老年股骨颈骨折治疗分析论文

【论文关键词】外侧小切口人工全髋关节置换老年股骨颈骨折

【论文摘要】目的探讨外侧小切口全髋关节置换术在治疗高龄股骨颈骨折的临床疗效。方法采用外侧小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折30例。GardenⅢ型17例，Ⅳ型13例。其中男18例，女12例，年龄70～82岁，平均75.3岁。结果手术切口长6～10cm，平均8cm，手术时间为56～80min，平均为68min，术中出血量为200～500ml，平均380ml。随访12～24个月，平均随访16个月，术后一年Harris评分平均为95.1分，无切口感染、骨折、神经血管损伤、深静脉血栓形成、髋关节脱位、假体松动等并发症。结论外侧小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折是一种理想的方法,具有手术切口短，创伤小，出血少，瘢痕少，术后功能恢复快等特点。

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectwithlateralmini-incisionTHRfortreatmentthefemoralneckfracturesinsenilepatients.MethodsThirtysenilefemoralneckfracturescaseswerecollected，whichisincludingGardenⅢ17andGardenⅣ13.Therewere18malesand12females，andtheaverageagewas75.3year.Allpatientsweretreatedwithlateralmini-incisionTHR.ResulteIncisionis6～10cm，average8cm，operationtime56～80min，average68minute，theaverageintraoperationbloodlosswas380ml(rangefrom200～500ml),Allpatientswerefollowedupfrom12～24months(average16months)..TheclinicaleffectwasevaluatedaccordingtoHarrisscoresystemafterayear，averageis95.1，Allpatientshavenocomplicationsincludingincisioninfection，bonefracture，injuryofbloodvesselandnerve，deepvenousthrombosis，dislocationofhipjointprosthesisetc.ConclusionLateralmini-incisionTHRfortreatmentofthefemoralneckfracturesinsenilepatientsisaidealmethod,whichhasadvantagesofrecoveryandfewcomplicationsbecauseoffewscar，littletraumaandbloodloss.

【KeyWords】Femoralneckfractures;Lateralmini-incision;THR;Senile

老年股骨颈骨折卧床时间长，骨折不愈合和股骨头坏死发生率较高。人工全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的有效治疗手段，可以早期活动，早期负重行走，提高生活质量。临床应用越来越广泛，对其要求也在不断增加。除对提高植入物的使用寿命外，还要求减少手术的创伤性，缩短康复时间。本文报告了采用外侧入路小切口人工全髋关节置置换术在治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。

1临床资料与方法

1.1一般资料：本组共30例，其中男18例，女12例，年龄70～82岁，平均75.3岁。所有患者均为股骨颈骨折，受伤至手术时间为5～14d，平均8d。骨折类型：头下型13例，头颈型8例，经颈型9例。骨折移位GardenⅢ型17例，Ⅳ型13例。骨折合并不同程度的内科疾病24例，占80%，其中高血压11例，冠心病8例，脑血管后遗症2例，糖尿病9例，慢性支气管炎并肺气肿7例，其他慢性病3例，并存2种及以上内科疾病者8例。

1.2术前准备：患肢常规作皮牵引，术前心、肺、肝、肾功能测定，对全身情况和各器官功能情况进行全面了解，合并有糖尿病的患者，术前使用胰岛素将血糖控制在7mmol/L以下，尿糖一个+以下，高血压患者将血压控制在基本正常的范围，血压控制于140mmHg~160mmHg/90mmHg~100mmHg之间。慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病患者则先改善心肺功能，有肺部感染者先控制肺部感染，营养较差者先进行支持治疗，纠正电解质紊乱，调整全身状况满意后手术。

1.3手术方法：(1)麻醉和体位：一般情况下都采用持续硬膜外麻醉，在麻醉师的协助下尽量将患者的血压控制在100/70mmHg左右[1]，这样可以最大限度的减少患者术中的出血量。半仰卧位，患侧垫高60度。(2)手术切口，自髂前上棘到大转子前缘画直线，在此线上中外1/3作一弧形切口，全长6～10cm，切口2/3位于大转子上缘近端。(3)手术步骤：①关节囊的显露。沿切口方向切开皮肤皮下及阔筋膜张肌。在大粗隆上缘处切断部分臀中肌前部肌纤维(注意事项：为便于术中显露并避免股骨扩髓时器械对臀中肌的挤压挫伤，应常规部分切断大转子前方的臀中肌腱性止点，术毕应用丝线坚强缝合，以确保外展肌功能的恢复)。将阔筋膜张肌和臀中肌分别向前后方牵开显露髋关节囊，“十”字型切开关节囊。②股骨颈截骨。打开关节囊并向下分离显露小转子，根据术前测量和计划于小转子上方约1.5cm处用摆锯将股骨颈切断，随后用取头器或将股骨头取出。③假体的植入：向前向远侧牵引股骨近段，将两把椎板拉钩的尖端分别插入髋臼后外及前内缘，牵开并保护外侧的臀中肌内侧的阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌，将一把Cobra拉钩插入髋臼的下缘，牵开内下方软组织并阻挡股骨近端，显露磨锉髋臼，髋臼假体置入按常规术式。极度内收外旋患肢，充分显露股骨颈截骨端，用股骨撬插入大转子下方翘起股骨近段，使扩髓器通过近侧顶端向后的切口顺利进入髓腔，安放股骨头假体。⑥假体复位。复位髋关节，检查下肢长度、活动度、稳定性后确切缝合臀中肌前部的腱性止点，留置负压引流管，关闭切口。

