医疗卫生市场发展范文
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篇1
2014年7月8日总理会见世界银行行长金墉和世界卫生组织总干事陈冯富珍指出，人的健康是发展的动力。健康权是公民的基本权力之一，与公民的切身利益息息相关，国家和政府有责任保障公民的健康权益。医疗卫生资源的分配与社会起点的公平密切相关，医疗卫生改革直接影响了国家的稳定发展。但当前“看病贵”的形势依然很严峻，真正普惠于民的医疗卫生体制还未真正得以实现，群众对医疗卫生改革的呼声很高，本文认为，造成这种局面的主要原因是医疗卫生的过度市场化和商业化。政府应该明确其在医疗卫生体制改革中的角色和定位，尤其是在基本医疗领域的主导角色，避免过度市场化和商业化。
一、医疗卫生的市场化、商业化演进
计划经济时期，公费医疗、劳保医疗、合作医疗制度覆盖了绝大多数人口，医疗卫生设备、设施等大体来源于政府和各经济集体的投入，药品价格也被有效控制，大多居民看得起病、吃得起药，医疗卫生的公益性比较高。但医疗技术水平低、发展缓慢，医疗机构人员积极性低。改革开放以来，医疗卫生机构的所有制结构由公有制转变为多种所有制并存的形式。20世纪80年代，政府医疗改革主张放宽政策，放权让利，自膨胀的医疗机构的管理越来越转变成企业化的管理方式，各医疗机构之间由分工协作步入了全面竞争，医疗机构成为拥有独立经营意识的利益主体。商业化的医疗卫生体制使财政负担得以减轻、医疗卫生事业得以发展、技术服务水平得以提高、供给能力得以提升，以及医疗卫生服务人员工作更加具有活力。
二、过度市场化、商业化的消极影响
医疗卫生市场的竞争日渐激烈，理论上讲，市场竞争的进行能够促进医疗卫生行业的发展，使得医疗医药机构的运转能够更加有效，最终提高医疗卫生服务的质量和降低医疗卫生服务的费用。2000年，世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四（188位），这样的排名无疑是对医疗卫生事业市场化的一种抨击。医疗卫生的过度市场化和商业化使医疗卫生服务机构的公益性逐渐减弱，其追求的主要目标逐渐变为经济利益，甚至公立医疗机构的社会公益目标也在淡化。医疗卫生领域的市场化发展使得医疗服务费用不断增加，市场化的政策趋向把人民推入一个尴尬的境地。“羊毛出在羊身上”，这句话是很有道理的，群众要看病，医疗卫生成本自然而然转移到了群众的身上，个人医疗费用负担重，“看病贵、看病难”、“因病致贫、因病返贫”的现象层出不穷，医疗卫生资源供给的公平性低下。
三、医疗卫生过度市场化、商业化导致消极影响的原因
从1978年至2002年，中国卫生总费用从110.2亿元增加到5684.63亿元，期间政府投入的总费用在逐年递增，但政府要节约开支，医疗卫生的市场化和商业化正好能起到减少政府的支出的作用，政府投入占卫生总费用的百分比并不高，在医疗卫生的行政管理和财政投入中，中央政府的统一协调职能也不断弱化，地方政府愈来愈承担更多的责任，药品的生产和流通也全面走向商业化。医疗卫生改革的市场化表面上看能够减小政府开支，可是政府投入比例小意味着医疗卫生机构需要依靠创收来维持其运转和发展，甚至是用创收来谋取更多的经济利益。医疗机构需要支付部分的医疗机械设备等成本，同时，由于市场化带来的竞争，许多医疗机构都争先恐后购置更为先进的设备和仪器。如此一来，医疗卫生机构只能在市场化的大潮中通过创收来站稳脚跟，因而群众“看病难、看病贵”并未得以真正的解决。
四、中国的医疗卫生要避免过度市场化和商业化的建议
（一）增加政府投入力度
政府投入力度的不够促成了医疗卫生市场化和商业化的发展，但由于激烈的竞争和利益的驱使，市场化不像理论上那样理想化和完美化，过度市场化的消极影响最终由公民买单。政府应该增加对医疗卫生到绝对投入，同时，考虑到医疗卫生日益重要的地位，还应该提高医疗卫生投入在政府总投入中的比重。
（二）政府需在基本医疗卫生服务中占据主导角色
医疗卫生具有外部性和专业特殊性，其中，基本医疗卫生服务具有准公共产品属性，专业的医疗卫生人员和普通民众之间存在着严重的信息不对称关系，过度市场化会使医疗卫生机构与普通公众间的距离越来越远。医疗卫生是民生中重要的组成部分，公共卫生和基本医疗卫生服务的投入更加关乎广大群众的健康权益，而这些方面由政府投资是最具经济效益的，同时，为了真正保障公民的健康权益，不可能将医疗卫生全权的交给市场，在基本医疗卫生服务领域中，政府必须承担应有的责任。
（三）引导医疗卫生服务的市场化发展
在公共卫生和基本医疗卫生服务领域，需要政府站稳脚跟，但在非基本医疗服务方面，市场化是医疗卫生服务得以发展不可缺少的一种有效方式。只是，市场化的过程需要政府适时的引导和纠正，以防止过度市场化酿成的消极后果。非基本医疗服务方面，居民可以根据自己的情况来选择，而政府需要做的就是鼓励商业医疗保险等的发展，提供税收减免等优惠政策，严厉打击市场化过程中出现的非正当竞争等等。政府鼓励其发展，但同时要守护好群众的健康权。
参考文献
[1] 张茂松.医疗保障中的政府责任研究――兼论我国医疗保障中的政府责任缺失[J].经济经纬，2007（4）.
