医改后乡村医疗状况分析

一、神农架林区农村医疗卫生服务体系概况

1.农村卫生服务网络建设

神农架林区现有行政村67个,其中53个村设有卫生室(松柏镇龙沟村、松柏村、清泉村、八角庙村,阳日镇阳日村,新华镇龙口村均设有两个卫生室),共计61家,覆盖全区82%的行政村。14个行政村没有卫生室,分别是木鱼镇红花坪村、小当阳村、青峰村、青天村,九湖乡大九湖村、落羊河村,新华镇高白岩村、马鹿场村,阳日镇南娅村、长青村,下谷坪土家族乡金甲坪村、兴隆寺村,宋洛乡梨子坪村、宋洛村。神农架林区农村卫生服务网络总体说来比较健全,基本能够满足农民群众的医疗卫生服务需求。虽然目前尚有14个村没有设立村卫生室,但是由于它们与邻近村能够共享医疗资源,而且与乡镇卫生院的之间距离亦不是很远,因此仍能保证村民就医。例如新华镇高白岩村未设立村卫生室,不过该村与新华卫生院之间的交通比较便利,大约20分钟车程即可到达卫生院,而且该村与邻近的龙口村卫生室、龙潭村卫生室等均比较靠近,也能够得到这些卫生室的医疗救助。加上各乡镇卫生院,覆盖神农架林区农村的医疗卫生服务体系基本建立与健全。

2.农村卫生室设施设备拥有情况

医疗卫生机构规模是考察其服务水平的重要指标之一。林区农村卫生室中业务用房面积最小的只有巧平方米(松柏镇红花朵村卫生室),面积最大的有280平方米(九湖乡黄柏吁村卫生室)。折算起来,村卫生室的平均占地面积为巧。平方米,平均建筑面积为113平方米。绝大多数村卫生室都设有一张观察床位(少数卫生室有两张),仅有7家未设观察床位。林区农村卫生室用房存在一个较大难点是卫生室用房无统一保障,房屋来源表现出多样化特征。一是乡镇卫生院所有。板仓、红举、红河三个村卫生室所用房屋均是由原来的卫生院改建而成的,用房原本就属卫生系统,改建后属于卫生院所有。二是村集体所有。一些村卫生室房屋是由村集体提供的,大多与村委会大楼在一起。新华镇龙潭村卫生室则是原小学改建而成,也属于集体所有。三是乡村医生个人所有。乡村医生利用自家房屋建立村卫生室是最为普遍的一种情况,村卫生室与医生本人的生活用房是一体的。四是租用他人的房屋。这种情况又分为医生自己租用和村集体租用以及卫生院租用等几种类型。神农架林区农村卫生室的设备拥有情况比较单一,大多只是简单的医疗设备,如血压计、听诊仪、体温计以及体重秤、出诊箱等。少数村卫生室拥有一些特殊的医疗设备,如氧气罐(袋)、血糖仪等,红坪镇板仓村、红坪镇官封村卫生室、阳日镇太阳村、武山村卫生室各还拥有电冰箱一台(用以冰冻疫苗)。值得说明的是,木鱼镇九冲村卫生室还有一台康复治疗仪器,松柏镇龙沟村高桥卫生室则有理疗设备,这是全区村卫生室中仅有的此类设备。调查发现,全区绝大多数村卫生室均配备了电脑和打印机等现代化电子办公设备,以适应信息化办公的需要。购置电脑和打印机医生个人出资1200元,余下费用由各卫生院经费承担。农村卫生室配备电脑和打印机等现代化电子办公设备,为提升农村医疗卫生工作的规范化水平发挥了作用。

