胸腔镜范文10篇

胸腔镜范文篇1

1临床资料与方法

1.1一般资料本组共217例，其中男192例，女25例；平均年龄45.5（16～75）岁。其中自发性气胸37例，自发性血气胸28例，肺部包块18例，纵隔包块8例，慢性支气管炎肺气肿、肺大泡破裂和单侧气胸13例，心包积血4例，胸膜腔感染、反复胸腔积液行粘连分解和胸腔灌洗4例，外伤性血气胸、失血性贫血105例。所有患者均经临床病史、体征、胸部X线、胸透或CT检查、血常规生化、病理病原学检测等诊断。217例患者中，行肺大泡切除65例，其中行肺粘连带撕断端止血28例；肺破损修补8例；肺部包块楔形切除术18例；纵隔包块切除6例，其中心包积血行心包开窗引流，取活组织检查4例；慢性阻塞性肺病、肺气肿、肺大泡破裂行肺大泡切除13例，其中同期行肺减容术7例；胸腔感染、胸外伤致反复胸腔积液，行胸腔粘连分解、胸腔灌洗4例；外伤性血气胸行肺修补和/或止血58例；外伤性血气胸、肋间血管破裂行肋间血管结扎止血47例。

1.2手术方法所有患者均行VATS，除常规镜孔和操作孔选定外，可根据胸部CT病灶显示或术中胸腔镜发现，在胸壁任意部位选择镜孔和操作孔，或在胸壁凿孔间变换胸腔镜孔和操作孔。使用电钩、分离钳分离肺部粘连，剥离胸壁包块和纵隔包块。对胸肺束状粘连应用银夹夹闭束状组织后，再用电钩灼断。对肺损伤需延长操作孔切口，用小针细线严密缝合，对肺外带包块、肺大泡（特别是有多个相邻肺大泡者）、肺气肿样变显著需切除肺组织者使用缝合切割器切除。术后均常规行胸腔闭式引流。

2结果

217例患者手术时间平均1.39（0.5～2.1）h，手术失血量5～30ml,均不需输血。其中有12例因腔镜操作困难行辅助小切口，手术效果满意。术后胸腔引流管置管时间2～3d，拔除胸腔引流管时间平均2.8d。行肺部包块、纵隔包块切除，外伤性血气胸、自发性血气胸行手术治疗者均无并发症，伤口愈合好，平均住院时间6.3（5～7）d。7例肺大泡切除同期行肺减容术患者，因肺功能较差，感染存在，术后平均住院时间9.7（7～11）d。2例纵隔包块经活组织检查为淋巴瘤患者转上级医院治疗；肺部包块切除18例中有7例病理检查为腺癌，行肺癌根治术后痊愈出院。心包积血患者术后症状消失，胸腔引流量逐渐减少，病理检查为心包恶性肿瘤，术后3d转上级医院治疗。

胸腔镜范文篇2

1资料与方法

1.1临床资料

本组42例，男28例，女14例；年龄21-66岁，平均(45.9±12.5)岁；体重42-72kg,平均(54.2±10.5)kg；心功能Ⅱ一Ⅲ级；心胸比例<0．7;其中微创二尖瓣置换术26例(其中再次手术1例，系17年前因二尖瓣狭窄，胸骨正中切口行二尖瓣交界直视下切开术),微创二尖瓣成形术4例,微创二尖瓣置换+三尖瓣成形12例,5例合并左房血栓,行血栓清除术。

