子宫肌瘤手术药学服务效果分析

1资料与方法

1．1资料来源。160份病例均为某三甲医院2018年1月－2019年2月在妇科住院治疗并行腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者（第一诊断符合ICD10：D25，以及在患者住院治疗期间第二诊断不影响临床路径实施），所有病例均实施了临床路径管理。查阅病例，统计上述患者在实施临床路径期间的药品使用情况及合理性、住院总费用、药品费用、住院时间等。1．2研究方法。2018年9月起，临床药师参与妇科临床路径管理工作。通过回顾性研究方法，按临床药师参与前后将病例分为对照组和干预组。临床药师工作贯穿于临床路径实施中：（1）以子宫肌瘤以及腹腔镜下子宫肌瘤切除术的诊治规范、临床路径为基础制定药学监护表；（2）参与临床查房、药物治疗方案制定、会诊、疑难病例讨论；（3）完成药学查房、医嘱审核、药学监护、不良反应监测、用药宣教等全程化的药学服务工作；（4）开展合理用药讲座；（5）每月对纳入临床路径的患者用药情况进行评价，及时将评价结果及时反馈医师，与临床进行沟通，见图1。对照组病例共80份，干预组病例共80份。记录每份病例用药情况及使用合理性，住院天数、住院费用、药品费用。统计使用SPSS18．0软件，计量资料采用均数、标准差进行标示，采用方差分析，两两比较用t检验；计数资料以率标示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有显著性。

2结果与分析

2．1患者基本情况比较。对照组病例80份，平均年龄（40．60±6．78）岁，排除其他并发症。干预组病例80份，平均年龄（43．58±5．82）岁。2组患者均诊断为子宫肌瘤，入院后行腹腔镜下子宫肌瘤切除术。2组患者在年龄、疾病构成、子宫肌瘤数量等方面无显著性差异（P＞0．05）。2．2围术期抗菌药物使用情况。根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，腹腔镜下子宫肌瘤切除术预防用抗菌药物应选择青霉素类或一、二代头孢菌素±甲硝唑或头霉素类。为使得抗菌药物在切皮时可以在手术部位达到有效药物浓度，围术期预防用药时机应在术前0．5～1h［6］。腹腔镜下子宫肌瘤切除术预防用药疗程不宜超过24h。对照组80例患者中，14例（17．5％）患者围术期预防用药品种不当，磺苄西林、拉氧头孢、头孢地嗪、莫西沙星、阿奇霉素、左氧氟沙星不宜作为围术期预防用药。19例（23．8％）患者预防用药时机不当，术前未用术后用；36例（45．0％）患者预防用药疗程过长，平均达4．5d。临床药师进入病区参与临床路径实施后，围术期抗菌药物使用的合理性有显著提高，预防用药品种选择不当仅2例（2．5％）；预防用药时机不当2例（2．5％），预防用药疗程过长9例（11．3％）。与对照组相比，有明显改善，差异有显著性（P＜0．05）。2．3其他不合理用药情况。2．3．1无指征使用果糖或转化糖注射液转化糖。的糖源包括葡萄糖、果糖以及木糖醇，用于烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不宜使用葡萄糖患者的补液供能。对于无血糖异常、无电解质缺乏的患者，使用该类药物不符合药物经济学原则，不建议常规作为补液治疗药物。对照组中无指征使用代糖类药物44例（占55．0％），干预组7例（占8．8％）。2．3．2无指征使用注射用质子泵抑制剂。一般手术术后，无高危因素的患者，不建议术后常规使用注射用质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。只有具有高危因素的患者（如机械通气超过48h、凝血机制障碍等），才建议预防性使用注射用质子泵抑制剂来防止术后应激性溃疡的发生。对照组患者中有31例（38．8％）非严重多发伤，无消化道疾病病史，术后6h恢复进食，无指征使用泮托拉唑或兰索拉唑；干预组中有7例（8．8％）。2．3．3无指征使用营养支持药物。无指征使用复合磷酸氢钾、复方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液等营养支持治疗药物。对照组中有48例（60．0％），干预组中3例（3．6％）患者未行营养风险筛查，无营养不良诊断，未行胃肠大手术，术前进食正常，手术当天即恢复流质饮食，住院期间相关营养指标、电解质水平均正常或未查，无肠外营养支持指征，上述肠外营养治疗药物使用为无指征用药。详见表3。2．4住院费用及药品费用情况。对照组80例患者平均住院费13689．41±2450．36元，其中平均药品费用为3826．37±946．42元。干预组80例患者平均住院费7711．67±1780．54元，平均药品费用为2212．96±657．62元。对2组住院费用及药品费用分别采用t检验，差异有显著性（P＜0．05）。2．5术后住院时间对照组术后患者平均住院时间为（9．53±2．10）d，干预组为（8．43±1．03）d，差异无显著性（P＞0．05），见表5。

