临床医学论述范文

导语：如何才能写好一篇临床医学论述，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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教学内容的改革既要保持中医学特色，又要兼顾临床医学专业学生在有限的课时内把握这一理论体系的的现实，需要找到两种医学体系相互关联的通道，便于医学生理解中医理论。中医学的整体观念与现代医学模式的趋同性是两种医学体系可以进行有效交流的基础。整体观念和辨证论治是中医学理论的基本特点，其中整体观念又是辨证论治的基础。整体观念是中医的一种思想方法，它贯穿中医理、法、方、药等所有的领域。它认为人体是有机的整体，由许多组织器官所组成的，脏腑、经络、肢体、孔窍和气血津液等，虽各有不同的生理功能，但不是孤立的，而是相互联系的，是一个以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官九窍等的有机整体。在生理方面相互密切配合协调，病理相互影响。同时认为人与自然环境存在着密切的关系，自然界的变化，时刻给予人体以影响。人体对于自然环境具有主动适应能力，但气候变化剧烈，超过人体调节能力，即会导致疾病。

现代医学模式随着医学的发展也在不断发生着转变。现代医学模式是指在现代医学、科学和哲学基础上形成的医学观和医疗卫生结构体制，也称“生物心理社会医学模式”，本模式认为人体是一个复杂且多层次的系统整体，它不是单纯的自然生物体，而是与其周围的社会、自然和生态环境密切相关，有着复杂的心理活动和社会联系的社会生物，它不断与环境进行信息、物质和能量的交换，所以人的健康与疾病不单纯和自然及生物因素有关，社会及心理因素也与之密不可分。因而在对疾病的诊断和防治的研究中，不单考虑到自然与生物因素，也要考虑到心理和社会因素。

医学模式的转变从根本上是系统论、整体观在人们头脑中的作用的结果。整体性客观地存在于自然、社会和人的认识。而现代整体论，是上世纪以来科学技术、文化和社会发展的必然的思维趋势。当前不断发展的“以病人为中心”的整体护理、整体医疗模式，也是系统思想、整体分析的一种应用。可以说现代整体观是医学模式转变的哲学基础，医学模式的转变必须围绕整体观这一方法论才能进一步得以实现。不难发现，现代医学模式的转变与中医整体观念不谋而合，从现代医学模式角度去理解和学习中医理论，可以让临床专业医学生更容易理解掌握以整体观为基本特点的中医理论体系。

2中医学教学内容的整合

整体观念认为人是有机统一的整体，机体各部分之间保持着密切的相互协调的关系，与外界环境（自然环境、社会环境）也有着紧密的联系。整体观念相关理论体现在中医学体系的各个方面，因课时有限，需要围绕整体观念相关理论知识进行整合并作为重点教学内容。在基本理论上，哲学基础方面主要包括阴阳五行学说和元气论，这是整体观念的源头。气是构成世界万物最原始、最基础的物质，其运动变化而构成自然界万物。元气论既对生命过程的物质性和运动性加以阐明，又阐述了人体结构功能及病理等方面的整体性和联系性。阴阳五行学说认为，运动变化的事物之间存在着相互关系，彼此形成一个密切的有机整体；生理病理方面主要有脏腑经络、病机学说和气、血、津液学说，阐述人体脏腑组织生理功能、病理变化及其相互关系；在心理医学方面，说明了人的心理活动与生理功能也是密切联系的。人的正常生理与心理功能的有机融合即“形神合一”，而心理的失调往往可产生多种躯体疾病等等。

在诊察方法和辨证理论上，主要是包括四诊八纲。四诊是诊查过程中使用的望、闻、问、切四种方法手段，通过观察病人的神、色、形、态及气味声音的变化，问病人起病和转变的情形，寒热、汗、头身感觉、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况，以及脉诊和触诊等方法来全面收集病人的相关信息；在四诊的基础上进行综合分析，辨别证候的八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）属性，诊察和辨证过程是整体观的具体运用。在治疗原则和方法上，扶正与祛邪是中医治病的两项重要原则。扶正是使人体战胜疾病的抵抗力得到增强，使用益气、养血、滋阴、补阳补益中药，提高生理功能，祛邪则是用祛风、散寒、清热、解毒、利水等方法消除致病因素，促进疾病的转归。根据药物性能的四气（寒热温凉）、五味（辛酸甘苦咸）、升降浮沉及归经的差别，结合病人的体质、发病时节、所处环境的不同而选方用药，运用整体观指导辨证施治。

3结语

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目前常应用去除白细胞输血的方法有：（1）细胞洗涤法：此方法可去除80%以上的白细胞，但红细胞回收率不足80%，红细胞损失较大。（2）离心去白膜法：此方法可去除65%～80%的白细胞，不如细胞洗涤法，不足以预防HLA同种免疫，但能降低FNHTR发生率，红细胞回收率<90%。（3）过滤法（白细胞过滤器）：此方法是迄今最常用、最有效的去除白细胞输血的方法，是采用白细胞专用滤器滤除血液制剂中的白细胞。近年临床上去白细胞输血使用的多为第三、四代滤器，上世纪90年代推出的第四代过滤器，则以多种新型材料复合制成，可使残留白细胞<104。

二、去白细胞输血的作用机制

血液制品在保存前去除白细胞，可以避免由亲白细胞的传染性病原体导致的血源性感染，还可以减少由白细胞或与白细胞相关的产物如补体裂解成分等导致的不良输血反应。在应用白细胞滤器滤除白细胞时,由于白细胞滤器的有效孔径很小,使得一些较大的微生物、游离癌细胞等被滤除,从而减少传播传染病的危险性和通过血液途径输入癌细胞。去除白细胞的时机选择很重要，在血液保存前去除白细胞对防止不良反应的效果要优于保存后再去除白细胞，主要原因是血液在保存过程中由于白细胞的解析和血液成分的相互作用所产生的活性物质是无法用白细胞滤器滤除，同时这些活性物质随保存时间的延长而增加。

