医师职称与薪酬评定思考

我国公立医院医务人员推行技术职称与待遇挂钩的薪酬制度，工资结构一般由岗位工资、薪级工资、绩效工资及津贴补贴四部分组成，医生的岗位工资、薪级工资又分为助理医师，医师及主治医师，副主任医师及主任医师若干等级，一旦晋升高一级职称，薪级工资随之与职称工资挂钩、直至退休、终身享有。

职称工资导致争职称现象

我国医务人员技术职称与工资挂钩制度，是上世纪50年代从苏联引进的模式。据国家卫计委2016年统计年鉴，国内有综合医院1.8万家，专科医院6642家，各类医疗门诊21.6万家。卫生专业技术人才达860万人，每年有70万以上的专技人员进入晋升技术职称渠道。每位医师要晋升高一级职称，都要面临临床、教学、科研三个方面的考核。在同级医生之间能拉开差距的主要是科研与论文,晋升人员的论文要求在国内省部级CN期刊，国外SCI期刊发表,同时重的数量和影响因子、被引用数等要素。主管部门为把复杂的评审过程简单化，逐步演变为以作为衡量人才专业水平的重要评价指标，疏忽了对晋升人员临床表现、专业能力、工作业绩、实际贡献、行业自律、同行评议及病人服务满意度等方面评价的内涵，导致有论文、能力一般的医师晋级到专家行列，享受高级待遇。一些经验丰富的医生、由于论文未达标却在原地踏步。评价标准严重脱离了人才成长的规律与科技创新的要求。为此，国务院在深化公立医院人事制度改革方面提出了：要建立以专业技术人员医疗服务水平、质量、业绩为导向，以社会和业内同行认可为核心的人才选拔评价要求，尤其对工作在艰苦地区和临床一线的医生，不再将论文、外语、资历、学历作为晋升的唯一标准，无形中增加了一线医生职称晋升与薪酬提升的机会，进一步调动了各类人才工作积极性与创新活力，是新时代人才选拔评价的一项有力举措。

美国不推行医生职称与工资挂钩

美国90%以上的临床医生，统称住院医生、经治医生或主治医生，科室主任。推行在职业医生继续教育，不搞职称评审。每年医学毕业生约有17000人，没有医院、私人诊所或保险公司会与他们签订雇用合同。只有通过国家执业医师考试拿到执业许可执照，他们才有权选择自己是从事临床医学或教学科研的执业方向且只能二选其一。美国医生的薪酬是根据该医生的任职期间业绩与医疗安全记录，由应聘双方共同商定。一般在私立医院从事临床工作的医生工资较高，选择公立医院、教学医院任职的医生薪酬相对偏低。从事颅脑外科、胸心外科、骨外科及整形外科的临床医生薪酬相对较高，从事内科、五官科、小儿科及社区保健医生的薪酬较低，甚至相差一倍以上。医生的工资不存在与职称挂钩现象。从事临床工作的医生不承担任何医疗科研或教学任务，也不必写论文。每个人专业职称是由各个州医师行业协会，根据其本人任职期间继续教育的成绩，进行第三方评价。在美国，选择从事医学教育与科研工作的医师约160万人，只占医生人数的7%～9%，这些供职教学医院医生晋升的方式，按照高校职称晋升的程序、从助理教授到副教授再到教授，不存在一个医生既当教授又兼临床主任医生的双职称现象。如果有医生在任职期间或退休之后，发现有直接或间接收受病人的钱财、医药回扣等等行为，被一律视同犯罪，要面临检察官的起诉。医生与患者的关系，纯粹是服务与被服务的关系，相对和谐。

美国医院管理的方式

据2013年美国医院协会的资料显示：全美共有医学院校171所，医院5723家，其中教学医院1038家，有140所可授予M.D学位，31所可授予D.O学位。全美国92%医院为综合性医院和专科医院。综合性医院除了普通病房和重症监护病房之外，设有急诊室和门诊部，提供不需住院病人的诊断、治疗、门诊手术等，24小时开放服务，每位医生独立完成诊疗工作，遇到疑难病例，一律采用会诊的形式完成，医生与医生之间没有上下级关系。私立医院占美国医院总数的80%左右，是民众接受医疗服务的主体。公立医院占美国医院总数的20%左右，主要服务对象是现役、退伍军人，犯人，原住民，无医保，无合法身份弱势人群。联邦政府通过退伍军人管理部，国防部和卫生部、直接拥有213所退伍军人医院，承担退伍军人的医疗服务，经费由联邦政府及各州税收和公共资金支持。地方政府所辖的州医院（StateHospital）、县医院（CountyHospital）、还有区域医院（DistrictHos鄄pital）、护理医院（Long-termCareFacility）主要为区域内没有购买保险和其他需要照顾的特殊人群提供慢性病、心脑血管康复或精神疾病等病人医疗服务。除少部分公共资金外面，多数医疗机构与商业公司签订医疗保险协议、获得疾病保险给付资金。奥巴马任期力图为中低收入人群提供医疗保障制度的改革，未获成功。

我国公立医院改革取得阶段性进展

我国深化公立医院改革取得阶段性成效，从管理体制上进一步明确政府与医院之间的责任关系，逐步改变医院由政府包、国家办、大锅饭及粗核算的状况。基本建立维护医院公益性，调动员工的积极性。保障医院可持续发展新的运行机制。围绕公立医院章程、举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权、收支预算、绩效考核、发展规划及重大项目决策实施等职能转变，构建一个以人民健康为中心，以医疗质量为核心、以公益性为导向的医疗体系。落实对公立医院医院考核评价、财政补助、医保支付、院长薪酬及医生待遇考评机制，促进公立医院所有权和运营权分离的管理模式。通过确立公立医院的公益性与社会责任，根据市场需求和需方制约的原则，落实财政投入政策，逐步改变医院以创收为核心的收入分配机制，推进医疗服务价格的改革，完善公立医院运行管理体制和治理结构，力求让患者获得优质的诊疗服务同时，逐步减少个人医疗支付比例的改革红利。同时，公立医院实行党委领导下的院长负责制、院长年薪制，激励医院法人集中精力抓实内部机构设置、学科建设、人才培养、预算执行、收入分配等管理，国家允许公立医院医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后用于人员奖励，体现了国家倡导的以知识价值为导向的薪酬分配制度，进一步调动医务人员积极性，为公立医院体制与机制改革的深化夯实了良好的基础。

作者:许泓 单位:福建中烟工业有限责任公司