慢性病评估范文10篇

慢性病评估范文篇1

一、指导思想

全面贯彻国家、省、市慢性病防治工作相关政策和部署，坚持“政府主导、部门协作、社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，不断探索我区慢性病防治的有效措施和长效管理模式，确保慢性病防治工作取得实效。

二、目标任务

通过政府主导、部门协作、社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻群众慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，按照全国慢性病示范区考核评价方案达到各项指标要求，力争2012年12月底通过全国慢性病示范区创建工作考核验收[总评分≥750分,（其中基本分≥650，附加分≥100，核心指标总分≥180）]。

（一）工作目标

1、建立健全慢性病防控体系：包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估等工作。

2、社区诊断：根据全区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

3、健康教育和健康促进：开展媒体宣传，提供宣传技术资料支持，营造全社区宣传和支持环境，结合健康主题日开展系列宣传活动。

4、全民健康生活方式行动：开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。

5、慢性病高危人群发现和干预：利用多种途径进行慢性病高危人群早发现并实施分类管理和干预。

6、慢性病患者规范化管理：落实国家基本公共卫生服务规范，加强对高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力。

7、探索适合我区的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。

（二）主要指标

1、健康知识知晓率：全区健康教育覆盖率达90％以上，慢性病知识知晓率达80％以上；自我腰围、体重、血压水平知晓率达70％以上，自我血糖水平知晓率达30％以上。

2、健康行为形成率：一年内，全区无烟医疗机构覆盖率达100%，到2015年成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5%，室内全面禁烟，每年创建2家卫生系统以外的无烟单位；利用五年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克；社区健身场所覆盖率达90％以上，平均每天运动量6000步以上成年人比例达35％以上；出台推广食品营养标签相关政策，销售企业执行食品营养标签的加工食品比例达50%以上，人群食品营养标签知晓率达30%以上。

3、慢性病早期发现率：全区居民高血压、糖尿病患者登记、建档率达60％以上；干预人群重点癌症早诊早治率不低于50％。

4、慢性病管理率：建档建卡高血压规范管理率达35%以上，糖尿病规范管理率达30%以上。

5、慢性病控制率：建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30％和25％。以街道、镇为单位，慢性病高危人群主动筛查率达80％以上；高血压和糖尿病患者自我管理率达30％以上。

6、疾病监测报告率：死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95％以上。

三、工作措施

（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，卫生、发改、财政等多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。在区疾病预防控制中心设立专门的慢性病防控科室，配备3名以上的专职工作人员，对全区慢性病综合防控工作提供技术支持；其他各级各类医疗卫生机构全部配备慢性病防控工作人员，每年进行4次慢性病防治专项技术培训，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。

（二）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

（三）完善监测报告制度，加强慢性病监测。医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。在规范开展居民死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，各医疗机构实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握全区肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对重点人群开展癌症筛查和早诊早治工作。

（四）广泛开展健康教育促进和全民健康生活方式行动

1、形成长效工作机制，积极开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动示范创建（健康示范社区、健康示范单位、健康示范餐厅食堂）活动，在频道开设健康教育栏目，建立定期宣传制度，每年慢性病防控知识专题宣传不少于4次。

2、以社区、村为单位，对重点人群（高危人群、家庭主妇等）开展低盐膳食、运动健康等慢性病防控知识讲座和咨询服务，每年不少于6次，每次不少于50人；在企事业单位、社区、学校设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容；向居民家庭提供慢性病宣传材料不少于12种，推广低盐饮食干预工具，普及慢性病防控知识。

3、在中小学校为学生开设健康教育课覆盖率达100%，每两周1课时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；幼儿园为学生开设健康教育讲座覆盖率达100%。学校利用家长会对学生家长每学期举办1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。在全区中小学校实施阳光体育工程，落实中小学生阳光体育运动，中小学生体育锻炼时间每天不少于1小时。

4、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等时机，开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少于4次，每次参与活动人数不少于300人。

5、开展全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。

6、建立全民健身活动场所，引导居民积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织企事业单位职工开展集体性健康体育运动（30%以上），提倡树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。

7、对餐饮业从业人员和家庭主妇等人群定期进行健康膳食知识和技能培训，在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐饮单位开展示范健康餐厅食堂创建活动；在城乡居民和餐饮单位大力倡导低盐膳食活动，推广使用低钠盐和限盐工具，减少钠盐摄入量，倡导低钠盐平衡膳食。

8、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

（五）重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施

1、高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2、高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3、口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为所有符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。

（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理

落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、工作职责

区文明办：负责制订慢性病综合防控工作的媒体宣传方案；组织网络、报刊、电视台开辟专题、专栏进行相关宣传报道；配合卫生部门开展该项工作宣传。

区发改局：负责组织相关部门制定全区慢性病防控工作规划，将其纳入国民经济和社会发展计划。

区卫生药监局：负责示范区创建工作的组织领导和协调管理；组织制订并实施慢性病综合防控公共政策；定期组织考核、督导和评估；建立多部门合作机制，根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。

区财政局：负责建立慢性病综合防控工作经费保障机制，将慢性病防控工作经费纳入财政预算，安排专项经费。

区民政局、区残联：负责组织制订开展老年人、残疾人等群体健身活动方案；协助开展死因监测工作。

区教育局：负责组织学校为学生开设慢性病相关健康教育课，通过学校、幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座；开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭；实施全国亿万学生阳光体育运动；负责学校、幼儿园示范创建工作。

区文广局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动，落实机关、企事业单位等工作场所工间操健身制度。

区公安分局：协助开展医疗机构以外的死因监测工作，提供监测数据。

区交警大队：协助开展交通意外死因监测工作，提供监测数据。

区人力资源社会保障局：配合相关部门组织辖区内机关、事业单位，至少2年为单位职工提供1次体检。

区城管局：协助进行以示范区创建工作为内容的户外广告、宣传栏的设置。

区工商局、区质监分局：出台《预包装食品营养标签标准》，并督促辖区内食品生产加工企业、食品销售企业按此标准执行。

区爱卫办：负责全区控烟工作。

区妇联：负责组织妇女开展群众性健身活动。

区总工会：负责组织制订机关、企事业单位参加的群众性健身活动方案，开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工参与有益的文体活动。

团区委：组织义工协助开展宣传活动及“高血压患者自我管理”项目活动的开展。

区疾控中心：负责对全区基层医疗卫生机构进行慢性病防治技术指导和业务培训及慢性病示范区日常工作。

各镇、街道办事处：负责组织各社区开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传专栏，发放慢性病防治相关宣传资料，广泛开展慢性病预防宣传教育；负责组织开展群众性健身活动，组织辖区内高血压患者参加“患者自我管理小组”活动；落实工作场所工间操健身制度；负责社区示范创建工作。

遵医附院、市第一人民医院、航天医院：负责健康教育及死因、心脑血管、肿瘤监测及技术指导等工作。

五、时间安排

(一)准备启动阶段。制定全区慢性病综合防控规划、示范区创建实施方案，成立组织机构，组建慢性病防控队伍，组织召开慢性病综合防控示范区创建启动会议，启动慢性病综合防控工作。

(二)创建实施阶段。根据示范区创建方案要求，由区卫监局牵头，协调组织实施创建工作。各级各部门要高度重视示范区创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务（基础指标）。要建立完善创建工作领导小组成员单位定期会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。认真组织开展好示范区创建自评工作，对照创建标准和要求，严格自查，查缺补漏，确保创建效果。

(三)考核验收阶段。自评结束后，提出考核验收申请，迎接市、省、国家考核评估。各镇、街道办事处及各有关部门和单位要切实做好迎接考核的各项准备工作。

(四)后两年在2012年的基础上，继续按要求完成每年应完成的指标，并在此基础上自我逐年递增指标。

六、工作要求

(一)加强组织领导。区卫监局要切实做好统筹协调和工作指导，积极推动创建工作落实。各相关部门要充分认识创建活动的重要性，周密组织，对创建活动所需人员、经费等方面给予充分保障。

(二)加强经费保障。区财政局要根据创建工作实际给予经费保障。要逐步建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作可持续发展。

慢性病评估范文篇2

一、指导思想

认真贯彻落实国家、省、市慢性病防治工作相关政策和决策部署，坚持以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，确保2022年通过省级慢性病综合防控示范区考核验收。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系整体功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

（三）坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

三、具体目标

（一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，形成多部门协同配合、各方统筹、政策保障综合工作体系。

（二）与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，构建全方位健康支持性环境。

（三）构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制。

（四）提供面向全人群、覆盖全生命周期的慢性病全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。加强慢性病综合防控，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

（五）教育引导人民群众树立正确健康观，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康生活行为方式。充分调动社会力量，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

四、工作任务与责任分工

（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（责任单位：县政府办公室、县创建办、县直各部门单位、各镇（街道））

1.县政府将慢性病防控工作纳入国民经济和社会发展年度计划报告。成立县政府主要负责人牵头、多部门参与的慢性病防控工作领导小组，制定实施方案，明确部门职责，建立完善信息反馈沟通制度。建立协作联动、绩效管理和联络员会议制度，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。

2.各镇（街道）、县直各部门单位将慢性病防控融入部门规章制度，包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等。

3.县创建工作领导小组研究建立工作督导制度，组织开展部门联合督导，每年督导次数不少于2次，参与联合督导部门不少于5个。

（二）保障慢性病防控经费。（责任单位：县政府办公室、县创建办、县财政局、县卫生健康局、县疾控中心）

1.慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，经费预算执行率100%。

2.县政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加，做到专款专用、规范管理。

3.保障疾控机构的慢性病防控工作经费，慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费比例＞10%。

（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（责任单位：县创建办、县直各部门单位、各镇（街道））

1.将示范区创建实施方案相关工作纳入各镇（街道）、各单位年度目标管理，目标管理覆盖率达100%。

2.对示范区创建实施方案相关工作落实问责制，纳入对各镇（街道）、单位绩效考核，确保履职合格覆盖率达100%。

（四）开展全民健康生活方式行动，实施健康细胞工程建设，构建全方位健康支持性环境。（责任单位：县创建办、县市场监督管理局、县教育和体育局、县卫生健康局、县商务局、县综合行政执法局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.开展健康家庭、社区（村）建设，确保开展健康家庭活动的社区（村）占辖区总数的30%以上，每个社区至少评选10个及以上健康家庭；开展健康社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐饮（食堂）、市场（超市、商场）建设，确保开展数量占同类单位总数的30%以上。

