胸腔镜微创二尖瓣手术研讨

电视胸腔镜(vidso-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)技术是胸外科发展史上的里程碑,随着内镜外科的发展，VATS在心血管外科的应用越来越广泛。2011年10月-2012年4月，我科在电视胸腔镜辅助下完成二尖瓣手术42例，均取得了较满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组42例，男28例，女14例；年龄21-66岁，平均(45.9±12.5)岁；体重42-72kg,平均(54.2±10.5)kg；心功能Ⅱ一Ⅲ级；心胸比例<0．7;其中微创二尖瓣置换术26例(其中再次手术1例，系17年前因二尖瓣狭窄，胸骨正中切口行二尖瓣交界直视下切开术),微创二尖瓣成形术4例,微创二尖瓣置换+三尖瓣成形12例,5例合并左房血栓,行血栓清除术。

1.2方法

手术均全麻双腔气管插管(术毕均改换单腔气管插管),患者右侧垫高200-300，稍左倾平卧于手术台上，置入经食道超声心动图(Tranesophagealechocardiograph,TEE)探头。右股动脉插管(17-22F),右股静脉插管建立外周体外循环,经右心房手术患者,加插上腔静脉插管；行右胸前外侧切口，经第四肋间进胸,放置软组织保护器，并在其下压入二氧化碳吹气管；于右腋前线第3肋间打孔,置入胸腔镜镜头,右膈神经前方2cm纵纵行切开心包,悬吊心包,暴露心脏;升主动脉根部带垫片褥式缝合后插冷灌针,于右腋中线第6肋间打孔置入左心引流管和/或上腔静脉插管，术毕放置胸腔引流管；于右腋中线第4肋间打孔置Chitwood阻断钳阻断升主动脉;冷血停跳液顺灌后,游离房间沟下部,作左心房切口,经胸骨旁第四肋间避开乳内动脉安置微创心房拉钩，将房间隔拉向胸骨方向，显露二尖瓣；二尖瓣置换采用间断缝合；二尖瓣成形方法有后瓣矩形或三角形切除，LOOP人工腱索植入，人工瓣环成形等；心脏未自动复跳患者用小儿除颤板电击复跳，再次手术患者，经体外除颤电极片电击复跳；合并三尖瓣关闭不全病例，阻断上、下腔静脉后经右心房、房间隔入路完成心内手术。

2结果

全组无中转胸骨正中开胸、无再次开胸止血，无死亡病例。手术时间(3.8±0.5)h，体外循环时间(89±20.3)min，升主动脉阻断时间(57±36.5)min，呼吸机辅助时间(6.6±2.5)h，ICU停留时间(21.5±6.9)h，术后住院时间(6.3±1.4)d，引流量(245.6±122.3)ml，术后复查超声心动图提示瓣膜位置、功能良好，无瓣周漏。

3讨论

微创心脏瓣膜手术在国内外还处在起步阶段，其适应症的选择尚无统一标准，一般取决于心脏外科医生的临床经验和对微创瓣膜手术操作的掌握、熟练和接受程度。由于电视胸腔镜辅助下二尖瓣手术是一项全新的技术，考虑到手术的安全性和临床效果，手术适应症的选择相对较为严格：患者体格偏瘦，单纯的二尖瓣病变(或合并三尖瓣的关闭不全)，对美容有要求的年轻患者，既往有胸骨正中手术史者及糖尿病患者；而对于体形较为肥胖者，右胸外伤或手术史者，严重外周动脉粥样硬化者以及同时伴有严重冠心病等的患者，我们视为电视胸腔镜辅助下二尖瓣手术的禁忌症[1]。并且术前常规行胸部CT，以了解心脏大小，主动脉位置、粗细、钙化情况，以及肺部情况；对于年龄大于55岁者行冠状动脉造影以排除冠心病。既往有胸骨正中切口手术病史的再次手术患者是采用微创径路进行瓣膜手术的适宜人群。

微创瓣膜手术减少分离心包粘连的区域，降低再次手术时损伤心脏重要结构的风险，增加手术安全性。本组有1例曾经胸骨正中切口行二尖瓣直视交界切开术患者，通过胸腔镜辅助下右胸小切口行二尖瓣置换术，手术效果良好。暴露是心脏外科手术的核心问题之一，没有良好的暴露就没有顺利的手术操作，无论是小切口、胸腔镜辅助下还是机器人下心脏瓣膜手术，都不能牺牲良好的暴露，更不能牺牲患者的安全，只有达到安全、有效，才有可能等同或优于常规手术效果，才有可能被推广。本组病例采用右胸前外侧切口，经第四肋间进胸手术，该手术入路具有保持胸廓稳定性，损伤小，切口美观、隐蔽，患者满意度高等优点[2]，并且借助电视胸腔镜技术，可为术者提供一个清晰的放大的手术视野，加上经胸骨旁第四肋间放置微创心房拉钩以及自制胸壁穿针牵引，能够达到良好的手术野暴露，此外，术中右肺塌陷，左肺给于适量PEEP有利于改善暴露[3]；良好的股静脉引流和左心引流可提供相对无血的手术视野，也有利于改善暴露，本组所有病例均手术野暴露良好，无术中转为正中切口。外周体外循环的成功建立是微创瓣膜手术成功的前提和关键。由于采用右胸前外侧小切口，升主动脉位置较深，如采用常规中心体外循环技术，就会出现显露欠佳、操作困难，并且一旦出现意外，处理起来困难，手术风险增加，也就违背了微创不增加手术风险的初衷。周围体外循环在小切口手术中优势，是中心体外循环无法比拟的：(1)建立周围体外循环的技术简单、风险小、相对安全。(2)体外循环的插管不占用有限的手术操作空间，不影响电视胸腔镜对手术视野的良好暴露。(3)即使在术中引流欠佳的情况下，仍可以通过上腔静脉插管、负压吸引以及抬高患者体位等方法来增加引流。

我们采用股动静脉插管建立周围体外循环(必要时加插上腔静脉管)，Chitwood阻断钳经第四肋间阻断升主动脉，实践证明该方法安全有效，且操作简单，容易掌握。微创心脏瓣膜手术操作空间狭小，从而增加手术难度，体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间都较传统瓣膜手术延长，但患者术后引流量、需要输血患者、术后再次手术止血患者都较传统瓣膜手术少[4，5]。胸腔镜辅助下经右胸前外侧微创切口行二尖瓣手术时，保留胸骨完整性，减小心包切口，采用外周体外循环等操作本身就可以减少术中、术后的血液丢失，减少术后引流量和输血率。电视胸腔镜不但提供良好的光源，还可以辅助显露，使手术可以在直视结合腔镜下完成，其在心脏瓣膜外科的应用是一项全新的技术，最大优点是在保证手术效果不开胸的前提下，尽可能减少了手术创伤，创伤轻，符合美容要求，术后疼痛轻，恢复时间短[6]。但是，手术操作者需具备良好的传统心脏外科基础，有一定的学习曲线；手术时间、体外循环时间还略长于传统开胸手术等。

总之，电视胸腔镜辅助下右胸前外侧小切口行二尖瓣手术安全可靠，创伤小，恢复快，美容效果好，患者满意度高，值得临床推广应用。