三、去白细胞输血的临床应用

（一）去白细胞输血减少非溶血性发热反应

非溶血性发热性输血反应发生原因主要是白细胞释放出热源物质引起发热反应和妊娠或反复输血，受血者体内产生了白细胞抗体，而抗体破坏了献血者的白细胞,释放出致热源而引起发热。非溶血性输血发热机理主要是白细胞来源的与发热反应有关的细胞因子主要包括IL-6、IL-8、TNF–α[1]等；血小板输注后发生的非溶血性发热反应主要与血小板保存过程中产生的多种细胞因子和补体裂解成分、组胺等活性物质有关，这些活性物质随保存时间延长而增加，引起发热反应的机率就越高。对于输注血小板、妊娠及多次输血者更应该用去白细胞成分血输注[2]。

（二）去白细胞减少输血性传染病的发生并预防潜伏病毒的活化

一些亲白细胞病毒，如EB病毒、艾滋病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）等，无法从受感染的供血者的血浆中分离出去，其与白细胞结合得相当紧密，只有去除白细胞才能有效阻止这些亲白细胞病毒通过输血传播。同时研究表明输含有白细胞的血液，可促使艾滋病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）复发和复制，而使用去白细胞成分血可以有效预防这些潜伏病毒的复发和复制。

（三）去白细胞输血防止血小板输注无效和HLA同种免疫的发生

血小板输注在临床输血中具有重要的价值，但是由于无法去除白细胞，这样会使受血小板者发生非溶血性输血反应，从而危及到受血者的生命。若去除血液中的白细胞，则可防止血小板输注无效。防止同种免疫对于需要器官移植、造血干细胞移植、长期输血等病人具有重要的意义。因为HLA抗原主要存在于白细胞上，所以去除血液制品中的白细胞对防止HLA同种免疫有良好的效果。

（四）去白细胞防止输血后移植物抗宿主病

输血后移植物抗宿主病是一种少见而死亡率比较高的输血并发症，多数患者死于严重感染，是由供者血液内活性淋巴细胞引起的同种免疫反应。其高危人群包括经放化疗患者、免疫缺陷患者、新生儿等。若输注经过去白细胞的血液制品，可使发生输血后移植物抗寄主病的危险大大降低。

（五）去白细胞输血预防输血相关性免疫抑制

上世纪八十年现输血后可以引起肿瘤治愈后的复发率增加，经研究表明输入的白细胞可以引起免疫抑制，从而导致手术后感染率增高、肿瘤易于生长和复发，使用去白细胞输血可以有效预防输血相关性免疫抑制[3]。

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受术者43例，其中祛眼袋手术28例，重睑手术15例，年龄18-54岁，平均年龄28岁，均无绝对手术禁忌症。

2.手术步骤及盐酸奥布卡因的应用

2.1手术步骤

2.1.1常规消毒铺巾，设计手术切口线

2.1.2局部注射2%利多卡因加万分之一的肾上腺素

2.1.3切开皮肤，暴露术野

2.1.4滴1-2滴盐酸奥布卡因滴眼液在术区，作用20秒后开始起效

2.2盐酸奥布卡因在手术中的应用

在整形外科眼周手术中，一般是在眼袋手术或者重睑手术过程中，皮肤被切开并且暴露了术野后，一般患者出现疼痛感，即可适量使用盐酸奥布卡因，以两三滴为宜。当然，在眼周手术开始前，仍要常规注射利多卡因，盐酸奥布卡因的使用仍主要在于医生完成近视手术之后。

同时，盐酸奥布卡因使用过程中，针对心脏疾病患者、溃疡患者、甲状腺功能亢进症患者应慎用，对生理功能低下的老年人也应加以注意。而在具体的整形外科眼周手术中， 要提高手术医生进行此项手术的娴熟程度，加强医生与其助手之间的密切配合，尽可能减少肌肉牵拉的时间，并降低肌肉牵拉强度；手术时应尽量争得患者的充分配合，并使之情绪保持稳定；医生加强与患者的沟通，使患者了解术中会出现的眼睛酸胀感现象，即使在手术过程中，也应给予患者适当的心理暗示和慰藉；手术前，医生应积极准备，避免那些不必要的动作，尽可能缩短手术时间。

3.盐酸奥布卡因滴眼液及其应用优点

3.1盐酸奥布卡因概述

盐酸奥布卡因滴眼液含有93.0%—107.0%的盐酸奥布卡因（C17H28N2O3•HCl），并添加有0.01%的新洁尔灭等抑菌剂与抗氧剂。从性状上讲，盐酸奥布卡因滴眼液属于无色或者淡黄色的透明液体，pH值是4.0—6.0。

盐酸奥布卡因滴眼液的鉴别方式有多种，一则参照芳香第一胺的鉴别反应；二则取适量的盐酸奥布卡因滴眼液，加相应容量的水制成每1ml大约含有15μg盐酸奥布卡因的溶液，然后根据分光光度法测定，该溶液将在308nm和230nm的波长处得到最大吸收；三则取10ml的盐酸奥不开因滴眼液，将其与10ml的水混合，然后滴入混合比例为2：的无水碳酸钠与污水碳酸钾的混合物2g，将混合液煮沸3—5分钟，待沉淀凝聚、放冷、滤过后，查看滤液显现氯化物的鉴别反应。

3.2盐酸奥布卡因滴眼液的应用优点

3.2.1操作简便，手术步骤大大简化，手术时间明显缩短，手术速度得以快速提高，很大程度上降低患者的担忧。

3.2.2最大限度地规避手术中麻醉可能造成的创伤，尤其减少了反复穿刺损伤毛细血管而导致出血、积血等危险情况的发生。

3.2.3扩散快，作用迅速，点一滴后10-20出现麻醉效果，持续20分钟。

3.2.4毒性低，术后反应轻，甚至不会出现全身反应和过敏反应现象，术后结膜充血时间较短，具有显著的美容效果。

4.讨论

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1.1临床资料

本文观察组119例,男94例、女25例,年龄19~71(47.25±13.03)岁。ECG检查86例,异常24例,其中冠心病(CHD)2例(1例为陈旧性心肌梗死)、心肌缺血8例、不完全右束支传导阻滞3例、左前半传导阻滞1例、室性早搏4例(室早)、房性早搏(房早)3例、心动过缓13例;有血压记录者73例,其中正常69例,升高4例。另选120例无心血管病、高血压及上消化道疾病史,且查体健康者(不进行胃镜检查)作为对照组,其性别、年龄与观察组有可比性。

