，为医院及科室树立医疗品牌和赢得医疗市场起到了积极的作用。

参考文献

[1] 叶金松，鞠民.电话回访出院病人不满意因素分析及对策[J].现代医院管理；2009年第05期

篇6

摘要目的：探讨品管圈活动在迎接等级医院护理评审中的应用效果。方法：护理部组织护理人员学习品管圈的基本知识，成立品管圈组织，制定活动方案，通过自愿报名，选择22个试点小组，活动结束后制定标准化流程，在全院推广应用。结果：活动后住院患者口服药漏服率、静脉输液重穿率、食管癌术后肠内营养的腹泻率、电话随访空号错号率、住院患者坠床跌倒发生率、住院患者静脉炎发生率、压疮发生率均低于活动前（P＜0.05），正确安排静脉输液顺序率、住院患者腕带使用的规范率均高于活动前（P＜0.05）。活动后病区管理、住院患者护理质量、消毒隔离、急救药品及器械、护理病历得分均高于活动前（P＜0.05）。活动后护士掌握了管理工具的使用，增强了护士解决问题、沟通协调能力和责任心，提高了护士的工作积极性和团队精神。结论：开展QCC活动在迎接等级医院复评工作中发挥了重要的作用，营造了护理质量持续改进的良性氛围，提高了护士的整体素质和团队的凝聚力，护理质量得到了持续改进，值得推广应用。

关键词 品管圈管理；等级医院评审；护理质量；应用

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.001

QCCapplicationinmeetlevelhospitalevaluation

WANGLong-feng（TaizhouPeople’sHospitalofJiangsu，Taizhou225300）

AbstractObjective：Toinvestigatethequalitycontrolcircleactivityinmeetingthelevelofhospitalnursingreview.Methods：Nursingdepartmenthadstaffedtolearnbasicknowledgeofqualitycontrolcircle，establishedorganizationofthequalitycontrolcircleorganization.Throughvoluntaryregistration，wehadselected22groupsformakingexperimentthathadmadethestandardprocessaftertheactivitiesinhospital-wideapplication.Results：Aftertheeventsinhospitalizedpatientsmissadoserateoforalmedication，intravenousinfusionheavywearrate，postoperativeenteralnutritiondiarrhearate，telephonefollow-uprateofemptynumberwrongnumber，hospitalizedpatientsfallingoutofbedtheincidenceoffalls，inpatientincidenceofphlebitis，pressuresoreswerelowerthanbeforetreatment（P<0.05）.Therighttoarrangetheorderofintravenousinfusionrate，standardizedrateofhospitalizedpatientswashigherthanbeforetheeventwristbands（P<0.05）.Aftertheeventwardmanagement，hospitalpatientcarequality，disinfectionandisolation，emergencymedicinesandequipment，medicalcarescoreswerehigherthanpriortotheevent（P<0.05）.Aftertheeventsofnursesmasteredtheuseofmanagementtoolstoenhancethenursetosolvetheproblem，communicationskillsandsenseofresponsibility，improvethenursesworkmotivationandteamwork.Conclusions：QCCactivitiescarriedoutinthemeetingplayedanimportantroleinthehospitalreviewandcreatebenignatmosphereofcontinualimprovementofthequalityofcare，improvestheoverallqualityofnursingandteamcohesion，continuousimprovementinthequalityofnursing，andwasworthytowidelyapplication.

KeywordsQualitycontrolcirclemanagement；Hospitalaccreditation；Qualityofcare；Application

品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）是由日本石川馨博士所创，指的是由一个工作场所的人，为了要解决问题，突破工作绩效，自动自发地结合成一个小团体（圈圈），然后分工合作，通过成员分享想法或提供改善工作流程及方法的建议［1］，充分激发个人潜能，通过PDCA循环发现查找问题，确定解决方案，持续实施改进，应用各种统计手法进行分析，建立标准化规范文件，提升服务质量、行政服务效能和管理品质［2］。将QCC引入医院后，对医院的工作质量提高起到了一定的效果［3］。为了不断提高护理质量，达到护理质量持续改进，我院护理部作为全院的第一个试点部门，按照《卫生部2010年“优质护理示范工程”活动方案》《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》，结合《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》要求，我院护理部在全院范围内针对护理质量管理中存在的问题，运用QCC管理的方法，深入开展QCC活动的探索和试点，在护理质量持续改进方面取得了较好的成效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院是一所有着90多年历史，本地区最大的国家三级甲等综合性医院，同时也是本地区医疗、教学、科研中心，分南北两院，实行一体化管理，共有45个护理单元，11个大科。为迎接等级医院的复评，护理部从2012年6月~2014年1月在全院22个护理单元开展QCC活动，设立QCC活动小组，每个小组都有圈名、圈徽、活动主题。22个QCC小组分布在全院各个大科，其中南内科2个、北内科3个、南外科2个、北外科3个、肿瘤科2个、感染科1个、骨科1个、妇儿科2个、重症监护病房（ICU）1个、手供科2个、门诊部3个。22项QCC涉及专科护理5项、护理服务3项、基础护理3项、患者安全4项、护理管理3项、健康教育1项、延续护理1项、护理操作1项和护理文件书写1项。选择活动前（2012年7~9月）住院患者100例，其中男55例，女45例；平均年龄54.3岁。活动后（2014年1~3月）住院患者100例，其中男52例，女48例；平均年龄56.2岁。活动前后患者性别、年龄、病情等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法QCC活动前按常规管理，QCC活动后按QCC管理，具体如下：

