城镇职工基本医疗保险诊疗管理制度

根据《江苏省关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》和《*市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，制定本办法。

一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

二、本办法采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

三、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍及梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、AIDS等性传播疾病。

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3、因犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律法规规定的其他情形等所发生的费用。

四、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

（一）特殊检查的范围及费用结算

1、特殊检查的范围

（1）应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）；（2）生化20项；（3）24小时动态心电图；（4）彩色多普勒超声血管检查；（5）电子结肠镜；（6）24小时动态血压；（7）糖尿病综合测定；（8）乳腺钼钯导管造影+摄片。

凡不在上述范围内，单项耗费超过200元的特殊检查，其发生的费用统筹基金均不予支付。

2、参保人员在门诊特殊检查时，检查结果为阳性（有病理性变化），个人自付检查费用的20%，统筹基金支付检查费用的80%；检查结果为阴性（无病理性变化），个人自付检查费用的50%，统筹基金支付检查费用50%。住院时特殊检查的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再自付特殊检查费用的10%。

（二）特殊治疗的范围及费用结算

1、特殊治疗的范围

（1）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；（2）体外射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法；（3）体外震波碎石与高压氧治疗；（4）因病情需要输全血或成份血。

2、参保人员门诊特殊治疗费用，统筹基金支付80%，个人支付20%；住院特殊治疗的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再支付特殊治疗费用的10%。超过住院封顶线以上的医疗费用按规定执行。

（三）安装人工器官的范围及费用结算

1、安装人工器官的范围：（1）心脏起博器；（2）人工关节；（3）人工晶体；（4）人工喉；（5）血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

2、安装人工器官的费用结算：所需费用均按国产同类产品价格结算。在门诊安装人工器官的医疗费用，统筹基金支付80%，个人自付20%；住院时安装人工器官的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再支付人工器官安装费用的10%。超过住院封顶线以上的医疗费用按规定执行。进口产品以国产同类产品最高价格为限，按上述规定执行；如无国产对比价格的，以进口价格的70%为基数进行计算。

五、本办法由*市劳动保障行政部门负责解释。

六、本办法自《*市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》实施之日起施行。