1.2检测方法

采用美国PIHolter系统,双通道连续记录,集成电路按预设程序分析0.5~1h全部信息。HRV指标包括:高心率(HR)、低HR、平均HR、平均R-R间期标准差(RRX)、24h正常R-R间期标准差(SDNN)、24h内每5min的SDNN(SDNN5’)、相邻R-R间期差值均方的平方根值(RMSSD)、PNN50%(两相邻R-R间期差,50ms心率数占所分析信息期内心率的百分比)、低频(LFS)、高频(HFS)、LFS/HFS。纤维胃、十二指肠镜检查前10min佩带Holter记录盒,记录全过程至检查结束后10min的Holter及HRV情况。记录时间29~110(42.06±7.85)min,由专业人员分析报告检测结果。对照组于上午8~11时检测。

1.3统计学方法

计量资料用x±s表示,正态分布的组间差异用t或U检验,非正态分布的组间差异用秩转换的非参数检验。

2结果

2.1两组Holter变化

观察组Holter正常15例,显示心律失常104例(87.39%)。对照组Holter正常38例,心律失常82例(68.33%)。两组比较有统计学差异(P<0.05,<0.01)。

2.2两组HRV指标变化

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1.1一般资料

随机筛选出乳腺癌患者27例，年龄32—51岁，平均41.7岁。所有的患者在手术前都经由CT扫描、血清癌标志物检测和病理检查并确诊。肿瘤发生位置不同，当中左乳发生者12例，右乳发生者11例，双侧同时发生者4例，肿块直径为1.2～3.6cm．在当中肿块直径1.2～2.1cm者21例，肿块直径2.2～3．6cm者6例。孕激素受体(PR)及雌激素受体(ER)阳性者11例，PR阴性ER阳性者6例，PR阳性ER阴性者3例。ER和PR都阴性者7例，未发现肿瘤转移特别严重，无其他疾病。

1.2新辅助化疗（术前治疗）

对患者施行术前化疗方案：CTF方案。具体如下：吡柔比星（THP）50mg／m2，第一天静脉注射；环磷酰胺（CTX）480mg／m2，第1天和第7天静滴处理；氟尿嘧啶(FU）480mg／m2，也是静滴处理，第1、7天。同时，对患者进行常规的水化、止吐等综合疗法，20d作为1个周期。所有患者全都接受3～4个周期的辅助化疗。对化疗后的临床情况进行观察记录。

1.3保乳术治疗

新辅助化疗后的患者在1个周后进行保乳手术，根据不同的患病的位置实际合理的保乳治疗方案，斌对患者产生的不良现象进行统计。临床疗效观察，对术前化疗的疗效评定标准[2]：完全缓解(CR)：原肿瘤基本消除不再发生；部分得到缓解(PR)：原肿瘤最大横向直径与垂直直径乘积减少超过50％，并且没有新病灶发生；疾病达到稳定(SD)：原肿瘤两大直径乘积缩小量小于50％。或者增大量少于25％，并且没有新病灶发生；疾病进展(PD)：肿瘤两大直径乘积提高超过25％或有新的病灶发生；病理完全缓解(pCR)：手术标本中原发肿瘤区不出现浸润性癌细胞。

1.4术后治疗

术前化疗有效的患者，在术后进行综合性治疗，并寻找不同的时间观察有无不良情况的出现。

1.5评价标准

按WHO实体瘤近期疗效评价标准，对临床疗效进行判定，分为完全或部分缓解，稳定和进展四个等级。

1.5统计分析

对实验结果进行统计与分析，用SPSS13．0软件，对实验结果进行处理得出实验结论。

2.结果

27例患者都进行术前的化疗，如表1所示患者的肿瘤都得到了控制，不过也有出现不良反应的，见图1，白细胞数量下降4例，占14.8％；脱发者3例．占11.1％；发生呕吐者6例，占22.2％，其他的患者无不良反应。没有产生肝肾功能损伤和耳毒性反应，没有发生治疗相关性死亡。术前治疗结束1个周后，患者全部成功实施保乳手术。术后疗效比较良好并未发现有过大的不良现象，复发的几率为0。