1.2.1成立护理QCC管理小组为迎接等级医院复评，保障QCC管理活动有序、高质进行，护理部成立护理QCC管理小组，由分管护理质量的副主任担任组长，专人负责，制定整个活动的计划及督查活动推荐情况；大科护士长为副组长，负责本科QCC管理活动的技术指导，解决出现的问题等；病区护士长为组员。

1.2.2组织品管圈管理知识培训，提高护理人员的认识2012年6月始，护理部利用护士大会、护士长例会进行宣传发动，讲解品管圈活动的重要性，活动的具体步骤与要求等；邀请国内、省内知名专家来我院进行品管圈管理知识的讲座，要求全院护理人员参加培训；用循证的方法收集QCC的有关知识，组织全院性学习，提高护理人员对QCC的认识［4］，护理部购买了品管圈丛书，每个护理单元一册，并作为开展品管圈活动的工具书，病区护士长组织护理人员进行培训；护理部下发《开展品管圈管理进行护理质量持续改进》的活动通知，要求科室自愿报名，护理部提供人力、设备、理论和技术支持等，在实施过程中与科室共同探索，及时沟通，并给予相应的指导，尽量使QCC活动规范。

1.2.3科室成立品管圈组织新的评审标准制定，很多条款涉及质量持续改进，为了提供优质护理，保障患者安全，规范护理行为，持续质量改进；改变护理理念，创医院服务品牌，护理部鼓励每个护理单元自愿自发地成立QCC，每个单元均可报名，最后根据报名情况，经研究决定在22个病区运用品管圈理论和方法展开活动。圈员采取自愿报名的方式，一般为6~10名人员组成，负责指导、督促实施整改措施和问题反馈，圈长是推行QCC活动的原动力和灵魂人物，由圈员互相推选产生圈长，一般由护士长或科护士长担任，也有的科室邀请护理部人员担任圈长，负责整个小组活动的项目设计、措施制定、检查；圈长结合圈员的性格、能力、职务来决定工作分工（秘书、调查、统计等），制定相应的职责，并召开圈员会议，确定圈名、圈徽等。圈名是由圈员共同决定，富有持久性及象征工作性质和意义的名字，开展活动主题的圈名如效能圈、骨力圈、星火圈、心声之圈、甜甜圈、Good圈、生命圈等。QCC小组活动基本程序遵循PDCA循环，具体步骤如下：

1.2.3.1确定活动主题品管圈活动单元围绕科室上半年质量检查中经常出现的问题、患者家属经常投诉的问题进行深入调研，结合科室工作特点，小组成员提出7~10个需要解决的问题，圈员通过召开QCC讨论会，使用脑力激荡法，充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，根据上级对策、可行性、迫切性、圈能力，采用5，3，1打分标准，圈员进行集体表决，按得票多少确定，最后提出一个主题实施改进，并陈述选定的理由，如内科的降低住院患者口服药漏服率、新生儿科的降低新生儿钙剂外渗发生率、输液室的降低静脉输液重穿率等。通过QCC活动达成圈员统一的意见和方法，共同拟定实施计划表。

1.2.3.2制定活动计划（1）现状调查，2012年7月份成立QCC活动的护理单元，收集2012年1~6月分活动主题的相关数据，进行统计学计算，计算出活动前的现况值。（2）设定预期目标值：目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）。（3）通过脑力激荡法进行原因分析。分别从人（护士、医师、患者、工人）、物（物品、药物、材料）、环（环境、环节）、法（制度、方法、操作、管理）4个方面进行原因分析，画出因果图（鱼骨图），即：P（plan）制定实施计划，包括5W1H（why为什么，when何时，where何处，who由谁做，what做什么，how怎么做）；D（do）组织实施；C（check）检查确认（包括中间修正）；A（action）调查改善［5］。（4）整改措施。针对分析得出的主要原因来思考对策，全体圈员就每一评价项目，依可行性、迫切性、圈能力指标进行对策选定，圈员采用具有重要性、必要性、可操作性的措施实施改进，每一对策由专人负责，并在规定的时间、地点实施改进措施。（5）效果确认。实施后总结整改措施落实情况，进行数据统计。采取柏拉图进行改善前后的效果对比；计算出目标达标率、进步率。目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%；进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。（6）制定标准化流程。对品管圈改善后的工作情况，制定出标准化的流程，由护理部下发到全院，要求在全院各病区按标准化的流程实施，护理部进行跟踪检查。

1.3评价标准护理指标评价为护理部在QCC活动前后现状调查，各项指标进行统计，比较活动前和活动后住院患者口服药漏服率、静脉输液重穿率、正确安排静脉输液顺序率、食管癌术后肠内营养的腹泻率、电话随访空号错号率、住院患者坠床跌倒发生率、住院患者静脉炎发生率、压疮发生率、住院患者腕带使用规范率的指标评价。护理质量评价采用护理部设计的护理质量评分标准，护理部质控组成员定期或随机对全院病区进行检查，比较活动前和活动后护理质量评价，活动前后均为45个病区，护理质量各项目满分均为100分。

1.4统计学处理采用spss16.0统计学软件，计数资料采用χ2或χ2c检验，计量资料采用t或t′检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1活动前后各住院患者主题内容发生率比较（表1）