篇2
关键词：医疗卫生；财务问题；财务规划
自改革开放后，我国医疗卫生事业已经历了三十多年的改革历程，对医疗卫生事业不断的改革，使得我国医疗卫生事业得以快速发展。在医疗卫生事业的改革中，资金占据着主导作用，只有足够的资金才能保证医疗卫生事业的稳定进行及持续发展，而资金作为财务管理的载体，由此体现出财务管理在医院管理中占据着核心地位。医疗卫生单位在新的医疗卫生环境下，应注重其财务规划，从而保证其可得以持续发展。
一、医疗卫生单位财务管理中所存在的问题
随着医疗卫生体制的改革，医疗卫生单位也将面临着日益激烈的市场竞争，而财务管理作为医疗卫生单位管理的重要组成部分，对其自身的发展具有重要影响。但其财务管理中还是存在着多方面的问题，其大致表现为以下几个方面。
1、财务管理制度不健全
财务管理制度是规范医疗卫生单位经济活动的重要保证和基础，直接影响着单位的生存和发展。一个医疗卫生单位能够得以持续发展，与其医疗卫生单位所建立健全的财务管理制度是密不可分的，随着国家对医疗服务水平的高度重视，多次强调了财务管理对其发展的重要性，并加强对其单位财务管理制度的检查监督，但大部分医疗卫生单位却没有真正去对其完善和执行，由于财务管理制度得不到加强和完善，对资金不能进行有效的控制和管理，导致医疗卫生单位的运行受阻，从而影响到医疗卫生单位的发展。
2、预算管理不完善
医疗卫生单位预算是国家预算的重要组成部分，是医疗卫生单位根据事业发展计划和任务编制的年度财务收支计划，是财务活动的根本依据，也是落实收支管理责任的有利保证。虽然预算管理在医疗卫生单位管理中占据重要位置，各单位也在逐步去进行完善，但我国医疗卫生单位预算管理中依然存在着较多的问题，其主要表现为预算编制缺乏科学依据、工作人员缺乏预算意识、预算执行缺乏监督管控等方面，由于医疗卫生单位预算管理中存在着种种问题，对财务管理工作的正常运行产生较大的影响。
3、投资管理盲目性较大
现今医疗卫生单位发展的主要目标是实现其可持续发展战略，而有效的投资是实现这一目标的一种有效手段。医疗卫生单位的投资主要表现在其基础设施建设方面，如医疗建筑、医疗设备等方面，但部分医疗卫生单位却一味追求眼前利益，不顾客观条件和自身能力，无视国家相关政策，缺乏对医疗卫生单位长远的发展思考，同时其投资也缺乏一定的科学性，如在医疗建筑建设方面，医疗卫生单位对所投资项目的投资规模、资金结构、建设周期以及资金来源等缺乏科学的筹划与部署，缺乏系统的规划，导致建设过程中造成资金浪费，极大地阻碍了企业的可持续发展战略的实现。
二、新医疗卫生环境下的财务规划及策略
随着医改的不断深化，在新的医疗卫生环境下，要想得以持续发展，医疗卫生单位的财务规划显得尤为重要，而财务规划是筹资计划、财务管理、投资计划的统称，因而在此提出了相关的财务规划及策略。
1、完善财务管理制度
财务管理制度是医疗卫生单位针对财务管理、财务工作制定的相关制度，其订立原则根据国家有关法律、法规及财务制度，并结合医疗卫生单位具体情况制定，在实际工作中起规范、指导作用。随着社会注意市场经济的不断深入发展和医疗卫生改革的推进，医疗卫生单位也将面临着激烈的市场竞争，若想医疗服务活动能得以顺利进行，就必须完善财务管理机制，建立一套系统的、科学的、完整的、规范的及以财务管理为中心的财务制度，使医疗活动有章可循，有法可依，有效地履行财务管理职能。
2、加强预算管理制度
医疗卫生单位预算是指未来年度单位运营全过程的计划，是医疗卫生单位经济运行的主线。在医疗卫生单位实行全面预算管理中，其对单位提高管理控制水平，提升市场竞争力有着十分重要的意义。为了保证医疗卫生单位预算管理能够切实可行，在编制预算时需严格按国家卫生行政管理部门下达的卫生事业发展计划、以往年度的预算执行情况、单位的业务规划及工作目标等依据来执行，加强单位预算的管理，确保医疗卫生单位发展战略和工作计划的顺利完成。
3、完善投资管理
随着医疗市场竞争的日趋激烈，以及人们群众对医疗服务需求的日益增加，给医疗卫生工作提出了更高的要求。各医疗卫生单位应完善其投资管理，根据自身实际发展情况及发展战略目标，加大在医疗建筑、医疗设备等方面的投资，扩大其发展规模，确保相关投资的质量，保证对医疗卫生单位的发展无影响，并加强单位科学管理工作的进行，不断提高自身管理水平，从而能在激烈的市场竞争中占有一席之地。
4、提高财务人员的综合素质
随着市场经济的不断发展,医疗卫生单位在财务管理中所涉及到的问题也会随之增加，为更好地解决财务上的问题，这就要求财务人员需具有较高的综合素质。为提高财务人员综合素质需从以下几方面做起：一是加强财务人员的职业道德教育,培养对工作的责任心；二是提高财务人员的法制观念与法律意识；三是重视对财务人员的业务培训，使得财务人员通过不断的学习掌握新知识、新技能。通过财务人员综合素质的不断提高，保证了医疗卫生单位财务管理工作的顺利进行，对其实现可持续发展战略具有重要的意义。
参考文献：
[1]王肖莉.医院财务管理中存在的问题分析及对策[J].中国医药导报,2008
篇3
[论文摘要]本文针对我国医疗卫生体制改革中出现的一系列问题，提出了确立合理的医疗卫生的基本目标、坚持公平与效率相统一的原则、将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来、针对不同层次和范围的医疗卫生服务实行不同的保障和组织方式等深化医疗卫生体制改革的若干对策。
改革开放以来，我国的经济体制、政治体制、文化体制等方面的改革取得了举世瞩目的成就，有力地促进了国民经济发展和社会进步。但医疗卫生体制的改革却不尽如人意，出现了诸如医疗卫生的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，人民群众“看病难、看病贵”等一系列问题。这些问题如不解决，必然会降低人民群众对党和政府的信任度，不利于经济的发展与和谐社会的建设。本文力图对我国医疗卫生体制改革存在的主要问题及其原因作一梳理和分析，并提出解决问题的若干建议，以期对当前我国正在进行的医疗卫生体制改革提供一定的借鉴。
一
我国的医疗卫生体制改革于上世纪80年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过20多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：
1.医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口——亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）
2.群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%（葛延风：《中国医疗服务体系改革反思》，载《中国卫生产业》2005年第9期）。
3.医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次,比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%（葛延风：《反思中国医疗卫生体制改革》，载《中国经济时报》2005年6月6日）。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。
4.卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。
我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。
二