3.讨论

乳腺癌新辅助化疗可以增加手术切除与保乳机会[3]，对于生存期以及预测预后情况起非常重要的作用，可以广泛应用[4]。术前辅助化疗优点有：①手术范围缩少；②可以从手术中理解肿瘤细胞对化疗药物有无敏感性，作为以后治疗参考；③这种疗法产生耐药性的机会明显降低。进行保乳术治疗应该严格按照国家的规定进行，要有其注意年龄，其他有关疾病是否冲突等。对于不到35岁的患者跟要注意其是否有复发的的可能性。对于手术后的一些综合治疗也十分必要。Fisher等比较肿瘤在4cm以内，腋淋巴结为N0及N1病例应用全乳切除、肿块切除+放疗、肿块切除术的疗效，三组均作腋淋巴结清除，结果是全切除术与肿块切除+放疗的生存率相似。肿块切除后不放疗组的局部复发率为2819%，而放疗组为717%。保留的的手术不能代替根治术，保留适应症：①肿瘤/比率。②肿瘤≤3cm，单一，无皮肤粘连浸润等局部侵犯体征。③偏离、乳晕。④同侧腋下淋巴结未扪及或扪及单个、活动、≤2cm、质地软的淋巴结。⑤患者同意保留患侧。本组的32例保乳患者肿瘤位置在外上象限，肿块直径≤3cm，患侧腋窝未扪及肿大淋巴结，肿瘤/比率适中(行区段切除后外观与对侧基本对称)，经保乳手术加根治性放疗后近三年来局部无复发，患侧与对侧基本对称，未有明显纤维化，术后外观表示满意。由于观察时间短(6月～18月)，目前尚无局部复发病例，有待继续随访观查。乳腺癌是一种全身性疾病。治疗失败的主要原因是远处转移，并不是因为手术范围的大小而影响患者的存活时间，保乳术后的形体完好，生活质量高，故应尽早安排根治性放疗，目前放疗设备及技术可使保留的得到较均匀的、充足的照射剂量，以便消灭残留下来的肿瘤细胞，其作用与全乳切除效果相同，放射治疗后如有局部复发，再作根治手术仍可获得较好疗效。国内外学者对T1N0的肿瘤随机比较根治术(349例)与1/4切除+放疗+腋淋巴结清除术(325例)的疗效，两组10年的生存率无差别。Fisher等比较肿瘤在4cm以内，腋淋巴结为N0及N1病例应用全乳切除、肿块切除+放疗、肿块切除术的疗效，三组均作腋淋巴结清除，结果是全切除术与肿块切除+放疗的生存率相似。肿块切除后不放疗组的局部复发率为2819%，而放疗组为717%。保留的的手术不能代替根治术，保留适应症：①肿瘤/比率。②肿瘤≤3cm，单一，无皮肤粘连浸润等局部侵犯体征。③偏离、乳晕。④同侧腋下淋巴结未扪及或扪及单个、活动、≤2cm、质地软的淋巴结。⑤患者同意保留患侧。本组的32例保乳患者肿瘤位置在外上象限，肿块直径≤3cm，患侧腋窝未扪及肿大淋巴结，肿瘤/比率适中(行区段切除后外观与对侧基本对称)，经保乳手术加根治性放疗后近三年来局部无复发，患侧与对侧基本对称，未有明显纤维化，术后外观表示满意。由于观察时间短(6月～18月)，目前尚无局部复发病例，有待继续随访观查。

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关键词 临床诊断 放射线检查

临床诊断是治疗疾病的先决条件，治愈疾病的前提，惟有作出正确的诊断正确的治疗才能进行。现代医学各种临床诊断手段均取得长足进步。过去未能发现的许多病例，在先进诊查手段的互相配合下得到早期发现，其中放射线检查在现代医学诊断中占有举足轻重的地位。近几年放射线诊断取得了迅速发展，为临床诊断作出了一定贡献。笔者试就放射线诊断以及临床诊断及两者的关系进行论述。

诊断是用医学科学的方法对疾病的表现所作出的辩证逻辑的结论。也就是将问诊、体格检查、实验室以及特殊检查结果，结合医学知识和临床经验，再经过综合、分析、推理对所获得的有关健康状态和疾病本质的判断。诊断的目的是为了防治疾病，使病人恢复和增进健康。诊断能否正确取决于检查是否周详、准确，思维过程是否符合疾病本身的发展进程。

在临床工作中，必须重视诊断，尤其是早期诊断。只有尽早地诊断疾病，才能得以及时的治疗；迟延和错误的诊断必然会使疾病由潜伏状态发展到出现临床症状，由轻症转为重疾，由单一的病变发展成多种复杂的并发症，甚至危及生命。诊断基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查以及放射线、心电图、超声、内镜等其他检查。其中实验室检查和放射线检查的应用最为广泛。放射线检查由于教学和临床工作的需要以及其自身的发展，已成为一门独立的学科，并因其迅速的发展丰富了临床检查的手段，从而对一些早期的隐匿性疾病提高了诊断水平。

放射线检查相当于临床上的直接望诊。普通望诊只能看到人体各部的外形和表面变化，而放射线检查则可看到内脏器官以及骨骼等的解剖结构与部分功能状态。放射线检查与病理检查有相似之处，二者均可观察人体结构和器官的变化，以了解其病理性质。但二者也有不同之处，如病理学除可观察大体病理改变外，还能用显微镜研究细胞和组织结构，但病理学只能在离体器官和组织上进行观察，却不能研究活体器官；而放射线检查却能研究活体器官的形态和功能，从而通过观察到的影像来推测其病理性质。放射线检查与化验检查也不相同，后者是对所送标本进行客观检查，所得结果供临床诊断参考；而放射线检查则一般须提出具体的诊断意见。在做放射线诊断结论时，必须在系统、周密调查和对各种材料综合分析后，才能提出正确的结论。临床医生若忽略应做的体检及必要的实验室检查，单纯依赖放射线检查来诊断，易得出片面的结论；同样放射科医生单凭放射线所见，而不结合病史、体检和有关的化验结果即做出结论，也是不全面的。正确的诊断必须尊重客观，必须经过唯物辩证的思维才能得出。

随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学（EBM）正在迅速兴起。循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳的研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位病人做出最佳的医疗决策。同时患者的积极参与是循证医学的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求、合作是医务工作者必须时时关注的课题。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视，进而发展循证医学影像学，根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验和文献评估。

循证医学(EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合；是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。EBM旨在将经验医学上升到遵循证据的医学科学，被誉为21世纪的临床医学。目前，EBM的应用领域已从最初的临床医学，扩展到医学教育、医疗卫生决策、医疗保险、预防医学、社会医学、心理学、药学、卫生经济学和医疗服务购买等诸多领域。EBM的概念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受。

在伦琴于1895年发现X线后的100多年中，大部分影像是以各种模拟的方式记录在X线片上的。自20世纪70～80年代CT和MRI先后问世后，提示了平片数字成像的可能。在今天，除传统的X线片仍是成像中最常用的方法外，21世纪后计算机技术的爆炸性发展及正在兴起的图像存储与传输系统等几个重大因素将会对成像产生深远的影响。CT提供了更高的软组织对比分辨率和无重叠的轴面断层，显著地扩大了人们对X线和解剖关系的认识。MRI对放射学最大的影响很大程度上在于它阐明了心脏的形态和优点，由于它的无射线及能多方位显示病变的优点，对于了解胸部体、肺循环中的血管、胸壁、膈肌区的情况及肺尖和臂丛的关系也有很大作用，对于纵隔病变的定位和定性作用也是肯定的。然而必须指出的是，不论检查仪器如何先进，也均有其适应范围和局限性，临床工作者切不可盲目依赖仪器检查，而忽视病史与体格检查这两项基本的、行之有效的方法。在临床工作中必须学习、运用辩证唯物主义的观点去观察病情，分析表现，透过临床现象探索疾病的本质。全面考虑问题，警惕主观臆断，以免“一叶障目，不见森林”，防止漏诊、误诊的发生。