1.4术后处理：术后24～48h拔除引流管，常规应用制酸剂2d，抗生素7～10d，低分子肝素预防静脉血栓7～10天，术后髋关节置于外展中立位。鼓励患者练习踝关节主动屈伸，股四头肌静力收缩练习。生物型假体术后满3周部分负重下地行走，骨水泥假体术后一周～二周部分负重下地行走，平均13d扶拐下床炼习行走。分别于术后3个月，6个月，12个月进行随访评价。

2结果：

30例患者手术切口长6～10cm，平均8cm，手术时间为40～60min，平均为48min，出血量为200～500ml，平均380ml。随访12～24个月，平均随访16个月，术后一年Harris评分平均为95.1分，无切口感染、骨折、神经血管损伤、深静脉血栓形成、髋关节脱位、假体松动等并发症。术后3个月HHS平均78分(61～86分);术后6个月HHS平均86.8分(76～93分);术后12个月HHS平均95.1分(83～100分);所有患者均能正常行走。

外展及内外旋肌力测定：根据肌力百分计量表分别对3个月，6个月，12个月进行肌力测量，3个月后17个患者在60﹪～70﹪(肌肉活动有完全的弧度并能对抗小压力维持在该位置)，13个患者80﹪～90﹪(对抗中等压力)；6个月后25个患者80﹪～90﹪(对抗中等压力)，5个患者达到100﹪(对抗最大压力)；12个月后全部达到100％。一年后外展及内外旋肌肌力测定显示，髋关节外展及内外旋与健侧比较，无明显异常。

3讨论：

3.1外侧入路小切口人工全髋关节置换术的适应证：并非所有的股骨颈骨折的患者均可采用外侧小切口人工全髋关节置换术，选择合适的患者才能取得良好的疗效。Bostrom等[2]认为合适的患者应该是体型偏瘦，体重指数低于28kg/m2的患者，而肌肉太强壮、解剖明显异常的初次全髋关节置换或者是全髋关节翻修的不建议做此手术。Duwelius等[3]认为合适的患者应该是不肥胖，有要求快速出院动机，没有大的解剖学异常，无严重的髋关节发育不良及明显变形的关节炎，无严重的免疫缺陷，无既往髋关节手术史和术前感染灶的患者。我们认为下述患者适用于小切口人工全髋关节置换术：⑴髋部皮下脂肪相对较薄者。⑵股骨颈骨折合并化脓性髋关节炎，需原有化脓性髋关节炎已治愈，无关节强直或僵硬者。⑶非肿瘤、结核等原因导致的股骨颈骨折或近端破坏。⑷无严重的髋关节发育不良⑸无较重的肌肉挛缩。⑹不合并明显变形的关节炎。⑺初次接受THA，无髋外侧入路手术史，臀中肌无明显瘢痕挛缩者。此外，手术成功不仅仅是选择一个合适的患者，其中医生对技术掌握的熟练程度也非常重要。小切口手术是基于对髋关节置换手术熟练的基础上进行的，如果临床经验不足，狭小的视野和不熟练的操作，都将导致手术时间延长，出血量增加，加重创伤，最终会违背手术的初衷而陷于失败的境地，甚至产生与预期相反的结果。

3.2外侧入路小切口人工全髋关节置换术的技术注意点：我们所说的小切口是一个小于10cm甚至更短的切口，对患者的创伤小，减少手术对病人生理功能的干扰，缩短康复时间[4]。采用小切口人工全髋关节置换术，对技术要求较高。小切口导致手术视野小，对手术者提出很高的要求，必须有良好的髋关节置换经验和手术操作技术。术中手术视野小，止血困难，可以通过控制性降低血压来减少手术中的出血，尽量彻底止血[5]。在术中采用髋臼拉钩配合椎板拉钩或单独应用椎板拉钩，不仅能够达到术野的充分显露，也不影响术者的操作。外侧小切口近端向前轻度的倾斜，使髋臼的显露、准确及髋臼假体的植入相对容易。而股骨髓腔的准备及假体的植入存在一定难度，术中需注意：(1)确定健肢呈伸直位，保证患肢充分内收外旋，使股骨近端暴露与切口，从而减少对切口近侧皮缘的摩擦。(2)采用特殊器械-股骨撬放入股骨近端下方抬起股骨，不仅可保护切口近侧缘皮肤，还利于扩髓和股骨假体的植入。开始行小切口人工全髋关节置换时，在髋关节置换手术熟练的基础上可逐步减小手术切口，最好从髋部皮下脂肪较薄者或肌肉不发达的患者开始，一般而言女性患者较男性患者更为适合。术中需注意小切口人工全髋关节置换术暴露范围小，对髋关节畸形、僵硬、旋转受限严重的患者需慎重使用。

