中医的相关政策十篇

中医的相关政策篇1

关键词　医改；政策分析；政策框架；政策执行；政策评估

中图分类号　R197.1　文献标识码　A　文章编号　1007-5801(2009)04-0093-04

已经确定的新医改方案，勾勒出一个“人人享有基本医疗卫生服务”的美好蓝图，政策框架也已形成。然而，解决“看病难、看病贵”问题的政策目标不可能一步到位，因为，改革具有阶段性和渐进性。

一、理性分析：医改政策框架的形成

(一)理性认识医改政策形成阶段的各种对立观点

在政策形成阶段，学术界围绕中国医改涉及的理论和重大政策进行过激烈的争论。笔者在拙作《论争中的中国医改――问题、观点和趋势》一文中，总结了10大争议的问题，可以看出任何一个问题都有着不同意见或者完全对立的观点。在不排除专家学者自身局限性的情况下，出现诸多对立的观点，是因为缺乏一个基本的公共的政策分析框架，换言之，没有建立一个对话的平台。观察其他一些国家关于医改的争论，也会发现同样有趣的现象。对于这种现象。实际上有的学者进行了分析，如埃里诺・奥斯特罗姆(Elinor Ostrom)谈到，“在研究公共政策时，往往涉及很多不同类型的实体。既包括组织也包括相互之间的作用模式，并且政策制定需要不同学科的多种投入，因此如果使用不同的角度从不同的问题上进行分析，就会得出多样化的结论，这些结论往往造成政府决策层的混乱。”为解决公共政策制定者的困境，她提出在制定公共政策时，首先需要建立一个概念性框架，这一框架被用来确定一系列影响政策制定和运行的因素以及这些因素之间的相互关系。

(二)中国医改的概念性框架――“四领域分析法”

在新医改政策形成之前，中国没有医改的概念性框架。2000年曾提出“三改并举”，2007年初卫生部提出建立“四项基本制度”，但都没有给出一个明确的概念性框架。2007年5月，在笔者主持的《中国卫生医疗体制改革建议方案――基于公共管理精神、社会医学规律、改革成本测算和风险对策分析的研究》(上报国务院的第8套方案)中，最早提出了中国医改的一个概念性框架――“四领域分析法”，明确提出中国卫生医疗体制改革的范畴应该包括四个相对独立又相互联系的领域，即公共卫生领域、医疗服务领域、药品生产流通领域和医疗保障领域。“四领域分析法”包括两个方面含义：其一，每个领域因其提供的产品属性不同，需要采取的供给体制和筹资体制不同，因而，相应的政策性质也不同，其中政府和市场应该扮演的角色和承担的责任也不同；其二，这四个领域相互影响、相互作用，构成一个有机统一体，不能单就某一领域进行改革，需要四个方面相辅相成、统筹考虑，形成一个相互间的联动机制，相互配合，才能达到改革的最终目标。以此分析框架来研究医改政策集的基本构成，按照属性给出相应的政策性质和走向，然后，在此原则下将每一政策具体化。

(三)中国医改框架的理论验证

从新医改方案的整体结构上看，新医改方案主体框架是四大体系，也就是媒体所称的“四梁”。这“四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系四大体系。这与笔者提出的中国卫生医疗体制改革的范畴不谋而合。新一轮医改将以这四个领域为重点，按照各自领域产品的相应特点，设计相应的供给方式和政策走向。

从各个领域的基本政策走向上看，新一轮医改将公共卫生服务产品界定为公共物品，其供给体制采用政府供给的方式，政府负主要责任；将医疗服务产品界定为准公共产品，其供给体制采用政府和市场混合的方式，突出基层在医疗卫生服务中的作用；在医疗保障领域，对各项医疗保障项目进行了细分，社会医疗保险作为准公共产品由政府为主组织实施，商业健康保险作为私人产品由市场运作。医疗救助由政府供给；在药品供应领域，将国家基本药物制度作为政府干预的重点，在加强质量和可及性监管的同时，鼓励市场竞争和产业发展。新医改方案“四位一体”的政策框架用“四领域分析法”验证可知，新医改框架依据各个领域提品的相应属性，采用了与之相适应的供给和筹资体制，政府和市场的角色也予以较为科学的界定。总的来说，新医改方案的整体框架是正确的。能否成功的关键在于能否按照新医改方案的框架精神配套和执行政策。

二、关键所在：医改政策的执行

(一)医改政策执行的思路

从医改政策框架的确立到其实现是一个质的飞跃，这个飞跃是靠对医改政策的有效执行完成的。在医改政策的执行方面，不论是从宏观到微观，还是从中央到基层，都需要创新甚至创造。中央政府确定了卫生医疗体制改革的政策框架，但这并不意味着我国的医改自动就此走向成功。政策实现的质量、效果和效益如何，尚需执行者的创新和创造。我国医改政策的执行，需要中央层面的主导以及地方基层之间的相互协调与配合，不仅有责任划分问题，更有在责任明晰的基础上如何创新性地、创造性地执行政策、发展政策的问题。否则，就容易出现“新瓶装旧药”、“穿新鞋走老路”的结果。因此，执行工具的创新也是很有必要的。

(二)医改政策执行工具的创新

政策执行工具是实现政策目标的基本途径，政策执行本身就是政策工具选择的过程。曾有西方学者认为，20世纪70年代以后西方国家面临的政府失败(政府危机)，其原因“不在目的而在手段”。可见政策工具选择的重要性。因此。从某种意义上说，医改政策工具的选择是医改政策能否成功的关键。从我国当前医改的处境来看，要推动医改政策的执行，需要引入不同的政策工具。这些工具已在国际上取得了应用的经验，或者在其他领域进行了验证。

1、关于公共卫生领域。

在公共卫生领域，应加强公共卫生项目的成本一效益分析和评估工作。公共卫生属于纯公共产品，并且在整个卫生医疗体制改革体系中处于基础地位，必须由政府承担所有责任。所以，当政府进行投资时，不但要从自身的可持续发展方面进行成本与效益的确定、量度和价值比，而且要从整个社会的整体利益角度进行衡量，否则很可能会陷入一个越增加投入却越没有信心的境地。公共卫生的基础性、公益性决定了要保持适度的投入，而这些投入应该进行科学评估和分析，这样才能可持续发展。

2、关于医疗服务领域。

要形成多元化办医的格局。当务之急是改进和完善监管方式。原有的适应公立医院的一套监管办法不能适应多元办医格局的要求。只有高效监管，才能保障不同办医主体健康发展，形成竞争局面，确保医疗质量，满足不同层次的医疗服务需求。目前最为突出的医生和护士在执业过程中可能发生的道德风险问题，缺乏有效的措施加以纠正和防范。监管模式、监管工具，质量标准、质量评估等都需要

创新。

3、关于药品保障领域。

我们不但要在宏观上给予产业化政策的支持，使之形成产业链条，滚动发展，而且要在微观领域对药品适当采取经济学评价分析的方法，从广义社会成本的角度，运用成本和健康成果(效果、效用和效益)，对新技术和新药进行评估，明确新技术和新药的效果，指导临床合理用药，控制药品费用。同时，要从药品价格和市场价值出发，依据流行病学、临床结果和成本效果分析相关资料，看是否需要对新技术或新药进行补偿，研究它对政府财务和预算构成的影响，以此作为政策实施的工具，比较药物的可提供性，对新技术和新药进行选择。

4、关于医疗保障领域。

要研究推动社会保险功能由疾病保障向健康保障的转变。以往我们的城镇居民基本医疗保险和新农合都是从保大病起步的，未来要研究解决参加医保的人如何做到早发现、早诊断、早治疗疾病，促使其养成一个良好的就医习惯和正确的就医观念，遵循合理的就医路径。从这种意义上说，一个科学设计的费用支付方式，可以起到事半功倍的效果。当前，我国亟须改变以按项目付费为主的方式，探索多种付费机制，鼓励引导商业健康保险开发新的险种产品，使卫生医疗机构、组织的服务内容和项目相匹配，由此实现通过医疗保险提高人民健康水平的目的。

三、展望：医改政策的评估

(一)医改政策的评估主体

谁是医改政策的评估者?这要看评估是根据什么标准来确定的。做好医改政策的评估需要具备两个最重要的基本条件：一是拥有关于医改政策方案和结果的足够信息；二是拥有关于医改政策理论尤其是医改政策评估的足够知识。因此，从这个角度来说，医改政策的评估可以采用政府评估和民间评估的方式。

1、政府评估。

政府部门之所以是医改政策重要的评估者，除了上述两个原因之外，还有一点就是它具有公共权威性。作为医改政策的决策者和执行者，能够比较全面、直接地掌握政策活动的第一手资料，获取医改政策实施效果的有关信息。但作为局中人必然会受到固有观念、思维定势、部门利益、上级压力、心理因素等的制约，从而影响评估的质量。此外，医改政策评估是一项专业性和技术性都很强的工作，需要评估者掌握相关的理论知识，因此，我们需要对决策者和执行者进行这方面的职业训练。

2、民间评估。

由于自我评估与组织的特性相违背，所以必须依靠外部的、独立的、多重的、持续的研究对它进行加强。这里，参与民间评估的可以是专业学术团体和研究机构及医改政策的目标群体，当然也包括报纸、电视、民间团体等，但以前两者为重。专业学术团体和研究机构应该受托于政府部门评估医改政策，他们在评估经费、信息获取等方面有一定优势，同时，因其评估结论是以专业理论知识和方法技术为基础的，通常能够引起医改相关部门的高度重视。在目前情况下，应该提倡和鼓励学术研究机构和专业机构参与评估。

(二)医改政策的评估标准

从医改政策评估的价值标准上看，宏观上要把握满足大多数人的利益，坚持社会公正，保持社会的稳定，推动生产力的发展等几个原则。总体而言，从我国医改要实现的最终目标看，对我国医改政策的评估需要从改革的质量、效果(价值标准)和数据积累(事实标准)三方面进行。

1、质量是医改政策评估的实质。

目前，我国医改大的方案目标、原则已经确定。但笔者认为在方案实施的时候要特别重视服务和质量的关系，即如果只看重公共卫生服务和医疗服务的数量，而不看质量的话，结果就没有多大意义。应该研究制定一些评估办法和标准，真正监控实际情况，真正提高医疗服务质量和效益水平。有人说，“全民医保”可以解决医疗服务的问题。但事实上远非如此，因为医保本身是个风险分担机制，它不能直接解决服务的问题。医疗服务不像养老保险。养老保险是一种财务安排，只要做到足额支付，绝大部分任务就完成了，而医疗保险支付费用只是一个方面，它最终要落实到医疗服务上面，即使医保支付了足额的费用，但是如果在医疗服务方面存在障碍，照样不能实现政策目标。

2、效果是医改政策评估的目的。

影响政策最终实现的因素很多，一般分为政策问题的特性、政策本身的因素、政策以外的因素等。因此，我们要评估既定的医改政策目标是否高质量地实现，必须从与医改政策有关的各个方面进行。首先，从医改政策问题的特性来说，卫生医疗体制改革是一个复杂的问题，是一个全局性的政策改革，牵涉众多的领域、众多的人群，涉及人们的利益分配和调整，所以我们不得不注重对医改的公平和效率问题的评估。其次，从医改政策本身来说，卫生医疗体制改革的资源亟须调节，因此，对资源配置有效性的评估具有重要的现实意义，比如对必要的经费资源、人力资源、物质资源、信息资源和权威资源的评估；在医疗资源向上集中的医疗服务领域，考虑公立、私营医院之间，营利性、非营利性医院之间的有序竞争问题，并以此促进医院管理、经营水平的提高。最后，从医改政策以外的因素看，目标团体的医疗服务可及性是否得到提高、医疗费用是否得到降低是我们评估时要考虑的两个重要方面；而医改政策执行人员、执行机构组织是否无偏差地理解、接受并执行了医改方案，各经办机构之间是否做到了有效的沟通和协调(比如医保的转移接续、结算得到有效处理)，也是评估的重要方面。

中医的相关政策篇2

［关键词］ 新型农村合作医疗；政策分析；参合率；政策网络

［中图分类号］ F275 ［文献标识码］ A ［文章编号］1003－3890（2007）01－0012-05

新型农村合作医疗政策是中共中央、国务院为贯彻和落实以人为本的科学发展观，适应社会主义市场经济发展要求，解决农村居民因病致贫、因病返贫问题而制定并实施的一项重大战略决策。这项政策自实施以来，各级政府投入了巨大的人力、物力和财力资源，影响面波及中国内地所有省份和数亿农民，政策实施的成效将直接关系到农民群众的健康和福祉、关系到农村劳动力素质的改善和提高、关系到农村的稳定与和谐社会目标的实现。因此，从政策科学的角度对新型农村合作医疗政策及其执行情况进行综合评价与分析，并运用政策科学的理论和方法研究政策运行过程中出现的相关问题从而提出对策和建议具有重要的现实意义。

一、新型农村合作医疗的政策学特征评析

新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确提出，要在全国农村“逐步建立新型农村合作医疗制度”，到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，新型农村合作医疗政策正式出台。2003年1月国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，新型合作医疗政策以310个县市的试点为先导在全国范围内全面实施。从政策科学分析范式的规范视角进行考察，新型合作医疗政策具有如下特点。

1. 政策制定中注意试验、试点，坚持从群众中来到群众中去、由点到面、循序渐进的决策原则。合作医疗制度是中国人民的独特创造，在世界其他国家和地区没有成功的经验可供借鉴，没有成功的范例可供学习。这种脱胎于农民群众自发的合作医疗实践的医疗保障制度，是群众智慧和经验的结晶，是广大群众依靠集体力量团结协作、共渡难关的朴素的制度设计思想和制度实践的总结、升华与政策重构。因此，新型农村合作医疗政策在制定过程中注意向群众学习经验，坚持从群众中来到群众中去，充分吸取广大群众在实践中的经验和教训。与此同时，新型合作医疗政策和传统的合作医疗政策相比又有着明显的不同，政府对医疗合作事业的资金支持力度明显增强。对于这样一种耗资巨大、影响广泛的公共政策，必须科学规划，审慎决策。新型合作医疗政策在制定的过程中十分注意试验、试点工作，先在全国选取若干省份、又由各省选择若干县市作为试点进行前期试验。在推进试点工作的同时，注意总结经验，由点到面、循序渐进地加以示范、推广。在试点工作中，各地确实涌现出一些好的做法、好的经验并起到良好的示范作用。如为解决贫困地区合作医疗资金筹集困难的问题，江苏省赣榆县通过滚动式预交费制度破解了这一难题；为解决资金管理困难、资金运行风险大、管理成本高的问题，河南省新乡市积极推行官办分离、由保险公司负责资金运作的办法，起到良好的示范作用。由此可见，这种注意试验试点、坚持从群众中来到群众中去、由点到面、循序渐进的决策原则――中国特色的政策制定思想在新型农村合作医疗政策制定过程中得以全面体现并发挥了积极的作用。