参考文献

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《医学源流论》是一部集中反映徐大椿医学思想的论著，其中有大量篇幅集中反映了徐氏的辩证用药观。有关元气学说的论述、辨病与辩证、病与主症、病与主方、方与主药的关系，亡阴亡阳之分辨，重视药性专能，提倡溯源治学，反对滥用温补等观点对后世颇有影响。

他在《源流论》里以很大的篇幅论述了元气和生命以及疾病的关系,并专门写了“元气存亡论”的论文。认为元气在体内首先是一种生理状态和活动支柱,亦即功能表现和物质基础;若机体受到创伤后,它在体内可产生一种免疫功能;若元气受损或衰竭,则表示疾病的预后不良乃至死亡等等。故在治疗一切疾病时, 都要以保护元气和挽救元气为根本的前提。他认为元气包括元阴元阳两个方面。肾之真水是元阴,命门之火是为元阳, 阴阳相贯, 水火既济, 生化之机才会永恒不息。“命门为元气之根, 真火之宅, 一阳居二阴之间, 熏育之主,而五脏之阴气非此不能滋, 五脏之阳气非此不能发。”在治疗用药时, 元阳不足患者定慎升提发散之品; 元阴不足患者, 慎用辛热香燥伤阴耗津之剂。这一系列论述, 增添了医者对元气、命门更深刻的理论研究, 长期的临床观察, 详尽阐明了命门的实质以及元气和它的关系。

他在《源流论》里强调临床医学的规范化思想，认为“医者必能实指其何名,遵古人所主何方,加减何药,自有法度可循。乃不论何病,总以阴虚阳虚等笼统之谈概之,而试以笼统不切之药,然亦竟有愈者,或其病本轻,适欲自愈;或偶有一二对症之药,亦奏小效,皆属误治”批评某些医生“惟记方数首,择时尚之药数种,不论何病何症,总以此塞责,偶尔得效,自以为功。其或无效,或至于死,亦诿于病势之常”徐氏在强调规范化的同时,并未否定灵活性的重要性。“病有经有纬,有常有变,有纯有杂,有整有乱,并有从古医书所无之病,历来无治法者 ,而其病又实可愈”。在没有陈法可守的情况下,医生应当发挥主观的创造性,运用巧思奇法, “然后天下之病,千绪万端,而我之设法亦千变万化,全在平时于极难极险处参悟通澈 ,而后能临事不眩”。这种来自个人体悟、高度灵活的技巧,在临床实践中具有独特的价值,是任何规范无法全部包容或完全替代的。

徐氏对于方药的配伍运用也很有见解,他坚决反对那种不顾病人具体病情动辄用猛烈之药截邪气或以峻补之药遏制邪气而取得一时疗效的做法，反对不辨虚实滥用补药，他认为用药之力除考虑其寒热温凉补泻之性外，还要考虑其气、味、色、质、形及所生之地，以其偏性调和脏腑；他还强调方和药有密切的关系 ,但方和药不能混为一谈。如果“按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方;或守一方以治病,方虽良善,而其药有一二味与病不相关者,谓之有方无药”。因此,他要求医家,在临床制方遣药之时,务必切合病情,作到既守法度,又不拘泥。使所创制之方“分观之而无药弗切于病情,合观之则无方不本于古法”。

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【摘要】：在健康-疾病的连续统假设之下，以理性主义的目光审视被逐渐微观化的研究领域，随着观察数量级的逐渐减小，悖论也应运而生：当对疾病的考察达到可以用量子力学—纯粹粒子化的结构世界进行描述时，一个被观察主体赋予决定性作用的客体对象将丧失其确定性：薛定谔猫佯谬—粒子无法在健康与疾病两种对立的状态中被确定，结论为是否患病完全取决于观察者对粒子行为发生的概率性捕捉：未对粒子最终行为确定之前，人的身心可以任意在健康与疾病之间进行跨度，甚至生死也不例外，这仅仅取决于粒子在某个时刻恰好被观察到的随机行为。这个极端的思想实验不仅说明了量子力学的不完备性，也以某种戏谑的方式间接暴露了临床医学基础理论的脆弱性。

【关键词】：临床医学 量子物理学 科学哲学 交叉学科 科学难题

临床医学，作为一门交叉学科，其理论瓶颈间接反映了作为其后盾的自然科学基础理论所存在的重大缺陷。对于一种治疗胃溃疡的新药问世，它能够带给人类的成就感还远不足以掩盖众多病因不明的疾病所造成的伤痛与不安。即便人们对医学前景盲目乐观，也必须做出最坏的打算：在超级细菌泛滥成灾或大规模流行病席卷全球、死状狰狞的尸体堆满病理解剖室却死因不明时，我们不会发生这样的悔恨：今天的一切结果完全归咎于最初的临床医学！

鉴于医学理论本身的纷繁复杂，本文仅从以下三个片段进行简要论述。

一、对临床医学本身的病史回顾

临床医学就是现代西方医学的同义词，其全部理论基础源自启蒙运动以来的自然科学结晶及理性主义在逐渐占据历史主导地位过程中不断斗争的必然结果。临床医学不仅在诸多领域赢得了话语权，也以其典型的工具主义巧妙的回避了来自各种本体论的诘难：医生只负责治病救人，当这种行为在社会中起到一定的积极作用时，我们认为临床医学是成功的。医生不需要知道疾病的真正病因是什么（甚至这种病因是无法被追溯或还原的）。医生只需要知道这个疾病的症状，检验结果的异常及相应的治疗方式。