2.245个病区各项护理质量检查得分比较（表2）

2.3无形成果通过QCC活动，护理人员掌握了护理管理方法和管理工具的使用，提高了护理人员主动参与质量管理的意识；更加准确熟练地运用PDCA循环，解决了护理质量管理中的大量问题；规范了护理工作流程（如口服药给药流程、预防静脉炎的流程），增强了员工自发解决问题的意识，提高了解决问题的能力；活动过程中根据每个人的特长分工，每个人都可以提问题和对策，既给予圈员充分展示自我的机会，又体现了每位圈员必须对团队负责，提高了团队合作意识。

3讨论

3.1QCC活动营造了护理质量持续改进的良性氛围2011年中国医院协会编著的《三级综合医院评审标准》中将质量持续改进，尤其是在给药、标本采集、围手术期、预防患者跌倒、压疮等环节的管理列为重点。因此，如何进行有效的质量持续改进，探索符合工作实际及患者需求的改进模式，不断提高护理质量，保证患者安全，是护理管理者关注的重点，我院护理部从2012年开展了品管圈活动，并组织了品管圈比赛，由院领导、职能科室领导及有关专家担任评委，现场公布评选结果，由院领导颁发奖状和奖金，通过QCC能够给护士一个展示的平台，在激烈的角逐中让护士展示自我、体验成就感、锻炼演讲能力，并借助医院内各种有效的宣传工具（展板、院报、OA网等）和在不同场合以多样化的形式倡导QCC活动，护士价值得到体现，护士对护量质量持续改进充满了信心；每项品管圈成果均举行会，要求制作PPT讲解，为了在发表会上展示精彩，QCC小组和圈员会前感受到的一种无形的和积极向上的压力，整个护理团队营造了一种积极向上的护理质量持续改善的氛围。

3.2开展QCC活动后护理质量得到了持续改进品管圈活动早期是开展工艺、管理方面的改进，近年来，逐渐推广到医疗卫生行业质量改进上。品管圈活动在新加坡、台湾地区医院广泛开展，效果肯定，而在国内尚处于萌芽状态，我院护理部从2012年6月开展品管圈活动，对品管圈活动的成果，护理部通过文件形式下放标准化流程到各护理单元，各病区针对本工作中存在的不足，对照标准流程进行改进，护士长、护理部各质控小组进行督查，达到了护理质量的持续改进，表1结果显示，在活动后住院患者口服药漏服率、静脉输液重穿率、正确安排静脉输液顺序率、食管癌术后肠内营养的腹泻率、电话随访空号错号率、住院患者坠床跌倒发生率、压疮发生率、住院患者静脉炎发生率、住院患者腕带使用的规范率均优于活动前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表2显示，活动后护理质量各项检查得分明显高于活动前，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明开展品管圈活动后我院的护理质量得到了持续改进。

3.3提高了护理人员的整体素质我院45个护理单元，护理人员培训参与率95%，护理人员对QCC活动知晓率为100%，直接参与率50%以上；护理人员已充分认识到QCC活动符合科学的管理理念，运用品管圈管理，充分发挥了护士的主人翁意识，一线护理人员的积极性和创造力得以充分展示。培养护士在日常工作中随时注意观察、发现问题、及时寻找解决问题的方法，在实践中提高护士的质量意识。充分调动了护士的工作积极性，提高了护士的整体素质并形成良性循环，护士能力的培养和综合素质的提高，护士进行自我工作总结，对做好的方面加以肯定，把需要改进的地方标示给大家，这样大家自然会相互比较，发现自己在某方面的差距，积极寻找改进工作的方法，从而使护理组的整体素质从不了解到了解、从被动到主动、从不作为到有所担当，得到了自信和快乐，增强了责任意识，护理人员的整体素质得到了提高。

3.4QCC活动前后护理团队精神的提高护理品质改进最终目的在于追求卓越，在护理管理体制内进行一场永无止境的变革，从尊重人性出发，QCC活动通过轻松愉快的现场管理方式能使护士在工作中获得满足感与成就感［6，7］。因此，通过QCC活动，有利于形成团队严谨的工作作风和科学的思维方式。让全体护理人员在一个平等、友善而有意义的工作环境中做事；对共同关注的问题，圈员能够及时统一认识；这样不但提高了护理组的凝聚力，还对护理目标的实现起到了很好的促进作用。品管圈活动增强了护理人员互帮互学和共同提高的意识，运用品管圈管理，便于大家相互交流，共同提高。

3.5存在的不足在品管圈活动推进过程中也存在着不少问题，有的单元选的主题不够恰当，品管圈管理手法的运用不够娴熟、效果评价的标准有待进一步完善。

4结论

综上所述，新的评审标准将质量持续改进，尤其是在给药、标本采集、围手术期、预防患者跌倒、压疮等环节的管理列为重点，说明护理质量在医院评审中的地位和作用。为了适应新的医疗形式下新的等级医院评审的需要，将QCC引入医院后，对医院的工作质量提高起到了一定的效果［7］。我院今年5月顺利以较好的成绩通过了省等级医院的复评，取得的成效得到了省检查组专家的一致好评；通过QCC活动使护理人员主动学习评审标准，充分发挥了护理人员的主观能动性，使基层护士主动关注科室管理质量、安全隐患的预防及护理

经口气管插管患者口腔护理频数及时机对预防质量，实现了护理质量的持续改进与提高，并加强了团队协作精神，对迎接等级医院的复评工作发挥了重要作用，值得推广应用。

参考文献

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［5］张艺，姜秀文，张鸣，等.品质管理圈活动促进护理品质改进的探讨［J］.护理实践与研究，2013，10（3）：104-105.

