农村卫生服务网络互动体制

在经济全球化对人类健康的影响日益显著的背景下，农村卫生体制改革已经成为我国政府面临的重大课题，农村三级卫生服务网络之间的协调性与连续性逐渐开始受到国内外学术界以及卫生政策制定者的关注。新医改试点方案要求构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善和富有效率的医疗卫生服务提供体系，积极探索建立公立医院与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，促进城乡各级卫生服务机构之间协调发展与有效合作。

1医疗服务连续性的基本特征

医疗服务的协调性与连续性是指当患者因健康问题进入基本医疗服务和公共卫生服务提供体系后，能够获得无缝隙的连续服务，不会因就诊医师或机构的变化而中断或重复提供。卫生服务的连续性包括3个要素，即服务内容和过程的连续，服务提供者的连续以及服务信息的连续。Donabedian从卫生资源配置和规划的角度来描述医疗服务的协调性为“在整体卫生规划中能够让医疗服务所包含的诸多要素关系相适应地结合在一起”[1]。Starfield认为“卫生服务的协调性是指患者先前诊断出的疾病和所获得医疗服务的有效信息以及这些有效信息对于当前医疗服务所产生的积极作用”[2]。Austin等人的研究表明，卫生服务的协调性可以归结为对客户（即患者）的合适规定以及不同医疗结构之间服务的提高以及医疗服务网络的调整。Boon等指出，卫生服务的协调性是影响卫生服务连续性提供的重要因素。服务的连续性与协调性是农村卫生服务系统的重要组成部分和外在体现[3]。Lawrence的研究表明美国医疗保健支出中30%~40%同这些“系统失灵”的表现相关[4]。TheoVanAchterberg的研究指出卫生服务的协调性是如何影响卫生服务连续性中学科之间的连续、人际关系的连续以及信息的连续这三大要素的[5]。从卫生服务的效率来看，建立完整有效的促使机构间服务有效衔接与合作的机制，是提高服务连续性、合理配置卫生资源和提高卫生服务质量的核心。

2医疗服务连续性的相关研究

目前针对农村三级卫生服务网络中服务的连续性与协调性地研究较少。国内外对于转诊行为的研究结果可以作为借鉴，我国缺乏有力度的实证研究，对连续性服务的实际情况的揭示并不清楚。国际学界关于医疗卫生服务提供体系的研究越来越倾向于研究一定区域内的卫生服务提供机构所提供服务的协调性和系统性方面存在的问题及原因。Shortell在1976年最早提出，认为卫生服务的连续性是指病人获得不同组织提供的与之需求相适应的、一系列的、协调的和不间断的服务[6]。之后由RogersandCurtis将这个概念进行延伸，称“医疗服务的连续性是指在医疗机构提供服务的过程中所包含的多学科之间的连续，信息传递的连续以及病人—医生人际关系的连续”[7]；IMO在此方面的定义更倾向于信息的连续性，认为卫生服务的连续性是指在一组医疗执业者或机构之间有效且及时地传递诊疗信息。Starfield.B的研究认为，服务机构间的孤立是美国卫生系统出现质量危机的一个重要原因[8]。Mur-Veeman认为，卫生保健和初级保健不耦合和不连续，以及医疗和预防分离的一个重要原因在于协调性和合作难以获得[9]；BarbaraJ.Mc-Neil认为医疗的不确定性是改善医疗服务质量深层次的障碍，而多组织协作与医疗服务的连续性对于消除医疗不确定性十分关键[10]。国内基于此问题的研究在近10年来也越来越受到相关领域学者的关注，但基于此问题的研究大多局限于转诊规范、流程及相关制度等。刘滨和张亮认为，在医疗服务中，为了使病人获得连续性的服务就要求医疗服务提供机构间能够加强联系、增强协作，在病人病情需要的时候能够合理的转诊病人，使病人能够获得系统性、连续性的服务，而不会因为为病人提供服务的机构的变化而中断服务提供的连续性，或者重复提供不必要的服务[11-12]。在公共卫生服务的协调性与连续性研究方面，于贞杰认为，在我国，由于在资源配置时缺乏系统性与整体性的考虑，公共卫生服务提供体系内各子系统之间、与医疗系统之间缺乏有效的沟通协调机制。而在有关加强卫生服务协调性与连续性的探索与实践方面，我国学者也进行了一定的研究与探讨。周其刚认为，通过建立以上级医疗机构为中心、结合区医院及周边社区卫生服务机构组成的医疗集团，能够使双向转诊制度以及综合医院与社区的信息共享得到更加有效的落实[13]。王绚指出，应合理划分社区卫生服务机构与妇保所、疾病控制机构等公共卫生机构的职责，如此才能更为有效地提供连续、协调的综合性卫生服务[14]。陶红兵进一步指出，在划分社区卫生服务机构与疾病预防控制机构的职责关系时，社区卫生服务机构应主要落实对个人的公共卫生服务，而疾病预防控制机构应主要开展针对人群的公共卫生服务，负责对社区公共卫生服务情况进行督导和评价。