临床医学的进步，很大程度上是工具主义与形而上学的分道扬镳，是偶适真理替代归纳论证，是唯理主义与神学的毅然决裂。

表面上看来，此种实用主义的确在一定程度上解决了那些宗教时代的巫医所不能解决的问题：对于癫痫的病因，我们摒弃了恶灵附身的解释，选择相信大脑功能性异常放电的假说。显而易见的事实却是：这种病因假说并不能真正指导我们进行病因治疗，因为绝大多数临床治疗都只是对症治疗。更具讽刺意味的是，虽然病因假说往往比治疗手段还要丰富多样，但使用价值几乎为零，仅仅作为一种填补理论空白尴尬的自我圆说。例如：当对癌症病因的假说类型超过对癌症的治疗方式，“方法论”和实践之间存在严重的不对称，假说背后没有相对应可操作性的实践检验作为理论支撑，那么从逻辑实证主义的角度断定，这些假说是毫无意义的认识论空谈乃至胡说。类似于理论物理学界为了发展超弦理论而制造出大量既不能被证实，也不能对实验结果进行预言的数学模型，如同理论泡沫般占据并消耗着实验资源，这便是当代物理学危机。因此，临床医学的理论瓶颈仍然和其他自然科学殊途同归：临床医学的局限，就是自然科学的局限。

二、泛经验主义下的恶性循环。

临床医学是一门高度不确定的边缘学科，主张并坚持经验主义可获得更多确定性事实和认识论的强化。但这种经验主义往往扼杀了其他可能性，将效果论包装在社会权威中进行盲目夸大。即便是各大报刊媒体推荐的名医，也不能解释癫痫真正的病因。医生规范化培训就是这样一个目的：医生并没有获得任何有关病因探究的指引或灵感，只是不断在前辈的带领之下重复执行那些经验性、常规性的操作，直到技能变成一种条件反射。当看到病人突发抽搐时，医生立刻会想到癫痫和卡马西平（一种治疗癫痫的药物）。

总之，医生的成功是制度的成功，是经验主义的奏效，而不是医术高明的表现，更不是他对疾病有某种先进的认识论。例如：高居重点医院的“名医”在脱离医院强大制度和环境支撑后将无法行医，相比一些非法行医的江湖医生，这些昔日的“专家”甚至处理不了一个普通的小儿感冒，因为这些“名医”的经验并不是通行的法则，在突如其来的变故之下，很难保证他们还能正襟危坐的从容应对。其次，经验主义的盛行往往给教条主义的滋生提供了温床。医界的一个公共笑话：医生一边查阅资料一边给病人诊断，按图索骥般的头痛医头，脚痛医脚。换言之，经验主义所产生的实用价值并不能说明它是完备的。相反，一旦经验主义成了思维定式，对于新问题和特殊问题的处理将会出现偏差甚至酿成大错！

三、基础理论的反馈抑制。

当新理论取代旧理论的同时，也像宗教信条般深深植入人们的观念。故，尝试并努力改变基础理论是十分艰巨甚至危险的任务，不敢越雷池一步有时反而成

为崇尚科学的辩护词和明哲保身的做法。其结果是：医学乃至整个自然科学基础领域在近30年的发展几乎处于止步不前的状态。我们不再会看到类似“相对论”诞生和“DNA双螺旋结构”的发现等突破性、里程碑式的成果，取而代之的是诸如“某粒子加速器速度提高了10倍”等技术性细节的提升和改进。

虽然基础领域的改变可以改变整个人类的认识论并重组知识的结构，技术领域的改变只对某个局限的范围产生作用或影响，但当今绝大多数科学工作者还是会选择做一个低风险高收获的机会主义和功利主义者。

基础领域大量人才流失，学术氛围一潭死水，学术垄断、政治化、形式化等作为制约科学发展的外部因素依旧不容小觑：这既是科学进步的阻力，也是固步自封、安于现状的始作俑者。

综上所述，在自然科学基础领域的若干重大问题尚未解决之前，临床医学很难有实质性的革新。21世纪的人类正面临诸多前所未有的科学挑战，在沿用旧理论屡屡遭遇瓶颈之时，是否考虑去质疑基础理论本身？科学精神就是怀疑一切的态度。当这些坚如磐石的旧科学基础保持着百年不变唯我独尊的姿态时，我们是否有足够的勇气和决心重新构建另一座理论丰碑来领航并发掘科学的新大陆呢？笔者和大家拭目以待。

【参考文献】：

[1] 米歇尔·福柯．临床医学的诞生[M]．南京：译林出版社，2001

[2] L·斯莫林. 物理学的困惑[M]．长沙：湖南科技出版社，2008

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绵延发展几千年的中医学，是中华民族最重要的文化遗产之一。历代留下的诸多医学典籍，更是先民、医者们的伟大智慧结晶。其中以下几本著作，对后世影响极为重大深远，是中医传承和发展不可或缺的基础。

《黄帝内经》

据考证，《黄帝内经》约成书于春秋战国时期，不是一人所作，而是集合了多人的力量，花费几十年时间才完成的经典。它是中国现存最早的一部医书，是上古乃至太古时代民族智慧在医学和养生学方面的总结和体现，是中医理论体系的源泉，集医理、医论、医方于一体，以黄帝和上古著名医学先知歧伯等人相互问答医学知识的形式，阐述了重要的医学理论。

《黄帝内经》分为《素问》和《灵枢》两个部分，各九卷，每卷九篇，共162篇，从阴阳、五行、藏象、经络、腧穴、诊法、治则等方面对中医学理论的基本内容，进行了今人所能见到的最早的全面论述，奠定了中医学的理论基础。其整体理论建立于“阴阳五行”和“整体观念”两大基本内容上。注重整体观念，言明自然界本身存在各种阴阳转化的关系、生克制化的关系，自然界就是一个整体；人身各部分与自然界紧密相关，人与自然同样也是一个整体；而人体自身各脏腑气血相互关联，牵一发而动全局，也是一个整体。而自然界和人体的一切事物都可以归到阴阳合五行的体系当中，阴阳的对立统一，是宇宙间万事万物产生、发展、变化的普遍规律，阴阳平衡的人体就处在健康情况，一旦失去平衡，就会受到疾病的侵袭，运用阴阳五行学说解释了生理、病理现象，指导诊断与治疗，尤其强调了精神与社会因素对人体及疾病的影响及疾病的预防。其后几千年来，后人显著的临床疗效和丰富的实践经验，对《黄帝内经》的思维方式、哲学观进行了无数次验证，充分证实了其理论体系的高度和实用价值。