2.在执行阶段注意政策的层次性和地区差异，强调逐级配合、因地制宜。新型农村合作医疗政策既强调总体目标的统一性，又强调政策实施的层次性和具体地区的差异。该政策在具体实施中根据各地的经济条件、管理水平和农民的意愿，注意因地制宜地实行各种形式的合作医疗制度，如东部有条件的地区可试行医疗保险制度，西部条件较差的地区要加大财政支持力度、扩大医疗救济范围；合理确定享受医疗保障的范围、标准和医疗费用的报销比例，并且允许各地根据实际情况进行试验，从而探索出适合本地合作医疗发展规律的政策措施。这极大地调动了各级地方在政策执行中的积极性和能动性，也充分考虑到各地政策资源供给的现实情况，从而为各地顺利地贯彻执行新型农村合作医疗政策提供了较大的灵活空间，有利于本地经济与社会科学、协调地发展。

3. 在执行阶段注意增强和提高政策动员的力度与水平，为顺利推进政策实施创造了良好的氛围。胡伟教授曾经指出，在当代中国政府过程中，政策执行功能通常是与政治动员紧密结合在一起的，所谓政策动员即运用大众舆论和宣传教育等政治社会化手段调动民众对执政者及其政策的认同、支持和配合，从而加强政治体系的施政能量，促进政策的贯彻执行[1]。当前推行的新型农村合作医疗政策也十分注意利用各种宣传和教育方式增强并提高政策动员的力度与水平。如各地广泛采用散发广告彩页、张贴标语口号、举办专题电视栏目和报纸栏目、现场咨询问答等形式宣传新型合作医疗政策的相关内容，帮助群众了解合作医疗的运作方式和筹资补偿模式，并用干部带头的办法给农民群众提供示范，打消农民群众的各种顾虑，形成相对强势的政策动员效果，制造良好的政策执行氛围。

二、新型农村合作医疗政策的执行现状及政策运行中产生的问题

新型农村合作医疗政策自2003年下半年全面实施以来，已在全国641个县（市、区）顺利推进，有1.63亿农民参加[2]。各试点地区取得了积极成效，新型农村合作医疗制度运行机制初步建立，越来越多的农民得到了实实在在的好处，受到广大农民的欢迎。这种政策执行效果与该政策自实施以来，各级各类政策执行主体狠抓落实、广泛宣传、全面动员是分不开的。中央政府和县级以上地方政府的配套资金大多能够保证到位，而且基本做到了专款专用，为新型农村合作医疗制度的建立和发展提供了相对稳定的政策资源。上述因素的共同作用使新型农村合作医疗政策得以顺利执行，并取得初步成效。但就新型农村合作医疗政策的运行现状来说，也存在着诸多问题，集中表现在如下4个方面。

1.政策对象对合作医疗政策的认知度较低，对政策执行主体的认同感较弱，从而制约了政策执行中的关键变量――参合率的提高。新型农村合作医疗作为一种带有保险性质的医疗保障制度，农民参加的人数越多，社会化程度就越高；新型农村合作医疗参合率越高，政策失败的风险就越小，农民受益面就越大，其医疗保障功能就越强。参合率的高低直接决定着新型农村合作医疗政策的成败。但是，在中国部分农村地区普遍存在着农民参合率相对较低的问题，这无疑制约了政策目标的实现。在影响农民参合率的诸多因素中，政策对象的政策认知度和对执行主体的认同感是两个关键因素。对于非强制性的政策执行过程而言，政策对象准确的政策认知是政策执行取得良好绩效的关键。然而，在中国农村地区，由于一大部分农民群众的文化素质相对较低，对合作医疗政策较为复杂的筹资和补偿模式与测算方法理解起来有一定的困难，从而影响了他们的政策认知。与此同时，由于农业税费免征政策实施以前各地农村普遍存在的乱收费乱摊派问题，这无疑影响了农民群众对作为新型农村合作医疗政策执行主体的各地基层政府和社区组织的信任度和认同感，使农民很容易将其与传统的收费项目联系起来，从而影响其参合意愿。另外，农村合作医疗制度几经兴衰，政策的稳定性和连续性较差，使政策对象对政策失败的风险存在着认知惯性和认知偏差，这也不利于农民参合率的提高。

2. 政策执行过程中急于求成，执行方式过于简单，且缺乏有效的政策评估与监控机制，以指标定政绩的现象较为严重。新型农村合作医疗政策在出台时明确规定，政策执行中应坚持自愿参加的原则，充分尊重作为政策对象的农民群众的意愿。但由于党中央、国务院高度重视新型农村合作医疗政策的实施成效，党和国家领导人多次表态要求各地认真贯彻落实，从而使政治权威层的人格化因素渗透到政策执行中；与此同时，中央全会在有关新型农村合作医疗的决定中曾明确要求到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，这无疑给各地的政策执行者施加了较大压力，在缺乏明确有效的政策评估和监控机制的情况下，消极的政绩观开始占据政策成效检验的主导地位，从而导致基层政府在政策执行过程中急于求成，重指标、压指标、以完成指标的多少体现施政绩效的不良现象。各地政府为了早出政绩、多出政绩往往采取简单的政策执行方式，甚至以命令的形式要求农民参加合作医疗，从而损害了农民群众的积极性，扭曲了合作医疗政策的目的和初衷。

3. 政策执行过程中的利益博弈导致政策执行结果的“逆向选择”现象。利益是公共政策制定和执行中的关键因素。政策执行过程是一个利益重组与选择的过程，是各利益相关方之间竞争、妥协、折冲、合作从而追求自身利益最大化的博弈过程。新型农村合作医疗政策的执行也必将伴随着中央政府、地方政府、基层社区组织、医疗服务机构与农民个人等利益主体之间的博弈，其中最重要的是各级政府与农民个人之间的利益博弈。在这种博弈关系中，政府是以出让现实利益从而追求更长远的政治与社会效益为目的的，但其前提是农民个人也必须暂时出让一小部分自身利益，以此来实现互助与共济的宗旨。但在以大病医疗统筹、保大放小为主要形式的新型农村合作医疗中需要注意的问题是，每个人发生大病的概率并不像小病那样高，而且发病概率也存在着极大的不均衡性。因此在自愿参加原则的指导下，农民个人权衡资金投入与回报时极易受短视行为的影响，最终导致低风险人群较少参加合作医疗、高风险人群积极参加合作医疗的“逆向选择”现象，进而造成合作医疗范围内互助共济、共同承担大病风险能力的削弱，同时也使政府部门为保证合作医疗政策的顺利执行必须出让更多现实利益，从而付出更多的政策成本。

4.当前在中国部分农村地区以农民群众的互助、合作意愿为主要表现形式的社会资本发育不良，小农经济思想回归，从而形成不利于新型农村合作医疗制度推广的政策环境。政策系统是一个同外部环境不断发生联系与作用的开放系统，政策环境不仅规定了政策的内容，而且也深深影响政策的执行和实现的程度。……因此，环境起着决定政策执行效果的重大作用[3]。而社会资本是由公民的主要与信任、互惠和合作有关的一系列态度和价值观构成的。……是使人们倾向于相互合作、去信任、去理解、去同情的主观性世界观所具有的那些特征[4]。作为一种由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资，在医疗上实行互助互济的保障机制，新型农村合作医疗制度的顺利推行离不开以互助、合作、共济意识为主要表现形式的农村社会资本的良性发育。但在当前部分农村地区，由于集体经济合作机制的弱化，小农经济的部分特性开始回归，以家庭和亲缘群体为范围的合作、互助发展良好，但在更大范围内体现集体合作精神的社会资本普遍发育不良。这种趋势在医疗保障中表现为农民群众普遍注重家庭保障，认为个人生病靠自家的思想观念根深蒂固，亲缘群体外的共济、合作、互助观念淡薄。这无疑营造了不利于新型农村合作医疗政策顺利执行的政策环境，而且在当前合作医疗政策执行的现实中也极为明显地表现出来。

三、政策科学视角下完善中国新型农村合作医疗政策的建议

为了更好地完善中国新型农村合作医疗政策，优化政策过程，解决政策实施中出现的相关问题，改善政策执行效果，从而顺利地实现新型农村合作医疗政策的既定目标，笔者从政策科学的视角加以考察，认为应采取如下举措。

1. 继续推进政策试点工作，建立政策制定中的良性互动与反馈机制，促进政策制定的科学化。当前，尽管新型农村合作医疗政策已在全国稳步推进，但一些与政策实施密切相关的重点和难点问题在政策制定过程中还需要继续深入地探索。如合作医疗资金的筹集方式、资金管理机制、报销补偿比例及医疗费用报销途径等问题都是各试点地区在政策执行中面临的实际难题，如果不加以妥善解决必然影响新型农村合作医疗政策在更大范围内的实施成效。因此，继续推进政策试点工作，积极总结试点地区在政策执行中的经验教训，形成政策制定层与试点地区良性的互动与反馈机制对于在全国范围内及时调整政策内容，促进政策制定的科学化具有极其重要的现实意义。

2. 在政策制定和执行中扩大农民参与，促进政策制定和执行的民主化。在政策制定和执行中扩大公民参与是当前政策过程的普遍发展趋势。扩大政策过程中的公民参与，而且为了探求社会中的真知灼见，各种观点都应该表达出来。显然，在这种模式下，决策很不容易也不可能很快做出。但参与这种民主优势以及解决政策问题所产生的创新理念，使得额外花费的时间和资源具有了正当性[5]。就新型农村合作医疗政策来说，其政策设计的基本思想来自广大农民群众长期的自发实践和制度创新。因此，扩大政策制定中的农民参与既有利于提高政府过程的民主化，也有利于促进政策制定的科学化。与此同时，合作医疗政策的落脚点还是农民群众的互助共济，与农民群众的切身利益紧密相联。这表明扩大农民群众在新型农村合作医疗政策中的参与范围是民主政治的客观要求，而且也是推进政策顺利执行的重要方面。农民群众的政策参与可以包括举办听证会、召开政策座谈会、邀请农民代表参与政策制定、民主监督政策执行、民主管理合作医疗资金等形式。

3. 明确政策执行主体责任、创新政策执行方式。新型农村合作医疗制度与传统的合作医疗制度相比，一个显著的不同就是明确了政府在合作医疗中的责任。具体表现为，在中西部地区建立新型农村合作医疗制度的启动阶段，各级政府的资金支持力度一般要求达到总需资金的2/3强。这种采取公共财政专项拨款形式帮助农民建立新型合作医疗制度的政策设计原则加大了政策执行主体即政府的责任，体现了公共政策的资源调节与再分配功能。因此，各级政府尤其是地方政府在政策执行中必须明确责任并勇于承担责任，将贯彻落实新型合作医疗政策作为政府工作的重要内容并辅以充分的政策资源予以配套。与此同时，各级政府为顺利落实政策还要不断创新政策执行方式。农村合作医疗本身是一项探索性的事业，与其相关的一系列制度都需要在实践中进行创新。这就要求各地根据合作医疗事业的发展规律和本地实际探索新的政策执行方式，加快制度创新步伐。如河南省新乡市实行官办分离、由保险公司负责农村合作医疗的资金管理和日常运作的做法就是值得肯定的政策执行方式创新。只有不断加快政策执行方式的创新步伐，才能早日实现新型农村合作医疗政策造福绝大多数农民群众的目标。

4.因地制宜地制定科学合理的政策评估标准，建立健全政策监控机制。一个完整的政策过程，除了科学合理的制定和有效的执行外，还需要对政策实施的效果进行评估和监控。在新型农村合作医疗政策执行的过程中之所以出现部分地区的政策执行者急于求成、以指标定政绩的现象，归根结底就在于新型农村合作医疗政策在制定的过程中尚未制定一套科学合理的政策评估标准，致使不良政绩观主导部分地区合作医疗政策评价过程，从而出现部分地区不尊重农民意愿、不尊重合作医疗发展规律以指标定绩效现象。因此，制定科学合理的政策评估程序和指标显得十分必要。新型合作医疗政策的评估程序与评估指标必须遵循合作医疗的发展规律、尊循农民群众自愿参加的原则，科学制定并通过试点地区进行试验推广。与此同时，在新型农村合作医疗政策的执行过程中还要注意建立健全政策监控机制，及时掌握政策执行中的各种信息，监督政策主体依法行政，防止政策执行过程中出现偏差，尤其要注意通过政策监控顺利并维护各级政府在农民群众中的形象和信誉，提高群众对合作医疗的满意度。事实上，评估和监控环节是政策过程中必不可少的阶段，新型农村合作医疗政策中的评估和监控机制缺位是前述问题的一个重要根源，因此必须加以重视。

5. 必须加强配套政策措施的制定和执行，逐步建立起以新型农村合作医疗为中心、相互配套的立体化政策网络。（1）制定与新型合作医疗配套的农村劳动力流动政策，确保外出农民能方便就医，并享受应有的合作医疗保障。各级政府要从方便外出劳动者就医的角度制定符合各地实际的医疗补偿和保障办法，避免农民工群体成为新型合作医疗的盲点。（2）制定与新型农村合作医疗政策相配套的农村贫困人口医疗救济和扶持政策。中央和地方政府要从帮助贫困人口脱贫致富的整体布局中规划医疗救济的具体方案，帮助贫困人口早日摆脱贫困。（3）加快制定针对农民群众的其他社会保障政策，减轻新型农村合作医疗政策的实施压力。虽然医疗保障是农村社会保障中的一个重要方面，但不是理想状态的农村社会保障体系的全部。随着社会主义新农村建设步伐的加快，随着工业反哺农业战略的逐步推进，依靠政府的资源调节和政策投入，在农村逐步建立多种类、多层次的社会保障体系无疑是解决三农问题的根本措施之一。这就要求各级政府共同努力加快农村地区多层次的社会保障体系建设，逐步形成符合农村实际的养老保障体系、低收入救济体系等，从而减轻新型农村合作医疗的政策的实施压力，在农村地区早日实现“人人享有初级医疗卫生保健”的目标，改善农民群众的健康状态况，提高农民群众的生活水平。

［参考文献］

［1］胡伟.政府过程［M］.杭州：浙江人民出版社，1998.