2.开展健康主题广场（公园）、步道（街道）等健康支持性环境建设，确保建设1处健康主题广场（公园）、1处健康步道（街道）。

3.开展“一评二控三减四健”（健康评估、控烟、控酒、减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼、健康心理）专项行动，增强群众维护和促进自身健康的能力，确保食盐与食用油摄入量低于本省平均水平10%以上。

4.培养基层健康指导员，配备健康指导员的村（社区）比例达到60%。

（五）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（责任单位：县卫生健康局、各镇（街道））

1.社区设立自助式健康检测点，覆盖率不低于社区总数的30%，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。

2.每处社区卫生服务中心和镇卫生院设置1处自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

（六）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（责任单位：县总工会、县教育和体育局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.各居住社区建设15分钟健身圈，确保居民健身设施完好，人均体育场地面积达2平方米。

2.公共体育场地全部免费或低收费开放，有条件的企事业单位体育场地免费或低收费向社区居民开放，开放比例不低于30%。

3.机关、企事业单位开展工间健身活动，确保开展工间健身活动单位覆盖率≥80%；组织符合单位特点的健身和竞赛活动，每年组织开展至少1次健身竞赛活动。

4.实施青少年体育活动促进计划，确保中小学生每天锻炼1小时的比例达100%。

5.鼓励引导群众经常参加体育锻炼，确保经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

（七）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（责任单位：县市场监督管理局、县教育和体育局、县卫生健康局、县交通运输局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识，设置率达100%。

2.制定禁止烟草广告的政策文件，禁止烟草广告。

3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，覆盖率均达100%。

4.开展各级医疗机构简短戒烟服务培训，医疗机构覆盖率≥80%。二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务，医疗机构覆盖率100%。

5.降低辖区15岁以上成年人吸烟率，吸烟率<25%。

（八）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（责任单位：县卫生健康局）

1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。县卫生健康局制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。

2.建立完善信息共享、互联互通工作机制，推进慢性病防、治、管整合。县卫生健康局督导慢性病防控服务体系有效运行，建立完善慢性病防控服务体系运行、质控、绩效评价机制。疾控中心、县级医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效合作关系。

（九）加强慢性病防控队伍建设。（责任单位：县卫生健康局）

1.疾控中心设独立的慢性病防控科室，配备专职人员。专职人员占本机构专业人员总数比例≥10%，每年接受上级专业培训不少于2次。

2.二级及以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，配备公共卫生专业人员承担慢性病防控工作，每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次。

3.基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。设单独科室负责慢性病防控工作，有专职公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次。每年组织村医或社区卫生服务站医护人员培训不少于2次。

（十）积极开展慢性病防治全民健康教育。（责任单位：县卫生健康局、县教育和体育局、各镇（街道））

1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。利用电视、报纸、广播等传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育。

2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能范围。每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等。

3.各社区设健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控知识与技能，每年开展社区健康讲座不少于4次，社区健康教育活动室覆盖率100%，健康宣传栏覆盖率≥90%，做到2个月更新1次。

4.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，开设健康教育课覆盖率达100%，内容包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。

（十一）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（责任单位：县卫生健康局）

1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率，知晓率≥60%。

2.提高居民健康素养水平，通过全县慢性病综合防控社会因素调查，居民健康素养水平达20%。

（十二）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（责任单位：县总工会、团县委、县妇联、县卫生健康局、县教育和体育局、各镇（街道））

1.引导市民开展群众性健身运动，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。

2.定期开展政府支持、企事业单位支持参与的健身活动。

3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。社区成立自我健康管理小组，为群众自我健康管理给予规范指导。

（十三）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强重大慢性病早期发现与管理。（责任单位：县创建办、县总工会、县卫生健康局、县教育和体育局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。学生健康体检率、65岁及以上老年人健康体检率均≥90%。机关企事业单位每2年1次体检，开展健康指导覆盖率≥50%。

2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病筛查和早期诊断。

（十四）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（责任单位：县卫生健康局）

1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。建立分级诊疗制度，依托信息平台实现高血压与糖尿病等慢性病的分级诊疗。

2.推进家庭医生签约服务，为群众提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

3.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。加强35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率和控制率。

（十五）在重点人群中开展口腔疾病防治。（责任单位：县卫生健康局、县教育和体育局）

以学校、社区为单位，推进儿童窝沟封闭龋齿防治工作，开展健康口腔活动，控制12岁儿童患龋率低于25%。

（十六）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构互联互通、信息共享。（责任单位：县卫生健康局）

1.建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历连续记录和信息共享。

2.应用互联网+、健康大数据，为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。

（十七）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（责任单位：县卫生健康局）

发挥中医药特色优势，在社区卫生服务中心、镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

（十八）做好基本医疗保险、城镇居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。（责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局）

1.落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入人群等医疗救助水平。

2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。

（十九）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。（责任单位：县创建办、县卫生健康局）

1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。采取有效引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助、通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。

2.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。鼓励借助医疗资源向居家养老、社区养老、机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务模式。

（二十）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（责任单位：县卫生健康局）

1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。形成全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记工作报告。

2.利用省、市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，慢性病管理信息化。

（二十一）开展慢性病防控社会因素调查，定期调查结果。（责任单位：县政府办公室、县卫生健康局）

1.综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法，每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，完成调查报告。

2.县政府每5年对外含有慢性病防控内容的综合健康报告，其结果呈现在政府工作报告中。

（二十二）慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（责任单位：县创建办）

1.慢性病综合防控工作与社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接，建立协同工作机制。

2.鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

五、时间安排

（一）动员部署阶段（2021年12月—2022年1月）。制定创建工作方案，成立创建工作领导小组，召开全县启动仪式暨动员大会，动员部署各项工作任务。与各镇（街道）、各部门单位签订目标责任书。

（二）实施建设阶段（2022年2月—2022年7月）。各镇（街道）、各部门单位按照责任分工，完成相应工作任务，县创建办定期进行指导和督导。

（三）自查迎检阶段（2022年8月—12月）。对照标准自查提高，完善各类工作项目及相关资料整理建档，确保各项工作指标达到省级慢性病综合防控示范区标准。按照分类标准进行创建效果评估，提交评估资料，迎接省卫生健康委评审组验收。

（四）长效实施阶段（2023年1月—）。巩固前期创建工作成果，根据慢性病综合防控示范区要求，进一步拓展工作内容，完成新的创建任务。

六、组织实施

（一）加强组织，落实责任。领导小组各成员单位健全组织、完善制度，细化目标任务，实施“慢性病综合防控工作融入所有政策”策略，加强资源整合，创新工作机制，探索开展健康影响评价，建立慢性病综合防控工作可持续性发展的工作机制，确保高质量完成创建任务。2021年12月20日前，各镇（街道）、各责任单位将创建方案、领导小组名单、联络人电话报县创建办（政务内网账号：县卫生健康局，电话：6781126）。

慢性病评估范文篇3

根据《市区慢性病防治“十二五”规划（2011~2015年）》和《2014年市慢性非传染性疾病防制工作要点》，结合《区卫生系统建设国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》的要求，制定区2014年慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）防制工作计划如下。

一、总体目标

（一）依托国家基本公共卫生服务项目，提高居民健康档案质量，进一步提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中和冠心病的规范管理水平。

（二）以国家慢性病综合防控示范区建设和健康生活方式行动示范创建为抓手，完善慢性病防控工作机制，创新工作方法，不断探索适宜技术应用和长效管理模式，不断强化队伍建设，有效推动全区慢性病防控工作持续发展。

二、工作项目及要求

（一）慢性病综合防控示范区建设工作

按照《区卫生系统建设国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》开展各项工作，通过国家慢性病综合防控示范区省级验收。要求在2014年5月底前完成全部资料的收集并进行申报。

（二）监测与调查

1.死因监测

按照国家疾病分类ICD-10和《全国死因登记信息系统网络报告工作规范》，准确填报死因，及时进行居民死亡网络直报。要求：各级医疗、社区卫生服务机构每月进行1次机构内死亡漏报自查。各镇（街道）社区卫生服务中心并每月与属地派出所、社区（行政村、居委会）等相关部门进行辖区死亡信息的核对；年内开展人群死因漏报调查，根据《市居民死亡漏报调查方案》要求,每个镇（街道）选择一个行政村（居民社区）开展居民死亡漏报调查工作。区疾病预防控制中心定期开展专项培训、指导，每季进行1次漏报抽查。相关医疗、社区卫生服务机构居民死亡报告率、及时率和死亡医学证明书填写合格率达100%，不明死因比率＜5%，死亡医学证明书网络直报率达100%。全区居民粗死亡率不低于0.6%，死亡报告审核及时率达95%以上。

2.发病监测

按照《全国慢性病预防控制工作规范》（2011版），做好肿瘤、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病的报病工作。要求：各级医疗、社区卫生服务机构每月开展漏报自查，按时上报相关信息；各镇（街道）社区卫生服务中心并根据《市居民慢性病漏报调查方案》，并结合高血压糖尿病筛查工作开展居民疾病漏报调查工作，9月底前完成数据的分析，总结报告。区疾病预防控制中心重点做好相关培训、指导及报病信息的流转管理，每季进行1次漏报抽查。全区常见慢性病报告率达95%以上，报告慢性病信息转送率和及时率达100%。各社区卫生服务机构当年高血压、糖尿病新登记病人分别达到辖区常住人口的2%和0.3%或高血压、糖尿病累计登记病人分别达到常住人口的9%和2%。

3.高血压、糖尿病筛查

按《市高血压、糖尿病疾病筛查工作方案》，开展高血压、糖尿病疾病筛查工作。要求：以社区卫生服务中心为单位，整群完成今年计划要求的高血压、糖尿病疾病筛查任务数，新病人检出率高血压、糖尿病分别达4%和1%，三季度前将相关筛查数据及总结上报区疾病预防控制中心。

4.血压、血糖控制效果监测

按《区血压血糖控制效果评估方案》，开展血压血糖控制效果的监测。要求：社区卫生服务机构常规开展评估工作，及时对新发现登记并管理满一年的高血压、糖尿病病人进行血压血糖控制效果评估，新发现管理病人评估率达90%以上；2014年以社区卫生服务中心为单位，对2012年10月~2013年9月份新发现登记的高血压、糖尿病病人进行评估信息的收集，统一于9月底前完成评估报告，并上报区疾病预防控制中心。区疾病预防控制中心于年底前完成全区评估报告。

5.慢性病危险因素监测调查

按照区疾病预防控制中心印发的《区慢性病行为危险因素监测方案》，各镇（街道）以社区卫生服务中心为单位开展慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查和辖区全人群抽样调查工作。各镇（街道）至少完成280例调查，全区至少完成3920例。此项工作请结合社区诊断一并开展。