纵观全书，《黄帝内经》涉及地理、养生学、哲学、天文学、心理学、季候学、风水、历法、阴阳五行等各个门类，不但清晰描述了人体的解剖结构及全身经络的运行情况，而且对人体生理、医学病理、医学地理、医学物候等内容的论述，比西方近现代才兴起的学科更为精深全面，实在是中国古代文化宝库中的一部奇书。更神奇的是，据考证，由于春秋战国时期学术气氛活跃，很多有所见解的人都纷纷著书立说。在医学界，医理精深的医学家们共同著成了《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》等七篇著作，构建了完善的中医学理论体系。历史的遗失，使我们今天所能看到的只有《黄帝内经》，很难想象，如此煌煌巨著只是当时同等水平的医学理论著作七分之一，中医学的博大精深，令人追思浩叹。

《神农本草经》

和《黄帝内经》一样，《神农本草经》也非一人一时之作，是战国及秦汉医药学家对药学资料不断搜集整理，在东汉时候集结而成的典籍。

《神农本草经》是中国现存最早的一部药物学典籍，共收载药物365种，其中植物药材252种，动物药67种，矿物药46种，涉及病证近两百种，包括内、外、妇、儿等各科疾病。它根据功用毒性的不同，把药物分为上中下三品，上品者，无毒，滋补营养，既能祛病，又可久服以强身延年；中品者，无毒或有小毒，多数也是具补养和祛病双重功效，但不需久服；下品者，有毒或药性猛烈，主要用来祛除病邪，不利人体正气，使用时一般中病即止，不应过量使用，此是中国药学史上最早的药物分类法。

《神农本草经》还依据君臣佐方原则来表明药物的主次关系和配伍法则；同时指出寒、热、温、凉四气，以及酸、苦、甘、辛、咸五味是药物的基本性情，要针对疾病的寒、热、湿、燥不同性质来选择用药；另外，提出“七情和合”原则来阐明药物之间的相互关系。

《伤寒杂病论》

《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，而汉末张仲景所著的《伤寒杂病论》的问世和流传，则对中医学的发展具有里程碑的意义。它把《黄帝内经》的理论与临床结合起来，开了中医临床医学的先河。

中医学之所以形成现有的理论体系和疾病诊疗程序，很大程度上有赖于《伤寒杂病论》所奠定的辩证论治基础。“辩证论治”是《伤寒杂病论》的精髓：它主张根据病变的阴阳、表里、虚实、寒热、标本等不同病机、病情、病势，决定治疗原则。书中概括了中医的四诊、八纲、八法，理法与方药齐备。所载疾病包括内科、妇科、外科等四十多种，详细准确地论述了其病因、病机、诊断、治疗；所载药方共有269首，大体概括了临床各科的常用方剂。

《千金方》

《千金方》包括《千金要方》和《千金翼方》，为唐时孙思邈所著。其中《千金要方》作于孙思邈70岁高龄之

时，而为补充《千金要方》而编集的《千金翼方》则成书于30年之后，即孙思邈百岁之时！成书后的第二年，孙思邈便与世长辞了。两书乃是“药王”毕生心血的印证。

《千金要方》共30卷，主要对临床各科的诊治、食疗、预防、卫生等方面内容进行了详细论述。《千金翼方》同样也是30卷，对内、外各科病症的诊治在《千金要方》的基础上进行增补，详细论述了本草、伤寒、中风、杂病、疮痈等内容。

孙思邈尤为重视妇女、儿童的疾病，是最早提出将妇科独列一科的医家，在书中也将“妇人方”一卷置于篇首，以示重视；对儿童的疾病诊治和哺养之道也进行了详尽论述，是唐代对儿科贡献最为突出的医家。

在方剂学方面，《千金方》首创了复方，也就是将《伤寒杂病论》中的经方两种有机组合在一起使用；在内科病方面，《千金方》也有很多创新；在外科方面，首创的葱管导尿术和灸法治痈疽等疗法被后人大量采用；在针灸方面，《千金方》独创了“阿是穴”疗法，即找到病人感觉最痛苦的部位施针，这种富有疗效的方法沿用至今；在药物学方面，《千金方》创立了根据药物的治疗功效对药物进行分类的分类法，至今仍是最常用，也是对临床医生来说，最方便的一种分类法。也因为对药物学的突出贡献，孙思邈被尊为中国历史上的“药王”。

高寿的孙思邈，对养生尤为重视，也深谱其道，《千金方》中也记载了很多这方面的论述，对我们今日的日常保健，也具有重要意义。

《本草纲目》

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【关键词】临床医学；检验中心；发展现状；对策分析

一、引言

我国临床医学检验技术有了一定的提升，大部分的医疗设施以及检验技术也开始在不断的完善，这些条件的出现，都极大程度的提高了临床医学检验事业的发展水平以及质量。临床医学检验主要是利用临床需要使用器具以及相关的技术和经验对病患进行各类检验，并相应的填写出其所检测出来的报告。临床医学检验的证据主要是为病患的后期诊疗提供一个更加精准、科学的依据。按照其所检测出来的报告进行临床的诊断，保证报告填写数据的准确程度，让病患得到更有效的治疗。