要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。
一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
二是在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。
篇4
关键词：农村医疗卫生系统；财政
中图分类号：F810 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）03-0-01
一、引言
农村医疗卫生体系的构建直接关系到我国全民医疗卫生状况质量的整体提高。当前，我国正处于加快发展现代农业、推进农村社会主义新农村建设的关键时期。在社会主义新农村建设的当下，农村的医疗卫生事业应该纳入到财政整体规划当中去。早在十六大中，我国政府就将形成一个相对完善的医疗卫生体系作为了全面建设小康社会的奋斗目标。而农村医疗卫生体系作为全面医疗卫生体系的重要环节，政府应该予以足够的重视，财政方面应该给予足够的支持。
二、医疗卫生市场的特点
1.信息的不对称
在当前时代，信息是一种极为有利用价值的资源。尤其是针对医疗卫生市场的患者而言，他们对信息极度缺乏，这主要包括：何时需求医疗服务、需求的多少以及治疗的效果等相关信息。这些信息的缺乏导致医疗服务开展过程中患者需要承受额外的风险与不确定性。通常而言，患者想要了解这些信息时只能够向医生咨询，而医生却刚好是该服务的出售者，这就导致了医患之间由于信息不对等而导致的问题；就算患者获得了一定的信息，也不能对之做出正确的分析和理解，其错误的判断可能导致错误的选择，而这种错误成本是很高的。和其他类型的商品对比，医疗服务具有不可更改性、不可逆转性的特点。
根据信息经济学的原理，当存在新的不对称时，必将导致道德风险的存在，进而形成道德危机。当医疗卫生市场出现这种特殊形式的信息不对等时，极容易形成医疗服务双方出现道德风险，进而对医疗服务市场的价格和供求关系产生影响，导致服务费用的变化。
2.竞争的不完全性
由于信息的不对称，导致服务过程中很多程度上是医生决定了患者的消费，这包括：住院时间的长短、住院费用的多少以及药物的用量等，这些都是由医生来决定的。由于这种决定具有很强的专业性，在整个医疗服务市场自然形成了卖方垄断的情况，出现了一种不完全竞争的问题。
而消费者自身也难以对医疗服务质量的好坏做出判断，他会寻求他人或者是机构对服务提供者的资格做出指导。这时，相关部门就会对整个医疗卫生服务市场设置各种准入制度，诸如职业考试以及职业规范等，这种政府力量的干预导致该行业缺乏必要的竞争。
3.外部性
外部性是由于第三方受到生产某种物品或者是另一方消费等的影响而产生的，诸如清洁的空气、洁净的水源以安全的食品等医疗产品就具有这种特质。几乎所有的社会成员都可以从这其中获得益处。以疫苗接种为例，虽然是个人获得了终身益处，但是其也有效的减少了疾病的传播概率，有效的避免了更多的人被感染的机会。而外部性的影响主要是在价格机制的控制范围之外来进行传递的，市场价格不能够反映外部成本。这时，边际成本和边际社会受益与边际个人成本和边际个人受益之间出现了偏离的问题，导致出现私人供给不足的问题，或者是出现消费不足的现象。这些问题的出现都将导致人群的整体健康状况受损。这也在一定程度上表明了需要政府介入医疗市场的原因。
三、完善农村医疗财政制度的相关策略
1.加大财政农村医疗卫生投入力度
以公共财政投入的基本原则为依据，国家的基本公共卫生支出应该由本级财政以及上级财政共同承担。但是，如果中央财政决策支出将使得社会的整体福利水平上涨。这主要是因为政府在制定和实施政策的过程中的针对对象是全国范围，而不是某个单一的地区。这就将所有的外部性内部化了，加之地方财政税收以及财政收入等方面的制约，难以进行公共卫生体系的构建与建设。这时，政府应该及时的提供最优化的公共卫生财政支出。同时，地方政府也应该将农村卫生投入纳入到政府的整体预算当中去，这样可以有效的防止由于随意变动农村医疗卫生投入而导致医疗卫生建设工作受阻的问题，确保经费的正常支出。
从目前的情况来看，我国的农村医疗卫生财政投入总量应该进一步的加强。我国在社会主义建设的过程中长期强调发展就是硬道理，但是对于“发展”的理解仅仅限于对经济增长的片面追求，没有重视其中包含有社会进步的一面。在追求经济高速发展的过程中，忽略了许多包括公共卫生建设在内的东西。这种畸形的盲目追求导致了政府职能在农村卫生事业中的缺位，尤其是在农村卫生事业的资金投入方面，出现了资金投入逐年下降的问题。
2.对财政医疗卫生资源的配置结构进行优化
在对医疗卫生资源的配置结构进行优化的过程中，主要从这样两个方面着手。其一，要重视农村医疗卫生事业的建设工作。农村作为医疗卫生工作的重点，多年来一直在管理观念上受到“一国两策，城乡分治”的限制，相对城市医疗卫生投入而言明显不足。为了保证城乡的平衡问题，当前的财政政策应该逐步向农村偏斜。在进行农村资金的投入时，应该将资金重点用于村级医疗卫生人员的培训方面。在政策上可以考虑分期从村级选择优秀的、没有接受专业医疗卫生教育的年青卫生人员或者是其他青年接受中等水平的医疗卫生教育，对他们的学费和生活费等予以补贴。
其二，应该加大对生活环境以及卫生防疫等方面的经费支出。在确保基本的医疗得到保证的前提下，应该重视预防保健方面的工作，尤其是在健康教育、流行性疾病以及生活习惯等多个方面都应该根据既往的经验，投入资金，提前予以预防。这种投资项目往往具有“四两拨千斤”的效果。在促进社会公平的同时，还应该重视对生活环境的治理及保障工作，尤其应该防止大气、水源以及噪音等方面的污染，做好治上下水道、垃圾等的无害化处理，做好绿化工作，这些都应该纳入到卫生支出当中。
农村医疗卫生事业的建设是一项长期的工作，在具体的构建过程中应该在加大资金投入的基础上，针对农村的具体医疗卫生形式，对财政资金进行合理配置，确保农村医疗卫生水平得到稳步提高。
参考文献：
[1]卢艺.构建我国农村医疗卫生体系的时政对策研究[J].东北财经大学,2006(12).
篇5
一、行业的市场规模巨大，但是市场化发展前景不明朗，处于行业转型与改革期
1. 中国的医疗服务行业市场规模巨大，增长速度高于GDP增长速度；
2. 2000年之前，中国医疗卫生行业管理体制严重限制了医疗服务行业的市场化发展，同时也带来了很多问题，目前面临改革压力；
3. 2000年，随着《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的颁布和实施，中国医疗卫生行业的体制改革拉开了序幕；
4. 随着中国医疗卫生行业的体制改革，中国的医疗服务行业成为资本追逐的热点，越来越多的资本已经进入或准备进入中国的医疗服务行业。
中国医疗卫生市场规模巨大，增长速度高于GDP的增长速度
中国人均卫生费用和总的卫生费用支出逐步增大，从1978年至2000年间，卫生服务弹性系数平均为一点二，也就是说，国内生产总值每增长百分之一，卫生总费用相应增长百分之一点二。
据预测，中国的医疗市场有望继续高速增长
1. 人均卫生费用与人均国内生产总值成正比，人均国内生产总值较高的国家，人均卫生费用较高;
2. 我国卫生费用占国内生产总值的比重，在西太平洋地区的国家中处于一般水平，有望继续提高;
3. 随着经济发展，我国人均卫生费用将继续增高，在全国人口保持增长的情况下，我国整体医疗市场规模将持续增长。
二、中国医疗卫生行业管理体制长期以来禁止非国有资本对行业的营利性投资行为，限制了行业的集团化与产业化发展
2000年以前，中国的医疗卫生行业体制的部分特点：
1. 国家、地方政府以及其他国有机构投资建设医疗机构，并不断给予财政补贴和其他支持;
