临床实习教学方法研究

医学教育的目标是让学生掌握基础知识的同时熟悉临床分析问题的思路，使学生具有鉴别诊断和施治的能力［1］。临床实习是学生从医学理论学习走向临床实践，巩固和加强所学理论知识，培养独立工作能力的重要阶段［2］。本文就目前临床实习教学中常用的教学模式进行综述。

1基于课堂学习的教学法

（LBL）LBL是传统的教育模式，其特点是以教师作为教学活动的主导，以教学大纲为标准，按教学大纲顺序讲解基本理论、基本技能。这种教学方法就是我们通常所说的“满堂灌”，重视理论，忽视培养学生的实践能力［3－4］。学生在教学活动中被动接受学习内容，缺乏掌握学习内容的热情和动力。因此，学生的分析能力、推理能力及沟通能力得不到很好的培养，从而使得学生毕业后很难迅速将所学知识运用到临床实践工作中。

2以问题为基础的学习

（PBL）2．1PBL概念及特点。PBL教学法最早由美国神经病学教授BARROWS在麦克玛斯特大学提出，经过反复实践和改进，目前已经成为国际医学教育界广泛采用的一种有效教学模式［4－6］。PBL是指在教学活动中，把教师作为教学活动的监督者，激发学生的主观能动性，使学生在学习的过程中主动接受知识，对于学习中发现的问题，通过复习以往知识及相关经验等探寻解决问题的方法［7］。近年来，PBL教学法在一些亚洲国家的临床教学中运用后，取得了显著教学效果［7］。目前，PBL教学法正在成为我国临床医学教育模式改革的新方向［8］。相比较传统的LBL教学法，我国多所高校及临床教学单位在临床实习教学中采用PBL教学方法后，在教学质量、培养学生综合素质方面产生了明显作用［9－10］。2．2PBL教学方法。经典的PBL教学模式是以“设问－讨论－总结”3段式进行教学［11－12］，主要通过以下步骤进行。（1）培训。首先对带教教师及学生进行有关PBL知识的了解和认识。（2）选题。按照临床实习教学大纲要求，遴选临床常见病病例（根据教学要求在住院患者中选择典型病例，包括现病史及相关的既往病史资料，其中病史、查体及实验室检查、辅助检查中可能会有缺项），编写学习资料。在临床实习课前把这些资料提供给学生预习，让学生自己根据这个病例资料写出可能需要讨论的问题，如：①根据以上临床资料，考虑该患者的初步诊断是什么？②你的诊断依据是什么？如果需要确诊该疾病，你还需要另外完善哪些实验室检查和辅助检查？③如果符合你的初步诊断，上述补充的这些检查应该会有什么样的结果？④该疾病需要和其他哪些疾病鉴别诊断？鼓励学生大胆提出假设，提炼病例中涵盖的有关知识点。（3）准备。安排实习学生分组讨论，每组至少3人。教师围绕前面提出的问题，向学生提出进一步的学习要求，并可提供可供查阅的相关参考文献、书籍、网站等，同时，要求学生对患者的病史资料进行进一步收集整理，必要时可以进行再次问诊。按照教师要求，学生可能会发现新问题，并尝试寻找答案。通过这样一个过程，学生对本次学习的相关知识点进行归纳总结，并分组进行幻灯片汇报。（4）实习。教师可以把实习学生帯至患者床旁进行问诊、查体，此过程要求问诊全面、查体兼顾重点，同时注意查体时给予患者适当的人文关怀，并尽可能补充病例所缺失的信息。该过程由同组学生进行点评、补充。教师作为旁观者，不过多干涉学生的查体及问诊，可以在旁听过程中记录学生在实践中的不足之处。（5）讨论。师生返回示教室，各组学生自由讨论。大家根据床旁实习过程中的问诊和查体，补充病历资料中有关患者的内容，然后由学生进行分组讨论，结合相对比较完善的病例资料，从中提炼本病例的特点。此时，教师可以作为整个活动的引导者，根据该患者临床实际诊疗过程，再次就患者的诊疗活动进行提问，由学生小组进行讨论；学生通过查阅相关资料，归纳总结，以组为单位进行总结发言，全体同学都可以进行补充及修正。（6）总结。教师在整个教学活动中只是进行必要的引导，在最后的环节，针对学生在讨论、床旁实践中的问题，进行必要的解释和补充，验证问题的答案。通过讨论过程激发学生主动学习的积极性，鼓励学生根据典型病例做到举一反三［13－16］。2．3PBL不足之处。PBL教学模式并不能确保所有学生都能获得良好的教学效果。部分学生由于自主学习能力较弱，面对教师提出的问题，常常会感觉无处下手，也不知道怎样去收集资料，对问题的解决方案感到茫然。这样，PBL就不能充分调动这类型学生的积极性。此外，PBL对教师对知识的广度和深度提出了更高要求。教师不仅仅是照本宣科地讲授知识，其在课前需要查阅相关资料，了解目前临床指南、专家共识的内容，而且要预计学生讨论过程可能会涉及检体诊断、实验诊断、生理学等内容，并在备课中有所体现。这些都需要教师在教学技能、综合知识、思维方式和课堂组织、驾驭能力方面有较高水平。因此顺利实施PBL教学还需要对教师进行相关培训。2．4PBL教学注意事项。在PBL教学中，教师主要作为教学的引导者，把控教学节奏，指导学生相关活动，时刻注意调动学生主观能动性，并及时反馈教学中的不足，保证教学活动正常、有序地进行。如果PBL教学不能顺利进行，往往会出现冷场，甚至变成学生之间的争执。因此，当一个临床案例提出时，教师要注意帮助学生把握案例重点，让学生们能够引申出案例背后相关问题；在学生进行讨论和分析时，教师要做一名倾听者，而不是法官，不要武断地评判错与对，更不能急切地告知答案；当学生的资料收集不够全面时，教师要提供相关的材料给学生；学生准备不充分，探讨不够深入，出现偏离讨论的目标时，教师要注意提示学生，并给予附加资料，引导学生继续深入讨论。而且，在PBL教学中，教师应当与学生建立良好的师生关系，要熟知小组内每个学生的名字，从而体现对学生的重视［17－18］。