［2］王军.2005发展报告：政府更透明，医疗争议中前行［N］.望新闻周刊，2005-12-21.

［3］陈庆云.公共政策分析［M］.北京：中国经济出版社，1996.

中医的相关政策篇3

【关键词】社会医疗保险 药品零差率 政策

如今药品市场的状况比较混乱，医疗费用增长幅度越来越大，其主要原因与医院购买药品和销售药品的价格政策相关[1]。因此，解决这一重要问题的措施是医院实施购销药品零差率，这项措施已经受到国家政策重视，而落实这一政策是现阶段遇到最重要的问题。

一、药品在医院中的重要性和购销药品零差率政策

目前，在我国各大医院的运营补偿成本中，销售药物的总收入约占总成本的一半以上，具有相当重要位置。根据相关资料调查显示，每年药品的收入占据医疗门诊总收入的70%以上，其中中药的业务收入就已经超过50%。药品收入的趋势逐年上升，截止到2012年，药品的收入占据医疗门诊总收入的50%以上，其中中药的业务收入就已经超过40%。因此相对于医院方面来讲，药品收入是相当重要的补偿渠道。而药品收入渠道的丢失，说明医院必须寻找其他渠道来补偿药品收入10%～20%的纯利润。据调查，近几年来我国每年的药品收入均超过2000亿元，给予带来的纯利润近约300～550亿元，同时每年我国政府部门投入医疗机构就近330亿元。补偿医疗机构的药品费用与财政基本等同，在医疗机构中也包含专病防治所和妇幼保健院等机构，这些医疗机构均是由政府财政全力资助的预防性机构。但是，有些医疗机构比较关注如何弥补实施药品零差率的亏空，若使用财政来补偿这一亏空，则需要追加投入大量费用，若对药品实行涨价，则会提高提高患者用药费用，这种方法不具有可行性。另外一种解决的办法就是医院增加材料和检查的收入，用所得的差价弥补亏空。这两种方法从性质方面来讲，都会增加患者的经济负担，没有实际意义。

二、设想实施医保支持药品零差率政策的有效方法

在找到有效实施药品零差率的前提下，需要找到政策实施后的受益对象，首先想到的是人们群众，减少了经济负担，其次是医疗保险，只要可以抑制药品在医疗机构中的增长，则可尽最大范围的降低医保需要弥补的亏空，最终使收入和支出保持平衡。若医保的空亏可以得到弥补，则可设想在医院建立一种简单的收入模型，如：该医院的财政补助和分业务收入别是100万元和2000万元，比例为5%，药品和医疗保险的收入分别占业务收入的45%和80%，即900万元和1600万元。医疗保险的药品收入比例为45%，即720万元，与总药品收入保持相同。每100元药品能获取20元的毛收益，即毛收益比例为20%。

根据以上条件可知，医院的毛收益为180万元。若将药品零差率落实，从其他渠道弥补医院的损失为180万元。通过医保部门的统计，若全额弥补医院的亏空后还需要增加的支出。由于医疗保险的收入占业务收入的80%，即应支付医院1600万元，在零差率实施后，医保支付医院的补贴额为720*80%=576万，在此基础上再加180万元给予补贴，合计支出为880+576+180=1636万元。所得金额仅比原来增加了2.25%，这份支出阻碍医疗保险能力的范围之内。

三、医保支持药品零差率政策的实证模拟

本文作者为了验证以上设想的可行性，选取了某一地区进行了模式试验。选取地区的医疗保障水平有限且制度并不完善，针对务工农民、乡镇企业工作的农民、城镇职工分别设有新农村医疗保险、乡镇医疗保险、城镇医疗保险。针对落实药品年零差率导致医院损失的补贴方法，基层员工提出的两种建议，首先全部补贴金额从医保部门支出，其次全部补贴金额根据核定出参保病人的药品费用支付，针对务工农民以及非医保人员可以通过政府财政核定药品费用，无户籍人员仍可享受药品差价的政策。

选取共30加医院药品的总收入额为5.85亿元，包括务工农民、乡镇企业工作的农民、城镇职工的医疗保险收入分别0.31亿元、4.43亿元、0.13亿元，另外非参保人收入为0.98亿元，医保部门向30家医院补偿支出为4.55亿元，比例为77.8%。

根据所得药品相关收支信息，可使用公式（药品总收入-药品总支出）/药品总收入*100%定义差药品价率为23.51%。所以，若不实施药品差价政策，医院药品进出相等，则医院收入和人民群众经济负担均会下降23.51%。此时，需要弥补医院亏空的金额为1.38亿元，医保部门可少支付5.86*77.8%*23.51%=1.07亿元，增加的支出为0.31亿元，即非参保人员和新农合的可少支付总数，可以通过政府财政支出给予弥补亏空，因此，政府部门和医保部门补贴医院的亏空是可操作的。

四、实施药品零差率政策的建议

在全新的医疗措施中，对基层医院要求转变卫生机构的实施模式，对完善药品加成方案实施销售零差率。通过研究，我们提供了一些落实政策的可行性渠道，包括：实施药品零差率政策的医院必须保证医保收入的比例占业务收入的80%以上，并使用医保部门的收入弥补医院的亏空；医保部门可以结合政府财政部门对医保收入比例占业务收入的40%～80%之间的医疗机构落实药品零差率政策；针对医保收入比例占业务收入40%以下的医疗机构，应不断提高医疗保险制度，在比例达到40%以上后落实药品零差率政策。对于提出的这些建议，针对非参保患者相关部门也需要对其进行补贴，虽然非参保人员并没有缴纳保费，但是也不要有非参保人员损害参保人利益的想法，我们应当全方面的考虑现阶段的人们生活的水平，同时这种做法对我国人群使用医疗保险有促进作用，维护了医疗保障和医疗工作的公平性，与当前的医改精神相符合[2]。所有相关部门对此应当有高度的认识，这对落实药品零差率政策具有相当重要的作用。

五、小结

将药品零差率政策补充到社会保险中，医疗保险和医疗机构两者之间会产生对立的关系。现阶段的医疗保险政策对实施零差率政策会产生一定的阻碍，社会医疗保险提高待遇水平和扩大保障范围促使实施药品零差率方案实施难度加大。我国实施完善的社会医疗保险制度，对协调两者之间的发展和维护两者之间的关系可以发挥更加有利的作用，在实现实现社会保险实施的同时保障了医疗机构的发展，两者达到共赢的目的[3]。

参考文献

[1]李军山，江可申，陈和利等.社会医疗保险付费方式的博弈分析[J].系统工程理论与实践，2008，28（11）：36-42.

中医的相关政策篇4

[论文摘要] 本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难：医保政策培训难以做到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等，对其主要原因进行简要分析，并结合本医院的管理经验，提出相应的应对措施。

医疗保险制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一，是通过立法而强制实施的一项社会保障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的[1]。广州医保政策自2001年实施以来经过医院、医保中心和患者三方的共同努力，医保的各项政策得到了较好的落实。但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策的不断出台，作为医疗服务提供方的医院在医保管理过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。

我院是三级甲等医院，也是最早成为广州市医保定点医疗机构之一，经过多年医保管理的实践，遇到了不少困难，但也积累了一定的管理经验和体会。本文拟就相关问题并结合我院的一些具体做法进行简要的探讨。

1医保管理中面临的困难

1.1 医保政策培训难以做到人人过关

医保工作开展的好坏，会直接影响到医院未来的生存和发展。医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及到医疗过程的方面，这就要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策。但由于现行医保的政策比较复杂，且不断有新的医保政策出台，加上医务人员日常工作非常繁忙，因而医保政策培训难以及时到位。如何让每一个医务人员及时准确地学习领会医保的各种政策特别是新政策，这是做好医保管理和政策执行的前提。

建议采取全面培训和分层次培训等相结合的方法，加强全院医护人员医保政策培训，最终达到全员培训的效果。

1.1.1 定期组织全院范围内的医保政策培训每逢新的医保政策出台时要求全院人员参加培训；定期邀请医保中心人员前来为全院医务人员进行医保政策培训。

1.1.2 利用各种渠道方便医务人员得到医保政策的相关资料如将有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，所有医务人员人手一册；还用电子版的形式挂在医院的行政网上，方便医务人员查阅；在每期院内期刊《医讯》上设有固定版面专门刊登医保政策及相关内容。

1.1.3 实行各科医保专员制度各临床科室指定医生、护士各一名作为医保专管员，不定期组织医保专管员进行培训，确保专管员领会医保政策，吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策为参保人员提供优质的服务。

1.1.4 开展针对性强的专项培训如开展针对性强的专项培训：如居民医保门诊药费的费用控制主要涉及儿科、急诊科等，因此对儿科及急诊科等医务人员进行专项培训；对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的，要组织相关科室和医务人员分别进行相关培训。

1.1.5 做好特定医务人员的培训首先要做好医院领导的医保政策培训。对于医保新出台的政策和要求，医保办工作人员除及时向主管院长汇报外，还利用医院院长办公会议的时间向全体院领导和党委委员讲解，使院领导班子成员能够了解最新的医疗保险政策，从而能实施有效正确的管理决策。由于老专家特别是退休返聘的老专家，他们门诊患者很多，但参与集体培训的机会少，所以应采用个别辅导的方式，确保医保政策的执行全面覆盖，避免遗漏与差错。还要做好进修生和实习生上岗前的医保政策培训。

1.1.6 下科室培训医保办的工作人员参加每周一次的院长行政查房，利用科室每天早上交班时间（人员最集中的时候），检查医务人员医保政策掌握和执行情况，并将在平时检查中出现的问题通报给科室。

1.2 医保患者出院难

目前广州各大医院都不同程度存在医保患者出院难的情况，医保患者的平均住院天数较其他患者长的情况。按照国家的有关规定，为了保证医疗资源的合理配置和合理使用，三级大医院主要收治各类急危重症和疑难杂病，而病情较轻或稳定的患者应在一、二级医院诊治。平均住院天数也是考核三级大医院的重要指标之一。医保患者在疾病达到出院标准后又找各种理由拖延出院，导致很多病情重确应入院的患者又因医院无空床而不能及时入院治疗。这就造成了国家医疗资源的浪费，由于大医院的床位数也相对有限，过多病情稳定的患者不出院也会耽误真正有需要抢救治疗的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者及家属缺乏医学常识，不能正确理解疾病发展的过程，往往在出院标准的问题上与医生意见不统一；另一个方面，由于住院医保患者医保三大目录范围内的药品和诊疗项目主要由医保费用支付，一些晚期肿瘤、中风等生活不能自理的患者，家属宁可将其放在医院也不愿意接回家，所以就造成大医院医保患者出院难的现象。医保政策中虽有规定：对于符合出院标准而患者又不愿出院的医保患者，自医生开出院医嘱后的第二天患者仍不出院的按自费处理。但一些医院担心转自费后，患者会恶意欠费而不敢轻意采用这项政策。

目前对符合出院标准又拒不出院的患者，医院苦无良策；医保政策对此类医保患者也缺乏有效的制约机制。为缓解此问题对医院造成的压力，医院方面因应加强对医保患者进行健康知识宣教，争取患者的理解。医保管理部门应会同卫生管理部门制定统一的出院标准，使医务人员有章可循。目前，医保管理部门对医院执行医保政策有较好的管理措施，但对违反相关规定的参保人缺乏应有的制约机制。参保人违反医保政策的成本很低，造成了患者出院难或恶意欠费等现象时有发生。医保管理部门还要进一步完善或出台相关政策规范参保人行为，如实施个人信用或医保黑名单制度等对参保患者进行有效的制约；对达到出院标准而拒不出院而又造成恶意欠费的，建议医保中心制定政策对医保患者进行处罚外，还要给予医院一定的经济补偿，尽量减少医院的经济损失。

1.3 医保患者转院难

出院此类问题的原因与医保患者出院难有类似之处。这也是困扰各大医院的难题之一。目前广州市医保管理部门也通过调整不同级别医院的起付线和自付比例的方法，引导病情稳定或患小病的医保患者前去基层医院；医保管理部门也积极推动不同级别医院之间的“双向转诊”制度。此做法在一定程度上缓解了医保患者转院难的问题。但目前这个问题还没有得到很好的解决。其中原因一方面由于患者交纳入院起付金后是医保三大目录范围内的药品和诊疗项目等费用主要由医保费用支付，大医院与基层医院患者自付的费用差别不大；而大医院的医疗技术、环境和服务比基层医院好，造成患者不愿意转院。

为进一步缓解此问题，还需医院和医保管理部门共同努力。医院方面要主动帮助有需要的医保患者联系转入医院并做好转送病人的工作；做好医保政策的宣传工作，让参保人员了解转院前后按一次住院支付起付标准，消除患者的费用顾虑；不同级别医院之间要积极建立挂钩的双向转诊制度和会诊制度，使转入下级医院的医保患者能及时得到上级医院专家的诊治，为患者消除疗效方面的担忧。医保管理部门也应制订政策，通过进一步拉开不同级别医院之间的起付线、自付比例的差距；进一步完善不同级别医保定点医院之间的双向转诊制度，确保医疗资源的合理应用[2]。