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［7］王玉琼，郭秀静，雷岸江，等.品管圈在护理工作中的应用研究［J］.护士进修杂志，2009，24（21）：1945-1946．

篇7

一、高度重视，周密部署。

“医疗质量万里行”活动是在医院管理年和医疗安全百日专项检查活动基础上，针对医疗机构存在的质量和安全问题开展的改进医疗安全管理、提高医疗质量的一项重要举措。我局高度重视，将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度安排部署此项工作，有力地推动了活动的开展。一是加强了组织领导，成立了由局主要负责人为组长的 “医疗质量万里行”活动领导小组，明确职责；二是结合我区实际，制定了《重庆市合川区2010 年医疗质量万里行活动实施方案》，并向全区各级各类医疗机构下发；三是利用局党委中心组学习的时机，召开了“医疗质量万里”活动动员大会，对活动的开展进行了周密地部署。目前，我区“医疗质量万里行”活动已进入组织实施阶段，各项具体工作进稳定实施之中。

二、全力以赴，真抓实干，全力做好“医疗质量万里行”活动的各项工作。

（一）以“持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识。

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，对内要强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外要注重社会宣传教育和舆论引导。按照这一要求，将主要开展以下工作：一是大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。二是开展公众就医知识宣传教育，充分利用“医疗质量万里行”活动，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。三是加强舆论引导，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织协调区级新闻媒体，做好我区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。四是要加大对非法行医、虚假医疗广告宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗广告宣传等行为予以通报、曝光，并按规定严肃处理。

（二）以排查治理医疗安全隐患为重点，深入开展专项检查活动。

今年5月份至今，我局结合前期医疗安全百日专项检查活动，对全区主要是公立医疗机构进行了全面地医疗质量督查，各医疗机构就医疗安全隐患进行了一次排查和整改。然而医疗质量、医疗安全是需要持续改进，结合这次“医疗质量万里行”活动要求以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，我局将继续通过深入开展专项检查治理活动，以查促建、纠建并举，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治，采取针对性的措施消除隐患；对机制和体制、制度不健全的应当加以完善；对有关规定和工作措施执行不力的，要进行全面清查和治理。

（三）以抓住重点环节，落实具体措施为抓手，着力解决突出问题。

外科、妇产科手术病例是医疗安全隐患较为突出，医疗纠纷发生机率较高的专业，是医疗安全的重点环节。鉴于我区近期发生多起外、妇科纠纷均与部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术有关的实际情况，我局在认真研究、充分酝酿的基础上，制定了《重庆市合川区手术分级管理制度（暂行）》，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。有效地杜绝了部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术的情况。

（四）加强血液质量管理工作。

我局认真贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。今年9月，重庆市合川中心血站接受卫生部血液质量专项督查受到好评。

篇8

关键词 质控小组 护理质量控制

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.396

Abstract Objective:To understand that the quality control team plays an important part in nursing quality and medical safety.Methods:Forming the quality control team from ward nurses,monitoring the ward nursing quality comprehensively.Results:Since the establishment of quality control team to strengthen the medical safety management from 2006,the nursing quality has embarked on a new level,the medical dispute has been decreased.Conclusion:The establishment of nursing quality control team to strengthen the medical safety management has an important positive significance in improving the quality of nursing continuously and reducing nursing dispute rate.

Key words The quality control team;The nursing-quality-control

随着社会的发展，患者对医疗护理的期望值越来越高，患者所期望的护理服务质量是服务态度好，仪表举止好，执行医嘱好，技术操作好，生活服务好，病房环境好，心理服务好。临床护理工作必须以患者为中心，为其提供基础护理服务和护理专业技术服务，正确实施各项治疗、护理措施，提供健康指导。以往的质控小组主要由医院护理部组成，对病区的护理质量检查以每个月进行，难以真实的反应病区的护理工作质量，发现问题也无法实现质量的持续改进。因此，成立了护理质量控制小组，本着护理质量管理基本原则中的全员参与原则，要求人人参与护理质量管理，充分发挥全体护理人员的主观能动性和创造性，使护理质量管理成为一个不断完善、持续改进的过程。

实施方法

建立科内质控小组：实行2级管理模式，科内成立4个护理质控小组，从功能上分为护理文书、基础护理、病区管理质量、技能操作管理小组4组。每组设质控组长1名，由年资长、责任心强的护士担任，成员由科内护士组成，每质控小组之间检查项目定期轮换进行。在工作中既要明确分工，又要统筹安排，按时完成任务，又要实现护理质量管理的持续改进。

进行质控人员的质量教育：质量教育是质量管理一项重要的基础工作，护理管理者应加强质量教育，不断增强全体护理人员的质量意识。通过组织全员学习护理质量管理标准，对护理人员进行培训和开发，引导每一位护理人员能自觉参与护理质量管理工作，不断提高护理质量。

护理质量标准：严格按照卫生部《医院管理评价指南》作为病区护理质量控制的内容，设立9个项目，包括基础护理质量，危重患者护理质量，整体护理质量，病房消毒隔离工作质量，病区管理质量，护理文书书写质量，各种登记本书写质量，基本护理规章制度执行情况，护理技术操作质量。控制检查评分标准，每项检查均达标准值为合格。

进行全面质量控制：质控组长制定工作计划，每周不定时按照质量控制的内容全面督查各项护理工作的实施及完成情况，并将检查结果记录在护理质量检查单上，同时向被查护士当面反馈情况，指出不足，责其进行整改，并注意追踪反馈，实现持续改进。各检查组长将每周检查结果，在月底进行汇总，并填写登记表。