2. 严格限制非国有资本对医疗机构的投资;
3. 规定所有医疗机构为非营利性机构（除极少数的诊所外），获得收入只能进行改善医疗卫生条件的再投入，不得用于投资回报;
4. 非营利性医疗机构享受财政补贴、税收优惠、土地优惠等方面的政策，同时价格受到严格限制。
通过对营利性资本的行业禁入政策以及医疗机构收入分配、价格的限制，失去了行业的市场化运作基础，限制了行业的产业发展及投资热情
三、中国医疗卫生体制改革已是箭在弦上
行业体制问题已经严重制约了医疗卫生行业的发展。医疗行业的开放，有利于建立市场竞争体系，提高资源配置、行业运行效率和服务能力，将是医疗行业改革的方向。
四、2002年，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的颁布实施拉开了医疗卫生行业体制改革的序幕
2002年，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中的部分规定：
1. 非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分。划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。
2. 营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。
3. 营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目，医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。
4. 营利性医疗机构参照执行企业的财务、会计制度和有关政策。
文件的颁发和实施，使投资于医疗行业获取收益在国家政策层面得到许可，同时营利性医疗机构可以自主确定服务项目，自主确定服务价格，照章纳税，使医疗行业具备了产业化发展的基本条件。
五、随着中国医疗卫生体制的改革，医疗服务行业成为资本追逐的热点，大量资本已经或准备进入医疗行业市场
由于医疗行业极具潜力的投资机会，国内一些知名的企业及投资机构，如上海华源集团、德隆集团、清华紫光、大鹏、联想集团、新希望集团、大连实德集团、伊利公司、中信集团等均有意在医疗行业投资。
国内外的金融机构也极为关注医疗行业的投资动向，一些知名的医疗机构获得了国内外金融机构的大额授信。德国、新加坡等政府，也在极力促进本国医疗机构在中国医疗行业的投资。
预测，中国卫生体制改革过程中将逐步引入市场化资源配置手段，以撮高行业效率，丰富医疗服务层次
发达国家医疗产业改革动态
一、世界先进工业国家的医疗制度
世界先进工业国家的医疗制度非常接近，只有美国有显著差异，但都有不同程度问题，一直处于不断的变革之中，努力寻求医疗服务市场上的市场机制与非市场机制的平衡点。
一方面，希望能够确保医疗的平等与质量。另一方面，希望能够提高医疗体系的医疗效率。
美国
美国医疗制度变化：最初的完全市场机制作用――政府与第三方逐渐介入医疗服务市场――重新强调加大市场机制的作用转变。
美国政府强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，甚至超过了GDP的增长速度，而用于公共卫生的支出只占总支出的3%,在单纯强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。
英国
英国的医疗卫生体制与美国相反，政府提供了所有医疗福利，但是政府也明显感觉到了巨额医疗投入带来的财政压力，正逐渐向扩大市场机制的作用转变。
英国的医疗制度改革
・原有的国家卫生保健服务体制：国营的医疗体制。
存在的问题：医生属于国家公务员，收入采取薪金制，没有形成促使医疗效率提高的经济激励机制；通常医生把自己本可治疗的病人过多地介绍到其他医院。
・英国的医疗制度改革：1994年实施把市场机制有效的运用到医疗领域。医院不再是国营身份，而是独立核算的公营企业机构。
美英医疗制度改革的启示
尽可能地利用市场机制以提高医疗服务的效率。否则再好的医疗体制都会难以维持，不可能进入良性循环。
医疗服务市场的特殊性，决定了不可能以市场机制解决全部问题。改革就是要探索如何将市场机制与非市场机制结合起来。医疗服务的支付来源和方式，以及政府的角色转换成为核心问题。
医生既是病人的专家顾问，又是医疗服务的提供者，双重角色决定了要处理好医生在医疗服务链中的重要位置。因此处理好医生在医疗服务链条中形成的种种关系已成为改革关注的又一个重点。
世界先进工业国家的医疗制度（新加坡医疗体系模式）
医疗卫生既是服务业，又是政府提供的公共产品。由于患者和医院之间存在信息的不对称，医疗行业不能完全市场化。对世界各国的医疗体制形态进行研究后得出结论，新加坡医疗模式对于中国有借鉴意义。
在新加坡，政府财政投入已经建立起完善的社区医疗卫生中心，社区的医疗服务可以覆盖100％的居民。新加坡医疗机构分两种，一种是个人出资兴办的营利性综合全科医院，一种是政府、慈善机构建立的非营利性医院，另外还有大量的私人医生为居民服务。每个新加坡居民都有自己的医疗保险账号，政府、个人和企业三者共同交纳保险，居民可以用保险金购买商业医疗保险，或者直接用于医疗消费。
新加坡规定严格的病人就诊逐级转院制度，病人先到社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院。当然，私人医生也有转诊和使用医疗保险的权利。业内人士认为，这样的规定，可以保证宝贵的医疗资源用于重要的环节，从而克服国内某些大医院、专业医生看“小病”等资源浪费的问题。
中外医疗产业合作的机遇
政策机遇
2003年，卫生部表示“在医疗卫生体制改革中，政府只直接举办部分公益性医院，包括区域内布局合理的妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心站，其他医院中的国有资本将逐步退出”，这是卫生部官员首次在媒体上提出“抓住两头（区域最好的医院，以及基层医疗服务机构），放开中间一片”的改革思路。
中国加入WTO之后，医疗产业政策逐渐放开。目前，外资最大占有合资医疗医院的70％，中资为30％，但可以预测，外商独资的医院也为期不远。
中外合作或合资的医疗机构也享有同公立医院同等的法律地位，也可以根据其利益分配机制，划分为非营利性或公益性医院。
市场机遇＋管理机遇（一）
市场规模巨大，且快速增长，并且逐步开放的医疗行业，对资本有很强的吸引力，同时由于目前行业整体管理水平落后，存在较大管理提升的空间，对于拥有先进管理技术的外资机构具有更大的吸引力。
市场机遇（二）
中国目前面临的情况，一方面是庞大的医疗健康消费市场正在形成，另一方面是国内的医疗建设缺乏资金，融资渠道单一。目前中国对建设医疗机构的投入仅占国民生产总值的14％。中国在医疗建设上的缺口吸引了私人、社会和海外资本的进入。
利益丰厚是国外资本抢摊中国医疗市场的驱动因素。业内人士估算，北京一家三级甲等医院一年的营业额一般不会低于4亿元人民币，最高的几家有可能超过10亿元。同时中国每年的卫生支出接近1800亿元，约占国民生产总值的5.3％，这一数字还将以10％以上的速度增长，市场潜力巨大。
外资、民营和私人医疗机构将成为医疗市场的生力军，改变中国传统的医疗模式。
资本机遇（并构重组）
资本机遇（上市融资）
外国战略投资资本定将持续增加，国有医院的民营化和股份制趋势将进一步增强。
重组或股份制改制成功的部分医疗机构，将很快在中国及海外资本市场上以上市或发行企业债券等形式进行融资。
技术机遇＋人才机遇