6.双生子的调查登记

按照《市双生子登记调查方案》开展双生子的登记调查工作，要求登记率95%以上，调查率90%以上。

7.社区诊断

根据国家慢性病防控示范区要求和《区2014年社区诊断实施方案》，各镇（街道）完成不少于1600份调查问卷，全区不少于22400份，通过调查完成我区社区诊断工作。

8.中国慢性病前瞻性研究项目

KSCDC项目为中英合作项目，区为该项目实施点。2014年要做好项目常规监测信息的收集、报告。相关医疗、社区卫生服务机构要切实加强慢性病报病和死因监测工作，为项目办提供准确、有效的基础监测数据。

（三）干预与管理

1.慢性病健康管理

对高血压、糖尿病、肿瘤、冠心病、脑卒中进行分类登记及管理。

（1）根据高血压危险度分层和糖尿病分类的原则开展高血压、糖尿病非药物和药物管理工作，不断提高血压、血糖的控制率。一是要对当年新发现登记的高血压、糖尿病患者，参照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》开展规范管理。落实免费随访评估、分类干预与健康体检（主要项目是：双向转诊、一年内4次以上血压、血糖免费检测和一次较全面的健康体检），并在每位患者管理满一年时进行血压、血糖的控制性评估。二是要对历年累计登记的高血压、糖尿病患者，根据其血压、血糖控制性评估结果落实分类管理。对血压、血糖控制良好或理想者予以常规管理，每年提供4次血压、血糖检测为主的免费随访管理；对控制差者则参照上述新发现登记患者管理要求继续纳入下一轮规范管理。要求：社区卫生服务机构对新发现登记病人的管理率达90%以上，新发现登记病人管理对象评估率达90%以上。

（2）根据相关技术方案开展肿瘤访视工作和脑卒中、冠心病随访工作。社区卫生服务机构肿瘤访视率达到90%、脑卒中和冠心病随访率达到60%。

（3）开展高血压和糖尿病患者血脂管理工作。即对新检出的高血压、糖尿病人开展血脂检测，血脂异常者按相关技术方案落实控制血脂管理，管理率达75%，并在管理满一年后进行评估。要求：年内各社区卫生服务中心至少有1个社区卫生服务站开展该项工作，对2013年开展该项工作的站要完成管理情况的评估，管理一年对象评估率达80%。10月底前完成评估工作。

（4）开展慢性病自我管理项目。全区社区卫生服务机构要积极组织开展慢性病患者自我管理活动。年内各社区卫生服务站均要成立1个以高血压、糖尿病等主要慢性病患者组成的自我管理小组，开展社区倡导下的慢性病自我管理，探索提高慢性病患者管理的依从性与效果。要求有工作小结。

（5）开展职业人群高血压规范化管理。根据《区职业人群高血压规范化管理工作实施方案》，各社区卫生服务中心分别对辖区内2013年已经纳入管理的对象继续开展第二年管理工作。要求及时上报数据库，有工作小结。

（6）居家血压远程监护工作。结合示范区建设和“家庭医生制度”的落实，在木渎、光福、郭巷、城南、越溪等镇（街道）适当扩大重点人群高血压的居家远程监测管理试点工作。

2.居民健康档案管理

为辖区常住人口建立统一、规范（100项以上）的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并实行电子化管理。

2014年全区各镇（街道）社区卫生服务中心要结合新的公共卫生信息管理系统，着力本辖区内已建档常住居民的原始信息核实与电子档完善工作。以社区卫生服务站为单位，常住人口居民电子档建档率保持在75%以上，年度内档案信息更新、使用率达85%。

3.老年人健康管理

以健康档案为管理基础，按国家规范要求每年为辖区65岁以上老年人提供1次免费健康管理服务：包括生活方式和健康状况评估、健康体检（体格检查、辅助检查）和健康指导。以社区卫生服务中心为单位，65岁以上老年人健康管理率达90%以上，健康体检率达80％以上。

4.危险因素评价与分类管理

利用当年建档、体检等信息，对其中41～60岁未确诊患病对象进行1次危险因素的检索、评价，评价人数不少于200人。对评价后存在2～5个以上生活方式危险因素的对象按相关技术方案落实分类管理，管理率达75%。要求：年内各社区卫生服务中心至少有1个社区卫生服务站开展该项工作，对2013年开展该项工作的站要完成管理情况的评估，管理一年对象评估率达80%。11月底前完成计划任务。此项工作可与社区诊断一并开展。

5.健康教育与健康促进

（1）开展全民健康生活方式行动。按照市卫生局、爱卫办通知（苏卫疾控〔2010〕67号）要求和省创建示范单位（镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅）标准开展创建活动。以镇（街道）为单位，年内累计完成创建全民健康生活方式示范镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅至少6家，并于年底前通过区卫生局、爱健办的验收。已经创建的镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅做好要求的常态管理工作。根据《省全民健康生活方式行动评估实施方案》开展全民健康生活方式行动实施评估调查工作。以社区卫生服务中心为单位，各地开展不少于50人的调查，并于年内完成数据录入与评估分析。根据《区健康生活方式指导员工作实施方案》继续开展健康生活方式指导员相关工作，要求有活动记录和工作小结。

（2）开展各类宣传日活动。各社区卫生服务机构要利用全国高血压日、世界糖尿病日、世界无烟日、健康日、爱牙日、爱国卫生宣传月和肿瘤宣传周，通过各种媒体及咨询服务等形式开展慢性病防制宣传。各镇（街道）宣传日活动不少于3次，有图片、有小结；区级4次以上，每次至少有1家媒体参与。要求11月底前完成计划任务。

（3）开展大众知识日常教育。以《慢性病大众知识题库500题》读本为基本教材和宣传素材，并结合其他科普资料有计划地开展知识讲座和其他形式的宣传活动，如板报、宣传资料和候诊影像等。各社区卫生服务机构一年至少有4次目标人群讲座、4次板报类宣传和4次宣传资料发放（每次发放至少500人）。

6.春雨行动

按照《“春雨行动”工作方案》，结合慢病自我管理和健康教育等，开展《中国高血压健康教育工作规范》普及工作，要求各地配合区疾控中心做好相关工作。

7.减盐行动

根据省卫生厅领导在“在全民减盐行动新闻会上的讲话稿”精神和《市“减盐防病行动”工作方案》，开展减盐行动，要求各地配合区疾控中心做好相关工作。

（四）信息管理

1.信息资料上报

各级医疗、社区卫生服务机构要指定专人负责相关监测信息的管理，加强有关信息系统及数据库的日常维护，并及时、准确统计填报健康档案、慢性病登记管理等相关报表。要求信息资料上报的及时率、准确率达100%。

2.肿瘤GIS构建

根据《市恶性肿瘤地理信息系统一期工作方案》开展工作，完成镇级和2011-2013年村级肿瘤地理信息的构建工作。

三、工作措施

（一）提高工作认识，加强组织领导

慢性病是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病，由于慢性病具有高发病率、高死亡率、高致残率和低知晓率的特点，已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。各单位要充分认识做好慢性病防治工作的重要性和紧迫性，各镇（街道）社区卫生服务机构要积极争取当地政府的支持，加强部门协调与机构协作，以项目管理为手段，合理资源配置，创新工作机制，严格目标管理，落实防控措施，努力构建慢性病防治社区为基础、全社会共同参与的格局，有效推动慢性病防治工作的深入开展。

（二）把握工作重点，推进示范建设

各单位要进一步明确慢性病防控工作的重点，以基本公共卫生服务项目为基础，加大力度推进慢性病综合防控示范建设和全民健康生活方式行动示范创建。一是规范实施基本公共卫生服务项目。切实开展居民建档、高血压、糖尿病、老年人等健康管理服务，努力提高工作实效。二是对照国家慢性病综合防控示范区建设标准，全面开展我区慢性病综合防控示范区建设。积极争取政府支持，整合现有卫生资源、强化部门合作与机构协作，逐步确立完善社区为基础、各部门协同、全社会参与的慢性病综合防控管理机制。三是有序推动全民健康生活方式行动示范创建活动。动员各镇（街道）、社区、单位、食堂、餐饮行业的积极参与，通过组织实施健康教育与健康促进工作，营造健康生活方式支持环境，普及健康生活相关知识，提供健康生活行为指导，不断提高全民健康意识和素养。

（三）明确工作职责，提高工作效能

各单位要按照《全国慢性病预防控制工作规范》（2011版）明确各自职责。各医院、各镇（街道）社区卫生服务机构要将慢性病预防控制工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，提高慢性病预防控制效果。区疾病预防控制中心要认真组织慢性病预防控制工作规划、计划的实施，全面加强工作的协调与管理，紧扣《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）及其他慢性病相关规范、指南的要求，开展业务指导培训，推广适宜技术，不断规范工作流程与考核评估。区卫生局将每季度组织开展相关工作督导，推进全区慢性病预防控制工作有序、规范开展。

（四）加强队伍建设，提升工作技能

各单位要合理配置慢性病预防控制工作人力资源，重视专业人才的培养。区疾病预防控制中心要强化对慢性病预防控制工作资源与能力的评估分析，确定能力建设的重点；组织开展层级技术指导与各类培训，提高各医院及各镇（街道）社区卫生服务机构专业队伍防控慢性病的能力，以整体提升慢性病防控工作技能。

第二篇

为进一步提升我区结核病防治工作水平，切实保障年度目标任务的全面完成，有效遏制结核病流行，根据国家、省、市结核病防治有关工作要求，结合本区实际，制定2014年区结核病防治工作计划如下：

一、工作指标

1.病人发现工作指标。2014年全区拟发现和治疗管理肺结核患者总任务数429例，其中涂阳肺结核患者129例，涂阴肺结核患者300例。为确保患者发现任务的如期完成，相关医疗卫生机构应切实做到：初诊患者查痰率95%以上；发现肺结核患者报告率、转诊率100%；转诊、追踪总体到位率95%以上；涂阳患者密切接触者筛查率95%以上；艾滋病病毒感染者结核病筛查率90%以上。

2.病人治管工作指标。初治患者接受免费治疗率90%以上（开始治疗时提供免费药品可计入分子）；肺结核病患者系统管理率95%以上；新涂阳肺结核病患者治愈率达85%以上。

3.网络专报工作指标。结核病网络报告病案信息初次录入及时率100%，病案转归信息完整率95%以上，转入患者的到位信息反馈率90%以上。

4.耐多药肺结核防治。耐多药肺结核患者任务完成率≥70%，当年耐多药肺结核可疑患者痰培养率90%以上，培养阳性率85%以上，培养阳性药敏检测送检率100%；耐多药肺结核患者纳入耐多药治疗的比例70%以上，耐多药肺结核患者成功治疗率50%以上。