评价方法：采用终末质量评价，护士长不定时检查各质控小组工作质量，并翻看检查记录，检查护士是否及时达到整改要求，科内每月不定时进行患者满意度调查，下旬召开科护理质量反馈会议。由组长在会上进行反馈，及时研究、分析、解决检查中发现的问题，提出整改意见，限期整改。

实施效果

经过成立质控小组，对护理工作的薄弱环节、关键环节进行控制，加强了医疗安全管理，截至2011年12月，在这5年中，无1例护理投诉及护理事故发生，科内各项护理质量指标均达标，并取得了非常好的效果。根据护理部的问卷调查及统计资料显示，患者及家属的满意度在不断上升，从2005年的91%上升到2011年的99%。患者及家属对护士的责任意识、责任心等都有了积极的评价。

讨 论

护理质量是医疗质量的重要部分，也是护理管理工作的核心。护理质量不仅关系到病人的生命与健康，同时也关系到医院在社会公众中的形象。如何做到以患者为中心，使护理质量得到持续提高，杜绝差错事故，护理质量管理与控制是实现这一目标的有效手段。

质量是组织生存发展的基础，是医院管理的核心工作，是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证。其关健不是事后检查，而是事先预防，因此成立质控小组具有积极作用。质量控制小组的成立，不仅提高了护理质量，减少了医疗安全隐患，还提高了患者满意度。质控小组的成立，能及时了解工作中存在问题与不足，迅速整改，从而保障了医疗安全，规避了医疗风险。成立质控小组加强质量控制是把护理差错遏制于萌芽状态的重要手段，是目前进行质量管理持续改进的必要措施，而且提高了科内护士的管理和业务水平，通过不断学习质量检查标准，使护士们的理论和实践能力上升了一个新台阶，成为护理管理队伍中的后备骨干力量。

参考文献

1 黄芸,王章琴.质控小组在护理质量控制中的实践与体会［J］.吉林医学,2008,29(12):1014-1015.

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JCI医院评审标准的借鉴点

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会，该委员会于1998年成立，目前是世界上唯一在医疗服务领域建立国际统一的标准，并依据该标准对世界各地医疗机构进行评审的卫生组织机构，在全球范围内推广其先进的医疗行业质量管理理念。JCI的宗旨就是通过学习、咨询、评审和认证来保证医疗质量的持续改进和患者安全。（1）JCI的标准理念是以病人为中心，建立相应的制度和流程以规范医院的管理体系，保证医疗质量和患者安全，让持续改进成为管理重心，从而提高医院品味，铸造医院文化。（2）JCI的标准核心是在于持续质量改进和安全管理，强调团队优势和同质服务，注重制度建设和流程控制，全面保障病人安全和治疗效果［1］17－18。想要达到这个核心目标就要将JCI的普适性与医院的具体情况结合起来，学习并引进先进的管理模式，建立全院质量管理体系，并保证管理体系有效的实施和运行，从而达到质和量的同步飞跃。

质量管理体系的建立

1建立完善的组织体系是制度建设的良好保障2007年，我院专门成立医院制度委员会、JCI项目办公室及JCI功能小组。通过学习，2008年我院组建了由上到下的三级质控管理体系，分别成立了全院质量与安全改进委员会、各职能部门质量与安全改进委员会、临床（部门）控制质量小组。三级质量体系的建立，完善了医院组织的构架。各质控部门全面执行PDCA持续质量改进理念，充分从病人的需求、医院的实际出发，贴近员工实践工作。通过宣传、学习、动员，使全院各级人员全员参与，让大家知道要达到世界公认的医院管理水平，必须依靠全体员工的力量，共同创建医院质量管理新体系。

2完善文件体系是质量改进的起点根据JCI标准，基于国家法规并结合我院的中医特色，探索符合JCI标准的医院质量管理制度。2008年至2010年期间我院经过努力，将JCI十四章标准贯彻其中，制定、改进制度共计180个，完善制定服务流程20余个。两年中我院不断完善了制度的细节、管理的缺陷，先后制定了工作制度、工作流程、岗位职责、应急预案、设备设施管理、后勤管理等一系列文件，健全了医院管理体系文件的建立。

3建立安全管理考核体系为确保各项制度有效运行，我院一是建立了四级《质量与安全管控考核体系》。分别为：各业务科室（护理单元）工作班组；各职能部门；各专业质量与安全管理委员会（包括医疗、护理、医技、控感、药事、器械、设施与安全等）；全院质量与安全改进委员会。二是建立了四级《质量与安全问题收集渠道》。分别为随时：各业务科室、护理单元、工作班组随时向质量管理部报送“不良事件报告”；每周：业务科室秘书在例会时上交“提案”至质量管理部；每月：质量管理部通过满意度调查，收集、整理意见和建议后反馈至相关部门，并配合各部门作出相关整改措施；专家组大查房，被查房科室提出意见。三是建立了五种《质量与安全信息通报反馈渠道》。包括各职能部门专题汇报；每周业务科室秘书例会，各职能部门可利用该会议通报、反馈各类信息；每月业务科室月例会，由质量管理部对上一个月的全院质量、安全和业务运行情况进行总结、分析汇报；医护专家组大查房中职能部门反馈；各委员会会议纪要。