3讨论

3．1临床药师参与临床路径工作。药物治疗是实施临床路径管理中关键的一个环节。目前，国内临床药师参与临床路径实施没有形成固定模式，每位临床药师只是根据自己参与临床治疗的程度和水平来界定自己的工作模式［6］。本研究以本院的腹腔镜下子宫肌瘤切除术临床路径为标准，临床药师通过参与患者药物治疗方案的制定、医嘱审核、药学查房、药学监护、合理用药培训、不良反应监测等，形成临床药师参与腹腔镜下子宫肌瘤切除术临床路径的工作模式，规范了临床药师工作，促进临床合理用药，体现了临床药师的工作价值，为临床药师参与临床路径工作提供借鉴。3．2临床药师参与临床路径实施对抗菌药物使用的影响。临床药师参与前，对照组患者围术期预防用抗菌药物品种选择不当现象较为严重，部分患者使用磺苄西林、拉氧头孢、头孢地嗪、作为围术期预防用药；部分患者预防用药时机不当，术前未用术后用；预防用药疗程过长，平均达4．5d。临床药师进入病区参与临床路径实施后，通过抗菌药物合理使用宣教及考核、参与术前讨论、实时医嘱审核等方式，使得围术期抗菌药物使用的合理性有显著提高。3．3临床药师参与临床路径实施对无指征用药的影响。无指征用药的情况主要包括：（1）无适应证使用代糖类药物（转化糖及果糖），对于无血糖异常、无电解质缺乏的患者［7］，使用该药物不符合药物经济学原则，不建议常规作为补液治疗药物。（2）无适应证使用注射用质子泵抑制剂。（3）无指征使用营养支持药物，如复合磷酸氢钾、复方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液等营养支持治疗药物。临床药师参与临床路径管理后：通过对所有入院患者进行营养筛查以及营养风险评估；制定《院内静脉用质子泵抑制剂使用管理规定》；有效提高了质子泵抑制剂以及营养支持药物使用的合理性。3．4临床药师参与临床路径实施对药物治疗费用的影响。对2组住院费用、药品费用及平均住院日进行对比，结果显示临床药师通过参与患者临床路径管理（药物治疗方案的制定、医嘱审核、药学查房、药学监护、用药宣教、不良反应监测、依从性督导检查等），使得干预组患者抗菌药物使用合理性提高，无指征用药情况显著降低，因此药品费用下降明显，同时患者住院费用也显著降低，但并未延长患者平均住院日。3．5临床药师参与临床路径实施对药品不良反应的影响。对照组80例患者中，共发生药品不良反应5例，其中3例是患者输注拉氧头孢后出现恶心呕吐或皮疹；2例是由于患者输注中长链脂肪乳注射液导致静脉炎。干预组中只有1例患者出现药品不良反应。由此可见临床药师参与临床路径管理，提高用药合理性，减少无指征用药后，患者不良反应发生率也显著下降。临床路径的实施是为加强医疗质量管理，使医院能更加有效地利用有限的卫生资源，在提高疗效的同时能够控制医疗费用［8］。有本研究可见临床药师参与临床路径的实施的过程中去，一方面可以使得药物治疗更加合理规范，另一方便能够降低药物治疗费用及患者住院总费用，符合临床路径的实施目的。临床药师应利用专业优势，在个体化用药中充分发挥作用，使临床路径中的药物治疗真正做到安全、有效、经济、合理［9］。药师深入临床，参与临床路径，提出个体化用药建议、进行医嘱审核，规范用药合理性、经济性已成为必然的发展趋势。

作者:张莉 胡淼 王义俊 单位:南京医科大学第二附属医院药学部