中外医疗项目的合作，特别是资本项下的合作，有利于市场的共同开发，利益的最大化，无疑大大增强了合作双方的技术交流与提高的动力，希望能以更加优势的医疗技术在竞争中占有优先位置。
技术的交流必然大大增加人才的交流与互换。
各类性质医疗机构之间人才的竞争将更趋激烈，包括技术人才、管理人才及研发人才等。同时也为各类人才提供了更加广阔的发挥能力的平台，实现其自我价值。
中国医疗市场的中外合资医院
中国现有200多家合资医院
北京目前共有医疗机构9000多家，而中外合资医疗机构、股份制医疗机构却只有25家。也就是说，北京高端医疗服务的需求存在着巨大空间，所以，外资医院早已瞄准了这个短缺市场。
目前北京已有25家中外合资医疗机构，如和睦家医院、北京国际医疗中心、北京香港国际医务诊所等，其中以妇产科为主的和睦家医院经营状况较好，并已在纳斯达克上市。当然，由于受国内医疗体制及投资比例等限制，目前此类医疗机构的规模都不大，基本上只能称之为诊所、社区专科医院，而能够称为真正意义上的医院基本没有。
中外医疗产业合作的风险
法律风险
法律法规的缺陷与滞后
立法机构上的缺位、技术上的缺陷、立法内容上的冲突与滞后，使中外医疗项目合作时，缺乏法律保障与依据。
中国目前尚无一个类似《医院法》或《医疗机构管理法》的基本法律。除卫生部2001年颁布的《医院管理结构与管理条例》、《医疗结构管理条例实施细则》与《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》。缺乏一个明确医院产权属性的国家法律或行政法规。目前多种产权属性的医疗机构的定义、界定、运作规范及利润分配等均处于一个无法可依的状态。
中国目前对国有企业的股份制改造与外资的合作，特别是参与并购重组等资本项下的活动时，仍然缺乏一个明确的操作规则与流程。换言之：还没有制定好游戏规则，故这游戏就变得随心所欲，机会大，风险也就越大。外资并购重组国有医疗机构时，同样面临上述的法律风险。
如其中的土地评估、固定资产评估、品牌评估及市场评估等均无法可依，导致谈判旷日持久、隐患多多。
政策风险
中外合资、合作医疗机构定性――将医院产权属性与医院分类管理的概念混淆，造成管理上的混乱与政策导向上的错误。
将医院公益性与营利性及营利性的对立化。
对外资医院与民营医院有政策性的歧视与不公正的限制。
政策的不连续性与不透明性。
体制风险
体制风险主要针对国有医疗机构而言。绝大多数情况下，国有医院的院长只是国有资产的运营者，其授权范围、决策权限、财务控制及发展动因等方面均不明确，导致在中外合作谈判时，搞不清楚谈判主体，还有漫长及敏感的请示、等待批复的过程。
当与卫生局直接谈判时，又面临官僚体系、文牍主义、地方利益分割与保护等方面的问题。大多数时候，卫生局长还得给市长或书记汇报，实在是一个考验耐心的过程。
政策风险
医疗机构人员安置
大部分国有医疗机构是事业单位，其员工没有社会保险，在并购重组过程中，随着员工身份的变换，应当补缴的社会医疗保险该由哪个机构承担，目前没有相关政策。
土地处理
国有医疗机构的土地是划拨土地，在并购重组后，该部分土地是否需要补缴出让金，如何确定出让金？
税收政策
如果中外合资、合作医疗机构目前设置为非营利性的，几年之后转为营利性医疗机构，其历史收入在税收方面是否存在追溯问题？
政治风险
外资进入中国医疗市场应当重视医疗机构国有化的风险。
医疗行业是一个政府干涉较多的行业。医疗卫生服务是一个商品还是基本人权，医疗行业能否市场化运作是一直存在较多争议的问题。
目前世界各国对医疗行业市场化问题存在不同的政策。在中国随着社会经济的发展，对医疗行业市场化的问题的争议也将始终存在，存在中国在未来进行医疗机构国有化的可能。例如：1948年英国颁布实施国家卫生服务法，推行了医疗机构的国有化浪潮。
管理风险
中外文化背景的差异、组织文化的差异、长期体制差异带来的管理思维惯性差异，都会直接导致管理风险。
管理层共同价值观的认同；
管理层的团结、中高层之间的团队合作；
战略决策的重大失误等。
品牌风险
对国外资本的本性要有足够认识。当今发达国家对发展中国家的市场扩张战略有它的三步曲：一是输出设备技术，二是输出资本，三是输出品牌。
品牌输出首先攻击的是市场，重点是攻击需求而不是供给，这样就可以更少地动用本国的资源和资本，主要利用发展中国家的人力和资源，生产和提供并非高技术的产品和服务，在当地市场销售，挤占当地市场，压制当地名牌，获取巨额利润。这种超常的经济手段，不仅使我们没有反抗意识，而且釜底抽薪、直接抢夺消费者，诱导他们的消费偏好，从而从根本上占据市场。长期下去，中国自由品牌生存空间令人担忧。
总论
国内医院的转轨进程必将加快，外资、民营及私人医疗机构的经营理念正在对传统医疗模式形成新的挑战。
篇6
关键词 医改 政府主导 市场机制
中图分类号：D630 文献标识码：A
2005年国务院发展研究中心报告称我国“医改基本不成功”，其主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。我国医疗卫生服务的公平性被世界卫生组织公布的报告列为倒数第四位，存在看病难、看病贵等问题，给老百姓生活和心理带来巨大负担。同时医疗资源利用率低下，高级医院人满为患，而社区医院门可罗雀。为了解决这些问题，2009年4月我国正式公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，确立了“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的新医改基本原则，希望建立一种“政府主导与市场机制相结合”的医改新模式。
1 政府主导和市场机制结合难点
政府主导可以实现医疗资源总体规划，统筹配置医疗资源，实现医疗服务的公平；市场有利于医疗资源优化配置、提高资源利用效率，同时吸引私人资本投入医疗领域，解决政府投入不足的问题。政府主导与市场机制相结合发挥各自优势提高我国医疗水平，也是我国未来医疗体制模式。但如果政府主导与市场机制结合不好，新医改就很难取得期望的结果，原因主要有三：
（1）“政府主导”不足。政府主导的优势在于政府可以根据国家财政能力和社会对医疗资源的整体需求，进行统筹规划和统一安排，首先保证保障性和公益性医疗服务，达到医疗资源合理利用。然而政府由于各种原因造成决策滞后、决策没有反应百姓需求，导致医疗资源安排不合理，百姓的基本医疗服务得不到保证出现看病难、看病贵的问题，给百姓生活和心理带来沉重负担。
（2）“市场机制”失灵。市场对资源的高效配置源于其价格机制和竞争机制，但在医疗卫生这个特殊领域中价格机制和竞争机制可能不灵，因为病人由于专业知识所限不可能在看病时和医院及医生讨价还价，医疗服务及药品的定价有可能完全由供方说了算。因此当市场力量进人医疗机构，利益激励发生作用时，医疗服务供给方的专业优势便轻易转化为创收优势。因此在目前医疗市场上出现了高等级医院患者拥挤不堪，基层医疗机构门可罗雀的局面，即说明目前市场竞争不充分，市场机制失灵。
（3）政府主导与市场机制如何结合？“政府主导”应该主导哪些领域、主导到什么程度？“市场机制”在政府主导下如何发挥，发挥的领域什么？两者之间如何相互结合、是否存在黄金分割点？上述问题直接决定着政府和市场能否发挥各自的优势保证新医改成功。
2 政府和市场的职能和任务
针对医疗服务的特殊性和我国目前经济发展水平，为了实现医疗资源的公平和高效，必须首先划分政府和市场的职能和任务，概括起来就是政府负责百姓的基本生存问题、市场负责百姓医疗服务的发展问题。政府负责基本生存问题，具体包括医疗体制的制定和执行；负责全社会的公共卫生事务和公益性卫生机构的建设、补贴及管理；监管药品质量和医疗服务质量；实现公共医疗服务保险全民化。市场负责发展就是鼓励医疗产品和技术的创新、开发和竞争；引入私人资本参与医疗服务；鼓励医疗服务的规范和有序竞争。