4人力资源管理体系（1）JCI标准中的SQE章节评审重点是员工资格和教育培训。以病人为中心，要求有合格及技术熟练的员工来满足患者的需求，同时要求建立相应的制度和程序进行招聘、评估、任命、培训及教育等工作。为了与国际医院质量标准接轨，通过学习、讨论、实践，我院制定出了一套有效的流程来规定有独立行医资格的医生、护士及其他卫生人员的资格证书的收集、确认和评价过程，并建立了一套标准的程序对资格信息进行检验，以确保其有效性［1］127－130。（2）为达到JCI评审标准，满足医院的发展需求，我院成立了员工培训委员会，从医院的整体发展出发，系统规划在医院发展的不同时期、不同阶段，根据不同的需求来提供培训的支持，确保了医院稳步快速发展。

5建立医疗安全体系在JCI标准及评估衡量要素中绝大部分针对的是医疗、护理过程中的重要环节。在医疗质量与安全管理中，我院根据《医生分级管理办法》对医生进行了分级与授权工作，为每位医师建立了个人技术档案，并规定至少3年对档案进行更新审核。医疗文书是对一个医院的医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据。我院为三级甲等中医医院，是全国中医系统信息化示范单位，引进了LIS系统，在全院推广电子病历打印。根据JCI标准，结合我院实际制定了《河南省洛阳正骨医院病历书写规程》，多次组织医师就病历书写进行培训，在提高病历质量的同时，也保障了医疗质量与安全。手术管理是病人安全管理的重中之重。据统计截止2001年5月美国有150例错误手术案例，其中有41％为骨科手术，位居第一。作为一家骨科医院，我院根据JCI标准，从病人术前准备开始到病人离开手术室，分别制定了《手术管理制度》、《手术核对制度》、《手术病人交接记录单》等手术流程，确保了患者手术安全。急救质量关系到病人的安危，而质量的不断改进是提高抢救成功率，挽救患者生命的关键。因此从院前急救医疗服务管理到院内急救（codeblue）管理，制定完善了各项规章制度，充分保证了患者生命安全，减少了医疗风险。

6健全临床护理服务质量体系JCI标准是从病人角度出发制定的，对每个病人所需的各个服务流程都有很细的规定，每个标准的每一个部分都与护理工作有很大的联系。首先是组织护理人员认真学习JCI标准，找出差距、健全护理管理制度。其次，落实人员配置标准，严格执行技术操作规范；落实基础护理与分级护理措施，提供与患者病情和生活自理能力相适应的护理服务。三是注重人文关怀，实施整体护理模式，提供生理、心理、社会、文化、精神等方面人性化护理服务，减少家属陪护。最后开展健康教育，听取患者及家属意见，不断改进护理工作。

7健全设备管理体系对照JCI标准，我们针对存在的差距，建立健全了一套切实可行的制度体系：①确定医疗设备身份制度，为每一台设备制作一张“身份证”并粘贴。②新进医疗设备全面验收制度，完成新购医疗设备的首次培训。③推行院内网上报修系统，这样不仅提高了工作效率，同时为医疗设备管理的改进打下了基础。④推行月巡查制度，杜绝设备带病运行，延长设备的使用寿命。⑤引进医疗设备风险评估工具，对全院医疗设备进行风险评估。⑥制作身份牌，为送货、维修及维护人员发放身份牌，以便其他员工认可识别。这一套体系的建立更好地保证了医疗设备的使用安全，确保病人的生命安全［1］125－126。

8建立数据分析与质量改进体系（1）根据医院实际情况，按JCI标准所要求的临床和管理监测领域制定了30项监测指标，其中包括：住院病人医疗评估合格率、住院病人护理评估疼痛筛查漏项率、急诊检验出报告超时率、给药错误与接近错误率、洗手执行与洗手方法正确率、跌倒率、压疮率、出院病人平均住院费、病人和家属对医院满意度调查等。对每个监测项目划分了责任制并规定了监测频率。（2）按照JCI要求，结合我院的专科情况，最终在JCI监测指标库中确定了5项国际住院病人的监测指标，包括手术患者预防性抗生素的应用、静脉血栓的预防、跌倒及压疮等。此外，还对医院重要管理改进项目进行了优先级排序。（3）质量持续改进。通过监测，对重大意外事件进行根源性分析（RCA），再采用PDCA循环法进行持续改进。对发现的问题建立监测指标进行监测。例如：我们将首台手术开始与接台手术运行流程纳入质量改进项目及院级监测指标，由质量管理部牵头，组建质控团队对改进项目进行监测，按照PDCA循环法进行原因分析，采取改进措施后再持续监测。另外我们还对医院运行的重要流程进行分析，例如对住院部消防通道改造、防火门更换等问题，进行前瞻性分析后得到了有效的解决。

质量管理体系的运行情况及成效

在完善制度体系的基础上，医院管理也在逐步规范化。各项制度的建立让管理工作有章可循，有标准、有检查、有反馈、有改进，遵循PDCA循环法，各监测数据分科、分类、分时段呈现，能够及时发现问题。通过宣教、规范学习、及时纠正改进后，我院各项监测数据呈现出质量上扬趋势。在制度与管理考核相结合下保证了医疗质量持续改进与病人的安全。JCI的管理模式不仅仅是一套标准，更是协助我院管理的有效工具，有了JCI的管理体系，医院再也不会为了应付检查、考核而工作，而会认为“我必须这样做”，使医院管理由被动变为主动，对医院的各项工作有了很好的提升作用。