5.结核病实验室工作。区结核病定点医院（木渎人民医院）按要求每季参加省、市级相关实验室工作质控，无定性偏差。区疾控中心和区结核病定点医院每年组织2次对全区各级痰检点的痰涂片盲法质控，覆盖率达100%。

二、工作重点

1.加强患者发现和治管工作。重点关注流动人口、本地困难人群以及耐多药肺结核的防治。各单位要切实执行肺结核患者发现和治管各项减免政策，对每一位确诊管理肺结核患者落实“三定四见面制度”和交通营养补助费的发放；巩固流动人口结核病防治工作，着力探索耐多药肺结核防治，进一步规范肺结核患者的发现报告、转诊、追踪和DOTS督导，确保完成全区年度患者发现和治管等各项工作目标。

2.加强区结核病定点医院结核病实验室和人民医院、镇（街道）痰检点工作。区结核病定点医院结核病实验室达到2级生物安全防护标准，按标准要求开展痰培养、药敏送检及相关质控工作；各痰检点按规范开展痰涂片结核菌检查，全区结核病痰涂片镜检质量保证体系覆盖率达100%。

3.各镇（街道）社区卫生服务中心（下简称：中心）协同所辖社区卫生服务站（下简称：站）统筹开展辖区结核病防治相关患者发现、转诊、追踪、督导和社区健康教育促进工作。2014年，各中心要继续加强对学校结核病疫情的动态监测，并按要求组织开展学校结核病相关筛查及知识讲座等工作。

三、工作措施

（一）加强领导、强化督查考评

各单位要切实加强对结防工作的组织领导与工作协调，明确职责，考核到人。2014年，全区将进一步加大对结防工作的经费投入，继续把年度患者发现与治管任务分解到各镇（街道）。对照省、市结核病防治工作质量考评标准，结合国家绩效考核要求，区卫生局将每季度组织督查，督查结果列入年度评估考核。

（二）明确职责、强化医防协作

进一步完善疾控机构、结核病定点医疗机构、其它各级医疗机构及基层社区卫生服务机构分工明确、协调配合的“三位一体”新型结核病防治服务体系，巩固医防密切协作工作机制。

区疾控中心要加强对全区结核病防治工作的业务指导，细化考核方案，重点把好患者发现工作和治管质量控制关；落实网络报告患者的追踪及登记病例的DOTS督导，执行管理患者的“三定四见面”制度。

区结核病定点医院要协同区结核病技术诊断小组严格定诊（定诊断、定化疗方案），对登记病例，无论涂阳还是涂阴，必须有痰检结果才能定诊，确保登记病例规范定诊率达100%。

各级各类医疗卫生单位要严格疫报、转诊，凡发现肺结核病例或疑似病例必须24小时内疫报，并转诊至区结核病定点医院定诊。患者网络报告及转诊率达100%。

各中心（站）要按照重大疾病控制的要求做好结核病防治工作。充分发挥基层防病网络作用，明确相关部门和工作人员职责，完善辖区内肺结核患者发现、疫报、转诊制度与流程；首诊医生发现有肺结核可疑症状者应及时推荐、报告中心结防医生和防保科，由结防医生负责将患者转诊至区结核病定点医院定诊，防保科同步进行网络直报；中心结防医生和防保科在转诊、疫报时应详细记录患者的住址（包括现住址和原籍地）、电话等联系方式；各中心（站）对经定诊被确诊的辖区内活动性肺结核患者，要及时追踪到位并严格落实属地DOTS免费督导管理；要进一步强化对站的指导与培训，各站应全面开展结核病防治健康教育，做好患者推荐、追踪、督导等各项工作。

（三）强化培训、提升防治能力

区疾控中心要继续加大对全区结防专业队伍的培训力度，通过每月结防医生工作例会，定期举办由结防、检验、放射、社区医生及各单位分管领导参加的综合业务与管理培训班或工作现场推广会等，不断提高基层结防专业队伍的业务水平，为结核病防治工作的良好运转和质量提升夯实基础。

（四）紧扣重点、提升工作质量

各单位要紧扣重点，抓实发现肺结核患者的疫报、转诊定诊、转诊与追踪总体到位、菌阳患者密切接触者筛查等工作；对发现登记的每一例肺结核患者做到区疾控中心主导下的“三定四见面”制度落实，签订治管协议，执行DOTS全程督导。要按《中国结核病防治规划工作指南》规定的频率访视患者，动员患者按时复查，并进行药副反应的监测；要加强与患者的沟通，注重对患者的情绪管理和医疗、人文关怀，提高患者的治管依从性。区疾控中心要强化监督减免、奖励、补助等各项政策的执行，按工作进度做好相关经费的预算，协助区卫生局、财政局及时足额将奖励、减免、补助等经费下拨至各相关医疗单位、防治人员及患者。

（五）规范登记、及时上报信息

各中心要按要求及时报送有关信息，每月例会时上报相关患者转诊单、登记治管月报表、追踪月报表、密切接触者筛查月报表。各类上报的信息要留底并与原始登记本、督导卡、管理病历等登记的信息一致。按规范认真做好结防基础台帐，对每一例治管患者均须建立区肺结核患者个案档案，疗程结束后统一归入区结核病定点医院保存。

区结核病定点医院要安排专人做好“三个登记本”、专报录入及各种相关原始诊治信息的收集与互馈管理。按《中国结核病防治规划工作指南》的规范要求，将各中心上报的有关原始信息准确填入“三个登记本”，并及时输入《国家结核病管理信息系统》，专报系统输入的信息必须与“三个登记本”一致。

区疾控中心要全面加强对信息监测工作的协调管理，密切关注肺结核患者疫报、转诊、追踪、登记治管等各类基础监测信息的质量和上报的及时性、完整性、准确性，使结核病防治各项实际工作与信息网络专报工作之间的衔接更为契合。

（六）广泛宣教、营造良好氛围

各单位要通过健康教育与促进，营造群众积极参与、各有关部门密切配合的良好工作氛围。一要以“3.24世界防治结核病日”活动为契机，以学校、工厂、工地、羁押场所及社区为宣传重点，开展专题宣传活动，大力抓好重点人群结核病健康教育与促进；二要通过新闻媒体、张贴宣传画、设立宣传牌、发放宣传资料等方式，加大对结核病防治知识和国家减免政策的宣传力度，扩大宣传覆盖面；三要结合国家基本公共卫生服务均等化的实施，利用居民建档、慢性病随访等进行入户宣传，普及结核病防治知识，提高全民结核病防治知识的知晓率，促进患者发现、治疗、管理工作顺利开展，提高结核病防治整体水平。

第三篇

一、工作目标

（一）总体目标

利用1-2年时间，完成慢性病综合防控示范区创建工作。通过政府主导、多部门行动、全社会参与，综合控制慢性病社会和个体风险。开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，全面推动我区慢性病预防控制工作。

（二）具体目标

1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2.完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.开展慢性病综合监测、干预和评估，全面了解慢性病流行及相关影响因素，完善慢性病信息管理系统。

4.探索适合本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标

1.知识知晓率：慢性病知识知晓率达到80%；自我血压水平知晓率达到80％，自我血糖水平知晓率达到80％。

2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；成年人平均每天运动量6000步以上的比例达到35%。人均每日食盐摄入量低于8克。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于我区调查患病率或全国平均患病率的90%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率：高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于90%。

5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于70%。

二、工作内容

(一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析本区基础信息和资料，建立全区基础信息数据库，了解我区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。

（二）完善慢性病监测系统。包括慢性病死因监测、肿瘤登记报告、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等内容。完善慢性病信息管理平台，定期慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。普及慢性病防控知识，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，面向全人群开展健康教育和健康促进活动。

1.制定媒体传播计划，在主要媒体设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病防治知识宣传。

2.疾控中心提供健康教育宣传资料、宣传模板和核心信息。

3.社区居委会（村委会）组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料。

4.学校开设慢性病相关健康教育课。幼儿园和小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

1.开展全民健身活动，机关、企事业单位、学校、村社应建设有利于身体活动的支持性环境，组织开展群体性健身活动，落实工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

2.开展全民限盐活动，发放限盐工具，培养居民低盐饮食习惯。推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等健康食品。

3.以“中国健康与营养调查”项目为契机摸清沙区人群健康与营养膳食的关系，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

4.开展全民控烟行动，创建无烟场所、单位，营造健康、清洁、无烟的社会环境，减少吸烟造成的危害，保障群众的身体健康。

5.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

6.打造健身步道、健康主题公园、健康示范街。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

1.开展全民健康体检及幸福家庭全程生育关怀行动，各街镇组织动员辖区居民积极参加。机关、学校及企事业单位定期开展员工健康体检，及早发现慢性病高危人群和患者。

2.落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.实施慢性病高危人群规范管理、健康指导及行为干预，消除慢性病危害因素。

4.建立健康指标自助检测点（健康小屋），提供体格测量的简易设备，方便职工和居民主动测量个体健康指标。

5.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查工作，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行填充，开展适龄儿童窝沟封闭。

（六）加强慢性病防治，规范慢性病患者管理。

1.落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病管理率。完善慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。

2.强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”。探索以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力和参与意识。

3.推广知己管理模式，对慢性病患者及高危群体存在的健康危险因素进行全面管理，控制疾病及并发症，改善健康状况，减少医疗费用。

4.开展慢性病患者心理干预试点工作，对慢性病患者进行心理疏导，减轻患者心理负担，提高生活质量。

5.应用中医药方法控制慢性病危害，减少慢性病的并发症和后遗症。

三、保障措施

（一）组织领导

成立以区政府区长任组长，分管副区长任副组长，相关部门及街镇负责人为成员的领导小组，下设办公室在区卫生局，负责统筹协调创建日常工作。

（二）技术保障

成立慢性病综合防控技术指导专家组，区卫生局局长朱晋伟任专家组组长，区卫生局副局长申玉珍、陶惠任副组长，专家组成员由各领域专家组成，负责慢性病综合防控工作的技术指导和决策咨询。

（三）经费保障

区政府将慢性病综合防控工作经费纳入区财政预算，安排专项经费，并根据经济发展和财政增长逐年增加。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，确保慢性病防控工作可持续发展。

（四）政策保障

区政府及相关部门出台促进慢性病综合防控相关的政策，提高慢性病病人医保报销比例，加强弱势群体救助力度，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等。