3病例教学法

（CBL）CBL是在医学教育中的一种新型教学模式，是在PBL的基础上发展而来。该教学法是基于小组讨论式的医学教学模式，其最大的特点是以临床病例为先导、以基于临床病例诊疗问题为基础、以实习学生为教学主体、以临床教师为主导的教学法。实习教师根据教学安排，在临床中选取典型病例，根据教学目的及需要掌握的知识点设计不同类型问题，组织临床实习学生进行分组讨论，还原临床实践。该教学模式改变以往临床实习中“大课大讲，小课小讲”，只注重理论知识灌输的模式，更加注重调动实习学生临床实践的积极性，激发学生学习兴趣，帮助学生熟悉临床思维模式，增强其临床实践能力［19－20］。CBL教学方法要求教师不仅有扎实的基础理论，而且必须拥有丰富的临床经验，因此通常选择高年资主治医师担当带教教师。此外，教师还应有一定教育心理学知识，能够在课堂中调动学生学习积极性，活跃课堂气氛。教师需要引导学生了解本学科的新进展、新动态，其自我知识也需要不断更新、升级。据相关教学调查问卷，教师的教学态度与实现满意度呈正相关。而且，在教学中常常可以发现，广受学生欢迎的教师往往有比较鲜明的教学风格和个性特点。对于教师来说，形成自己的教学风格、活跃课堂气氛、掌握教育心理学特点，这些都是影响CBL教学效果的重要因素。而且，这也是对带教教师的一种有力鞭策［21］。CBL教学模式需要大量辅导教师的参与，而高校扩招引起学生人数日益增多，加上繁重的临床医疗工作，导致临床教学师资力量相对不足，这些都大大限制了CBL教学模式的实施。而且，在讨论过程中容易出现冷场，特别在学生准备资料不充分、带教教师教学经验不丰富情况下，讨论可能陷入僵局，使CBL教学模式难以顺利进行。因此，需要加强锻炼学生实践能力（包括病史采集、查阅文献、准备资料等），同时教师应运用教育心理学，注重学生在教学活动中心理活动的变化，适当采用比喻、情景互动方式活跃气氛，从而可以提高教学质量［22］。

4PBL联合

CBL临床医学的核心是人，临床实习的目的是架起理论和实践的桥梁，通过临床实习将刻板的理论与患者的实际情况相结合，深化教科书中有关疾病的描述，形成临床思维，最终将学生培养为合格的临床医生。PBL联合CBL教学模式使实习学生经历了从课本中疾病到临床患者，再从病症到疾病的过程，通过这一过程的贯通让学生更好地将理论与实践相结合，使学生心中的疾病表现更加形象、具体。该教学模式将以往临床实习中对所学知识的验证，变成对于知识探索的过程，极大地激发了学生的学习积极性，进而提高了临床实习教学质量。相关教学研究显示，在PBL联合CBL教学模式中，实习医生会有医生的成就感，而且在这一过程中，其文献检索能力有明显提高，且在发现问题、分析问题、解决问题的过程训练了临床思维［23－24］。多数研究表明，PBL与CBL相结合的教学方法有如下的作用：（1）联合式教学法可有效调动学生学习主动性，激发其学习兴趣。PBL的运用可模拟医生在临床实践中可能遇到的问题，使得学生摆脱对于知识只是简单记忆，不会灵活运用的情况［21］。联合式教学可克服单纯PBL局限性，要求学生利用已学习过的理论内容结合查到的文献资料，以群组为单位进行交流、整合，提高学生协作能力和学习效果。（2）提高教师综合能力。教师不仅要根据课本进行理论知识备课，而且要有丰富的临床经验和相关临床知识储备，如最新临床指南、目前热点及争鸣。同时，教师对学生可能提出的问题要有一定预估，并且要制订这些问题的解决预案。而且，教师在教学活动中作为引导者，要把控教学节奏，特别是在分组讨论时要注意引导学生不要跑题或争吵，并协助学生解决出现的问题［21］。这样既有利于整个教学活动中临床和基础的紧密结合，又有利于规范临床的诊疗行为，做到教学相长［24－26］。

5小结

PBL教学法是一套设计学习情境，以学生为中心的教学模式。学生在毕业实习阶段学习紧、任务重，面临择业和考研压力，完全采用PBL模式可能会引起学生抵触，影响教学效果。CBL教学模式有助于学生解决临床实践问题的能力，但在学生自学能力培养方面不如PBL。因此，PBL联合CBL的教学模式可以扬长避短，更大程度提高临床实习效果，培养合格的临床医生［26－27］

作者:李波 武文娟 陈军 周文策 曹农 柴琛 单位:兰州大学第一医院