3我国农村卫生网络连续性服务存在的问题

目前，我国农村卫生服务提供系统却患有一定程度的“系统病”，即三级卫生服务网络的各个要素（县、乡、村各级卫生服务机构）之间的联系断裂或者弱化，出现了协同缺失和机制偏差。其主要表现在：（1）机构间缺乏有效的衔接与合作的机制。由于卫生服务体系是一个由具有专业自治权的机构群体组成的体系，一旦出现缺乏有效沟通与协作机制的情况时，这种专业自治权极易导致卫生服务提供中出现利用不足、过度利用、错误利用和不必要重复利用等现象。这些卫生服务提供中的“系统失灵”将导致大量的效率低下和资源浪费。（2）卫生服务机构中存在对疾病治疗的价值观和经济观的偏移，导致卫生服务提供缺乏系统性。医疗卫生服务机构总是试图最大限度甚至超出自身能力限度地对疾病进行防治，而缺乏系统的、分层级的对疾病进行防治的思想，加之不同层级的机构对利益的追求，从而导致医疗卫生服务链的断裂，不同级次、不同类别机构间对病人展开无序竞争，极大地浪费了卫生资源，降低了医疗卫生服务的系统效率。（3）基本医疗保障制度缺乏对医疗卫生服务提供的协调性与连续性的推动促进作用。基本医疗保障在对医疗卫生服务进行支付的过程中，对于服务的不连续、重复提供和机构间无序竞争并未有效地利用其经济制约力进行控制。医疗保障经济控制功能的缺位也进一步加剧了医疗卫生服务的不协调与不连续性[11]。因此，农村三级卫生服务网络间的卫生资源的合理利用与机构间服务互动协作成为在有效资源条件下，缓解“看病贵、看病难”等民生问题有效途径。

4农村卫生网络服务连续性互动机制研究的意义

互动机制是指系统内各要素间相互作用、相互影响与协同合作的运行机制，强调建立相应的运行机制和管理方法使各子系统间在服务功能和内容体现上保持连续性和协同一致。农村三级卫生服务网络的互动不仅包括服务内容和服务功能上的连续互动，还包括服务区域和服务层级之间的互动合作。张亮教授等在其农村卫生服务网络质量管理和服务模式提供效率的前期研究表明，农村医疗服务体系的无序和协同服务质量低劣是影响农村卫生服务效率的重要因素[11-12]。在医疗资源有限的环境下，患者在多级机构就诊和医疗机构联合提供医疗服务是必然的选择和行为。因此，应重视农村卫生服务网络中的多机构协同质量与医疗服务连续性质量。按照卫生服务网络系统论和“大卫生观”思想，农村三级卫生服务网络中，不仅应加强服务功能的连续性和协调性，同时还应加强服务提供者层级之间的紧密与协调的互动合作关系，提高服务的效率和效益，减少卫生服务资源的无序浪费，从而真正实现农村三级卫生服务网络“六位一体”的功能，缓解农村居民“看病难、看病贵”问题。农村卫生服务网络的系统论也强调：系统中全部服务机构个体最优化不意味着服务提供系统整体上的最优。经济、环境和生活方式的变化导致我国农村人口的死因谱和疾病谱发生演变。农村地区各类疾病的诊疗流程需要农村基本医疗服务网络中不同层级和不同专科性质的机构共同完成。农村基本医疗服务网络离散的提供模式无法使得身患此类疾病的人得到及时、有效、连续和全程的诊疗[11-12]。从卫生服务提供的效果指标看，保障农村基本医疗服务的连续、协调与互动合作是农村卫生服务网络系统质量改善的关键目标。加强农村卫生服务网络的连续性和协调性的政策研究，构建适宜的基本医疗和公共卫生三级服务网络互动模型，具有十分重要的现实意义。

5小结

从理论的角度出发对医疗卫生体系内各级各类服务提供机构的协调性和连续性方面存在的问题进行深入分析，对构建和完善农村卫生服务网络，促进网络中各组成单元或元素间的互动，实现新医改方案中提出的“布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗卫生服务提供体系，建立公立医院与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，继续推进医疗资源横向和纵向整合的目标有着积极的指导作用。而如何激活和重建农村卫生服务网络的功能，则需要重新构建和强化农村三级卫生服务网络的分级医疗和双向转诊等制度[15-16]，促进各层级网络的医疗资源合理配置，促进城乡社会经济一体化建设与卫生资源的有效整合，切实保证各级各类医疗卫生机构之间的协调发展和有效合作。