3 如何发挥政府和市场职能
针对政府和市场的职能和任务不同，政府和市场应在不同领域发挥各自的优点和主导作用，为建立适合我国国情的医疗体制作出贡献，具体来说就是：
（1）政府以国家财政承担公共和基本医疗服务。政府主导公共医疗卫生服务，平等对待患者；培训社区、农村基层医务人员；调节和控制社会医疗需求。政府以国家公共财政为资金通过公共卫生机构、城市社区卫生和农村卫生机构，以基本药物和适宜医疗技术为手段，向城乡居民提供公益性公共医疗卫生服务，实现居民公平享有基本医疗资源。公益性体现在两个方面：一是为患者在经济上提供可承受的卫生服务，而不是片面追求自身经济利益，患者支付的费用不是市场价格，也不是医疗服务的全部成本。二是卫生服务体系的适宜性与合理性，医疗机构的分工符合公众实际医疗需求，确保患者在合适的医疗机构、得到合适的治疗。
（2）市场机制负责非基本医疗卫生服务。在非基本医疗卫生服务领域，政府不提供统一的保障，主要由社会成员自己承担经济责任。坚持市场主导，打破行政垄断，使非基本医疗卫生服务机构开展公平竞争，以提高工作效率和服务质量。在非基本医疗服务竞争领域，政府要通过制定法律和规章来规范竞争，提高市场透明度和解决医患纠纷。
（3）鼓励民营资本和外资参与医疗服务竞争。根据政府调控和市场配置不同的属性，根据公有经济和非公有制经济各自不同的特点，政府应该兴办公立医院来承担和体现医疗卫生服务的公益性和公平性。同时由于政府财力有限，鼓励和规范私人资本和外资通过兴建私人医院和保险公司提供非基本医疗服务和医疗金融服务，满足人们日益增长的健康需求。
4 结论
医疗体制关系到每个百姓的切身利益，看病难、看病贵问题降低了百姓的幸福感和对社会的满意度，为此我国医疗体制改革必须具有紧迫性。在国家对医疗资源投入有限情况下，我国医疗体制改革必须采用两只手推进，一只手是政府有形手，统一规划国家医疗资源用于保障医疗服务公平；一只手是市场经济无形手，用于提高国家投入医疗资源的使用效率，同时吸引私人资本投入医疗服务。只有我国的医疗改革坚持正确方向、合理决策，充分发挥政府和市场的各自优势，百姓看病难、看病贵的问题才有望逐步得到解决，百姓才能真正享受到“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。
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篇7
关键词：医疗体制改革；信息不对称；供求原理
一、我国医疗体制改革的问题
（一）卫生事业发展的财政投入不足
卫生总费用占GDP的比重是反映一国政府对卫生事业投入多少的重要指标。近三十年来，我国的卫生总费用占GDP比重总体是不断增长的，但其增长速度缓慢。姑且不说发达国家用于医疗卫生费用均占GDP的10%以上，就连巴西也有7.9%，印度为6.1%，而中国一直没能超过5%。另外，政府对卫生事业投入的卫生事业费占政府总财政收入的比重一直在下降。 由于卫生体制的市场化改革和产权改革，政府把医院推向了市场，减少了对卫生事业的财政投入。财政投入不足势必带来公共卫生事业发展缓慢，居民医疗保障体系覆盖面窄等问题。
（二）城乡卫生事业发展不平衡
在我国医疗卫生领域还面临着严重的不公平，医疗、卫生保健方面的不平等越来越严重，城乡卫生事业发展不平衡。我国的城乡人均卫生费用的差距有逐渐扩大的趋势，1990年城市人均卫生费用与农村人均卫生费用的差距是120元，而到了2010年则扩大为813元。
（三）个人医疗负担过重
中国社会科学院的2007年《社会保障绿皮书》报告显示，1990至2004年的十五年时间里，中国城乡居民人均看病费用支出增加了19.57倍，增速远超出收入增长速度，这给个人带来了沉重的经济负担。
近年来，我国医疗费用急剧上涨，“看病贵、看病难”现象成为社会关注的热点问题。“看病难、看病贵”的背后，隐含着很多矛盾，有政府对医疗卫生投入不足的问题，有医疗资源过度向大中城市集中、分布不合理的问题，有以药养医的医疗机构管理体制问题，有医疗保险覆盖面有限的问题等。这些问题该如何解决，我国医疗体制改革中政府和市场应该发挥怎样的作用，这需要从医疗服务的特征来展开经济分析。
二、 医疗卫生改革的经济学分析
（一）医疗服务的信息不对称性
医疗服务与一般产品或服务存在很大区别，它是由医生提供的高度专业化的服务，是一种信誉产品。患者极度缺乏信息，诸如对医疗服务何时需求，需求多少及治疗效果等信息，增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。患者要想了解这些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰是出售这种商品的人；消费者即使获得了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解。因此，医疗卫生市场中一个十分典型的特征是信息不对称问题，供给方在医疗市场中具有垄断优势和信息优势，病人通常缺乏必要的医疗知识，医院和医生在病人的医疗消费决策中起决定性作用，是病人的人。
根据信息经济学的基本原理，只要存在信息不对称，就必然存在道德风险。而医疗市场这种特殊的医患信息不对称将导致医疗服务提供方的道德风险。医患道德风险又将导致医疗市场价格和供求的变化，对医疗费用的上升产生影响。由于医生往往会凭借其有利的市场地位诱导患者的医疗需求，包括诱导患者接受超出实际需要的检查项目、治疗项目和药品品种，使买者交付超出实际需要的费用。这种由供方引致的过度需求势必给市场造成效率损失。
（二）医疗服务供给方道德风险对医疗费用的影响
医疗服务供给的道德风险表现为医院的诱导需求，即医院从自己的利益出发，有意识地给患者提供更多的、不必要的或者是不合理的医疗服务，如开大处方、开昂贵药品或进行昂贵检查等等。在一般商品市场中，供给增加时将导致商品价格的下降；与一般商品市场不同的是，在医疗市场中，由于医患信息高度不对称，医院会利用信息优势进行医疗服务的诱导需求，随着医疗服务供给的增加，医疗服务价格不但不会下降，甚至会出现上升的趋势（见图一）。
假定初始状态时医疗服务的供给曲线、需求曲线分别是S0、D0,均衡点为E0，均衡价格和数量是P0以及Q0。在医疗服务需求不变的情况下，如果医院医疗服务供给增加，医疗服务的供给曲线S0将会向右移动到S1，会使均衡点由E0移动到E，导致医疗服务的价格会有所下降。这是医院不愿意看到的，因为价格的下降意味着医院收入的减少，医院为了维护自己的利益，可以利用自己的信息优势向患者诱导需求，使得患者的需求曲线D0也向右移动到D1，形成新的均衡E1（P1，Q1），阻止了医疗服务价格的下降甚至会使价格有所上升。
医院从自身的利益出发具有诱导需求的动机；同时，在信息不对称情况下，医疗服务的决策权和医疗费用的控制权掌握在医院手中，患者则处于被动接受地位，医院具有诱导需求的实现条件。上述分析表明，在医患信息高度不对称下，医疗服务诱导需求使医疗服务的价格和供求数量具有上升趋势，这是导致医疗费用过度上涨的重要原因之一。
（三）医疗体制改革：政府主导和市场主导之争
以上从信息经济学的角度，解释中国医疗费用过度上涨的成因。分析认为，在医疗市场信息不对称下存在医患双重道德风险，使医疗服务的供求和价格发生变化，导致医疗费用的过度上涨。解决信息不对称问题的方法有市场机制和非市场机制之分：利用市场机制的方式来规避道德风险，提高信息不对称状态下的资源配置效率；同时还应当考虑非市场机制的方法――政府干预，政府通过制定相应的制度、政策对市场进行调整，规避道德风险。