（五）能力建设

区疾控中心设立慢性病防控专业科室，建立指导和培训制度，二级以上医疗机构与基层医疗机构建立双向转诊机制和对口帮扶指导关系，提高基层医疗机构慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

四、实施步骤

（一）申请上报阶段。2011年5月底前由区政府向重庆市卫生局提出创建慢性病综合防控示范区申请。

（二）宣传发动阶段。2011年5月，成立区慢性病综合防控示范区创建领导小组，召开动员大会，分解工作目标任务，广泛宣传，提高对创建活动的知晓率和支持率。

（三）全面实施阶段。2011年5月-12月，全面推进各项任务落实，及时向慢病创建办提供相关创建材料。2011年6月组织开展自查验收，积极查漏补缺，巩固创建成果，并形成自查报告。

（四）考核验收阶段。2011年6月，由区政府向重庆市卫生局申请考核验收。市级专家组验收合格后，申请部级考核验收。区政府牵头组织有关单位做好迎检准备。

五、工作要求

（一）提高认识。慢性病发病率和死亡率的不断攀升，给人类的健康造成巨大威胁，已成为全世界广泛关注的经济、社会和政治问题。各部门和单位要高度重视，加强领导，精心组织，多措并举，强力推进创建工作。

（二）宣传发动。要充分利用报刊、电视、广播、宣传栏、标语等多种形式，广泛宣传创建目的意义、目标任务、工作重点及先进典型，动员全社会参与，营造良好氛围，增强群众防病意识，使创建活动成为广大群众的自觉行为。

慢性病评估范文篇4

关键词：慢性病健康管理模式；社区居家养老服务；应用效果

慢性病管理现已成为公共卫生服务工作的重点。慢性病健康管理对于慢性病高发人群、慢性病患者是一种系统全面的优质管理措施，可以有效控制患者病情，避免出现并发症，降低伤残率，提高患者生存及生活质量[1]。以社区为基础实施的服务模式可以实现对慢性病的有效预防，而这也与我国老年人的关怀需求特点及人口老龄化进程特点相符合[2]。此次研究针对慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的应用效果展开探讨，现报告如下。

资料与方法

选取2018年10月-2019年7月社区慢性病患者110例，随机分为两组，各55例。对照组男31例，女24例；年龄60～73岁，平均(66.1±5.2)岁。研究组男19例，女36例；年龄63～81岁，平均(71.6±7.9)岁。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书；本研究经我院伦理委员批准。方法：⑴对照组给予常规管理模式。⑵研究组给予慢性病健康管理模式：①全面调查所有患者的基本资料，以患者实际病情为基础为其提供相对应的管理措施。②对患者进行相对应的健康教育，通过张贴海报、开展健康知识讲座以及发放手册等方式，向患者宣传与其疾病有关的知识，提高患者对疾病的认知程度。③叮嘱患者定期进行体检，及时更新患者的身体状况信息，避免加重其病情。④给予患者日常饮食以及运动锻炼等管理，比如，禁止糖尿病患者食用高脂高糖的食物等，注意营养均衡，指导患者多进食富含维生素C的食物；合理安排患者作息时间，为患者设计合适的运动计划，提高其身体素质与机体免疫力。观察指标：⑴比较两组患者管理效果。疗效判定标准：①显效：患者病情得到控制，各项指标基本恢复正常；②有效：患者临床症状有明显改善，病情基本得到控制；③无效：患者病情无任何变化，甚至出现加重迹象[3]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。⑵以调查问卷的形式调查两组患者对管理工作的满意程度，≥90分为满意，60～89分为基本满意，≤59分为不满意。满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。⑶利用生活质量评估量表(SF-36)评估两组患者生活质量，包括认知领域、躯体领域、社会领域及角色领域，每项评分为100分，评估分数与患者生活质量呈正比。统计学方法：数据采用SPSS23.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者管理效果比较：研究组管理总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。两组患者管理满意度比较：研究组管理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。两组患者生活质量评分比较：研究组生活质量各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

讨论

慢性病评估范文篇5

一、目标任务

（一）总体目标

通过政府主导、多部门合作、全社会参与，切实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控机制，力争年内创建成部级慢性病综合防控示范区。

（二）工作任务

1、在全区建立起政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。

（三）主要指标

1、知识知晓率。全区居民健康教育覆盖率不低于90%，慢性病知识知晓率达到80%以上，自我血压水平知晓率达到70%；自我血糖水平知晓率达到30%。

2、健康行为形成率。全区卫生系统全面实行禁烟行动，并逐年提高无烟场所覆盖比例；企业加工食品推广执行食品营养标签，居民食品营养标签知晓率达30%以上；采取有效措施，减低居民每日食盐摄入量，公共餐厅食堂低盐膳食制作技术达标率达60%以上；社区健身场所覆盖率达90%以上，广泛开展工作场所工间操活动，营造全民健康生活方式的支持环境。

3、慢性病早期发现率。各医疗卫生机构35岁以上人群首诊测血压率达到90%及以上，在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作，登记率达60%以上。每2年机关、企事业单位要为职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%，干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上，城区医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点10个，并逐年增加。

4、慢性病管理率。高血压患者规范化管理率达到35%及以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。

5、慢性病控制率。高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。

二、工作内容

（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立政府主导多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系，在区卫生系统形成慢性病防控网络，经过自治区、慢性病防控专项技术培训，成立防控专家技术指导组，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。

（二）社区诊断。社区卫生服务中心及乡镇卫生院完成社区诊断报告。报告应涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况；报告结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。

（三）完善监测报告制度，加强慢性病监测。医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上，每年度开展监测综合分析及报告；完成能够代表示范区人群的慢性病及危险因素监测，获得体重、腰围、血糖、血压等核心指标；收集辖区内所有医疗机构报告的心脑血管事件，每年分析监测数据并撰写监测分析报告；做好肿瘤登记报告工作。

（四）广泛开展健康教育和促进全民健康生活方式行动，形成长效工作机制。

1、在区电视台、区域网设置健康教育宣传专栏，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能，专项宣传不少于2次。

2、宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次。社区宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、消息等信息，社区卫生服务中心提供至少12种宣传材料，其中每星期播放宣传视频至少3次。

3、健身场所和健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90%以上，社区健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。健康讲座以社区居民为对象、以慢性病综合防控为主题。

4、开设学生健康教育课。利用幼儿园家长会等每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相关内容的健康知识讲座；中小学校开设慢性病健康教育课，其中慢性病防控课不少于2学时，覆盖率达到60%及以上，3年内达到100%。

5、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等各种慢性病防控相关的健康主题日开展相关主题活动，每年至少开展3场宣传日活动，每次参与活动人数不少于300人。

6、建立全民健康场所，引导居民积极参加健身活动，开展职工工间操活动，定期组织企事业单位职工开展集体健康体育运动。

7、大力倡导公共场所、办公场所室内禁烟活动，各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

8、出台推广食品营养标签相关政策，提高居民对食品营养标签的知晓率。采取有效防控措施，减低居民每日食盐摄入量，利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克。

（五）深入开展高危人群慢性病筛查和干预工作。

1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度；为城乡居民建立居民健康档案；机关、企事业单位定期为职工提供体检；每年为全区65岁以上老人免费健康体检一次，利用多种渠道及早发现慢性病高危人群和患者并实施管理。在有条件的社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2、强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。开展高危人群生活方式干预工作。

三、工作步骤

（一）准备启动阶段（年4月）。制定慢性病综合防控规划、实施方案、成立领导小组、组织召开慢性病综合防控会议，启动慢性病综合防控工作。

（二）创建实施阶段（年6-9月）。在区委、区政府的统一领导下，根据示范区创建工作要求，由卫生局牵头，协调组织实施创建工作，各部门各单位要高度重视创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成创建任务。定期召开创建成员单位联系会议，认真组织开展好示范区创建自评工作，对照创建标准和要求严格自查，发现问题及时协调解决，确保示范区创建效果。

（三）考核验收阶段（年9-10月）。自评结束后，针对考核出现的问题及时整改，做好迎检准备，努力实现创建目标。

四、保障措施

慢性病评估范文篇6

关键词：慢病管理；药学服务模式

随着现代社会人口老龄化的发展，慢性病已经成为危害人类健康的主要问题。我们所说的慢病管理主要包括的具体疾病有高血压、冠心病、心肌梗塞、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、慢阻肺、肺结核、精神病、红斑狼疮、类风湿关节炎、再生障碍性贫血、血友病等［1］。而上述疾病均为慢性发展的过程，但不合理的管理及控制也会导致疾病迅速的进展，从而威胁到患者的生命健康。近年来，不少文献都提出了慢病管理的药学服务模式的应用，相关研究表明慢病管理的药学服务模式的应用可以改善患者预后与转归，对患者慢性病的发展有着极大的益处［2］。笔者即在本次研究中针对本院内科2016年及2017年期间就诊的慢性病患者进行分组研究，探讨分析慢病管理的药学服务模式应用的价值与意义，慢病管理的药学服务模式的应用效果显著。

1资料与方法

1．1一般资料。选取2016年就诊于本院内科的1361例慢病患者作为对照组，其中高血压患者378例，冠心病患者132例，糖尿病患者261例，慢性肾脏病患者142例，肝炎患者231例，慢阻肺患者217例，年龄为21～89岁；选取2017年就诊于本院内科的1378例慢病患者作为观察组，其中高血压患者362例，冠心病患者153例，糖尿病患者264例，慢性肾脏病患者151例，肝炎患者257例，慢阻肺患者191例，年龄为22～88岁；两组患者的一般资料不具有统计学差异（P＞0．05），具有可比性。纳入标准：①均为就诊于医院内科的慢病。②所有慢病患者的疾病状态均处于稳定期，无急性进展。③近期无急性感染。④预计寿命＞2年。⑤入组的患者均签署相关协议，同意入组。排除标准：①目前处于疾病进展期。②近3个月存在急性感染。③预计寿命小于2年。④拒绝参加该研究的妇幼人员。1．2方法。1．2．1对照组对照组就诊的慢病患者按照常规的就诊流程进行治疗及处理，不做特殊指导。1．2．2观察组对观察组的就诊的慢病患者实施慢病管理的药学服务模式，具体如下：①由临床医师、护理人员、营养师及药师构成慢病管理体系。②将慢性病根据系统进行划分，如心血管系统。消化系统、泌尿系统等，对于每个系统的慢性病进行临床药师分配。③临床药师需从药物特点、药物代谢动力学及患者本身疾病特点等方面进行研究分析，与临床医师进行沟通交流，从而制定出个体化的用药方案。④并且单独设置临床药学门诊，并根据病种划分不同的出诊区，患者可自行选择想要咨询的相关药物情况。1．3观察指标。对两组的就诊患者分别进行满意度进行评估，其中评分满分为100分；90～100分为非常满意，70～89分为满意，70分以下为不满意；患者满意度（％）＝非常满意比（％）＋基本满意比（％）。1．4统计学方法。采用统计软件IBMSPSS22．0软件完成统计分析。正态分布且方差齐的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，对于正态分布但方差不齐的计量资料组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料和等级有序的计数资料的组间比较采用秩和检验。以P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2结果

