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医疗保险管理策略分析

医疗保险部门、定点医疗机构、参保人员三位一体才能够让医疗保险的管理工作达到最优。可是,现在医疗保险中出现了一些弊端,为了让人们的生活水平更上一层楼,需要让医保改革畅通无阻,让医疗保险管理的工作的难度降低。

一、目前我国医疗保险管理的现状

(一)不完善的医疗保险部门管理。参保的人随着医疗保险政策的出台也在增加,但是医疗保险基金并不是无限度的,所以并不是每个人都能够享受到政策的优惠。与此同时,定点医疗机构盲目追求经济利益,使得医疗服务行为更加不规范。在医疗保险工作的人也很少,导致管理联网的信息系统不完善,这些信息都不能及时的更新,于是很多参加了医疗保险的人不能通过网络获取诊疗信息。参保人员、定点医疗机构、其他机构人员若有违法违规的行为,都不能及时获知,同时也不便给出好的对策,这些使得医疗保险管理有了不小的难度。(二)不规范的定点医疗机构服务。盲目的追求经济利益时,有些定点医疗机构利欲熏心做出了一些不符合法律法规的行为。就像以下这些行为,很多定点医疗机构指使他们的工作人员做一些违规的事,当病人来看病时,他们会多收病人的钱,这种以药养医的行为违背了国家以医养药的原则。除此之外,还有甚者,有的机构居然让不需要住院的病人住院,不需要吃药的病人吃药,甚至让病人做很多不必要的身体检查,提高药的价格,这些行为让定点医疗机构背上了骂名。(三)不合理的参保人员消费行为。很多的参保人员其实并不没有很多专业的医学知识,他们一直认为一分钱一分货,药越贵越好,花钱多就能检查出身体中潜在的疾病。这些都让参保人员在盲目的消费,造成了医疗资源浪费。还有的参保人员的行为更加恶劣,他们“走后门”骗取医疗保险金,使用自己朋友和亲人的身份证在医院挂名,其实他们并没有生病,只是假装住院,获得非法的金钱。

二、加强医疗保险管理的策略

由上可知,我国的医疗保险管理的目前的情况不容乐观,所以有必要加强医疗保险的管理。笔者给出了如下的方法建议。(一)加快医疗保险改革。药品的生产、医疗保险、医疗卫生等都囊括在医疗体系之中,这样一个深层次的系统也造成了一些问题。高的药品生产和医疗卫生成本,是医疗保险改革路上的绊脚石。医疗费用在与日俱增,医疗保险机构的保险金跟不上其步伐,所以导致了入不敷出,使得医疗保险机构和定点医疗机构之间的矛盾更加不可协调,“兴百姓苦,亡百姓苦”,参保人员还是受害者。为了能够改变这种状况,需要更快地改革医疗保险的过程,让医疗保险管理不仅能够顺利进行,还能够让参保人的利益得到最大的保障。(二)加强医疗保险机构的医保管理。管理需要监督,医疗保险监管队伍需要迅速建立起来。监管的力度如何是由其人员决定的,所以需要一批专业的技术人员。因此,需要让医疗保险部门的信息更加畅通,使用互联网对其进行有效的管理。让申报、审核、缴费、流程等服务都能在网上进行,形成一条龙服务。这样不仅能够监督医疗保险的进程,还能够让决策者很快知道医疗保险的内容和工作中出现的一些潜在的问题,让这些问题能够迅速暴露出来,并尽快解决它们。所以,医疗保险部门可以向政府寻求资金、政策上的支持,遇到问题时及时和政府沟通,和政府一起让医疗保险管理的水平得到提高。(三)加强对定点医疗机构的监督。有效的监督机制能够让医疗保险的管理更加有序。所以需要让医疗保险部门更有效监督定点医疗机构。监督其诊疗项目、药品种类、药品数量、服务的质量,让这些都达到要求,并且有效使用网络,让监督的力度更强。假如出现了一些不正常的数值,需要反映给相关的部门,并对这些高数值的定点医疗机构采取一些措施,让其找出自身出现问题的原因。除了国家的监督之外,监督的群体还可以扩大到群众、大众传媒。相关的部门要定期检查定点医疗机构的诊疗水平、药品和住院的费用、医务人员的业务和思想道德水平,以及群众是否满意,满意的程度。并且让医疗机构的信息透明公开,免得其任意提高价格,使得大众随时随地了解到这些药品的价格,治疗的费用等。(四)加强对参保人员的就医管理很多人都没能了解医疗保险的政策和措施,所以很多参保人员就医的行为并不是很明确。并且他们还有一些很传统的观点,如很贵的药就能治好病。为了解决这个问题,需要大力宣传医疗保险政策,让人们直到医疗保险政策的内容,知道自己的权利和义务。并且也让他们知道哪些行为是违规的行为,一旦自己做了违规违法的事就不能随便处理。

三、结束语

医疗保险的管理需要从医疗改革保险改革、医疗保险机构、定点医疗机构和参保人员几个方面入手。我国的医疗保险管理政策还有一些弊端,亟待改革。需要内外一起整顿、监督才能够让整个医疗保险事业蒸蒸日上、减少资金浪费,为国家的经济发展做出一些贡献。

参考文献:

[1]陈琳;袁波;杨国斌;医院医疗保险管理中的精益管理[J];解放军医院管理杂志;2013年09期

[2]易利华;赵阳;胡敏敏;邢明;构建精益管理链提升我院管理品质和服务的探索[J];中华医院管理杂志;2014年03期

[3]肖建;医院手术医疗耗材管理中精益管理的应用与效果[J];中国卫生产业;2014年07期

作者:郭庆军 单位:莒县医疗保险管理处

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