三、结束语
回顾三十年来我国医疗体制改革发展的历程，总结卫生事业取得的成就和存在的问题，我们认为进一步推动医疗体制改革的重点在于合理定位政府和市场作用。医疗体制改革理应寻求解决民众的“看病难、看病贵”问题。医疗卫生服务及其市场是医改中所有问题的归结点。本文在对医疗卫生服务与其市场的特殊性进行分析中，表明医疗服务市场不同于一般的商品市场与服务市场，在政府与市场的分工上应针对其特点进行合理界定，既否决单纯的市场主导，也否决一味的市场化，而是二者的理性结合。
政府和市场都是社会资源配置的两种配置手段。医疗卫生服务及其市场的特性是研究医疗卫生改革中政府与市场分工的逻辑起点。就目前的一般市场而言，市场是相对政府而言的一种次优的社会资源配置手段。但医疗卫生服务市场的市场失灵相对一般市场更为突出，医疗服务必须以政府干预为主导，坚持公益性质。
因此，我们倡导政府主导和市场机制相结合的医改模式，政府主导融资、投入、监管，市场发挥竞争的效率，以政府和市场的理性融合形成有效的激励约束机制，提高医疗服务的质量。
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篇8
在这一点上，我们要始终保持清醒的头脑，不能误入目前理论界就医改问题所形成的所谓“政府主导派”和“市场主导派”的分类。其实，医疗卫生事业是一个大系统，包括公共卫生、医疗服务、医疗保障、卫生监督、健康教育等内容。我市改革后的医卫事业在公共卫生、医疗保障、卫生监督、健康教育方面的政府主导性质是非常明确的，也是不可动摇的。只不过在医疗服务领域实施的是政府主导与市场机制相结合的改革。我们讲政府主导，绝不是政府全包，我们设计的“管办分开、医卫分离、医防分设”的改革思路，就是按照医疗卫生事业的规律，集中人力、物力、财力办好应该由政府办好的公共卫生事业，提高政府对医疗卫生领域的引导力、控制力、监管力；我们讲市场机制，不是全盘化之，更不是“卖光式”改革，政府甩包袱，而是采取鼓励各种所有制形式，大力引进资金、技术、人才和管理经验，进入医疗服务领域，兴办医院和诊所，促进医疗卫生事业快速发展，为解决群众看病难、看病贵的问题创造条件。这个思路，我觉得不仅在*，而且在整个欠发达地区也有典型代表意义。因为在中国，真正算得上发达地区，通过政府财政来包办医卫事业还不多，绝大部分地区还属欠发达地区。以*为例，医改前的*年，全市可用财力6.8亿元，要负担财政供养人员11万人，其中教师近6万人，医卫人员近1万人，除省财政转移支付外，人均财力只有6200元，在分灶吃饭的体制下，吃饭很难保证，更谈不上支持医疗卫生事业的发展。当时的情景大家记忆犹新，医卫人员、农村中小学教师工资都难以正常发放，医院正常的运行经费难以保证，更谈不上拿钱出来兴办新的医院，新添好的设备。在这样的背景下，当时的医院机制不活，维持开门，医卫人员积极性不高，外流严重。直接导致的结果是全市医疗资源缺乏，千人拥有的医卫人员和床位数只有1.64人和1.04张，都是全省最低的，不及全省平均水平的1/2，最终是人民群众“缺医少药”。与其这样缩在墙角，还不如奋起一跃，靠改革创新走出一条新路。通过引入市场竞争机制，让民间资本、外来资本进入卫生事业领域，做政府想做而无力做的事情，这是我们考量问题的基本前提，也是外界所说*的医改是“逼出来的改革”的动因。社会办医的积极性很高，我们为什么要压制他们呢？现在*大地上医疗机构确实不少，遍布城乡大地，就在老百姓身边。这些医院不仅给老百姓看病带来了方便，而且通过竞争扩大了优质的医疗资源，提高了服务水平，降低了同比的医药费，客观上更多地惠及广大人民群众。通过改革，我市的医疗资产由5.98亿元增加到14.56亿元，卫技人员由过去的8519人增加到10295人，增长21%，病床数由过去的54*张增加到8509张，增长了57%，全社会办医的医疗收入也增加了，这也是很正常的，是由于群众健康意识随着生活水平提高而提高，看病方便了，疑难病症也不用转向外地了，以前群众不愿意看或看不起、看不了的病，现在也能在当地看了，而且能够看好，这是*老百姓得到的最大实惠。
目前的社会舆论，一般都认为民营医院、股份制医院都是趋利性的，是为了赚钱而办医的。这个不能一概而论，趋利性不是万恶之源。“政府主导”要加强对他们监管。同时，也反映出我们的优质医疗资源竞争性还不够。如果一个医院趋利性太强，一味只是为了赚钱，群众也会有比较、有识别的，他们看病就会有多种选择。少数不按政府指导的办医规则，不符合医院发展规律的医院就会倒闭关门，这也不是什么坏事。因此，我们所说的“政府主导”主要是政府应该找准定位、扮好角色，做自己应该做的事，也就是要重点加强公共卫生投入，加强市场监管，包括通过“以奖”等措施，继续鼓励不同所有制医院的发展。*要坚持这个改革方向不动摇，无论以后遇到多大的压力，承担什么样的风险，只要是有利于让我们的卫生事业发展,有利于让人民群众得到更加优质的、价廉的医疗服务，有利于让老百姓满意，我们就要坚定信心，迎难而上，永不退缩，把医疗卫生改革不断地推向前进。
二、创造宽松的改革环境，继续发展优质的医疗卫生资源
*的医改给*医疗卫生事业带来的变化，给群众看病带来的好处是不争的事实。但从专家、记者明查暗访的问题看，有些方面我们的确不能漠视和忽略，如果处理不好就会影响社会各界对我们整个改革的评价。量的积累到一定阶段就会引起质的变化。解决这些问题主要是两个途径，一是要加强监管；另一个是要加快发展，主要是加快优质医疗资源的发展。发展才是硬道理，发展才能解决我们前进中存在的问题。小发展，大困难；不发展，最困难，只有大发展，才能不困难。大发展，不是简单的量的扩张，无序的发展，而是优质医疗资源的扩张。我们一定要认识到，*优质医疗卫生资源不是多了，而是还不够，竞争不充分才存在量多质低的医疗机会，才会存在社会舆论的这些问题。现在全市有711家医疗机构，70%是小诊所、小医院。这些小诊所、小医院在方便群众看病上有很大作用，而且今后也不可替代。但他们在发展的初期毕竟还是因陋就简，水平不高，深化*的医改就是要不断提高门槛，促进其加大投入，整改到位达标。要认真落实市政府有关文件规定，提高各类资金办医的准入门槛，强化对办医人员资质的审定，绝不容许在这些标准上打折扣、搞变通。对于现存的医疗机构，可以通过年审的办法，鼓励它们加大投入登台阶，达不到规定要求，该淘汰的坚决淘汰，不能因此而毁掉我们改革的成果，特别是医疗卫生问题，是人命关天的大事，关系到人民群众的生命安全，各级政府不能有任何疏忽。
刚才大家，乡镇一级医疗服务还存在一些问题，出现优质医疗资源集中到城市的情况，乡镇一级有所弱化，解决这些问题的办法靠行政命令不行，回到政府全包的老路上也不行，还是要靠发展。就象工业企业的发展一样，当许多优质企业过度集中一个地区时，他们就要考虑为了扩大市场占有率就必须到有消费群体的地方布点办厂，搞“销地产”。过去我们就一直鼓励县级医院兼并或者联合乡镇医院。现在南京鼓楼医院、上海东方医院进入*，就是因为大城市医疗机构过于集中，必须要在大城市以外拓展新的天地，扩大它的辐射面。我们现在要继续鼓励县以上医院、外地医院向农村乡镇延伸，联合或兴办优质的乡镇医院。我们也正在制定一些坚决的措施鼓励这样发展，比如：各县区政府设立乡镇一级医院的“以奖”基金，加大财政支持力度；县以上大医院到乡镇联合办医院，可以提高农村合作医疗农民报销的百分点；省里支持的乡镇医院达标设备可以采取公有民租的办法全部到位；县以上医院医护人员评审副高以上职称必须到乡镇医院工作半年以上等等措施来加强乡镇一级医院。总之，*的医疗资源发展有不均衡不全面的问题，特别是在乡镇、村居、社区。解决这些问题还是要靠发展。发展优质医疗卫生资源无论如何都不为过，绝不能认为老百姓收入水平低、生产力发展水平低，就应该享受低水平的医疗服务。