观察组的患者满意度高于对照组（P＜0．05）。见表1。

3讨论

慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生、护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件［3］。慢病管理是一种新型的医疗科学管理模式，它是指在在慢性病治疗的过程中，由参与治疗的临床医师、护理人员、临床药师及营养师共同组成的慢性病管理和服务团队，在患者进行慢性病诊治的过程中，不断为主动患者提供一个全方面、完整的病情管理及服务。慢性病的科学及合理的管理，可以延缓患者病情的进展，改善患者疾病的转归，降低患者的致残率及住院率，减少患者的医疗费用及经济负担。因此，根据每位患者的疾病特点制定具有个体化特点的慢病管理的药学模式是未来医学发展的必然趋势。慢性疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制［4］。疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合［5］。除医疗就外，在慢性疾病管理中，医疗器械／药品等生产商均能发挥各自优势。同时，药学服务作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。在医院，慢性病的药学管理已从高血压、糖尿病、COPD、慢性肾脏病、冠心病、肝硬化等疾病的药物治疗及其相关药物不良反应开始逐步深入。临床药师通过提供药学方面相关的专业知识，为临床医疗服务提供治疗意见及指导，从而达到补充医疗服务的目的。在临床工作中，临床药师在慢性病管理的模式中发挥着极为重要的作用，协助医疗团队对慢性病进行科学、合理的管理。上述数据表明，在实施慢病管理的药学服务模式后，就诊的慢病患者对的满意度较前明显升高。在患者就诊的过程中，临床药师可以向患者做出专业的指导，并详细向患者讲解日常用药的注意事项，解决患者在用药过程中的困惑，协助临床医师及患者自身控制其慢性病的发展。由此可知，慢病管理的药学服务模式的应用在一定程度上促进了医患关系的和谐发展，减少了不必要的医患矛盾及医疗纠纷的发生，对科室及医院的发展存在着正向的积极促进的作用。

参考文献

［1］周颖．北京大学第一医院慢病药学管理体系建设初探［J］．中国医院，2014（10）：55－56．

［2］宗冉．慢病管理的药学服务模式探讨［J］．医学信息，2015（27）：319．

［3］张敏．慢病管理的药学服务模式分析［J］．医药前沿，2017，7（35）：383．

［4］于加龙．浅论为慢病患者构建完善的药学服务模式在慢病管理中的价值［J］．当代医药论丛，2017（15）：70－71．

慢性病评估范文篇7

一、工作意义

癌症、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢性病)是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。

二、工作目标

(一)总目标

利用3年时间，在全区开展慢性病综合防控示范区创建工作。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我区慢性病预防控制工作。

(二)具体目标

1、在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合于我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

(三)主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70％以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2，健康行为形成串：成年男牲吸烟率控制在60％以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35％以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率成全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50％。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35％和30％。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压，血糖控制率分别不低于30％和25％。

三、工作任务

(一)建立完善保障措施

1、成立区慢性非传染性疾病综合防控工作领导小组，制定区慢性非传染性疾病综合防控示范区防控规划，召开区慢性非传染性疾病综合防控示范区启动会，联系建立多部门合作机制，明确相关部门慢性病防控职责，落实慢性病社会综合防控措施，并制定相关督导计划，成立技术指导专家组定期对各部门进行督导检查。

责任单位：领导小组办公室

配合单位：各成员单位

2、将慢性病预防控制工作纳入区政府年度社会经济发展规划，指导制定中长期综合防治规划。

责任单位：区发改委

3、将慢性病防治经费列入财政年度预算，按地方和中央配套比例不少于2：1配套经费，满足慢性病防治工作需要。

责任单位：区财政局

4、将常见慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

责任单位：区人社局

(二)开展指导监测工作

1、成立区慢病综合防控示范区协调工作小组，负责慢性病综合防控各项协调工作，组织相关部门每年2次督导，召开成员部门联系会，通报工作进度、存在问题及商讨解决办法。

2、建立定期逐级指导和培训制度，对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。

3、开展社区诊断，完成诊断报告。开展死因监测及评估工作，建立死因监测等慢病监测系统。每年为宣传媒体及基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。结合全国高血压日等开展相关主题活动。通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

4、1年内示范区无烟医疗卫生机构比例为60％，2年内达100％。成年男性人群吸烟率在60％以下。

5、开展慢病高危人群发现及干预工作。开展以儿童为重点的口腔健康检查，为所有符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。开展基本公共卫生服务均等化，规范慢病患者自我管理。

责任单位：区卫生局

配合单位：区委宣传部、区教科体局、区民政局、区文广局、各街办（镇、管理处）、公安分局。

(三)社区健康教育和健康促进

1、建立和完善社区健身场所，健身场所和健康教育活动室社区覆盖率达到90％以上。设有健康教育活动室，提供可取的宣传材料和支持工具展示，社区健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人。组织开展健康生活方式讲座和咨询活动，设立健康生活方式知识宣传栏，为群众提供应用技能指导，宣传栏社区覆盖率达90％以上，至少2个月更新1次。

2、结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动，每街道每年至少3场，每次不少于300人。鼓励群众广泛开展健身活动，每街道有3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动，每天运动量达到6000步以上成年人达到35％以上。

3、通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食，居民人均每日食盐摄入量低于8克。

4、开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位(如车站、机关、企事业单位等)，成年男性人群吸烟率在60％以下。每年开展一次评选无吸烟家庭评选活动。

5、开展全民健康生活方式行动示范社区创建工作每年创建不少于1家。

责任单位：各街办（镇、管理处）

配合单位：区卫生局，区教科体局、区民政局

(四)学校健康教育及群众健身活动。

1、开设学生健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期以班级为单位不少于2学时，中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率不低于60％，3年内达到100％。利用幼儿园家长会，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健知识讲座。

2、幼儿园开设健康讲座覆盖率不低于60％，3年内达到100％。

3、开展多部门参与的集体群众健身活动，组织多部门群众参与的集体性健身活动每年不少于1次，参与人数不少于300人。

4、开展本系统的无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，每年至少创建本系统2家无烟学校，在职男性教师吸烟率在60％以下。

责任单位：区教科体局

配合单位：区卫生局、各街办（镇、管理处）

(五)健康生活方式传播

制定媒体健康生活方式行动传播计划。在主流大众媒体上设置宣传专栏，广泛开展宣传，主流大众媒体有慢性病宣传专栏，每半年在电视台宣传至少1次，每年在公共场所设置不少于2块户外广告牌。规划建设1个健康教育场馆，建立一支健康教育讲师队伍，深入社区（村）、学校、机关、企事业单位、开展健康知识巡讲，传播健康知识，提升全民健康素养。组织健康素养知识竞赛，积极创造条件、创新形式，充分调动社区、企业、机关的积极性，扩大竞赛活动群众的参与度和媒体的宣传面，在全区推广和普及健康素养基本知识，达到提高居民健康素养水平的目的。

责任单位：区卫生局

配合单位：区委宣传部、区文广局

(六)工作场所健康干预

1、机关、企事业单位有职工身体活动的场所及健身器材，覆盖示范区企事业单位30％以上。落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟，覆盖示范区企事业单位30％以上。

2、组织开展全民健康生活方式行动示范单位创建工作，每年创建不少于1家。

3、开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位(如车站，机关等)，成年男性人群吸烟率在60％以下。

责任单位：区工会，团区委

配合单位：各成员单位

(七)餐饮和流通领域健康干预

引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签，推广食品营养标签。组织开展全民健康生活方式行动示范食堂和餐厅创建工作，每年创建不少于1家。开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位(如餐厅、商场等)，成年男性人群吸烟率在60％以下。

责任单位：药监分局、质监分局、区工商局、洪城工商局

配合单位：区卫生局、领导小组办公室

四、工作要求

(一)落实政府责任。各相关部门要对本职责内创建工作负总责，加强组织领导，周密安排。区各相关部门、各街办（镇、管委会）须相应成立慢性病综合防控示范区工作小组，负责本部门、本辖区慢性病综合防控工作。并设立一名慢性病防治工作联络员，请各成员单位在6月25日前将联络员名单报区慢病防治领导小组办公室。

慢性病评估范文篇8

一、目标

提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

二、组织机构及其职责

（一）领导机构。

成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。

由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）防治机构。

各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。

疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；

医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；

健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。

（三）技术指导机构。

成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。

三、示范点社区的选择原则

（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；

（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；

（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；

（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；

（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；

（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；

（七）社区人口相对稳定。

四、阶段目标（20**—20**年）

（一）20**年。

1.在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；

2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。

（二）20**年。

1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；

2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；

3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；

4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；

5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。

（三）20**年。

1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；

2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；

3.条件成熟后，逐步开展对COPD、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；

4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。

五、社区诊断

在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

（一）内容。

1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；

2.本社区的人口学特征及发展趋势；

3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；

4.本社区疾病防治环境支持系统现状；

5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；

6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。

（二）方法。

1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；

2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；

3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；

4.社区诊断资料的管理：

（1）建立管理制度和管理工作程序；

（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；

（3）疾病和死亡情况登记；

（4）建立社区居民健康档案等。

六、社区综合干预

社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。

2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。

慢性病评估范文篇9

【关键词】呼吸功能试验；肺功能检查；基层医疗卫生；SWOT分析；应用推广

呼吸系统慢性非传染性疾病中慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一种以持续呼吸症状和气流受限为特征的慢性气道疾病，通常由于显著暴露于有毒颗粒或气体中引起的气道和/或肺泡异常所致。目前，COPD是世界第四大死亡原因，预测在2020年将成为世界第三大致死原因［1］。在我国，COPD的流行状况不容乐观，根据《中国成人肺部健康研究》调查显示：我国成年人COPD患病率超8%，40岁以上人群逾达13%，患病人数达1亿人，给我国医疗卫生资源带来沉重负担［2］。行业专家强烈呼吁应积极在人群中开展呼吸系统慢性病的筛查［3］，国家卫生部门对呼吸系统慢性病的诊断、治疗和预防日益重视，并制定、颁布与此相关的政策，其中将COPD患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务项目，落实分级诊疗制度，为COPD高危人群和患者提供筛查干预、诊断、治疗、随访管理、肺功能康复等全程防治管理服务，提高基层COPD的早诊、早治率和规范化管理率［4］。而肺功能检查技术对呼吸系统慢性病临床诊断有着重要意义，且是COPD的主要检查手段。上述均为肺功能检查项目广泛用于基层人群呼吸系统慢性病的筛查奠定基础。基层医疗卫生机构是最先与人群接触之处［5］，在此可有效开展疾病预防、治疗、康复和健康促进，笔者认为基层医疗卫生机构更是肺功能检查技术应用于人群呼吸系统慢性病早期筛查的理想基地，向基层医师普及肺功能的基本操作和质量控制，强化基层医师对基本的肺功能检查的意义和使用方法的掌握，可有效减少气道阻塞性肺疾病的误诊、漏诊，真正做到对呼吸系统慢性病的早防、早治。本研究运用SWOT分析法探讨肺功能检查技术在基层医疗卫生机构开展呼吸系统慢性病（特别是COPD）早期筛查存在的优势和劣势，结合当前卫生政策机遇和医疗卫生行业环境存在的风险进行系统的分析并提出建议，探讨肺功能检查技术在基层医疗卫生机构应用推广的可行性。