3.3传统髋关节置换切口的弊端：传统髋关节置换术不论前外侧或后外侧切口，切口通常都比较大。这些切口优点在于：手术视野宽阔、便于操作。但是可造成诸多的负面效应：如术中剥离大面积肌肉组织，会引起肌肉组织大量损伤出血，从而加重创伤，出现较多的并发症，大大提高关节置换手术的风险性。较大的切口会破坏组织周围小血管，引起组织肿胀，导致血液回流障碍，出现下肢肿胀、深静脉栓塞等症状。常规前外侧和后外侧入路，创面较大，暴露广，使股神经、坐骨神经在术中容易受到牵拉，甚至遭到钳夹，导致医源性损伤。另一方面，对于置换后的人工关节稳定性也存在一定风险性，往往是人工关节不稳的因素之一。原因主要是由于后外侧入路对后侧关节囊破坏较多，以及术中臀大肌被过分剥离，使关节后部原先坚固的防后脱位机制遭到破坏，导致关节脱位的风险大大增加。

3.4外侧入路小切口人工全髋关节置换术和传统的人工髋关节置换术相比，它具有以下优点：①手术后髋关节功能恢复快：外侧入路小切口解剖层次简单，术中对肌肉等组织的剥离少，血管的破坏小，出血量低。完整的肌肉组织还形成加压垫，减少死腔的形成，有利于止血，使得患者在术中术后遭受血循环方面的手术创伤打击相对减少，较好地保证了重要器官的血供，有利于术后整体功能恢复。另一方面外侧入路小切口技术可以保留外旋肌群、后方关节囊、大转子、臀肌等重要组织结构，有利于早期恢复和功能锻炼。术中虽对臀中肌有部分损伤，但术后一年对外展及内外旋肌肌力测定显示术后髋关节外展及内外旋正常，对关节功能恢复没有明显的影响。②切口小、出血少、瘢痕小、创伤小。外侧入路小切口术中对肌肉、肌腱等软组织剥离和破坏非常小，很大程度上减少了患者手术中及手术后的痛苦。一般人工全髋关节置换术的切口长达12～14cm，而小切口约6～8cm，前者出血较多，往往在600ml以上，大多数需要输血[6]，后者平均出血低于400ml，一般情况下不需要输血，因此一方面避免了输血自身带来的感染及一些输血反应问题，另一方面切口小、瘢痕形成少、外观美观，患者容易接受。③术后并发症少：老年患者自身器官不同程度的内科疾病和退化，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管硬化等因素，对我们术中减少出血和创伤提出了更高的要求。对老年人进行小切口人工全髋关节置换术，创伤小，出血少，大大降低手术风险，特别是一些危及生命的较危险的并发症，如心肌梗死、肺梗死等，有利于老年人术后的恢复。另外小切口所暴露的组织少，对皮下组织伤害小，手术切口感染的机会相应降低。④可以提供一个稳定和不痛的关节：与人工股骨头置换相比，单极人工股骨头难以完全适应髋臼的形态和大小[7]，易发生髋臼磨损、术后疼痛、使用寿命短的缺点。双极股骨头假体的设计和聚乙烯帽吸收震动效果优于单极假体，但双极股骨头假体的活动主要集中在外杯，股骨头假体由于难以与骨性髋臼匹配，容易引起骨性髋臼的继发性磨损，从而引起髋部及大腿痛，以至股骨头向髋臼内凸出[8]。而全髋关节置换术解决了髋臼的问题，比单纯股骨头置换更能完全有效地缓解病人的疼痛，从而提供一个更为稳定和不痛的关节[9]。采用外侧入路小切口人工全髋关节置换术治疗老年股骨劲有很多优点，是值得推广的，但也存在一些不足的地方，如：由于切口小，暴露不是很充分，有时会增加手术时间。同时，操作空间有限，偶有取出股骨头比较困难。

总之，外侧入路小切口人工全髋关节置换术在治疗老年骨颈骨折方面确实可行有效的，但需严格掌握手术适应证，不可执意行小切口而忽视或牺牲治疗效果。只有合适的患者和医师熟练的技术相结合，才能使小切口在老年股骨颈骨折人工全髋关节置换术中获得理想的效果。

参考文献

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