1.4 参保人员对医保政策的误解

现行医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使确实有需要的患者特别是重症患者能得到较高的医疗保障。对单个医保患者，如病情需要，住院患者每医保年度医保的最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍(十几万元)；超过基本医疗保险最高支付限额的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付至15万元。一个医保年度最多可用至20多万的住院费用。但医保中心与医院的结算又主要采用“平均定额结算”的方式，一般每家医院的平均定额都只有几千元。刚实施不久的广州市居民医保政策，就单个医保患者而言，每个月门诊药费医保最高支付限额为300元。但医保中心是按每个患者每个诊次最高不超过40元，每年平均每个定点人次门诊药费不超过120元的方式与医院结算。这就要求医院要控制每个住院或门诊患者的平均费用。而医保管理部门在宣传医保政策时，主要宣传医保患者可以享受的待遇，而很少宣传其与医院的结算方法，造成了参保人员对医保的期望值过高。有些医保患者误以为其医保卡户中全年有20万元的医疗费，住院时一味要求多用药、用好药，甚至要求搭车开药；有的居民医保患者也误以为门诊每个月都可以享受300元的药费待遇，强烈要求医生多开药等等。患者对医保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易产生医患双方的矛盾，导致目前本不太和谐的医患关系雪上加霜。

要缓解此困难，医院方面应做好参保患者的医保政策宣传，包括整理印刷各种医保政策宣传单张发放给医保患者；所有入院医保患者由主管医师对其讲解医保政策；制作医保知识宣传栏；将医保相关政策制成多媒体在医院候诊大厅等显示屏上滚动播放；医院在前台设立医保政策咨询处，由医保办人员耐心、细致、准确地解答患者的各种问题，宣传医保政策。还有待医保管理部门能加大对广大参保人的医保政策宣传的工作力度，并且要能全面准确地宣传医保政策，既要宣传参保人可以享受的待遇，又要宣传参保人应尽的义务。

1.5 医保患者费用控制困难

医保的基本政策是“低水平、广覆盖”，目前主要费用支付方式按照“平均定额”的结算方式。这种政策及付费方式与医疗机构对高新技术的广泛应用、宽泛和高价的医保用药范围，形成了突出的矛盾，医疗机构为此承担了很大的超支风险[3]。但有些医保患者根本就没有“基本医疗”的概念，一味地要求医务人员药品用贵的，材料用好的，甚至会出现极个别医保患者在住院期间，其家属要求给自己“搭车”用药，“搭车”检查的问题。这就给医院合理控制费用带来很大的压力，再加上大医院收治的危重患者的比例较高，医院若不能有效地控制医疗成本，势必造成严重的亏损。如何在保证医疗质量的情况下，合理控制医保医疗费用是医保管理的目的，也时医院医保管理工作的重点。

2 医保管理对策

我院从加强管理入手，制定并执行一系列规章制度，收到一定的成效。

2.1 充分利用医院的电子病历信息系统

对大额医疗费患者的诊疗信息进行实时跟踪，督促临床医生合理检查、合理用药。

2.2 实行科室定额管理制度

科学制定分科定额标准是分科定额管理的关键，为此我院对定额标准的测算做了大量的研究工作。以我院以前几个社保年度的数据为基础，结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例、年度人均医保费用变化率等多项指标进行各科医保定额的测算，从而制定出我院各科医保住院费用的基本定额标准。每年根据各科业务量的增加和收治病种的变化，按照测算公式进行定额的动态调整。该套定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保患者得到了合理检查、合理治疗及合理用药，使我院医保患者出院的平均医疗费得到了有效控制。

2.3 实行每月全院及各科医保费用通报制度

每月通过院内行政网公布各科医保费用控制情况；要求各科医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的患者进行费用合理性及入院指征进行自查；每月将医保中心的医疗定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室。

2.4 建议医保机构加强对医保结算方法的研究

随着社会的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之改变，据统计，近几年我国城市居民病伤死亡原因前3位的疾病为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。而此类疾病多为慢性病且病程长，治疗费用均较高，在某种程度上增加了人均医疗费用。目前各地实行的结算方法主要有平均定额结算、总额预付制、单病种费用管理等多种形式[4]，各有其优缺点。建议医保机构能进一步研究优化医保结算方法，既保证医保基金的安全，又兼顾到医院的费用压力和为患者提供最佳的诊疗方案，多开展单病种结算，对条件成熟的地方试行按项目结算。

[参考文献]

[1]黄秀芹，孔旭辉，戴书云.落实医保政策，规范医保管理，提供优质服务[J].泰州职业技术学院学报，2007，7(5):61-62.

[2]马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障，2008，7:82-83.

中医的相关政策篇5

【关键词】信息披露 医患互动机制 分层运行模式 配套政策

【中图分类号】F062.9 【文献标识码】A

为解决供给效率低下、费用持续上涨的困境，美国、新加坡、澳大利亚、英国等发达国家的医改总趋势是“向市场要效率”，即在充分强调政府管制的同时，日益重视市场对医疗资源配置的决定性作用，其中，信息披露管制正被各国作为一种市场构筑的核心政策加以运用。新医改以来，随着民众医疗需求的迅速释放，我国也面临着十分严峻的控（制）费（用）增（进）效（率）任务，由于各种医疗管制政策效果不佳，信息披露管制也已为中央文件所多次强调。2012年初，国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确提出“建立信息公开、社会多方参与的医疗服务监管制度”。然而，将信息披露的功能仅仅局限于让社会力量参与监管、提高监管效率是不够的，这并非信息披露管制的真谛，正如Ireson et al.（2002）所指出的，医疗服务信息披露管制是一种新的社会性管制，它是医疗市场运行的必要条件，只要机制政策设计得当，就能成为促进竞争、提升效率的根本手段。因此，剖析医疗服务信息披露管制所应具备的内在机制，探寻相应的适合我国国情的管制模式及配套政策，对于我国信息披露管制实践具有十分重要的现实意义。

目前，国内学界有关我国医疗服务信息披露管制的研究主要集中在管制的必要性（郑大喜，2003;袁建国、白平，2011）、公立医院信息披露存在的不足（李慧娟、陈迎春，2009;张春梅、孙扬等，2010）、公立医院信息披露管制的策略（张春梅，2011）和发达国家信息披露的经验介绍（王艳艳，2008;张春梅、李育梅等，2011）等四个方面，尚未见到有文献对我国医疗服务信息披露管制所应具备的经济机制作过分析，也鲜见有文献探讨医疗服务信息披露的具体模式和配套支持政策。基于此，笔者尝试从披露信息的双边嵌入性入手，分析我国医疗服务信息披露管制所应具备的医患互动机制，探讨相应的适合我国国情的医疗服务信息披露管制模式及配套支持政策。

医疗服务信息披露管制的医患互动机制

医疗服务信息披露管制作为一种新的社会性管制工具，信息不对称引起的医疗市场失灵是其基本逻辑起点。Arrow（1963）、Evans（1974）、Ellis and McGuire（1986）等研究表明，医患信息不对称是医疗需求（demand agency）的逻辑基础，在需求下，方（医疗服务供给方）很容易利用信息优势诱导患者医疗需求（Supplier-induced demand），从而导致过度医疗，而总额预付制、医药价格管制等传统的经济性管制措施又很容易抑制医疗供给的积极性，产生医疗不足，其结果都将降低医疗效率，偏离社会最优，损害医疗服务的公益性、可及性。与此同时，医疗需求的区域性、层级性特征容易形成医疗供给方的区域市场垄断势力，而医患信息不对称及医疗需求的性质又会进一步增强医方的这种垄断力量，加剧医疗行为扭曲。可见，医患信息不对称是医疗市场失灵的关键症结，是政策治理的难点所在。从实践上看，近年来，我国医疗费用高涨、医患冲突加剧的现实困境都与信息不对称的医疗市场失灵直接相关：医方信息优势使得医患市场地位严重失衡，医患良性互动匮乏，互信协作关系日益丧失，患者成为医方不当逐利的受害者，医疗负担沉重，患者满意度急剧下降。

为了控制医疗费用、增进医患互信、化解医患冲突，我国应当直接针对医患信息不对称这一医疗市场失灵的关键症结，尽快实施适合我国国情的医疗服务信息披露管制政策，即通过强制医方披露医疗服务信息，缓解、消除医患信息不对称性，构筑、完善医疗市场，促进医患市场互动，让市场对资源配置起决定性作用，从而矫正医疗行为、控费增效、化解医患冲突。其中，基于披露信息的医患市场互动是我国医疗服务信息披露管制政策应当构建的基本机制。正如信息披露管制研究的权威学者Weil（2006）所言，任何信息披露管制政策成功的关键在于信息的双边嵌入性，即披露信息对于产品（服务）需求者和供给者的决策嵌入，信息单边嵌入或是不可（不能）嵌入的披露管制都是不可能有效的。因此，我国医疗服务信息披露管制应当建立一种医患互动机制，让披露信息嵌入医患双方的供求决策，形成医患双方的市场互动，从而构筑出一个高效的医疗服务市场。具体而言，信息披露管制的医患互动机制由三个紧密联系的环节耦合而成。

其一，患者赋权，这是医患互动机制的基础性环节，意指让披露信息嵌入患者的就医决策，它要求在保障患者自由就医选择权和激励患者理性决策的前提下，披露对患者就医决策有价值的信息，赋予患者就医决策的信息利用权。

其二，供给竞争，这是医患互动机制起作用的关键环节，意指让披露信息嵌入医方的供给决策，而这就要求患者的决策（结果）嵌入医方决策。从理论上讲，只要患者就医行为决定医院利润，患者的就医决策就必然受到医院高度重视，从而自然嵌入医方决策。因此，需要从政策上设定患者为医院的利润来源，树立患者，构筑以患者为中心的医疗服务市场竞争，而不是以政府管制部门为中心的资源争夺竞争。

其三，在上述两个“嵌入”基础上形成医患市场互动，即患者在竞争的医院中选择服务供给者并通过市场将决策信息传递给医院，医院则围绕患者决策和披露信息指标展开争夺患者的激烈竞争，并将竞争信息通过市场反馈给患者供其决策，形成以信息披露为基础的医患双方决策的市场互动。

医疗服务信息披露管制的区域分层运行模式

医患互动机制是医疗服务信息披露管制的核心，而要实现医患市场互动，就需要根据我国医疗服务供求的区域性、层级性特征，设计医疗服务信息披露管制的具体运行模式。鉴于我国医疗市场供求的区域分层结构，笔者认为，采用医疗服务信息披露管制的区域分层运行模式是我国当前现实的选择。

医疗市场的区域性、层级性：区域分层运行模式的现实基础。医疗服务市场具有天然的区域性、层级性。一方面，越是普通的疾病越倾向于就近治疗，这说明患者的信息、心理、交通等求医成本是医疗市场的天然壁垒，造成医疗市场的区域分割。另一方面，疾病谱的层级性是医疗市场层级性的基础。在我国，疾病谱中绝大部分低风险的常见病、多发病门诊和小部分普通手术是乡镇社区医院常规方案可以治愈的，这是第一层级的疾病。第二层级是乡镇社区医院不能很好承担或无法承担的大部分常见病、多发病门诊，以及部分大病门诊和大部分普通手术，通常是县区医院可以胜任的。第三层级是少部分大病、部分疑难病门诊、少部分普通手术和大部分大手术，通常适于在地市级医院就诊。第四层级是大部分疑难病、急难重症和小部分大手术，通常更需要到省级医院就诊。

上述医疗市场的区域分层结构与我国当下乡镇社区、县区、市级和省级医院的四层级医疗供给体系相对应，也与我国多层级的医疗行政管理体制相契合，是我国实施医疗服务信息披露管制政策最重要的约束条件，是医疗服务信息披露管制区域分层运行模式的现实基础。

分层披露、分层嵌入、分层互动：区域分层运行模式的基本架构。立足医疗市场的区域性、层级性的国情，我国应以省级行政区为单位，构建医疗服务信息披露管制的区域分层运行模式：将医疗市场分为乡镇社区、县区、地市和省四个层级，分层披露医疗服务信息，分层嵌入患者和医院的供求决策，分层保障患者的就医选择权，促进医患双方分层互动，激励医院分层竞争，最终提升医疗服务效率，增进医患互信。

区域分层运行模式的基本架构是：第一，分层披露主体的选择与职能设定，拟以县区、地市和省卫生行政部门作为相应层级医疗市场的信息披露主体，其中县区卫生行政部门负责乡镇社区、县区两个层级的信息披露;第二，分层披露信息的内容设计，拟披露的服务信息包括医疗费用信息、医疗质量信息、医疗不利事件信息以及患者调查评价信息等。通常每个层级的卫生行政部门只披露该层级所对应的疾病病种和服务类型的信息;第三，披露信息的形式选择与设计，包括数据、文字、图表的选用，信息指标选取和设计，以及指标标准化和诊疗风险的调整方式等。

医疗服务信息集成系统与披露平台：区域分层运行模式的两大支柱。医疗服务信息的分层披露、分层嵌入与分层互动需要构建相应的医疗服务信息集成系统和披露平台，后两者构成了医疗服务信息披露管制区域分层运行模式的两大支柱。一方面，分层构建医疗服务信息集成系统，该系统旨在收集可供披露并嵌入患者决策的各类医疗服务信息，包括医疗费用信息、医疗质量信息、医疗不利事件信息和患者调查评价信息等。应当注意的是，为了方便患者就医决策，信息集成系统的建设需要各区域层级之间标准统一，保证兼容对接。另一方面，分层构建医疗服务信息的综合披露平台，这是满足患者信息诉求、降低医患信息不对称程度的一个根本性通道。它的主要功能是接收并披露信息集成系统的两大类信息：一是医院等医疗单位按管制要求所收集、上传的医疗服务信息，二是卫生行政部门通过患者调查分析所形成的调查报告信息。

医疗服务信息披露管制的配套支持政策

我国医疗服务信息披露管制区域分层运行模式的正常运行，需要根据信息披露管制医患互动机制的三个环节，设计、实施相应的配套支持政策。该配套支持政策是由保障患者就医决策权、保障披露信息嵌入患者决策和保障披露信息嵌入医院决策的三大类政策构成的政策体系。

保障患者就医决策权的政策。立足我国现实国情，保障患者就医决策权需要从打破我国公立医院垄断地位、优化医疗保险报销政策和强化对患者的医疗救助三个方面来设计子政策。

第一，实施患者赋权的医疗市场结构改造政策，打破公立医院的垄断地位。为此，需要加大力度减少行政性审批，切实降低医疗行业准入的政策门槛，放松民营医院的市场准入管制，鼓励更多社会资本进入医疗行业，强化服务竞争，打破公立医院垄断地位，从就医机会上真正赋予患者自由选择权。