1我国肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的开展现状

慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等是常见、多发的呼吸系统慢性病，其肺功能损害虽缓慢却不断恶化，因无相应的检查，故未能及时发现，当患者因病情越来越严重而求医时，其肺功能损害常已不可逆转，所以将肺功能检查技术的临床应用普及推广，有利于基层医院对患者及时发现和早期治疗。高怡等［6］在我国开展肺功能检查应用情况的首次调研结果指出，我国肺功能检查应用失衡，基层卫生院基本没有开展肺功能检查；二级医院较三级医院少，接近90%的二级医院尚未开展弥散功能检查，75%的二级医院没有开展气道反应性测定，初诊中COPD的误诊率、漏诊率较高。为了向基层医院推广肺功能检查技术，高怡等［7］应各地医学会和医院的邀请，在广东省、吉林省、海南省等多地多次举办或协办肺功能检查的部级、省级继续医学教育学习班或举办肺功能检查技术专题知识讲座，向基层医生讲授肺功能知识，并在授课过程中穿插教与学的互动环节，让学员亲身参与和体验肺功能检查项目，更好地领悟检查的方法和技术要点。郭娥［8］再次开展我国肺功能检查技术应用现状调查发现，我国的肺功能检查临床应用有所发展，但在技术质控、消毒、检查方法和继续教育等方面有待提高，大多数基层医院人员配备不足，常由临床医师兼顾肺功能检查操作人员工作，部分基层医院即使配备了肺功能仪也很少开展肺功能检查，医务人员对肺功能检查的重视程度不够；肺功能检查的知识普及率低，应用能力弱且缺乏系统的肺功能检查培训和技术指导等均限制了基层医院开展肺功能检查项目。张荣葆等［9］开展基层医生对COPD相关知识的认知调查发现，基层医生对肺功能检查以及稳定期COPD患者的治疗和管理方面认识不足，在COPD防治知识和规范化治疗方面的培训和继续教育还很缺乏。

2SWOT分析

采用SWOT分析法综合分析肺功能检查技术实施的自身优势、劣势和当下外部环境的机会、威胁，探讨肺功能检查技术在基层医疗卫生机构应用于呼吸系统慢性病筛查的可行性。2.1优势分析。2.1.1肺功能检查是诊断。COPD的主要手段关于COPD的诊断和防治策略中强调，肺功能检查是诊断COPD的主要手段［10］。肺功能检查对早期检出呼吸道病变、诊断气道病变的部位、鉴别呼吸困难的原因具有重要作用［11］。此外，该项检查技术对评估肺部疾病的严重程度、药物评定、评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性、劳动强度和耐受力的评估及对危重患者的监护等均有重要的临床指导意义。2.1.2肺功能检查的技术优势有利于推广肺功能。检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查，是呼吸系统疾病诊断、病情监测及疗效评估的重要手段。临床上常用的肺功能检查包括肺容积检查、肺量计检查（肺通气功能检查）、支气管激发试验、支气管舒张试验、肺弥散功能检查、气道阻力检查及运动心肺功能检查等［12］。该项检查侧重于了解肺部的功能性变化，可评价慢性呼吸道疾病患者的呼吸功能，发现患者是否有肺容量的改变、气道是否保持通畅、呼吸肌肉功能是否改善，并对患者的气流受限进行客观判断，进而判断患者通气功能障碍的类型以及严重程度［13］，是呼吸疾病的重要检查手段，具有无创伤、重复检测方便、灵敏度高、价格便宜等优点，适宜基层医疗卫生机构推广。2.1.3肺功能检查技术系列指南为基层实践做重要指导。2015年郑劲平教授及其团队联合全国呼吸学会及呼吸医师协会制定成人肺功能检查技术系列指南（2014—2019）共11部［14-24］，其中由王辰院士等呼吸系统疾病基层指南编写专家组联合的《常规肺功能检查基层指南（2018年）》，内容包括常规肺功能检查的目的、适应证、禁忌证和交叉感染的防范，常规肺功能检查内容，常规肺功能检查的操作标准和质量控制，支气管舒张试验检查，便携式肺功能仪的临床应用，肺功能诊断报告解读，肺功能检查在慢性气道疾病诊断和管理中的应用等内容［23］。系列指南的尤其是基层版常规肺功能检查指南是基层医师或技师开展呼吸系统慢性病筛查和疾病诊断的重要指引与参考。2.2劣势分析。2.2.1肺功能检查结果准确性受多种因素影响。肺功能检查操作过程容易受到多方面因素干扰影响其准确性。凡是能影响呼吸频率、呼吸幅度和气体流速的生理、病理因素均可影响肺通气功能，而这些因素有可能来源于仪器设备、受试者或操作技术人员。譬如检查仪器定标、质控是否规范，会对检查结果准确性造成影响；实际检查过程中，部分患者不能完全理解操作人员的引导亦会对检查结果的准确性造成影响［25］。2.2.2肺功能检查从业人员水平参差不齐。我国目前尚无肺功能检查技术人员的资格认证程序、准入制度和管理规范。在国内开展肺功能检查的实际工作中，肺功能检查技术人员专业背景广泛，大多通过“师带徒”的方式培养，多数没有接受任何正规培训且多无扎实的医学理论基础。我国三级医院的肺量计检查报告质量，完全符合美国胸腔学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）的肺活量测试质量控制标准的仅占7.2%［26］。我国肺功能技术人员的质控水平亟需提高，基层医院更应重视。2.3机会2.3.1呼吸系统慢性病防控政策新进展：肺功能检查。已被列入常规体检项目随着我国COPD的发病率和病死率逐年上升，防治形势严峻，引起国家的重视。根据我国慢性病流行和防治情况，《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》提及“到2015年，40岁以上COPD患病率控制在8%以内”的目标［27］。2014年，原国家卫生和计划生育委员会印发的《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》，将COPD纳入国家慢性病监测体系［28］。2017年1月国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》明确实施慢性病综合防控主要任务，加强慢性病的筛查和早期发现。完善以政府主导的慢性病综合防控协调机制，优化防控策略，建立以基层为重点的慢性病防控体系，将肺功能检查纳入常规体检［29］。2.3.2我国肺功能检查质控体系建成助力技术推广。肺功能测试数据的可靠性有赖于标准的方法和严格的质量控制，肺功能检查质量控制水平成为评价呼吸内科质量的重要内容。国家呼吸系统疾病临床医学研究中心于2015年牵头启动了全国肺功能检查临床应用与质量控制规范化培训项目［6］，创建全国肺功能检查质控总中心，全面负责肺功能检查规范化检测及质量控制体系建设的顶层设计、组织和实施工作。构建肺功能检查三级质控管理体系与肺功能质控协同研究网络，开发基于云计算及大数据共享技术，提供远程肺功能数据质量控制、判读分析服务，建立肺功能检查质控与临床评估数据库，创建全国肺功能设备质检平台，开发肺功能设备质检登记管理系统，建立肺功能设备的质检标准化程序。开展全国肺功能检查质控指标的评价研究，动态监测我国肺功能技术的质控水平。肺功能检查质控体系的完善，为在基层呼吸系统慢性病筛查应用提供技术保障。2.4威胁。2.4.1基层医疗卫生机构对于开展肺功能检查意识薄弱。许扬等［30］研究指出基层医生对COPD防控意识淡薄，对疾病相关知识、药物的使用和作用评价、肺功能检查及稳定期患者的治疗和管理方面的认识不足。大多数基层医院对肺功能检查技术的认知浅薄、使用意识不高。一项基层医生对COPD相关知识认知情况的调查显示，仅43.0%的基层医生掌握COPD的临床表现，不足20.0%的基层医生掌握COPD的药物治疗，分别有67.7%、67.5%的基层医生基本掌握COPD的定义、危险因素以及非药物治疗方法。2.4.2社区居民对呼吸系统慢性病早防早治意识薄弱。社区居民对慢性呼吸系统疾病早防早治意识薄弱，不甚了解肺功能检查对筛查早期呼吸系统慢性病的作用和意义。原卫生部印发了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，将高血压、糖尿病等慢性病纳入国家基本公共卫生服务项目，加强高血压和糖尿病患者的规范化管理，提高社区高血压、糖尿病管理率以及居民疾病知晓率［31］。近20年来，高血压、糖尿病的规范防治深入民心，社区居民疾病知晓率和参与疾病管理的积极性较高。但与此相比，呼吸系统慢性病的防治体系建设滞后，疾病管理远未受到重视，在社区居民层面对呼吸系统慢性病的疾病认知和健康教育尚且不够。

