麻醉在妇产科手术的运用

腰硬联合麻醉作为一种融硬膜外和脊椎麻醉于一体的全新麻醉方法，在临床应用中具有麻醉起效快、使用剂量小、麻醉持续性强、麻醉平面控制效果佳、术后镇痛效果优良的显著特点，因此在临床手术中受到了医师和患者的广泛青睐[1]。妇科手术需要较大的麻醉组织范围，对腹部肌肉松弛的程度要求较高，导致患者术中极易发生骶神经牵拉反应，因此必须不断完善骶神经阻滞方案。硬膜外间隙血管极其丰富，在给药过程中易被机体吸收，而临床中硬膜外麻醉的实施效果受到穿刺点、局部麻药剂量、容积等因素的影响，在穿刺置管操作中易损伤血管，引发受损血管出血、导管留滞情况，导致麻醉失败[2-3]。为了探索更加科学、合理的麻醉方式，有效保障妇产科手术治疗安全，以本院近两年收治的100例妇产科手术治疗患者为研究对象，分组后就不同间隙腰硬联合麻醉的应用效果进行了探索，以供借鉴。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2016年6月-2018年6月本院收治的100例妇产科手术患者。（1）纳入标准：①年龄≥22岁；②均行妇产科手术治疗；③术中接受腰硬联合麻醉。（2）排除标准：①药物过敏；②帕金森、认知功能障碍、精神病；③心肺及肾脏严重功能障碍；④手术禁忌证；⑤椎管内麻醉禁忌证。患者均为女性，均接受腰硬联合麻醉，根据不同麻醉间隙将其分成A组（n=50）和B组（n=50）。本次研究经医院伦理委员会审核批准，患者均获知情权。1.2方法。（1）A组于L2~3间隙给予腰硬联合麻醉，术前8h禁食，术前6h禁饮，入手术室后常规建立静脉通路，监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）、心率等常规生命体征指标。术前30min肌内注射硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324）0.5mg、苯巴比妥钠注射液（哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字H23021167）0.1g。患者取左侧仰卧位，对需穿刺L2~3间隙局部皮肤处进行消毒，取两侧髂嵴最高点连线，于脊柱交汇处定位，确认L2~3间隙，行硬膜外腔穿刺，待穿刺完成后，将穿刺针置入蛛网膜下腔隙，待有脑脊液回流后，行腰椎间硬膜外麻醉，注入浓度0.75%的注射用甲磺酸罗哌卡因（山西普德药业股份有限公司，国药准字H20090271）1.6mL，注射速率0.1mL/s。在靠头侧方向安置硬膜外导管，完成麻醉后协助患者取仰卧位，保持向左侧倾斜约15°，调整麻醉平面，维持在T0下方，当发生麻醉平面欠佳情况时，可及时注入浓度3.0%注射用甲磺酸罗哌卡因，观测麻醉平面，同时注意避免麻醉平面过高。在患者血压水平降幅>30%时，使腹部偏靠左侧，再快速注入浓度6.0%的羟乙基淀粉40氯化钠注射液（山东齐都药业有限公司，国药准字H20033772），滴注速率100滴/min。扩容后当患者收缩压（SBP）<80mmHg时，给予患者麻黄素10mg静脉注射，完成快速扩容，使位置SBP>90mmHg，舒张压（DBP）>50mmHg。术后采用镇痛泵给予患者持续镇痛48h，持续速度2mL/h，药方成分包括盐酸罗哌卡因注射液（AstraZenecaAB，进口药品注册证号H20140763）100mg/10mL，酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454）2mg，盐酸托烷司琼注射液（山西普德药业有限公司，国药准字H20080601）5mg，配以浓度0.9%氯化钠注射液100mL，稀释成药液100mL。（2）B组于L3~4间隙给予腰硬联合麻醉，麻醉方法同A组。1.3观察指标及判定标准。（1）比较两组麻醉效果，判定标准如下，①优秀：患者肌肉松弛，无不适反应，未感觉到疼痛；②良好：肌肉松弛，存在轻微不适感，伴有轻度内脏牵拉反应，不影响手术正常进行；③较差：患者肌肉紧张，明显感受到疼痛，存在明显的内脏牵拉反应，无法顺利进行手术。优良=优秀+良好[4]。（2）比较两组麻醉恢复情况，包括术后苏醒时间、拔管时间、麻醉后恢复室停留时间。（3）根据医师记录的治疗报告，统计两组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、躁动、认知功能障碍。1.4统计学处理。使用SPSS23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较。A组年龄23~45岁，平均（32.25±3.34）岁；包括子宫肌瘤切除术23例，卵巢囊肿切除术15例，子宫部分切除术8例，子宫全切术4例。B组年龄22~44岁，平均（32.49±3.58）岁；包括子宫肌瘤切除术22例，卵巢囊肿切除术16例，子宫部分切除术9例，子宫全切术3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2.2两组麻醉效果比较。A组麻醉优良率为96.00%，明显高于对照组的82.00%，比较差异有统计学意义（字2=5.005，P=0.025），见表1。2.4两组不良反应发生情况比较。A组不良反应发生率为24.00%，明显低于B组的6.00%，比较差异有统计学意义（字2=6.353，P=0.012），见表3。