第二，实施、优化患者赋权的医疗保险报销政策，重点是加快落实医疗保险跨区域异地报销和结算，优化城乡之间医保报销制度，全面落实民营医院的医保报销资格，从费用支付上赋予、保障患者就医选择权。

第三，实施患者赋权的医疗救助政策，为此应立足我国国情，依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，由财政资金注入，为困难患者提供普通疾病门诊救助和重大疾病住院救助等多种医疗救助，其政策要点是要保证医疗救助覆盖城乡，对不同来源和不同就诊医院的患者不能有政策歧视，保障受救助者的就医决策权。

保障披露信息嵌入患者就医决策的政策。保障披露信息嵌入患者决策需要实施三个子政策予以支撑：

一是患者的医疗服务信息需求调查政策，把握患者决策嵌入所需信息类型及特征。为此，应在全国范围内选择代表性医院作分层次（分门诊、住院病人）、广覆盖（覆盖社区、乡镇、县区、地市和省级医院）的患者调查，通过调查了解患者就医决策所需信息内容、当前信息主要来源、患者信息需求的主要影响因素、信息对患者医疗决策的作用、患者当前信息获取面临的障碍，以及患者对当前医院及政府信息供给行为的评价与期待等诸多方面。

二是医疗服务信息的标准化、电子化、网络化政策，即利用计算机和互联网技术，依托医院的病人管理系统、门诊计价及收费系统、药品管理系统等，实现信息的生产、收集、存储、处理、提取、传播和扩散。

三是医疗服务信息需求的可及性扶助政策，该政策的关键是依托现代网络手段，让医疗服务信息进乡村、进社区（进村卫生室、乡镇医院、社区服务中心），并配备专门的信息查阅指导员，为患者讲解有关信息，确保信息嵌入患者就医决策。

保障披露信息嵌入医院决策的政策。保障披露信息嵌入医院决策需要从医疗供给市场化、医疗补贴优化、电子病历管理和按病种付费等四个方面予以支撑。

第一，坚决推进医疗服务供给的市场化政策，关键是取消政府对公立医院经营行为的直接行政干预，推行公立医院的市场化改革，将乡镇社区医院的医疗服务业务与公共卫生服务分开，让其与县以上各类医院一样实行市场化运营，实行以利润为导向的激励机制，使之真正成为市场主体。

第二，实行需求导向的医疗补贴政策，即在新医改前期大力度直接补助公立医院的基础上，将补贴重点及时转向需方（患者）、确立患者在医疗市场的主导地位。

第三，推行疾病诊断相关分组的电子病历管理和处方点评政策，重点加强医患之间医疗质量信息的流通，确立患者评价信息对医院医疗行为的引导作用。

第四，推广基于临床路径的按病种支付的付费政策，重点是立足医疗市场的区域性、层级性，研究确定适合我国国情的临床路径目录和按病种付费指南，重点强化患者决策对供给行为的导向作用。

结语

当前我国医疗服务控费增效、增进医患互信的任务已经十分紧迫，作为构筑完善医疗市场、向市场要效率的重要政策工具，医疗服务信息披露管制是我国医改新阶段的现实选择。我国的医疗服务信息披露管制应当构建一种基于信息双边嵌入的医患互动机制，即发挥政府作用，通过披露让信息嵌入医患双方的供求决策，形成医患市场互动，从而构筑出一个资源配置高效率的医疗服务市场，其中，患者赋权、供给竞争和医患互动是该机制相互耦合的三个环节。

立足我国医疗市场供求的区域分层结构，应实行医疗服务信息披露管制的区域分层运行模式。其中，医疗市场的区域性、层级性是区域分层运行模式的现实基础，分层披露、分层嵌入和分层互动是区域分层运行模式的基本架构，而医疗服务信息集成系统与披露平台是区域分层运行模式的两大支柱。信息披露管制区域分层运行模式正常运行，需要根据医患互动机制的三个环节设计保障患者就医决策权、保障披露信息嵌入患者决策和保障披露信息嵌入医院决策等三大类政策，构成配套支持政策体系。

中医的相关政策篇6

关键词：医保基金；管理；监管

医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。

一、医保基金管理工作存在问题及原因分析

（一）存在骗取、套取医保基金现象

部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。

（二）医保基金管理停留于业务层面

医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。

（三）基金监管乏力、监督不到位

目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。

（四）部门协作机制不通畅

医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。面对目前医保基金管理形势，建立切实有效的医保基金监管机制迫在眉睫。

二、完善医保基金管理工作的建议

（一）多渠道加强医保基金监管

要防止医保基金流失，保证医保基金的安全，有效监管是最重要的环节。医保经办机构有必要成立专门的稽核科室推进医疗保险稽核工作，采取重点稽核与普遍稽核相结合、定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合开展稽核工作。一要完善医疗保险稽核的监管依据、处罚标准等方面的内容，进一步规范和细化各项政策及措施，明确界定医保药品报销目录范围，制定总费用控制和分级诊疗等相关政策和监管标准。二是优化住院过程监管，患者在治疗过程中的情况多样，医保基金管理部门应从抽查床头登记表、核实住院人员，检查冒名顶替、伪造病历记录、串换药品等方式上优化，加强对项目费用的合规性、合理性和诊疗的科学性方面检查，确保医保基金有效监管。三是强化政策宣传，定点医疗机构医务人员和参保人员往往对政策不够熟悉，给部分医疗机构留下可乘之机。做好对定点机构的宣传培训，要求经办人员吃透政策，遵循协议约定，让公立医院回归到公益性质、医生回归到看病角色、药品回归到治病功能，为患者提供高效的医疗服务；还要对参保人员进行宣传，通过广而告之的方式，让参保人员知晓医保政策，充分发挥群众监督作用，利用舆论影响力遏制违规行为的发生。四是将医保服务窗口前移，在定点医疗机构设置医保服务站，在做好服务工作的同时，将系统稽核与现场稽核结合起来，及时发现不属于医保基金支付的医疗费用。五是加强对定点零售药店的监管。督促定点零售药店履行协议，不定期开展专项检查工作。

（二）增强医保基金管理的计划性和科学性

加强医保基金收支预算管理。严格执行基金管理财务政策，按照要求编制基金收支预算，在编制收支预算时要充分利用当地经济发展水平、年龄结构、医疗费用增长趋势等数据进行分析，力求收支预算工作做准、做实。建立医保基金运行情况分析和风险预警机制，选择较为合适的数据分析软件，深入分析基金运行数据与统计的相关数据信息，及时发现基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，遏制问题在最初状态，从而提高基金的使用效率。

（三）加强相关部门协同配合

医保基金管理涉及的环节非常多，在管理过程中，除了需要医保政策外，还要有药品、物价、卫生各方面的政策支持。因此，医疗改革和基金运行的每个部门要提高协作、密切配合，改变政策制定不符合管理实际的状况，破除各自为政局面。各相关部门应该加强彼此合作，积极探讨从病人住院就医到报销环节下存在的药品价格、医疗服务和报销政策等一体化的政策法规，有效解决利用政策漏洞，骗取、套取医保基金的现象。

（四）完善医疗服务监控体系建设

由医保基金管理部门、医疗机构、软件开发商共同研究软件系统整体规划，开发出由电子病历管理、医疗待遇系统、医院管理系统、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统等组成的信息系统监管体系，有效利用医保大数据，采用高科技含量的计算机信息技术构建“升级版”的在线医疗费用稽核系统、反应灵敏的风险预警系统能够较全面监控医疗机构医疗行为。如：构建医疗待遇系统和医院管理系统相衔接的在线监控审核系统，实现对医院医疗行为的实时监控和预警。按照医保有关管理政策建立相应的预警指标，比如设定每人每天吸氧不允许超过24小时、住院天数计入不计出、药品报销目录等重点数据预警，及时发现医院医疗行为的违规行为，最大限度减小基金运行风险。

参考文献：

中医的相关政策篇7

[关键词]医药卫生体制改革；税收政策；税收优惠；税收扶持；促进改革

[中图分类号]F810.42 [文献标识码]A [文章编号]1672-8750（2012）02

一、引言

医疗服务市场具有不确定性、信息不对称性、外部性、政府干预及非营利性等特征[1]，医疗卫生体制改革堪称“世界性难题”。进入21世纪以来，尤其是2005年以来，对于医疗卫生改革成败及出路的大讨论无疑是我国社会公共政策领域的一件大事。2003年SARS的大规模流行，引发了全体国民对公共卫生问题的深切关注。2005年国务院发展研究中心的一份研究报告，更使医疗卫生体制改革成为举国关注和争论的焦点[2]。

在对于医疗体制改革的讨论中，一些学者强调了税收政策的作用。我国于2000年推行城镇医药卫生体制改革，其中一项重要改革是实行医疗机构的分类管理。与医疗机构的分类管理政策相配套，对非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别实行不同的税收政策。但是，从税法的三大基本原则，即税收法定原则、税收公平原则、税收效率原则来看，分类实施的税收政策事实上对营利性医疗机构构成了一种税收歧视[3]。指出，医改需要税收政策的支持，尤其要减少对营利性医疗机构的税收歧视。2000年以后实行的医疗服务征税制度的主要问题集中体现在两个方面：一是对营利性医疗机构存在税收歧视；二是营利性医疗机构收入少税负重，难以发展[4]。而在健康保险（医疗保险）方面，朱铭来和丁继红的研究表明，世界各国政府在对商业健康保险市场发展进行引导时大多采用税收扶持政策。就我国目前的经济发展水平来说，实行全民健康保险仅靠政府的财政直接投入远远不够，因此他们建议对企业和个人购买健康保险给予税收优惠，以鼓励消费者购买健康保险，从而提高全民健康保障水平[5]。

经过多年的讨论，2009年4月，新一轮医药卫生体制改革方案（即《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，简称“新医改方案”）终于面世。“新医改方案”提出了“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的总体目标，涵盖了医疗服务体系、公共卫生服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系建设等事关建立和完善“基本医疗卫生制度”的所有重大方面。其中，在医疗服务体系方面，坚持以非营利性医疗机构为主体，同时“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”；“促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”。在医疗保障体系方面，建立和完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，同时，“积极发展商业健康保险”，“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。在药品供应保障体系方面，建立国家基本药物制度，“减轻群众基本用药费用负担”。

新医改方案启动后，国家有关部门陆续制定出台了一系列配套措施，如《人力资源和社会保障部等部门关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发[2009]35号）、《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发[2009]22号）、《民政部等部门关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）、《财政部等部门关于完善政府卫生投入政策的意见》（财社[2009]66号）、《卫生部关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）、《卫生部等部门关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发[2009]78号）、《国家发展改革委等部门关于改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》（发改价格[2009]2844号）、《卫生部等部门关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发[2010]20号）、《国务院办公厅转发发展改革委等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（[2010]58号）、《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（[2011]10号）。这些配套文件涉及多个政策层面，涵盖新医改的各个方面，但是并没有对税收扶持政策给出具体详细的规定。

毫无疑问，推进新一轮医药卫生体制改革需要完善包括财税政策在内的一系列配套政策。在“新医改方案”中，涉及税收政策的内容仅有一条，即“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策”，后续出台的系列配套文件也未对这一问题做出进一步的细化。在推进医药卫生体制改革的进程中，税收政策工具尚有很大的操作空间[6]。

二、医药卫生领域的政府干预与税收支持

与公共卫生服务相比，医疗服务（包括与其相伴的药品服务）并不具备非竞争性和非排他性，医疗服务本质上是具有社会公益性的经济私人品[7]。无论是医生的诊断服务，还是药品、医疗设备的使用，其竞争性和排他性特征都非常明显，其生产和消费过程也不会产生多少外部效应。但是，医疗服务具有区别于一般商品的特殊性。经济学家阿罗在《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文中首次阐述了医疗服务的特殊性[8]。首先，医疗服务具有不确定性，包括疾病发生的不确定性和治疗效果的不确定性。一方面，个人健康状况以及对医疗服务的需求存在不确定性；另一方面，由于人体的复杂性，医生以及病人对于各种治疗方案的结果经常无法准确确定。这一特征是最显著的。其次，医疗服务领域的信息不对称问题比较严重。在患者的消费（就诊）过程中，患者与医疗服务提供者（医生）之间实际上建立了一种委托关系，但这种委托关系具有特殊性，一是相对于患者，医生拥有更多的关于患者病情、疾病诊疗知识等方面的信息，而患者通常对于复杂的医疗技术难以有太多的了解，对医疗服务提供者的素质及服务质量也只能做出有限的评价；二是医生作为人，同时充当了作为患者的建议者（乃至决策者）和服务提供者的双重角色，即存在所谓“两权合一”性[9]；三是在上述情况下，如果医生是一个“利润最大化”者，信息不对称条件下“供给诱导需求”或者“医生诱导需求”的风险就极有可能发生。第三，更为重要的是，在现代社会，从社会伦理和人权的角度，基本医疗服务的可及性往往被视为人的一项基本权利，每个人都有权享受基本医疗保健，这种权利不能因为身份、地位、收入状况的不同而改变，这已成为现代社会的一个基本价值观。实现“人人享有卫生保健”的目标也已成为国际社会和世界各国的庄严承诺，是政府的政治责任[10]。正是从这个意义上理解，基本医疗服务具有一定的“公益性”。

综上所述，基于医疗服务的特殊性，在市场经济条件下，实践中各国政府对于一般性的医疗服务领域（尤其是基本医疗服务领域）普遍地进行了较多的干预或介入，其根本原因在于从社会公平和社会公正原则出发，人们普遍将接受必需的基本医疗服务视为人的一项基本权利。换句话说，政府对于基本医疗服务普遍存在较多的介入和干预，主要是为了解决社会公平和社会公正问题。