3缺乏健康促进的支持

尽管《“十三五”卫生与健康规划》公布肺功能检查已被列入常规体检项目，但在医疗卫生机构（包括基层医疗卫生机构）尚未见有足够的健康促进策略推动肺功能检查应用于呼吸系统慢性病的筛查。相比血压、血糖的测量，肺功能检查尚未广泛走进居民的视野，更谈不上深入人心。国家相关卫生行政部门尚缺乏对肺功能检查纳入体检项目的具体支持措施，譬如卫生经费支持、基层医疗人力增配等。社会环境中尚缺乏有关肺功能检查对呼吸系统慢性病早防早治的公益宣传，社区范围缺乏动员辖区居民对肺功能检查的认知等。3策略建议3.1加强基层医疗卫生机构肺功能检查质量控制。3.1.1强化基层医疗卫生机构肺功能检查规范化质量控制体系建设。肺功能检查是呼吸疾病诊断的关键技术，其质量控制至关重要。建议由国家呼吸系统疾病临床医学研究中心进一步优化基层医疗卫生机构肺功能检查规范化检测及质量控制体系建设的顶层设计、组织和实施工作，改善肺功能检查技术的质量管理要点，包括场地环境、仪器设备、人员配备和管理制度；着手提升现行的肺功能检查技术质控要点指标包括：（1）肺量计检查设备定标率；（2）肺量计检查质量合格率；（3）肺量计检查报告合格率；（4）肺量计检查结果判读正确率。3.1.2开展质控指标的评价研究。建议开展全国基层医疗卫生机构肺功能检查质控指标的评价研究，根据肺功能检查项目实施开展的过程中遇到的客观和/或主观因素，确定权重系数，结合专家权威系数、专家协调系数等分级分类确认指标体系，包括判断性指标和数值型指标，使得肺功能检查质量控制工作有规范有准则可依，使检查所获取的数据具有更高的科学性和可靠性，能更好地评价质量控制工作，动态监测我国基层医疗卫生机构肺功能检查技术的质控水平。3.2提升基层医疗卫生机构肺功能检查技术从业人员水平及强化对呼吸系统慢性病筛查技术应用意识。3.2.1提升基层医疗卫生机构从业人员水平。基层医疗卫生机构肺功能检查技术人员的业务水平是成功测定肺功能的重要先决条件，不规范的操作有可能导致临床误诊、漏诊。因此，提高其业务水平尤为重要。建议国家有关部门制定肺功能检查技术人员准入资格，联合专家组制定该项技术掌握的行业认证标准；基层医疗卫生机构应鼓励肺功能检查技术人员参加理论与技能培训，并设置专人专岗。从业人员自身应充分利用数据网络技术，在全国肺功能网络数据审查平台基础上，实现国内肺功能检查报告质控，定期进行肺功能诊断疑难报告的网络专家会诊讨论，及时解决肺功能检查在操作、质控、诊断实践中遇到的难题，提升肺功能检查技术人员专业能力和技术水平。3.2.2强化基层医疗卫生机构对呼吸系统慢性病筛查技术的应用意识解决基层医疗卫生机构对呼吸系统慢性病筛查技术的应用意识薄弱问题，首先基层医疗卫生机构开展呼吸系统慢性病筛查要由“被动”向“主动”转变，积极推进基层医疗卫生机构呼吸系统慢性病防治体系建设和服务能力提升，加强基层医疗设备设施、人力支援配备，完善肺功能检查技术在基层推广实施的条件，将肺功能检查项目纳入40岁以上社区人群常规体检内容，绩效补偿激励基层医生开展呼吸系统慢性病筛查，鼓励社区居民进行肺功能检查，逐步提供肺功能检查等服务。3.3加强呼吸系统慢性病的健康教育与促进。3.3.1加强健康促进。建议当地卫生行政相关部门。协调社区、家庭和个人，促进其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康。组建健康促进委员会协调社区资源保障居民健康，组建专家团队为呼吸系统慢性病防治提供讲座培训、宣传动员、招募检测、干预实施和效果评价等措施，并及时合理调整相关健康促进策略。3.3.2提高居民健康素养建议基层医疗服务机构提高健康教育服务能力，通过广泛开展健康宣教和利用新媒体拓展医学科学知识普及工作，提高居民对呼吸系统慢性病的认知水平，增强呼吸系统慢性病防治意识，培养居民良好的健康生活行为习惯。提高百姓疾病知晓率，相信呼吸系统慢性病的可治可防等方面的健康素养，促使其行动起来，践行健康中国理念，主动参与健康行动。3.4国家卫生行政部门调研并克服肺功能检查技术。在基层医疗卫生机构推广的阻力基层医疗卫生机构建设能力参差，场地、人力资源、支持建设经费不足也很大程度上限制了基层呼吸系统慢性病防控工作开展。建议国家卫生行政部门积极组织专家小组开展关于肺功能检查技术在基层呼吸系统慢性病防控工作中推广存在困难的调研，调研可包括基层医疗卫生机构开展肺功能检查项目工作的建筑场地、人力比例需求、设备购置、检查费用纳入医保比例情况等方面，梳理实际存在问题，理清建设发展思路并形成指令性文件促进克服困难，能够逐级、逐个突破瓶颈，并鼓励建设肺功能检查项目推广示范基层片区，助力呼吸系统慢性病防控工作实施，推动肺功能检查技术在基层应用普及。

4小结

慢性病评估范文篇10

[关键词]连续护理模式；老年慢性病；护理管理

老年慢性疾病是针对老年群体长期积累以至于进行性损害病症的统称。在临床上老年慢性疾病主要以高血压、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等典型慢性非传染性病症。现阶段，根据我国临床相关研究发现，老年慢性病的发病概率呈逐年增长态势，老年慢性病发生率高达20%～25%左右，已经成为威胁我国老年群体的主要病症[1]。且老年慢性疾病发病时间过长，容易导致病情反复发作，难以治愈，对老年患者的日常生活、家庭等多方面带来不良影响，降低老年患者的生活品质。护理作为临床救治的一部分，对于临床治疗效果可起到积极促进作用，如若护理方式存在不当等问题，会加重老年患者的病情变化，降低老年患者的生活品质。为了进一步探究老年慢性病护理管理中采取连续护理模式的疗效情况，将选取2018年6月～2019年6月在本院接受老年慢性病治疗的患者共计72例为研究主体，以期为老年慢性病治疗提供新思路与新方法。

1资料与方法

1.1一般资料。随机选取2018年6月～2019年6月在本院接收老年慢性病治疗的患者共计72例，将其平均分为实验组（36例）与参照组（36例）。其中参照组男性与女性呈比结果为16:20，年龄66～86岁，平均年龄（76.41±3.42）岁，疾病类型：14例为高血压患者，12例为糖尿病患者，8例为慢性阻塞性肺疾病患者，2例为其他病症患者；实验组男性与女性呈比结果为18:18，年龄64～87岁，平均年龄（75.57±3.48）岁，疾病类型：13例为高血压患者，14例为糖尿病患者，8例为慢性阻塞性肺疾病患者，1例为其他病症患者。两组患者在年龄、性别、病程等临床资料无差异（P＞0.05），具有可比性。此次研究均通过本院伦理委员会批准，患者与家属都知晓此次研究，并签署《知情同意书》。排除合并严重肝、心、肾等重要器官衰竭疾病患者；排除精神疾病患者。1.2护理方法。参照组患者入院后接受常规护理干预，主要向患者讲解相关老年慢性病的健康知识、用药基本常识，关注患者病情变化情况，根据患者的临床护理需求给予一定的护理干预等。实验组患者接受连续护理模式，具体内容如以下几点。其一，组建医护护理团队，此次研究医护团队均由老年慢性病专科医生、专科医护工作者、营养师、心理咨询师、康复理疗师等共同组建的专业连续护理干预团队，对患者进行连续护理干预服务，立足于社会阅历、文化程度、病情发展、自护能力等多个角度对患者进行客观评估，展开针对性护理方案计划。其二，健康教育，此次研究运用个体式、针对式以及问答式健康教育形式，对于患者的基本护理需求，根据所提出的有关问题，给予一一解答，并对其展开科学指导。定期为患者发放本院自制老年刊物，以此向老年患者与家属传播健康的医疗知识内容。其三，构建信息档案，主治医师为患者构建详细的信息档案，对老年患者的病情状况、各项指标结果、护理评估等内容加以记录，以此便于专业乱序护理干预团队了解患者的病情状况，各个班次要对患者展开可观的护理动态评估，并做好相应记录工作，将此为参考依据，为患者制定可行性的健康指导计划，在患者出院前3日，为其制定针对性出院护理干预措施，医护工作者结合干预护理错误，对患者与家属展开出院前的健康教育，详细说明用药方法、疾病控制、注意事项、随诊时间等内容，增强患者的自护能力，改善患者的生活品质。其四，定期回访，医护工作者在出院后2个月对患者的院外护理情况进行回访调查，患者出院7日内，医护工作者通过电话回访方式，对患者的恢复情况加以掌握，从而回答患者自护过程中存在的问题等内容，优化患者的护理效果；在出院一个月后，对患者展开追踪随访，由医护工作者与专科医师组建健康指导小组，以此为患者提供长期护理干预；不断优化网络随访机制，加强老年慢性病健康知识宣传，提高患者的治疗警惕，降低不良反应发生概率。1.3评价标准。根据患者的病情恢复情况，展开临床护理服务满意度调查，向患者发放本院自制护理服务满意度调查问卷，其中选项标准以十分满意、一般满意、不满意构成，对医护工作者的护理程度、服务态度、健康教育等多项内容展开可观评价。1.4统计学方法此次研究72例老年慢性病患者的基线数据以及现象对比数据全都应用SPSS专业统计学软件（21.0型号）展开分析整理。患者临床护理服务满意度情况均为定性资料，定性资料以率（%）表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

实验组临床护理服务满意度97.22%明显好于参照组83.33%，组间对比存在差异性（P＜0.05）。如表1所示。

3讨论

现如今，我国已经进入老龄化时代，这也在一定程度上增加老年慢性病的患病数量。由于老年群体年龄日益提升，常规的生理功能日益退化，健康水平不断下降，促使老年患者在刚出院期间，身心都处于严重脆弱的状态，更加需要来自家人与社会的关照[2]。而连续护理模式作为连接院外与外内的临床护理干预措施，确保护理具有连续性特征，有效地提高患者临床护理服务效果。此次研究结果证明，实验组临床护理服务满意度97.22%明显好于参照组83.33%，组间对比存在差异性（P＜0.05）。由此可见，连续护理模式在老年慢性病临床护理管理中运用效果良好，有利于提高患者的自护能力，改善患者的生活品质，控制病情发展。此次研究结果与吴秋萍、刘凤梅、刘菊兰等人研究结果相一致[3]，说明此次研究具有一定的可行性。

综上所述，在老年慢性病护理中引用连续护理模式，可以改善患者的病情状况，提高临床护理服务效果，使患者尽早康复，减轻患者的经济压力，为此具有较高的应用价值，值得推广运用。

参考文献

[1]姚远芳,王金燕.连续护理模式在老年慢性病护理中应用的质性研究[J].影像研究与医学应用,2017,1(7):187-188.

[2]马惠荣.连续护理模式在社区老年慢性病护理中的应用分析[J].中国社区医师,2018,34(13):153-154.