3.乡村医生构成情况

调查数据显示,林区共有乡村医生74人,其中30岁以下的8人,占11%;30岁至40岁之间的有25人,占34%;40岁至50岁之间的有25人,占34%;50至60岁之间的有9人,占12%。60岁以上的有7人仍然从事乡村医生这一行业。这表明神农架林区乡村医生明显存在年龄老化的问题,“新生代乡村医生”极度缺乏。乡村医生的学历层次绝大多数为高中(中专),拥有大专学历的不多,拥有本科学历的更少,而且人员变动性比较大。此前,曾有学者对中国西部9省46县781名乡村医生进行过调查,发现70%的乡村医生仅接受过高中以下的正规教育,平均仅接受过20个月的医疗培训。川通过对比可以发现神农架林区乡村医生学历水平大体也是如此。乡村医生大多无职称,少数为初级职称。有个别有相当专业水准的医生,如松柏镇龙沟村卫生室郡居芝医生以中医见长,是有名望的中医师。新华镇龙口村吴家湾卫生室吴良富医生是原卫生院院长退下来的,也是有丰富经验的主治医师。据调查乡村医生全部都具有执业资格证,符合上岗规范要求。乡村医生之间的关系有以下几种类型:一是夫妻关系,如九湖乡青树村卫生室、阳日镇双建村卫生室、阳日镇朝阳村卫生室;二是父子关系,如宋洛乡西坡村卫生室、阳日镇龙溪村卫生室、新华镇大岭村卫生室和新华镇猫儿观村卫生室;三是师徒关系,如松柏镇盘水村卫生室;四是朋友熟人关系,如松柏镇龙沟村卫生室。乡村医生之间的这些关系,一方面说明这一群体存在“近亲繁殖”的问题,另一方面也说明这一行业对现代年轻人的吸引力有限,这是值得深思的问题。自林区实施国家基本药物制度以来,取消了“以药补医”,所有药品实行零差价销售。这样一来,农村乡村医生的工资构成主要来自三大块:一是基本工资,由财政予以补助,500元/人/月(部分交通不便地区为550元、少数退体人员重操旧业则为300元);二是门诊收人,5元/人/次,其中病人承担1元,财政补贴4元;三是公共卫生服务费,具体金额由工作任务完成量决定,大致每位医生每年三到五千元不等。从调查数据反映的情况来看,农村乡村医生的月工资平均水平大约在1000元至1500元之间,少数人口基数较少的村,医生月工资常常低于1000元,只有极少数乡村医生月工资可达到1500元以上。从这种收人水平看,如果夫妻(或父子)二人经营一家卫生室,则明显难以承担家庭日常支出。正如有学者指出的“长期以来,村卫生室以个体为主导的经营模式,乡村医生‘半医半农’、‘非卫生专业技术人员’的身份,加之相关政策的缺失与不完善是造成乡村医生队伍待遇相对偏低,养老保障缺乏的深层次原因。”〔2〕

二、存在的问题和困难及其原因分析

1.医疗机构设施设备不符合规范要求调查发现,林区许多村卫生室并没有按照《湖北省村卫生室建设标准》执行,基础设施建设滞后制约机构发展的问题比较突出,卫生室建设水平还需要大力提升。此外,不讲究就医环境,卫生室脏、乱、差等现象不同程度的存在。农村卫生室建设有些问题函待厘清,主要是村卫生室建设资金解决途径不统一。许多地方村卫生室建设有财政补贴政策,然而一些地方的村卫生室建设则没有享受到这一优惠政策,导致一些医生感到政策失当,从而产生心理失衡。另外,虽然林区绝大多数村卫生室均配备了电脑和打印机等现代化电子办公设备,对村卫生室医疗服务的信息化处理起到了推动作用。但是,这一创新思路的工作也存在粗糙的地方。正如前面已经提到的,乡村医生大部分年龄都在40岁以上,这一群体对电脑办公技术的掌握水平有限,他们将电脑应用于日常工作的频度十分低,大多数人没有充分利用所配备的电脑,更有甚者,竟然还存在电脑并未开封的现象。

2.乡村医生培养和培训机制不完善近年来,林区政府和卫生行政主管部门对于引进卫生人才是相当重视的,无论是在政策方面还是在经费保障方面都给予诸多照顾,医疗卫生人才引进力度不断加大,医务人员整体水平有了大幅度提升。如果仅就林区农村地区而言,目前则仍然存在医疗卫生人才匿乏的问题。问题的症结在于乡村医生的培养和培训机制不够完善,不能有效吸纳人才,也难以长期留住人才,更难造就人才,乡村医生总量尚还落后于实际工作需要,特别是“缺代断层”危机已经开始显现。事实上,林区近年来确实加大了对乡村医生在岗在业人员的培训力度。林区与武汉、宜昌、十堰等地及省属医疗机构之间有比较多的合作,在学术交流、人才培养、资源共享等方面有许多成功的经验,取得了显著成效,各级医疗机构及其医务人员从中受益颇多。乡村医生每年均要参加多次(3一5次)在岗培训,培训周期也根据需要从一天到七天不等。培训工作由林区卫生局组织,邀请区内各医院中的相关专家进行培训,培训内容涵盖面广,贴合农村卫生工作实际,广大乡村医生反映参加培训确实能够学到不少东西,对日常医务工作帮助很大。不过,我们也发现,乡村医生的培养和培训随意性和临时性特征较为明显,没有形成制度,不能常态化开展,这既是一种不足,也是一种遗憾。