结语

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摘要目的：探讨追踪管理法联合品管圈管理对肾脏内科护理质量的影响。方法：成立追踪管理团队，由肾内科护理质量管理组和院级护理质量管理组组成，依据三级评审标准制定追踪管理优先关注项目，并运用个案追踪和系统追踪法对肾内科优先关注项目进行持续监测与评估，每月将所发现的问题总结为十大类，并运用品管圈活动不断改进肾内科护理质量。结果：实施半年后肾内科护理质量评分明显高于实施前（P<0.05），患者尿量统计出错率显著低于实施前（P<0.05）。结论：追踪管理法和品管圈活动完善了肾内科护理质量管理体系，促进了肾内科护理质量改进。

关键词 追踪管理法；品管圈活动；肾内科；护理质量

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.047

作者单位：330000南昌市江西省南昌市第三医院肾内科

魏芳梅：女，本科，主管护师，护士长

Effects of tracer methodology and quality control circle activities on nursing quality of nephrology department

WEI Fang-mei

（Nanchang Third Hospital，Nanchang330000）

AbstractObjective：To investigate the effects of tracer methodology and quality control circle (QCC) activities on nursing quality of nephrology department.

Methods：A tracer team which was composed of nephrology department nursing quality group and hospital nursing quality group was built up.The tracer team formulated priority contents of tracer management according to tertiary hospital assessment standard，and employed individual tracking and system tracking methods for continuous monitoring and assessment of the priority items of nephrology department.All existing problems were categorized into 10 aspects，and the problems of prime concern were settled through QCC activities to improve nursing quality of nephrology department.

Results：After half a year，the score of nursing quality of patients in nephrology department was significantly higher (P<0.05)，while the error rate of urine volume count was significantly lower than those before .

Conclusion：Tracer methodology and QCC activities improved nursing quality management system of nephrology department and contributed to the improvement of nursing quality.

Key wordsTracer methodology；Quality control circle activity；Nephrology department；Nursing quality

追踪方法学是美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）医院评审过程中广泛应用的评审方法，包括个案追踪和系统追踪两种方式，其最大特点是评审专家从评审员和患者的双重角度进行现场评审，发现医疗和护理过程中的安全、质量和服务问题［1，2］。不断改进以完善肾内科护理质理管理体系，建立肾内科护理质量持续改进机制是保障患者安全、促进医疗活动有序开展、改进护理服务质量的重要措施。2013年4~9月我科采用个案追踪法和系统追踪法进行监测与评估，并运用品管圈活动不断改进肾内科护理质量管理，获得了满意效果，现报道如下。

1方法

1.1追踪管理法及品管圈活动

1.1.1追踪管理团队组成与培训追踪管理团队包括科室

护理质量管理组和院级护理质量管理组。科室护理质量管理组由病区护士长、6名护士和2名医师组成，院级护理质量管理组由护理部具有副主任护师以上职称及丰富临床护理管理经验的护理管理人员组成。所有成员均参加追踪方法学和品管圈管理工具理论及实践培训，熟练掌握追踪方法学和品管圈活动的流程与方法，由培训专家从病例选择到个案追踪进行全程演练，让团队成员能充分理解并熟练掌握追踪方法学的实际操作，最终经护理部考核合格后入选组成追踪管理团队。

1.1.2追踪方法

1.1.2.1目标患者选择追踪目标患者的标准：住院超过1个月的患者，经急诊收入院的患者，急危重症患者，转科治疗的住院患者。

1.1.2.2追踪技巧（1）个案追踪。①看或问患者，跟随患者及家属办理入院手续、标本采集、接受检查和治疗的全过程，以评价各项护理项目的执行情况，如入院评估、安全核对、专科护理、健康教育等的实施。②看或问护士，针对追踪时发现的问题，随机抽取2～3名护士提问，并抽取责任护士现场操作，以评价护士对护理工作制度、流程和规范的掌握与落实情况，以及实施的规范性等。③评估的重点项目，包括重要的护理工作是否达标和落实，护理过程中的潜在风险和问题，跨部门交接过程中的安全情况及配合协调情况。④反馈、分析和建议，追踪管理团队定期对前一阶段检查涉及的相关项目进行评价，分析存在的问题及解决方案，并提出整改建议。⑤持续推动护理质量改进，追踪管理团队继续追踪整改建议的落实情况，并定期对建议整改的问题实施第2次追踪检查，推动护理质量持续改进，直至达标。（2）系统追踪。①重点关注内容包括标本采集、危急值报告、健康教育、院内感染控制等。②追踪方式包括与医护人员座谈，了解其在上述重点关注内容的执行情况；与患者或家属座谈，了解其对标本采集重要性的认识、医护人员配合是否协调、护士健康教育与指导是否到位等。③为评估同一标准在不同人员实施过程中的具体执行情况以及制度与流程中存在的纰漏，追踪管理团队定期以会议形式对相关条款进行评价，对存在疑问的问题进一步调查和分析，促进问题不断整改。④追踪管理团队定期对发现的问题进行第2次追踪检查，推动护理质量持续改进，直至达标。

1.1.3追踪问题统计设立追踪问题记录本，针对追踪检查中发现的问题进行详细描述，并将检查发现的各类问题总结为基础护理、急重症护理、护理安全、病区管理、药物仪器管理、护理文书、医院感染、管道护理、健康教育和服务礼仪十大类，并定期进行统计。