二、临床医学检验中心的发展现状

现阶段，我国临床医学检验中心主要是对一些基层医疗的机构进行临床样本的医学检测服务，进行优势互补，把基层医疗机构内部的一些样本含量比较小，所耗费的成本比较高项目放置到临床医学检验中心当中。我国在医学独立的实验室发展中，其起步的时间比较晚，整体的发展时间比较短，但是其发展的速度却比较快，我国在1994年成立了第一个独立的医学实验室，该实验室的成立，给我国医疗发展史上带来了一个重大的突破。该实验室是由三方共同出资构建的，是我国最早并获得相关许可证的一个实验室。在2000年时，其医学独立实验室也有了一定的发展，相继出现了很多的实验室。在2005年时，我国的医学诊断收入再创新高，已经达到了一千亿元，其中独立实验室所占据的收入为10亿元，只是占到了总体医学诊断收入的百分之一左右，和其它国外的医学发展相比，其份额差距比较大。所以，我国开始依照西方的一些国家进行医学检验中心的发展。相关人员预测，我国会在2018年成立规模更加宏达的医学实验室，并且其整体的上升空间也会比较大，发展的前景也比较客观。

三、临床医学检验中心发展中存在的问题以及解决问题的对策

1.存在的问题

（1）医疗卫生资源的分布

大部分的医疗卫生资源在分布情况上存在着很大的问题，其会受到各种外力因素的影响，导致其整体出现分布不均匀的现象，这一现象的发生，使得大部分的医院结构开始重复设置检测机构，整体的医疗人员的关系被排布的比较错乱，临床医学检验队伍的力量相对来说也比较薄弱。在一些经济条件比较落后的地区，其内部的医疗机构质量会比较差，整体实验室内的条件也比较简陋，一些仪器以及设备不能得到很好的使用，甚至還会有一些实验室内的布局存在根本性的问题，没有从长远的角度对其布局进行规划和设计，不能满足相关的安全以及防护的各种基本需求。

（2）管理规范

我国临床医学检验中心起步的时间比较晚，所以其整体在管理过程中会存在大量的问题，管理缺乏一定的规范性，对一些临床准入的确立制度也不是十分的完善，随着我国医疗事业市场竞争激烈程度的提高，恶性的低价竞争现象开始涌现，这使得我国临床医学检验中心管理无法正常的进行，让患者受到了不同程度的迫害，打破了医学检验市场稳定的运行秩序。

（3）报销范围

经过调查，我国大部分的检验项目仍旧没有被纳入到医疗保险制度的系统当中，脱离了报销的范围，这一举措严重的阻碍了医学检验中心的发展，约束了其整体的发展水平，除此之外，大部分的临床医学检验服务是一个长期的过程，需要投入的资金比较多，所以，需要国家各种医疗保险的支撑，共同去维系临床医学检验中心的发展，若临床医学检验中心得不到其相应的支持，那么其整体的检测项目就无法继续推行，更无法和市场接轨。

（4）检验人员素质

检验人员是构成临床医学检验中心的一项重要组成部分，所以检验人员的综合素质会直接决定其工作开展的质量和水平，虽然近些年来，我国临床检验中心的实验室条件有了很大程度的提升，但是并没有从内在对相关的工作人员进行素质的调整和提高，大部分的检验人员的综合素质比较地下，对一些科研工作的研究力度比较薄弱，更是缺乏对其的创新以及钻研的意识。特别是一些市级以下的医疗机构内部的检验人员，其更是存在着教育水平地下的状况，甚至会出现一些临床思维惰性化的现象，使得相关的工作人员无法跟上临床医学检验中心发展的步伐。

2.解决问题的对策

（1）搭建临床医学检验平台，共同协作

为了能有效的缓解我国医疗卫生资源分布不均匀的现象，地方政府需要下发一系列的政策，相关的工作人员要听从这一调配，在政府的安排下，进行医疗卫生资源配置的优化和创新。构建一个跨城市或者跨地区的临床医学检验中心，让其内部的资源可以得到更加科学合理的调配和使用，实现数据信息的实时共享，以此来尽可能的减少病患重复检查的现象，降低其整体诊疗检测所需要支出的费用，提高相关部门的监管力度。其优越性在国外已得到证实，且有部分独立第三方医学检验机构开始实行股份制，进行商业化、企业化管理。

（2）构建标准的质量管理体系

目前，国内大多数独立第三方检验所正在按照ISO15189《医学实验室质量和能力的专用要求》标准逐步建立和完善质量管理体系，同时还有部分临检中心通过美国病理学家协会质量管理认证，这将促使临床医学检验中心健康发展。

（3）加强高水平、专业化医学检验人才队伍建设

临床医学检验中心需要具有基础医学、临床医学、医学检验等方面的基本理论知识和基本技能且能在各级医疗机构从事医学检验及医学类实验室工作的应用型人才。如此，临检中心可以根据岗位需求与医学院校合作制定医学检验人员培养方案，积极参与教学，培养符合临床医学检验中心需要的人才，从而可以大幅度提升检验人员的综合素质。

（4）增加基层医疗卫生机构服务点

随着中国医疗体制改革的不断深化，国家层面提出未来要构建以人为本的一体化服务模式，围绕居民及其家庭的医疗健康，通过正式的上下协作、优质的医疗数据、供方之间以及医患之间的数据共享、患者积极主动参与等方式有效组织实现基层医疗机构与二、三级医院实现服务一体化，将疾病预防、检测诊断、治疗和预后监测等医疗服务相结合，为患者提供综合全面的服务体验。所以，我们要取长补短、发挥各自优势，联合基层医疗卫生机构，组建区域医疗联合体。

四、结语

临床医学检验技术主要是对技术进行改革和创新，不断的强化相关人员对临床医学技术的创新意识，推动其整体医学事业的发展，利用互联网等技术对检验工作方式进行处理和优化，把相关的检验信息数据等完整的录入到其中，并进行归纳以及归档处理，保证数据信息的准确性，提高其精准程度，让相关的部门可以实时的进行数据信心的共享，不断的提升临床医学检验技术的发展水平，对其所存在的问题进行处理和解决，完善相关的管理机制，勇于接受各类的挑战，提高整体的临床医学检验中心的服务质量。

作者：董家俊

参考文献： 

[1]论临床医学检验质量控制的若干问题[J]. 肖进. 大家健康（学术版）. 2014（16）.