在市场经济条件下，政府介入医疗服务领域可以有多种方式：一是强化医疗服务市场监管，以化解或缓解医疗服务市场的信息不对称性，保证医疗服务的质量；二是推行财政政策措施，为基本医疗服务的生产和消费提供直接的财政支持，如一些国家政府举办公立医院，向民众提供免费或接近免费的基本医疗服务；三是推行税收政策措施，为医药卫生服务的生产、交换和消费活动提供一定的税收支持，如针对基本医疗服务的提供、基本药物的生产和流通采取税收优惠或减免措施，以适当降低基本医药服务的价格；对购买医疗保险（包括社会医疗保险和商业健康保险）给予一定的税收激励等。国际经验表明，税收优惠政策是拉动商业健康保险发展的有效杠杆[5]。

三、我国医药卫生领域税收政策考察

在医药卫生领域，税收政策手段一般通过医疗机构（提供医疗服务）课税制度、药品税收制度和医疗保险税收制度发生作用。在此，有必要对我国在以上三大涉税领域的税收政策演变进行梳理。

（一）医疗机构课税政策：从全面免税转向差异性课税

1.新中国建立至2000年的医疗机构免税政策

建国之初，为鼓励医疗卫生事业发展，中央政府制定了医疗机构不进行工商登记和免征工商业税的政策，为此连续颁发了一系列文件，其中重要的文件有以下三个：（1）中央财政经济委员会《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》（1950年11月17日，财经计（财）字第5242号）；（2）中央财政经济委员会《关于医院诊所一律不进行工商登记的函》（1951年2月25日，（51）财经私字第20号）；（3）财政部、卫生部、中央工商行政管理局《关于医疗机构免征工商税务的通知》（1955年12月21日）。在建国后的50年间，政府对公立和私立医疗机构实行了大体相同的免税政策，这一政策一直执行到2000年实施新的医疗机构分类管理制度后才予以改变。

2.2000年以后的医疗机构分类管理和差异性课税政策

2000年2月，国务院办公厅转发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，以及卫生部等四部委的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，做出了对医疗机构实施分类管理的政策规定，其政策要点是“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策”。

在医疗机构分类管理的基础上，财政部、国家税务总局于2000年7月10日发出《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》（财税[2000]42号），对非营利性和营利性医疗机构做出差异性的课税政策规定，涉及营业税、企业所得税、房产税、城镇土地使用税和车船使用税等（见表1）。根据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，非营利性和营利性医疗机构税收政策的最大差异在于，非营利性医疗机构的医疗服务收入可享受免税待遇，而对营利性医疗机构的医疗服务收入须征收包括营业税、企业所得税等在内的各项税。

值得注意的是，在此之前，1993年12月13日颁布的《中华人民共和国营业税暂行条例》明确规定“医院、诊所和其他医疗机构免征营业税”。2008年11月5日修订的《中华人民共和国营业税暂行条例》也延续了“医院、诊所和其他医疗机构免征营业税”的规定。实际执行中，地方税务机关依照财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，对非营利性医疗机构免征营业税，而对营利性医疗机构征收营业税（3年免税期内除外）。

表1 现行医疗机构课税政策规定

颁布

时间 法规、

文件名称 颁布

机构 主要内容

针对非营利性医疗机构 针对营利性医疗机构

2000年7月10日 关于医疗卫生机构有关税收政策的通知 财政部、国家税务总局 ①按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收

②从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入等按规定征收各项税收

③将取得的非医疗服务收入直接用于改善医疗卫生服务条件的收入部分，经税务部门审核批准可抵扣其应纳税所得额，就其余额征收企业所得税

④自产自用的制剂，免征增值税

⑤医疗机构的药房分离为独立的药品零售企业，按规定征收各项税

⑥自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税 ①对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收

②为了支持营利性医疗机构的发展，对其取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：取得的医疗服务收入免征营业税；自产自用的制剂免征增值税；自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税

③对营利性医疗机构的药房分离为独立的药品零售企业，按规定征收各项税收

1993年12月13日颁布，2008年11月5日修订 中华人民共和国营业税暂行条例 国务院 第八条第三款规定：医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务免征营业税

资料来源：根据相关法规文件整理。

（二）药品增值税政策

建立以基本药物制度为基础的药品供应保障体系是新医改的重要方面。我国在药品领域的税收政策主要体现在增值税方面。药品在生产和流转过程中会发生价值增值，因此应对其征收增值税。2008年11月修订的《中华人民共和国增值税暂行条例》未单独就药品销售做出规定，因此目前药品与一般商品一样适用17%的增值税税率。

在税收优惠方面，我国目前对于药品的税收优惠范围非常狭窄，仅限于避孕药品和国产抗艾滋病病毒药品的增值税。例如，《中华人民共和国增值税暂行条例》第十五条规定避孕药品和用具免征增值税；财政部、国家税务总局《关于继续免征国产抗艾滋病病毒药品增值税的通知》（财税[2007]49号）规定，自2007年1月1日起至2010年12月31日止，对国内定点生产企业生产的国产抗艾滋病病毒药品继续免征生产环节和流通环节增值税。

（三）医疗保险领域税收制度：差异性的税收优惠政策

医疗保险体系，包括基本医疗保险（目前包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）、企业职工补充医疗保险和商业健康保险等，是我国多层次的医疗保障体系的重要组成部分。在医疗保险领域，现行税制针对基本医疗保险和企业职工补充医疗保险做出了一些税收优惠政策安排，而在商业健康保险方面，无论是购买团体健康保险还是个人健康保险，均未做出相关税收优惠政策安排。

1.企业所得税前扣除政策

在基本医疗保险方面，2008年1月1日起实施的《中华人民共和国企业所得税法实施条例》规定，企业依照国务院有关主管部门或者省级人民政府规定的范围和标准，为职工缴纳的基本医疗保险费，可以在企业应纳税所得额中扣除。在补充医疗保险方面，2009年财政部和国家税务总局联合下发的《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税[2009]27号）中明确规定，企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得时准予扣除；超过的部分不予扣除。

2.个人所得税前扣除政策

2008年2月28日修订的《中华人民共和国个人所得税法实施条例》规定，单位为个人缴付和个人缴付的基本医疗保险费，可以从纳税义务人的应纳税所得额中扣除。

四、现行税收政策与新一轮医药卫生体制改革的非协调性

新一轮医药卫生体制改革提出建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，并将这一制度作为公共产品向全民提供，这是我国第一次从“基本制度”的高度规划医疗卫生事业，是我国在国家层面的重大制度创新；同时，强调将“公益性”作为基本制度建立和服务体系建设的基本原则，注重政府主导与发挥市场机制作用相结合，重视发挥社会（民营）资本的作用。对照这些改革理念，现行税收政策与新医改目标尚存在一定的冲突或不协调、不匹配之处，主要表现在四个方面。

（一）医疗行业的税收负担不利于其公益性目标的实现

如上所述，医疗服务是一项特殊的社会服务，在一定程度上具有福利和公益的特征，与人民群众的健康幸福密切相关。实现“人人享有基本医疗卫生服务”是政府的政治责任，也是此次医改的根本目标。这必然要求基本医疗服务和基本药物应以适宜乃至相对低廉的价格向全体公民提供，以保证医疗卫生事业总体上的公益性和一定的社会福利性。

在营业税方面，按现行税制，非营利性医疗机构可以免征营业税，而营利性医疗机构需照章缴纳营业税，但是，究竟应对医疗机构适用何种营业税税率，现行制度并未给予明确[ 《营业税暂行条例》及《营业税税目注释》均未对“医疗服务”所应适用的税率做出规定。]，在实际执行中，税务机关一般参照一般服务业的营业税税率（5%）进行课税。在增值税方面，对药品征收增值税，适用一般商品17%的税率。由于营业税和增值税均为间接税，所以医疗服务和药品的税收负担最终将由消费者（患者）承担，医疗机构营业税及药品增值税的税负高低将直接影响消费者接受医疗服务或药品的价格水平。由此可见，现行将医疗服务（针对营利性医疗机构）比照一般服务业进行课税，以及将药品视为一般商品予以课税的政策，未能体现医疗服务和药品的公益性特征，不利于医疗行业公益性目标的实现。

（二）医疗机构税收政策不利于吸引民营资本进入以及多元办医格局的形成

2000年医疗机构分类课税制度的出台，主要是为了配合医疗机构分类管理制度的实施。根据现行税收政策，营利性医院在3年免税期满后须承担营业税、增值税、城市维护建设税、教育费附加、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、车船使用税、印花税和企业所得税等十多项税费。根据温州市卫生经济学会对温州市营利性医院税费问题的一项调查，营利性医院的六项主要税费，包括营业税（业务收入的5%）、城市建设维护税（营业税的7%）、教育费附加（营业税的4%）、水利水电建设基金（总收入的1‰）、地方养老基金（总收入的5‰）、33%的企业所得税，其税费总负担占医院全年业务总收入的10.11%[11]。

医疗服务行业具有高风险、高成本、投资回报期长等特点，而现行政策对营利性医疗机构取得的收入只给予3年内免征营业税的优惠，部分营利性医疗机构在3年免税期满后，税收负担明显加重，难以形成积累以进一步发展。过高的税费负担不利于吸引民营资本进入医疗服务行业，进而不利于“新医改方案”设定的“促进非公立医疗机构的发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”目标的实现。

（三）对营利性医疗机构的税收歧视不利于营利性民营医疗机构的发展

截至2009年底，在我国76.89万家医疗机构中，非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别占71.8%和28.2%；而且，营利性医疗机构主要以诊所（占营利性机构的61.9%）、门诊部（占营利性机构的2.3%）为主，在办医主体上以民营资本为主。在全国715.88万卫生技术人员中，营利性医疗机构仅占10.41%；全国441.36万张病床中，营利性医疗机构仅占4.61%[12]。在这种非营利性医疗机构资源占绝对优势的情况下，很难形成有效的竞争，而税收环境的差异进一步扩大了营利性医疗机构与非营利性医疗机构竞争能力的差距，不利于形成公平的市场竞争格局，直接制约营利性的民营医疗机构的发展。

（四）现行税制缺乏对商业健康保险的税收扶持

商业健康保险是一个国家医疗保障体系的重要组成部分。商业健康保险的迅速发展及其与社会医疗保险的有效衔接，不仅能扩大医疗保险的覆盖面，充分发挥分散风险、补偿损失的功能，同时也能促进医疗服务资源的合理配置和高效使用。

各国政府在对商业健康保险市场发展进行引导时大多采用税收扶持政策，即通过财政补贴或税收优惠来刺激和调整商业健康保险市场的发展。OECD国家中，有一半以上国家是通过在一定范围内提供税收优惠激励措施以鼓励消费者购买商业健康保险[13]。例如，美国对商业健康保险，包括团体健康保险、个人健康保险和自由职业者健康保险制定了一系列税收优惠（即税式支出）政策。对于雇主缴费的团体健康保险，雇主为雇员缴付的健康保险费可作为业务费用在税前列支。对于个人健康保险，如果满足一定条件（保险产品的免赔额不低于1050美元或每个家庭2100美元），即可建立个人健康储蓄账户，该账户的缴费可以在个人收入所得税前列支。对于自由职业者购买健康保险，对其缴付的保费的免税办法，则经历了从部分免税（起初只允许25%免税），逐步提高免税比例（2001年免税比例达到50%），直至全额免税的过程（2007年以后实现了100%免税）[5]。2006年，美国政府联邦税对健康保险的总税式支出约达到1430亿美元[14]。

我国现行的税收制度对医疗保险的政策导向已越来越明显。例如，最新修订的《企业所得税法实施条例》和《个人所得税法实施条例》均对基本医疗保险做出了税收优惠规定；《企业所得税法实施条例》还首次在税收法律层面上对补充医疗保险给予鼓励和支持。这些政策措施有利于促进基本医疗保险和补充医疗保险的发展。但是，在商业健康保险领域，无论企业购买团体健康险还是个人购买商业健康险方面，都没有做出有效的税收激励和税收扶持的政策安排，而缺乏激励性税收政策是制约我国商业健康保险发展的重要原因之一。

五、建立促进医药卫生体制改革的税收政策体系

为推进医药卫生体制改革，实现新医改方案提出的“维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正”的目标，应加快建立和完善能够与医药卫生体制改革目标相适应的税收政策体系。

（一）改革医疗服务营业税及其税收优惠制度

根据医疗服务的层次性和公益性程度，可将医疗服务区分为基本医疗服务和特需医疗服务。基本医疗服务是为了保障公民平等的健康权和生命权，必须平等惠及每个人的医疗服务，其公益性较强。相反，特需医疗服务则是根据个人对健康维护的偏好而提供的医疗服务，其公益性相对较弱。但是，从总体上看，由于所有医疗服务的消费均关系到人的身心健康和安全，因此上述两个层次的医疗服务的公益性都不能被忽视[15]。医疗服务征税体系建设，既要体现支持医疗卫生事业发展的要求，又要能够促进医药卫生体制改革的步伐。

在医疗服务营业税制方面，我国现行的医疗服务营业税课税标准取决于医疗机构性质（营利性或非营利性），而不是医疗服务本身的性质（基本医疗服务或特需服务），使得同类医疗服务在不同性质的医疗机构可能遭遇不同的课税（或免税）待遇，这不仅造成医疗服务市场事实上的不公平竞争，而且同时加剧了营利性医疗机构和非营利性医疗机构的行为扭曲。

为扭转这一局面，可以有两种改革思路。第一种改革思路是由目前“按医疗机构性质”确定是否征收营业税，转变为“按医疗服务性质”确定是否征税及征税标准。具体地，在《营业税暂行条例》中增设“医疗服务”税目，按医疗服务的性质，对特需医疗服务征收营业税，税率按低于一般服务业的标准设置，以3%为宜或更低，特需医疗服务的具体范围由国家税务总局、卫生部等部门根据经济社会发展和医疗技术发展状况予以确定并适时调整，对特需服务以外的医疗服务给予税收优惠，适用零税率。第二种改革思路是对营利性医疗机构免征营业税，以消除营利性与非营利性医疗机构在营业税方面的不同待遇，同时体现对民营资本开办医疗机构的税收支持。