1.1.4品管圈活动统计后将发生率高的重要问题作为品管圈改进的备选项目。品管圈成员根据上级政策、重要性、迫切性和圈能力对备选项目进行评分［3］，评分最高的问题作为品管圈的重点改进项目。品管圈成员根据品管圈9个步骤对所选改进项目进行持续分析、改进和追踪［4］。本研究追踪检查的过程中发现肾内科患者尿量统计出错率高为品管圈的重点改进项目，并对其进行重点改进。改进措施包括以下几个步骤：（1）全面评估患者，包括患者的病情、意识状态、患者排尿情况及排尿方式、文化程度、沟通、理解力及合作能力。（2）根据评估情况对患者进行健康宣教及指导，告知患者记尿量的目的及配合方法。（3）统一测量工具，指导患者或家属购买标准刻度尿壶。（4）发量统计及监测记录表，并教会患者和家属使用。（5）患者、家属或护士将每次测得的数值按时间顺序记录在表格上。（6）护士按表格上的记录，每班进行统计，通过的就划掉，避免多统或漏统。（7）由大夜班护士进行24 h总结，异常时通知医师。最后采用柏拉图评估改进前后的实施效果，改进有显著成效并通过院级护理质量管理组审核后即形成标准化规范和制度，改进效果不明显者重新进行新一轮整改活动。

1.2评价方法比较追踪管理法实施前（2013年1～3月）和实施后（2013年10～12月）的护理质量评分，包括基础护理、急重症护理、护理安全、病区管理、药物仪器管理、护理文书、医院感染、管道护理、健康教育、服务礼仪共10个项目，每项10分，满分100分，由院级护理质量管理组对25名护理人员进行评分，并于追踪管理法实施前后各随机选取100次患者尿量统计，比较尿量统计出错情况。

1.3统计学处理采用spss 17.0软件进行统计学处理，计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2或χ2c检验和确切概率法，检验水准α=0.05。

2结果

2.1追踪管理法实施前后肾内科护理质量评分比较（表1）

2.2追踪管理法实施前后肾内科患者尿量统计出错情况比较（表2）

3讨论

传统的护理质量管理理念倾向于将护理不良事件归咎于护理人员的个人错误，但事实上绝大多数护理不良事件的发生并不是偶然和孤立的，而是众多环节中某一个或几个因素出现问题导致的，其中既有个人原因，也有系统原因［5］。追踪方法学是近年来医院评审中广泛应用的以患者为中心的评价方法，更加关注医疗和护理过程中的质量、安全及服务问题［6］。追踪方法学通过对患者诊疗过程中的各个环节进行追踪，检查医护人员在各环节的工作质量，及时发现存在的和潜在的问题，实现了对护理质量的动态管理。追踪方法可分为个案追踪和系统追踪，个案追踪指通过对选定患者的追踪检查，评价护理人员对护理流程、规范的执行力和护理服务质量。系统追踪指多个部门协同工作，围绕某一目标就医疗过程中的高风险项目，注重组织系统功能实现过程中问题的发现与整改［7］。本研究综合运用个案追踪与系统追踪法对护理质量进行持续监测与评估，并通过品管圈活动的开展分析与改进肾内科护理质量管理中发现的重要问题，取得了理想效果。

两级护理质量管理小组应用追踪法到肾内科病区进行现场观察、询问、查阅病历、与患者交流、与医护人员座谈，全面了解患者入院、检查、治疗、护理、宣教的执行情况。两级追踪小组对追踪检查中发现的各类问题进行详细描述和记录，讨论分析后将追踪检查所发现的问题归纳为十大类，并将发生率高的重要问题作为品管圈改进的备选项目。品管圈成员依据上级政策、重要性、迫切性和圈能力对备选项目进行评分，评分最高的问题作为品管圈的重点改进项目，最终尿量统计出错率高被评为品管圈的重点改进项目，品管圈成员通过运用品管圈九个步骤明确重点、设定目标、解析原因，最终拟定改进对策并加以落实，落实后持续进行效果评价并最终形成标准化规范和制度。

我科通过为期半年的追踪检查与品管圈活动的开展，完善了肾内科护理质量指标体系，同时修订了存在纰漏的流程和制度。结果表明通过以上改进，肾内科护理质量评分明显高于实施前，患者尿量统计出错率显著低于实施前（P<0.05）。同时科室护理人员也意识到应用追踪方法学和品管圈管理认识问题现状、解析内在原因、改进潜在的问题与危险因素的重点性。总之，追踪方法学联合品管圈管理能够对医疗护理服务的全过程进行追踪检查，发现问题、制定相应改进措施后追踪检查，落实改进效果，对护理质量的持续改进具有重要推动作用［8］。

参考文献

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［2］张幸国，刘庭芳，杨泉森，等.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用［J］.中华医院管理杂志，2011，27（9）：691-694.

［3］蔡贤黎，王萍，徐建鸣，等.品管圈活动减少患者内镜诊疗等候时间［J］.护理学杂志，2013，28（13）：1-4.

［4］张幸国.医院品管圈活动：实战与技巧［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：23-55，89-116.

［5］段霞，施雁.追踪管理法在护理安全管理中的应用及效果分析［J］.护理学杂志，2012，27（5）：1-3.

［6］傅臻，孙正英.个案追踪法在产科手术患者护理质量督查中的运用［J］.护理实践与研究，2014，11（1）：6-7.

［7］王海蓉，邱服斌，张爱琳.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果［J］.护理研究，2013，27（2）：551.

［8］潘继红，叶宁，周立平，等.追踪管理法和品管圈活动在产科护理质量持续改进中的作用［J］.护理学杂志，2013，28（19）：50-53.