1.2方法

手术均全麻双腔气管插管(术毕均改换单腔气管插管),患者右侧垫高200-300，稍左倾平卧于手术台上，置入经食道超声心动图(Tranesophagealechocardiograph,TEE)探头。右股动脉插管(17-22F),右股静脉插管建立外周体外循环,经右心房手术患者,加插上腔静脉插管；行右胸前外侧切口，经第四肋间进胸,放置软组织保护器，并在其下压入二氧化碳吹气管；于右腋前线第3肋间打孔,置入胸腔镜镜头,右膈神经前方2cm纵纵行切开心包,悬吊心包,暴露心脏;升主动脉根部带垫片褥式缝合后插冷灌针,于右腋中线第6肋间打孔置入左心引流管和/或上腔静脉插管，术毕放置胸腔引流管；于右腋中线第4肋间打孔置Chitwood阻断钳阻断升主动脉;冷血停跳液顺灌后,游离房间沟下部,作左心房切口,经胸骨旁第四肋间避开乳内动脉安置微创心房拉钩，将房间隔拉向胸骨方向，显露二尖瓣；二尖瓣置换采用间断缝合；二尖瓣成形方法有后瓣矩形或三角形切除，LOOP人工腱索植入，人工瓣环成形等；心脏未自动复跳患者用小儿除颤板电击复跳，再次手术患者，经体外除颤电极片电击复跳；合并三尖瓣关闭不全病例，阻断上、下腔静脉后经右心房、房间隔入路完成心内手术。

2结果

全组无中转胸骨正中开胸、无再次开胸止血，无死亡病例。手术时间(3.8±0.5)h，体外循环时间(89±20.3)min，升主动脉阻断时间(57±36.5)min，呼吸机辅助时间(6.6±2.5)h，ICU停留时间(21.5±6.9)h，术后住院时间(6.3±1.4)d，引流量(245.6±122.3)ml，术后复查超声心动图提示瓣膜位置、功能良好，无瓣周漏。

3讨论

微创心脏瓣膜手术在国内外还处在起步阶段，其适应症的选择尚无统一标准，一般取决于心脏外科医生的临床经验和对微创瓣膜手术操作的掌握、熟练和接受程度。由于电视胸腔镜辅助下二尖瓣手术是一项全新的技术，考虑到手术的安全性和临床效果，手术适应症的选择相对较为严格：患者体格偏瘦，单纯的二尖瓣病变(或合并三尖瓣的关闭不全)，对美容有要求的年轻患者，既往有胸骨正中手术史者及糖尿病患者；而对于体形较为肥胖者，右胸外伤或手术史者，严重外周动脉粥样硬化者以及同时伴有严重冠心病等的患者，我们视为电视胸腔镜辅助下二尖瓣手术的禁忌症[1]。并且术前常规行胸部CT，以了解心脏大小，主动脉位置、粗细、钙化情况，以及肺部情况；对于年龄大于55岁者行冠状动脉造影以排除冠心病。既往有胸骨正中切口手术病史的再次手术患者是采用微创径路进行瓣膜手术的适宜人群。

微创瓣膜手术减少分离心包粘连的区域，降低再次手术时损伤心脏重要结构的风险，增加手术安全性。本组有1例曾经胸骨正中切口行二尖瓣直视交界切开术患者，通过胸腔镜辅助下右胸小切口行二尖瓣置换术，手术效果良好。暴露是心脏外科手术的核心问题之一，没有良好的暴露就没有顺利的手术操作，无论是小切口、胸腔镜辅助下还是机器人下心脏瓣膜手术，都不能牺牲良好的暴露，更不能牺牲患者的安全，只有达到安全、有效，才有可能等同或优于常规手术效果，才有可能被推广。本组病例采用右胸前外侧切口，经第四肋间进胸手术，该手术入路具有保持胸廓稳定性，损伤小，切口美观、隐蔽，患者满意度高等优点[2]，并且借助电视胸腔镜技术，可为术者提供一个清晰的放大的手术视野，加上经胸骨旁第四肋间放置微创心房拉钩以及自制胸壁穿针牵引，能够达到良好的手术野暴露，此外，术中右肺塌陷，左肺给于适量PEEP有利于改善暴露[3]；良好的股静脉引流和左心引流可提供相对无血的手术视野，也有利于改善暴露，本组所有病例均手术野暴露良好，无术中转为正中切口。外周体外循环的成功建立是微创瓣膜手术成功的前提和关键。由于采用右胸前外侧小切口，升主动脉位置较深，如采用常规中心体外循环技术，就会出现显露欠佳、操作困难，并且一旦出现意外，处理起来困难，手术风险增加，也就违背了微创不增加手术风险的初衷。周围体外循环在小切口手术中优势，是中心体外循环无法比拟的：(1)建立周围体外循环的技术简单、风险小、相对安全。(2)体外循环的插管不占用有限的手术操作空间，不影响电视胸腔镜对手术视野的良好暴露。(3)即使在术中引流欠佳的情况下，仍可以通过上腔静脉插管、负压吸引以及抬高患者体位等方法来增加引流。