3.农村医务人员保障机制不健全根据1998年全国卫生总费用的测算结果,在农村卫生机构的筹资结构中,政府拨款平均占9.7%,县、乡、村分别占10石%、13.6%、0.5%,乡村集体补助平均占0.6%,而医疗业务收人水平(医疗和医药)均高达88.7%。[3〕目前神农架林区区级医院及乡镇卫生院工作人员大多都有可靠的保障,能够安心从事本职工作,而乡村医生则存在许多问题函待解决,突出地表现在相关保障机制不健全,乡村医生群体积极性减退,出现“群体性危机”。他们对继续从事这一行业的前途感到十分渺茫,对放弃这个从事了大半生的工作又感到无所适从,进退维谷,大多处于徘徊观望状态。导致这种现象的原因当然是多方面的,但最主要的还是应该归咎于以下两个关键点:一是待遇偏低,乡村医生普遍感到难以为继;二是这一群体缺乏归属感。许多乡村医生反映,依照现在的工资水平,他们实际上很难继续从事这一行业。相比较而言,外出打工远比在农村做乡村医生回报丰厚,出于现实考虑,他们认为改行也许更有利于自己。此外,乡村医生养老保险问题也具有很大的不确定性。虽然林区出台了相关政策,对于乡村医生的养老保险问题予以了相当程度的关注,乡镇卫生院承担了很大一部分乡村医生的养老保险金缴纳额度。不过,由于经费限制,卫生院补助缴纳养老金仅限于年龄较大的医生,目前尚不能做到全覆盖。这就使一些年轻医生产生了一种心理负担,担心以后的养老无法解决,加上当前家庭生活的压力,不得不花费相当多的时间和精力经营副业以帮补家用。这样一来,投人业务的精力就大打折扣,以至于医生经常不在卫生室的情况相当普遍。事实上,乡村医生大多不是全天候医生,有人生病则自己联系医生,然后才能看病取药,这种情况显然容易贻误病情。

三、发展神农架林区农村医疗卫生事业三策

医疗卫生是一项民心事业,破除各种阻碍农村卫生事业发展的壁垒,帮助群众解决“看病难、看病贵”的问题,防止农民“因病致贫、因病返贫”,是各级政府和医疗机构责无旁贷的职责。

1.提高对农村医疗卫生工作的正确认识2012年11月8日,总书记在党的十八大报告中强调:“健康是促进人的全面发展的必然要求。”〔‘〕特别提出要巩固基本药物制度,健全农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务体系,深化公立医院改革,鼓励社会办医。提高医疗卫生队伍服务能力,加强医德医风建设。这些充分说明党已经把医疗卫生事业的科学发展作为一项战略性工程来抓,因此,必须提高对医疗卫生工作的正确认识,加强完善医疗卫生状况的使命感和紧迫感,切实将这项惠民工程、民心工程做实、做好,增强政府的向心力和凝聚力。提高对农村医疗卫生工作的正确认识包含三个方面的内容:一是提高对医疗卫生事业重要性的正确认识。2008年初,陈竺、高强在《求是》杂志发表文章,首次提出了实施‘健康中国’的发展战略。!5〕十八大上,我们党又向全国人民庄严宣告到2020年全面建成小康社会的奋斗目标。没有医疗卫生事业的全面、科学、健康发展,就无法消除群众“看病难、看病贵”的积弊,也就难以实现全面小康的目标。二是提高对林区农村医疗卫生实际的正确认识。提升神农架林区医疗卫生水平,必须正确认识神农架林区农村医疗卫生现状,在对照、分析、总结的基础上提高相关政策的针对性和有效性。三是提高对医疗卫生事业发展规律的正确认识。医疗卫生事业关系重大,做好这一工作也特别复杂,它要求健全体制,理顺机制,破除各种阻碍其发展的壁垒,谨慎对待各利益群体。所以说“当今中国,卫生工作的‘严重政治意义’在于党中央正在大力推进社会主义和谐社会建设,而和谐不断恶化的医患关系一定是和谐社会建设的重要方面。”[6〕