（二）完善医疗机构所得税优惠制度

我国现行《企业所得税法》及其《实施条例》对“符合条件”的非营利组织的收入做出了免征所得税的规定，并规定了认定标准，因此，对于符合该法认定标准的非营利性医疗机构，建议继续给予免税待遇。同时，为吸引社会资本投资于医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的多元办医格局，建议将医疗卫生事业列入“国家重点扶持和鼓励发展的产业和项目”目录，据此对营利性医疗机构的经营所得给予一定期限的税收优惠待遇。具体地，建议对其自取得第一笔经营所得起，第一年至第三年免征企业所得税，第四年至第六年减半征收企业所得税。

此外，基于医疗服务的特殊属性以及我国医疗机构地区布局的现状，建议税收政策的确立要有利于促进改善医院布局，优化医疗资源配置，便于百姓更好地就医。为促进医疗资源在地区之间，尤其是城乡之间的均衡配置，缓解目前农村和基层社区医疗资源相对不足的矛盾，建议对在农业县及县以下地区经营的医疗机构给予更多的税收优惠待遇，以引导医疗资源进入这些地区。

（三）完善药品增值税及其税收优惠制度

我国现行《增值税暂行条例》对商品的销售或进口设置了三档税率，即基本税率（17%）、低税率（13%）和零税率。其中，对粮食、食用植物油、自来水、煤气、图书、报纸、化肥、饲料、农药等与国民基本生活需求密切相关的特殊商品适用13%的低税率。

药品不同于市场提供的普通产品，它密切关系到人民群众基本生活保障要求，属于应由政府给予支持的特殊产品，不能完全实行市场化经营。因此，基于药品对于国民健康的特殊重要性和不可或缺性，建议降低药品增值税税率，明确对其适用低于一般商品的较低税率（13%）。同时，为配合建立和推行基本药物制度，建议对基本药物给予税收优惠，适用零税率，享受免征增值税待遇的基本药物目录由国家税务总局、卫生部等部门确定并适时调整。

（四）建立商业健康保险税收优惠制度

实现全民医疗保障是新医改的重要目标之一，商业健康保险在全民医保的制度框架中占有重要的地位。但是，目前我国商业健康保险仍处在初期发展阶段，在卫生筹资体系中的作用很低，商业健康险的保费收入（即筹资额）占卫生总费用的比例，1999年仅为0.9%，此后该比例有所上升，2003年以后年度基本维持在3.4%至3.7%的水平[16]，其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。

目前我国还没有出台针对企业和个人购买商业健康保险的税收优惠政策。当前，在加快实现基本医疗保险全民覆盖的同时，有必要建立商业健康保险税收优惠制度，以鼓励企业和个人购买更多的商业健康保险。此举不仅有利于让消费者享有更充分的医疗保障，而且可以缓解社会保险的压力。建议国家财政、税务和保险监管等部门联合制定相关政策，鼓励企业团体购买商业健康保险，且保费支出可以税前列支，在一定额度内列入成本；对于个人购买商业健康保险，其缴纳的保险费可以享受个人所得税优惠，在一定额度内允许税前抵扣，且个人获得的医疗保险金免征个人所得税，通过税收杠杆促进商业健康保险的发展。

参考文献：

[1]Phelps C E. Health economics[M]. New York, NY：Addison-Wesley Educational Publishers Inc，1997.

[2]国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价和建议[J].中国发展评论,2005（S1）:1-14.

[3]胡善菊,李万才,黄如意.从税法基本原则来看对营利性医疗机构的税收歧视问题[J].中国卫生事业管理，2007（7）：470-472.

[4]. 医改需要税收政策支持――医疗机构税收制度亟待完善[J].中国经济周刊,2007（6）:28-29.

[5]朱铭来,丁继红.健康保险税收优惠政策的国际比较研究[J].经济社会体制比较,2008（2）:77-83.

[6]行伟波.新医疗改革方案中的税收条款解析[J].税务研究,2009（12）:23.

[7]金碚.医疗卫生服务：具有社会公益性的经济私人品[J].江西社会科学,2009（5）：7-17.

[8]Arrow K..Uncertainty and the welfare of medical care[J].The American Economic Review, 1963,53:941-973.

[9]科尔奈 J，翁笙和.转轨中的福利、选择和一致性：东欧国家卫生部门改革[M]. 罗淑锦,译.北京:中信出版社,2003:45.

[10]WHO. Declaration of Alma-Ata: international conference on primary health care[R].Alma-Ata, USSR, 1978.

[11]温州市卫生经济学会.税费政策应鼓励支持营利性医院发展[J].医院管理论坛,2005（5）:13-15.

[12]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴・2010[EB/OL].[2011-07-01].moh.省略/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/pwstj/index.htm.

[13]Colombo F, Tapay N. Private health insurance in OECD countries:the benefits and costs for individuals and health systems[R]. OECD Health Working Papers, 2004，No.15.

[14]Antos J R.Is there a right way to promote health insurance through the tax system[J].National Tax Journal, 2006,59:477-490.

[15]汤洁茵,刘剑文.新医药卫生体制改革中医疗税收制度的立法改进[J].涉外税务,2009（9）:17-21.

[16]顾昕.中国商业健康保险的现状与发展战略[J].保险研究,2009（11）:26-33.

Study on Tax Policies That Promote China’s Health Care Reform

ZHANG Zhong-fang

中医的相关政策篇8

【关键词】民营医疗机构；医保改革；医疗保障制度

我国医疗保障制度的核心医疗保险制度始于20世纪50年代，现行医保制度大多源于2003年的试点改革，尽管经历了多次改革，但其对于民营医疗机构方面的相关规定依然不太健全，很多政策甚至是对于民营医疗机构的不公。这在民营医疗机构发展和现代医疗体系建设过程中都产生了一定阻碍，此前许多学者和专家对此都提出过具有建设性的建议和解决方案。民营医疗机构在改革开放后开始出现，从东南沿海向全国逐渐扩展，近十年来发展迅速，很多民营医院都形成了自己的医院特色。我国在经济发达的东南沿海地区有许多较大型的民营医疗机构，而在经济较差的内陆地区及小城市，很多地方至今依然没有一家较大的民营医疗机构。如今，中国早已进入老龄化社会，增加民营医疗机构数量可以极大缓解老龄化压力，同时还可以拉动当地的就业和投资，对于城市建设和人民生活都有极大益处。民营医疗机构的建设还可以弥补很多公立医院存在的活力不足、效率低下及变相收费等一系列的问题，联动完善医疗体系，将更多选择的权利交还给市民[1]。

一、我国医疗保障制度建设和民营医疗机构建设现存的问题

我国在医疗保障制度的许多政策存在问题，例如政府在财政上的直接投入与大部分国家相比明显不足[2]；政府财政投入比例的对象有失公正；社会医疗保险存在信息不对称，地位不平等的问题，这致使了民营医疗机构获得医保定点资格的难度大幅增加，同级别的公立医院和民营医院的保险政策有过多差异，民营医疗机构医保管理的难度因统筹层次较低而增加之类的民营医院所需要面临的困境，而这些客观上制度和政策的缺失所产生的弊端又导致了民营医疗机构在自身发展的过程中遭遇了如人才短缺，资金不足，传统观念的偏见等一系列问题。

二、我国医疗保障制度现存问题分析

（一）政府对医疗卫生的财政投入不足

中国是世界第一人口大国，也是医疗卫生需求大国，相比之下，我国政府在医疗卫生的总支出上，特别是直接投入上却远远不足。2013年中国医疗卫生支出占中国GDP的比重只有5.6%，在世界上仅仅排在117名。英国和北欧国家因属于高福利国家不作比较，本文以加拿大、印度和古巴三国相关数据作对比：加拿大被认为有着世界较好的医疗保健体制，加政府持续10年在医疗卫生上的投入占了GDP10%左右；世界上发展最迅速的国家之一，也是世界人口第二大国印度更是宪法规定了所有国民都享受免费医疗；而远远落后中国发展的古巴政府在医疗上的投入同样占到了GDP10%左右，只要是本国公民，在医院从体检、手术费用、医药费以及住院费也全免[3]。政府对医疗卫生的财政投入比重近年来的确有所增加，但比重依然不足7%，而且政府预算卫生支出占卫生总费用比例同样较低，我国政府预算卫生支出占卫生总费用比例在1982年达到最高，达到38.9%，之后一路走低直到近几年才回到20%左右。与之相对应的个人现金卫生支出所占比例则一路走高，在2002年更是到达了顶峰的60%，直到2010之后才重新恢复到50%以下。世界卫生组织在卫生筹资策略分析中认为,如果个人卫生支出占卫生总费用的比重超过50%,大部分穷人面对高昂的医疗费用,将导致高度贫困。

（二）政府对投入对象的财政投入比例有失公正

中国科学院在2015年曾发表调查报告显示，我国政府所投入的医疗费用中，半数以上是为了局厅级以上党政干部为主的群体服务的，另据监察部、人事部的披露，全国党政部门有200万名各级干部属于长期请病假，其中有40万左右位干部长期占用了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。干部病房原则上是不接受进修、教学任务，每间房都是星级宾馆标准，还特配护士和技术熟练医生。他们去看病不但不需要排队，连一些普通医保无法报销的药物等都可以报销。虽然报告中可能有夸大成分，但一部分特权团体过多占用了政府在医疗费用上的投入是不争的事实。同样，政府财政投入到公立医院的资金占到总比例的八成以上，公立医院机构过多，造成了诸多资源的浪费，也对民营医疗机构的发展产生了极大阻碍。

（三）社会医疗保险中存在信息不对称与道德风险

医疗服务市场中的信息不对称与较强的专业性、技术性决定了供需双方地位的不平等：医生具有权威,有影响需求能力，他们可以谋求自身利益的最大化。保险机构的介入在医疗服务领域把供需双方的关系拓展成了医疗服务供给方、需求方与医疗保险机构之间的三角关系，由此加剧了信息不对称状况。在追求自身利益最大化动机下,假如医生的经济利益与医院销售药品或者是医疗服务的数量和价格相关,那么医生就可能去牺牲患者的利益，从而产生大量不合理的医疗费用。医疗保险管理机构为控制医疗保险费用转而采用“起付线”、“共付比例”、“封顶线”等方式对患者的严格控制降低了患者的收益水平和制度的实际保障效果[4]。同时，信息的不对称和地位的不平等也在一定程度上导致了医院，特别是大量公立医院的效率低下、活力不足，逐渐失去了对于患者的考虑。

三、民营医疗机构在医保政策下面临的困境分析

（一）同级别的公立医院和民营医院的保险政策差异较大

通过调查了解到：民营医院的医保报销政策与其医院等级明显不符。原因有两点，其一是公立和私立医院报销起付线差异过大：同样是一级医院，乡镇卫生医院的报销起付线为200元，而民营医院则翻倍达到400元甚至高达600元，报销比例也有不尽相同，总之公立医院在各级都较高。其二是实行属地化管理的报销政策造成了同城同等级医院的报销政策也不同的现象。例如，苏州有一所市卫生局批准成立的二级医院是民营医院，它与同一地区的一所县级医院等级相同，但根据报销政策：县级医院报销起付线为400元，而市级医院则多200元，报销比例也高出30左右，这就从政策上形成了不公平的竞争[5]。

（二）民营医疗机构获得医保定点资格的难度较大

湖北一位民营医院院长表示，民营医院要纳入医保定点机构必须经历两个“准入”：一是资格准入，即医疗保险管理部门要批准医院纳入定点机构的过程；二是市场准入，即从获得医保定点资格到获得实际医保报销的等待期。在第一个“准入”中，资格准入的条件和程序许多地方不太明确，存在争议部分的条款又大多带有较强的主观性，同时对未批准的原因也没有解释说明。这些都让民营医院纳入医保定点机构不但路途坎坷，而且很难去做到有针对性的相关改进工作。此外，就算获得了医保定点资格，某些地方的民营医院真正得到医保报销依然还需再等3到12个月的时间，而几乎所有公立医院在刚一开业时就可以获得医保报销。这种政策带来的恶果不仅造成了民营医的院运营困难，更会在患者毫不知情的情况下，徒增医患纠纷的风险，加深公众对于民营医院的误解和误会。

（三）民营医疗机构医保管理因统筹层次较低而难度较大

以新农合的报销政策为例，我国新农合的统筹单位是县级，但每个统筹地区都有着自己略有不同的报销政策。有实行报销总费用控制的，有实行次均费用控制的，还有些实行的是报销比例控制；有些地方需要缴纳一定金额的保证金，有些地方不需要，保证金数量也不相同。设想一家民营医院要熟悉各区县政策的差异以及多套不同的补偿政策，同时还需要去时刻关注各区县政策的变动，还有可能部分地区还没有将政策的调整告知异地民营医院等等一系列可能出现的情况，这必然会出现政策变动之前民营医院垫付的医药费在之后出现变动的情况，大多都会给民营医院造成损失。地区性差异貌似看上去对民营医院和公立医院对待相同，但由于公立医院大多是综合性的医院，次均费用往往可以使用病种调剂、科室调剂等方法减少影响；而大部分民营医院则会由于规模较小和各有侧重等原因，造成次均费用偏高或偏低，并很难在短期达到平衡。

四、民营医疗机构自身发展遇到的困局分析

（一）人才短缺

民营医疗机构在自身不断发展中也遇到了诸多困局，首当其冲的就是人才短缺问题。由于从业人员都需要经过严格训练成为取得专门许可的专业人才，导致我国相关从事医疗服务的人数本就有限[6]。全民医保的到来产生了大量新需求，更加凸显了医疗卫生人才的总量不足，地区布局不合理和人力资源结构性失衡，这些客观条件都给民营医疗机构的用人带来不小困难。

（二）资金不足

其次就是资金不足的问题，据2016年社科院公布的调查数据可知，如今全国超过30%的民营医疗机构都处于亏损状态，有些已经无法维持经营，更有一则新闻传出某市80%的民营医疗机构在成立短短3年内无一例外都无法经营，关门歇业[7]。民营医疗机构吸引社会资本的能力本就不强，由于体制不健康带来的投资环境恶化更是让大部分民营医疗机构的经营雪上加霜。

（三）观念落后

最后，观念落后也是阻碍民营医疗机构发展的主要因素之一。在很多人传统观念中，民营医疗机构被贴上了“费用高昂”、“医疗水平低”、“服务质量差”等许多不良标签，他们并不知道在美国、印度、巴西等这些国家，民营医院的服务质量和医疗水平都凌驾在公立医院之上。偏见的消除和观念的转变需要长久的时间，引导公众形成科学合理的就医习惯需要的时间更长，但留给民营医疗机构最紧张的往往就是时间。