要创造宽松的医改环境，继续加快优质医疗资源的发展壮大。只要达到我市规定的且不断提升的门槛，符合规范严格的资质，就应该鼓励社会资金办医，在竞争中优胜劣汰，来确保人民群众生命健康的安全，确保人民群众享受到优质廉价的医疗服务。我们对外公开宣布，*改革的决心不动摇，方向不偏移，不管公办、民办，只要办优质的医疗机构，扩大优质的医疗资源，我们都给予热情的鼓励和大力的支持。
三、切实加大对医疗卫生的投入，确保更多的医改成果惠及百姓
加大对医疗卫生事业的投入，始终是各级政府义不容辞的责任。在这个问题上，我们也是坚定不移的。不论财政多么困难，财政支持医疗卫生事业发展的力度不减，我们制定的优惠政策不能废，全方位加大对各种所有制的医疗卫生事业的投入，这也是我们今后督查、整改的一个重点。归纳起来，政府主要是从七个方面加大对医疗卫生事业的投入：一是确保各级财政对医卫的支出随着财政收入的增加而逐年有所增加。在未改制以前对公办医院的投入，现在要继续列入各级财政的预算支出范围，只不过是用途有所改变，“养事不养人”涵盖全社会，这也是我们对各级政府工作检查的重点。二是认真用好医疗卫生事业发展基金。改制置换的资金都必须完全地用于对医疗卫生事业的发展，不准挪用、不准截留，这是硬杠子，而且，这个基金要随着财政好转继续增加。三是坚持用“以奖”的办法鼓励各种所有制的医疗卫生机构发展。目前由于我们财力不足，“以奖”力度还不够，政府要继续加大这方面的投入。只要是在*大地上发展的医疗卫生事业，都应该一视同仁，不分所有制地列入政府帮扶范围。包括争取来的资金、设备，都应该一视同仁地用到医疗卫生事业发展中去。四是继续加大对公共卫生事业的投入。公共卫生事业在*是一个完整的体系，“521工程”从市涵盖到村是一个完整的网络，体现了政府集中财力办好政府应该办的事，也是我们政府主导的一个主体部分，不能出现任何偏差和动摇。“521工程”该投的基本建设资金要逐步到位，日常的事业经费要确保到位。要认真地检查公共卫生投入特别是乡镇一级卫生院、农村卫生员的补助是否到位。绝不允许出现由于投入补助不到位，经费不足，而靠创收维持运行的老路上去，这是体现我们改革成功与否的重要标志。五是要认真落实支持医疗卫生事业发展的各项政策。为了加快各类所有制医院发展，市里先后制定出台了十多个文件，这些文件是全面、系统的，体现了政策的宽松，政府的让利让费体现了政府投入，我们要认真对照检查。六是要不折不扣地加大对城乡合作医疗、大病统筹资金的投入。这是政府投入比较大的开支，也是和过去有所区别的，是直接补到老百姓头上的。我市各级财政每年要直接投入3500万左右，加上省里的财政转移支付就有1.7亿。对城市低保户也要逐步增加对他们的补助。对符合条件的城区镇包括县里的中心镇，要逐步推行城镇居民的大病统筹保险，让更多的改革成果惠及广大人民群众。七是切实落实各类医卫事业单位社会养老保险，不论所有制，只要是医护人员，我们都要解决他们的后顾之忧。根据需要有的可以实行职工养老保险，有的可以实行事业单位养老保险。风险再大，政府也要兜底，不能犹豫，要坚定不移。
这七个方面的投入必须毫不动摇，每年都要有所增加，我们要进行重点检查，这是支撑我们*医疗改革能不能进行下去，能不能经受住外界评说的重要方面。利益格局的调整不是放松政府的责任，不能让改革的参与者无所适从缺乏保障。我们采取这些措施，地方政府要掏更多的钱，加之上级政府的转移支付，社会资金的投入，聚合成更大的力量，更优的资源，更多地惠及广大人民群众。
篇9
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。”十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
[1]樊勇明,杜莉.公共经济学.复旦大学出版社,2005.
[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社,2000.
[3]世界银行.2000/2001世界发展报告.中国财政经济出版社,2001.
[4]范柏乃,来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005,(4).
[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,(5).
[7]中国医改20年.南方周末.2005.08.04.
篇10
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract: Since the reform and open policy, our country economy has made the very big progress, but the government caused in the public education and in the medical service resources deployment's behavior originally should improperly along with the economic development, but improved gradually the education and the medical condition's worsening, this was mainly the government too pays great attention the economic development, to educate and in the medical reform marketability leadership, according to the tradition “the city and countryside dual structure” reasons and so on disposition resources.
key word: Government; Public education; Public medical service; Resources deployment; The behavior is improper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。” 十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看, 1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、 政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
[1]樊勇明,杜莉.公共经济学.复旦大学出版社,2005.
[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社,2000.
[3]世界银行.2000/2001世界发展报告.中国财政经济出版社,2001.
[4]范柏乃,来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005,(4).
[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,(5).
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