2.加强对农村卫生人才的引进和培养林区乡村医生的“缺代断层”问题使培养乡村医生接班人任务已经显得十分迫切。调查中我们了解到,某些村没有设立村卫生室的根本原因就是因为村里并没有合适的人选。为此,有些村(坪堑、板仓等)只能由乡镇卫生院抽调人员担任村卫生室医生,而夫妻(双建、朝阳等)、父子(龙溪等)、亲朋(龙沟等)等合伙承办村卫生室的现象也屡见不鲜,这虽然有一定的好处,但也反映出乡村医生群体的逐渐衰落趋势,它已经不再对青年产生吸引力了。尤其是红花朵村乡村医生张天福已年逾七十,由于自身条件原因确实已不再适合做乡村医生,之所以仍然坚持,其原因也是由于村内没有既懂医术又愿意从事乡村医生行业的人。若不能有效解决这个问题,十年后林区农村有可能陷人乡村医生后继无人的尴尬境地。解决人才匿乏问题已经刻不容缓。笔者认为最重要的还是完善人才引进和培养机制。首先,人才引进应该制定一个长期规划。其次,新引进人才待遇应该统筹解决,坚持既能“引进来”,还要能够“留下去”。再次,人才培养应该建立常态机制,规范化运行。最后,人才引进最好能够立足本地,立足当前,谋划长远。

3.加大改善设施设备状况的力度总体说来,目前农村卫生室面积狭小、来源多元化的问题还比较普遍。首先应该解决卫生室用地用房的规范化问题。理想的模式是由村集体按照标准统一解决,无论从理论上讲,还是从实际出发,这都是正当而且可行的。因为农村医疗卫生工作本就不是单纯的卫生部门的职责,还必须认识到它是直接关系群众切身利益的社会事业。村委会作为村民自治的组织机构,有权力有责任也有义务为这项与村民息息相关的公共事业提供基本保障。事实上,不少村也确实为村卫生室解决了用地用房困难,一些村在建村委会大楼时会将村卫生室纳人规划,将村卫生室与村委会建在一起,甚至有时就是共用同一栋楼。不过我们发现这种方式缺乏制度依据,通常是村委会领导班子认为必要才会这样做,否则卫生室用房就只能由乡村医生自己解决。其实,乡村医生还应该从村集体领取补助,因为他们所从事的工作是为村民服务的,从本质上讲与村干部的工作是没有区别的。这也是为什么我们在调查中有多位乡村医生反映他们的待遇偏低,应至少保证与村干部的大致相当。此外,卫生室基本需要(如用水用电等)也需要予以保障。

4.加快推进医药卫生体制改革的速度自2009年“医改”政策实施以来,医疗卫生领域发生了可喜变化,人民群众得到了最大实惠。“医改”五项重点内容之一是实施国家基本药物制度,这本是一件具有相当积极意义的政策,可以为人民群众减少不少医药负担,但是基本药物制度也存在缺憾。《国家基本药物目录•基层医疗卫生机构配备使用部分(2009年版)》包括化学药品和生物制品205个品种,中成药102个品种,共307个品种;省级增补177个品种。据广大乡村医生反映,基本药物目录存在这样几个问题:一是一些最基本的常用药品并不包含在目录内,如健胃消食片、伤湿止痛膏、蕾香正气口服液(目录内有蕾香正气水,但进不到货),乃至创可贴等。由于这些药不在基本药物目录内,医疗机构无法进药,而这些药又常常是必备药品,群众使用较多,这一定程度上影响了群众的看病就医,也影响了群众对医疗机构的认识,甚至会使群众对“医改”这一照顾他们切身利益的政策感到不理解,进而产生抵触心理。二是目录内的一些药品有时无法进货。实施国家基本药物制度后,林区有指定的药材公司负责所有药品的进货送货,送药一般比较及时。但是一部分目录内药品,根本无法进货,对此各方均表示无能为力。据药监局相关人士介绍,这一问题背后体现着许多深层次问题,暂时还没有有效解决的方法。三是有许多药品实用性并不大,临床上使用的并不多,这类药品恰恰在目录内占了很大比重。综合说来基本药物目录在农村地区实际使用的药物相当有限,不少医生介绍说有时病人需要一些很简单的药品,但是由于是目录外药品,医疗机构无法进货。群众买不到药,医生普遍也感到无奈,一些患者只好到镇上药店买药,或者干脆不就医。总之,农村医疗卫生事业发展存在的诸多迫切需要解决的问题,我们必须要求高度的重视,并想方设法加以解决。从根本上讲,应在体制机制上寻求破解之法,关键是在“医改”的框架内,依据神农架林区农村医药卫生事业实际状况和总体特征,积极探索出一条具有林区特色的“医改”之路。

作者：李发新刘慧工作单位：三峡大学