五、推进医保改革与加强民营医疗机构建设政策建议

完善建议可以从政策制定方和执行方，即政府相关负责部门和民营医疗机构自身展开分析。对于前者，针对上文提出的问题，政府应当加大投入并与发挥市场机制相结合；注重公平，类别管理[8]；简政放权，强化监管，相关负责部门更应明确、简化“准入”的条件和程序；提高统筹层次，制定较为统一的报销政策。对后者而言，要敢于为自身发展争取合理的政策支持；加大吸引更多社会资本作为新鲜血液；提升自身服务品质，发展规划要更科学，更接地气。

（一）政府加大投入并与发挥市场机制相结合

政府应当主动承担起“让更多人能看的起病”这个看似简单却实际艰难的责任，意识到“看病贵”，“看病难”，“买药贵”，“买药难”正让不少人“因病返贫”[9]，成为人民肩上又一座沉重的大山，加大财政投入，特别是直接财政投入将为未来的医疗体制、医疗保险改革打下坚实的基础。同时，重视并发挥市场机制也极为重要，这里不是说让医疗改革完全走向市场、交给市场，而是挥动政府看不见的手，在保证医保公益的前提下运用市场机制的理念将政府投入的每一分钱用到最关键的地方，用到最需要的地方，用到最恰当的地方。

（二）政府需贯彻简政放权，强化监管的思想

当人们不再确定限制条件或限制条件不再由现行制度确定时，腐败就已经在人们的理念中滋生。这恰恰体现了政府部门要明确享受各种医保的必要条件有多么重要，修改或重新确定新的限制条件，强化监管程度和监管力度，使每一位参保者都能公平享受到医保所带来的益处。简政放权同样是政府必须继续贯彻的思想，只有各级政府统一思想，把更多专业的事交给专业的人去处理，医保改革才能脱下隐形的政治枷锁，确保每一条政策都能合理公正、贴近民生，才能解决人民群众最关心、最关切、最关注的问题。

（三）政府优化“准入”程序，报销政策平等

在成立《定点医疗机构评估管理办法》之后，各地、各级政府和相关行业主管部门更应本着对公立医院和民营医院一视同仁的原则，公示具体评审程序和有关要求，将民营医院纳入医疗保险定点机构明确具体的相关指南，尽量简化“准入”程序。此外，依据公立医院的同等标准，对符合医疗保险纳入条件的所有民营医院，从开业之初就即刻成为定点机构并提供相应的医保报销，提高医保统筹级别，为报销政策的进一步统一消除制度壁垒。同时，对于未被批准纳入定点医疗机构的原因给予详细说明并提出指导意见，只有为民营医疗机构提供了程序和条件上的平等，才能为其发展带来优质的土壤、空气和阳光。

（四）民营医疗机构打造品牌，提升社会认知度

民营医疗机构想要自身发展壮大，就必需树立起良好的社会形象，打造自身品牌。为此，一定要努力提升服务质量、医疗水平，最好能拥有专属的一技之长，提高自己核心竞争力。因此，民营医院在不断发展中应当注重以下六个方面：1.明确医院合适的市场定位；2.加强医院的科学管理能力和管理水平；3.在实际中步步为营提高医疗质量；4.引进高水平的医疗设备；5.提高医疗服务水平形成强大的软竞争力；6.打造有特色的医院文化。只有做到公众满意、患者安心，大力提升社会认知度，民营医疗机构在未来的激烈竞争中才可能有扎实的发展根基与广阔的发展空间。进一步能从社会基层创造出有利因素，影响相关政策。

（五）民营医疗机构破解人才短缺困局，争取政策倾斜

人力资本正在社会发展的各个方面起到越来越重要的作用，民营医疗机构要破解人才短缺的困局需要从以下三个地方出发：一是主动创造更多有较好发展前景的工作职位，在财政允许的情况下提供有竞争力的薪酬和福利待遇，留住现有优秀的医务人员，特别是医院的业务骨干。二是重视从医疗人才市场，包括各个医学院的毕业生中招来更多可用之才，逐步建立并加强自身的人才培养体系，提供更多的培训。前者的目标是留住人才，后者的是培养人才，而第三个解决方法则需要所有民营医疗机构去争取政策的优惠，将公立医院优秀的部分医疗人才通过相关政策的改善，逐步分流、输出到民营医院[10]，即争取人才。

参考文献：

[1]高维,苏梅,唐贵忠等.重庆市主城区居民对民营医院的认识、利用及评价调查分析[J].现代预防医学,2016,43(9).

[2]邓大松,胡宏伟.我国医疗保障制度现存问题与改革思路———医疗保障制度改革的一个建议方案[J].西北大学学报(哲学社会科学版),2008.7,38(4).

[3]顾昕.全民医疗保险与公立医院中的政府投入:德国经验的启示[J].东岳论丛,2013.2,34(2).

[4]孙渤星,彭美华,张瑞华等.民营医院面临的医保政策困境与对策[J].卫生经济研究,2015(8).

[6]陈仰东.人才短缺制约民营医院发展[J].中国医疗保险,2015.

[7]王小万.我国民营医院发展面临的问题及政策分析[J].江西社会科学,2009.5.

[8]张胜军.我国民营医院发展的政策问题分析及对策建议[J].湖南行政学院学报(双月刊),2016(3).

[9]解栩楠,彭兆祺.发挥民营医院在医疗卫生保障体系中的作用[J].中国国情国力,2012(10).

中医的相关政策篇9

关键词：医院；医保管理

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）004-0000-01

近年来随着基本医疗保险覆盖面不断扩大，全民医保的时代已经到来。医保患者已逐渐成为医院就诊人群的主体，同时医院的业务收入绝大部分也来自于医保基金的结算。因此医保工作质量关系到医院的生存与发展，医保管理已成为医院管理中的一项重要工作。

我院自2005年成为蚌埠市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医院以来，历经数年实践探索出一套适应当前医保制度的经验和方法，使医保各项政策规定得以顺利实施。

一、高度重视、加强领导、完善医保管理责任体系

1.我院成立了以医院院长为组长，分管副院长为副组长的医保管理领导小组，下设医疗保险管理办公室，负责医院医疗保险日常的管理工作。

2.各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料完整，并按规范管理存档。

二、持续加强医保政策的学习宣传

医保工作是一项政策性非常强的工作，涉及到医疗行为的各个环节，医务人员除掌握临床专业知识外，同时还必须认真学习医保政策，并贯穿于日常诊疗工作中。只有掌握了医保政策才能在实际工作中规避违反医保政策的错误行为。

1.我院定期组织业务科室主任、护士长、出入院部门员工，进行医保政策培训，贯彻落实医保政策。培训后进行考核，成绩合格后给予院内继续教育学分。坚持每年对新进医护人员进行医保政策的教育，使其较快的了解、熟悉医保政策。

2.我院利用门诊候诊大厅电子大屏幕、电子触摸屏及医院网站以多形式多渠道的进行医保政策及相关管理规定的宣传。

3.医疗保险管理办公室印制了《蚌医二附院告医保患者书》、《蚌医二附院参保人员住院须知》发放给参保患者，告知在院期间所享有的医保权益及问题处理办法。并针对不同类别的医疗保险政策，整理汇编成《蚌医二附院医保、新农合工作手册》发到每个业务科室，以供医护人员随时学习。

三、规范管理，实现医保服务标准化、规范化

1.医保办每月随机对病区进行人证相符的现场检查，坚决杜绝冒名顶替和挂床住院等违规现象的发生，确保有限的医保基金的合理使用。

2.每月抽取两个科室共20份归档病历进行检查，对患者出入院诊断、适应症用药、医嘱记录、自费药品、大型医疗设备检查和高值耗材使用进行重点监管，对审核中发现的问题以《蚌医二附院新农合、医保月督查反馈及整改意见书》的形式督促问题科室进行整改。

3.定期通过医院HIS系统抓取各科数据，动态观察费用变化情况。对费用增长变化较大的科室，分析其增长原因，控制不合理的增长。在确保医疗安全和医疗质量的前提下为患者使用质优价廉的治疗方案。并根据《蚌医二附院业务科室医保次均费用、药品比例考核办法》文件规定对次均费用、药品比例较高的科室进行单独约谈，分析费用结构并给予指导意见，同时将超标科室数据报送医院院经济管理科按比例扣除当月绩效奖。此举切实有效地控制了医疗费用的不合理增长，维护了参保患者的权益，也提高了医院的收入效益。

四、加强沟通协调，平衡医患保三方利益

医疗保险管理办公室是医院一个对外联系的窗口，承担着医院、患者与医保经办机构三方联系的桥梁作用。我们体会到，一是要做好与医保经办机构的沟通协调，取得相应的支持，为医院争取更好的医保政策。二是要做好与医院内部的沟通，包括领导、相关职能部门以及各科主任和临床一线医务人员，凝聚集体的力量及智慧更好地进行医保管理。三是要加强与参保患者沟通，了解患者需求让患者满意，构建和谐医患环境。四是还要增强与地方同级医院联系，有利于互相促进学习。

总之，随着全民医疗保险进程的不断推进，医院医保工作日益重要。如何做好新形势下的医院管理和医保工作，是医院医保工作者和各级管理层必须思考、探索、研究的重要课题。医保管理是一项复杂的系统工程，涉及到医院经营管理的各个方面，只有转变经营理念，深入学习研究，强化制度建设，方能保证医院医保管理工作高效率运转，使医院在新的医疗卫生事业改革的环境下不断发展，更好地服务于社会。

五、体会

（一）医保管理是政策性很强的一项工作

通过我们不懈的努力，我院的医保管理取得了一定的成绩，得到了社会的认同与肯定。在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作，而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节，因此如何做好医保政策的培训很重要。特别是现今阶段医保的各种新政策不断出台，针对不同医务人员采用多种方式才能收到良好的培训效果，也才能保证医保政策的落实。

（二）全方位多环节的质控体系

在医保管理方面，要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的终末质控相结合，形成全方位多环节的指控体系。

（三）充分发挥医保联络员作用

充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措，构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保办专职的人员有限，定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策，分析医保管理中存在的问题，有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善，通畅医院内部环节管控，对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。

（四）加强医保信息化建设，加大技术监管力度

科学的医保管理离不开信息系统的支持，为了更好地实时掌握参保患者医疗费用及医保基金的使用情况，可以通过计算机软件实现对参保患者的药品比例、次均费用、自费项目使用及高值耗材审批进行实时监控、及时预警，并已电子公告的形式提醒科室加强管控，避免了管理中人为因素带来的随意性，同时大大提高了医保管理的效率。

实践证明，我们通过科学的管理和优质的服务赢得了参保患者的信赖，2012年度我院被安徽省卫生厅评为新农合优秀定点医疗机构，也是皖北片唯一一家获得此项荣誉的医院。随着参保住院患者量的递增，医院未来的发展是美好的。但是，应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年，但一个令多方满意的方案还远未达到，医保管理工作任重而道远，须全社会的参与和支持，积极探索研究一条适合国情，既节约医疗费用，又能提高服务效益的运行模式，将是今后医保管理者共同努力的方向。

参考文献：

[1]吴旭东，宫明.医院医保管理工作面临的形势分析[J].实用医药杂志，2011，28：186-187.

中医的相关政策篇10

美国卫生政策教育的发展与现状

1995年,美国一些医学生呼吁推进卫生政策教育,以体现卫生保健系统最近发生的变革[2]。此后,美国医学院联合会每年通过医学生毕业问卷,调查将要毕业的医学生对所接受的医学训练的看法,该问卷的一部分涉及卫生政策教育。2007年,只有不到一半的被调查学生认为,他们接受过适当的如医学经济学与卫生保健体系等科目的教育[3]。由此看来,美国高等医学教育在卫生政策教育方面存在很大的不足。但是,在过去的15年中,美国大多数医学院校与住院医师培训在这些方面几乎没有进行课程创新或改进[4]。2010年,美国联邦医疗保险支付咨询委员会投票表决一致通过,为毕业生医学教育计划的拨款35亿美元。这项教育计划的目的是让医生把基于社区的保健与住院患者保健、基于实践的学习与提高、基于卫生保健体系的实践整合起来,从而使他们能够在更大的网络系统中理解自己的角色,并能够利用卫生保健体系提高医疗保健的质量[5]。

2010年,在联邦基金的资助下,Mou、Sarma和Sethi(2011)[6]等人对美国开展医学教育的学校负责人进行了调查。调查要求这些学校的负责人描述他们学校在卫生政策方面开展教育的状况。结果发现,虽然94%的被调查学校进行了某种形式的卫生政策教育,但在卫生政策教育的课时量方面却存在显著差异。所调查的学校在四年的时间内,卫生政策教育的平均课时量为14小时(标准差为12),排在后面四分之一的学校为0到6小时,排在前面四分之一的学校则为20到60小时。在课程结构方面也存在差异,差不多三分之一(24%)的学校要求学生上一堂主题为卫生政策的课,而其余的学校则在涉及面广泛的必修课中进行卫生政策教育。调查还要求这些学校的负责人根据在医学教育中的重要性,对一些卫生政策论题进行评价。相当多的受访者认为质量改进最重要,其次是医疗成本、医疗保险与医疗补助、医疗改革,以及医师赔偿与保险方案。鉴于医疗保健质量与成本管理主要取决于医师的行为,从某种程度上说,这些调查结果并不令人奇怪。另外,尽管美国关于卫生保健改革的争论非常重视保险调整,但受访者大多认为医师赔偿与保险方案最不重要。他们在调查中还发现,开展卫生政策教育的学校负责人认为,相对于其他因素,学生兴趣与财政来源、“课程灵活性”与“教师兴趣”是把卫生政策教育纳入医学教育的两个最重要的制约因素。另外,在他们的调查中,只有30%的学校下设一个卫生政策系或学院。缺少这样一个教育实体,难以召集到能够开设并讲授有关卫生政策课程的专家学者,因此,师资来源是制约美国卫生政策教育发展的一个特殊的瓶颈。

美国卫生政策教育存在的问题