3讨论

目前，在妇产科手术中大多数医师多采用L3~4间隙行腰硬联合麻醉[5]。但结合大量文献资料可知，该种麻醉间隙选取方式极易导致下述问题：（1）穿刺成功率相对较低，患者在穿刺后脑脊液渗出较少，无法有效判断是否穿刺成功，影响麻醉师准确判断穿刺情况[6-11]；（2）难以有效控制麻醉平面，使其达到理想状态，导致患者手术时间被动延长，部分患者在麻醉药物追加过程中，受L3~4间隙位置偏低因素影响，致使麻醉平面难以完全覆盖，直接导致患者术中被动承受极大痛苦[10-13]；（3）由于L3~4间隙位置问题，导致患者术后镇痛难以达到预期效果[14]。本研究结果显示，A组麻醉优良率为96.00%明显高于对照组的82.00%（P<0.05），显示A组采用的麻醉方案麻醉效果更加优良，与上述分析一致。结合本组研究结果可知，部分患者在患有重症妇科疾病时，由于L3~4间隙和病灶处距离较短，导致间隙缩小，难以准确完成腰麻穿刺，严重影响手术顺利进行及治疗时效性。研究发现，选择L2~3间隙进行腰硬联合麻醉不仅能够有效增加麻醉平面，提升麻醉效果，同时镇痛效果相对稳定，安全性可靠，患者在麻醉期间不适感较轻[15-19]。有学者研究发现，采用L2~3间隙行腰硬联合麻醉可有效缩短患者术后恢复时间，降低麻醉不良反应发生率，麻醉效果优良[20]。本研究结果显示，A组术后苏醒时间、拔管时间均短于B组（P<0.05），两组麻醉后恢复室停留时间比较差异无统计学意义（P>0.05），表明两种麻醉方案患者麻醉后恢复室停留时间相当，但A组患者术后苏醒和拔管时间更短，术后意识清醒更快。A组不良反应发生率为24.00%明显低于B组的6.00%（P<0.05），说明A组采用的麻醉方案能够有效控制恶心呕吐、躁动等不良反应事件发生，安全性更加可靠。

综上所述，在妇产科手术中应用腰硬联合麻醉时，与L3~4间隙穿刺麻醉方式相比较，采用L2~3间隙穿刺麻醉方案能够有效缩短患者术后恢复时间，提高麻醉效果，改善患者不良反应发生情况，安全性良好，因此在妇产科手术中首推L2~3间隙腰硬联合麻醉。

作者:李帆 毕生龙 陈艾琼 单位:江西省赣州市妇幼保健院