胸腔镜范文篇3

KeywordsMalignantpleuraleffusionsVideo-assistedthoracoscopesurgery(VATS)PleurodesisNursing

恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的常见晚期表现。传统的诊治方法是反复胸腔穿剌抽液、胸腔内注药等，但疗效差，不良反应大(胸痛、发热)，消除胸水的成功率低。我科自1997年2月至1998年12月，应用胸腔镜术(VATS)对18例恶性胸水患者进行滑石粉胸膜固定术，取得满意效果，现将护理体会介绍如下。

1临床资料

本组男6例，女12例。肺癌胸膜转移8例，乳腺癌胸膜转移6例，恶性间皮瘤2例，卵巢癌和胃癌胸膜转移各1例。年龄45～74岁，平均62.8岁。大量胸腔积液(1000ml以上)15例；中等量积液(500～1000ml)2例；少量积液(500ml以下)1例。血性积液16例；渗出性积液2例。单侧积液17例；双侧积液1例。本组有16例伴有不同程度呼吸困难。

2治疗效果

18例手术均在全麻双腔气管插管下进行，健侧肺通气，术中吸尽胸液并作活检，然后喷入滑石粉，使脏、壁层胸膜粘连固定，从而消除胸水。术后胸腔引流24h胸液量少于100ml后拔管。引流时间为48～120h，平均76h。手术成功16例；2例未成功原因为术中见肺不能膨胀，虽喷入滑石粉，但术后胸腔引流液不减少，胸部X片见病肺不张而于术后第5天拔引流管。

本组无死亡，其中5例发热在38.5℃左右，均于一周内消退。随访2～16个月，16例固定成功者随访无胸腔积液复发。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理

恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的晚期表现。病程长，经反复胸腔穿刺抽液等处理后胸水仍不能得到控制，并且影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，极大影响患者生活质量。因而患者大多悲观绝望，失去了治疗信心，虽然愿意接受VATS手术治疗，但顾虑较多，担心手术治疗效果不佳。针对其心理特点，我们制定出相应的护理措施，在建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰鼓励。向患者讲清胸腔镜手术的机理、优点以及本科近来开展VATS的情况、效果。同时介绍同类手术病人与其认识，谈体会，消除顾虑，坚定信心，使其愉快接受手术治疗。在术前向病人和家属做好宣教，将胸膜固定术基本原理、术前术后注意事项，向患者及家属细致讲解，认真解释病人提出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳配合。并做好家属工作，共同配合给予心理支持。

3.1.2呼吸困难护理

本组有16例患者术前因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液(本组有12例)，以改善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位，胸腔穿刺应严格无菌技术操作，穿刺过程中密切注意面色、脉搏、呼吸情况，如有异常立即停止操作。每次抽液不超过1000ml。穿刺后注意有无复张性肺水肿的出现。本组12例无1例发生这种并发症。

3.1.3改善营养状况

因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况差。术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查；常规血气分析；肺功能测定；评估病人对手术的耐受性。指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白＜90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。本组有12例经过静脉营养支持治疗。

3.1.4术前指导及准备

为使患者术后能顺利恢复，预防肺部并发症发生。术前我们向患者讲解术后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教会他们掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。对有呼吸道感染者，给予雾化吸入，选用合理抗生素治疗，积极控制感染。并在术前教会患者术后早期活动的方法。术前其它准备工作方法同全麻开胸术，如常规备皮、皮试、配血、床上排便练习等。

3.2术后护理

3.2.1生命体征观察

VATS手术采用双腔气管插管全身麻醉，术中健则肺通气，因术中持续健肺通气，非通气肺的持续灌流，使肺内分流增加，导致术后低氧血症。［1］所以术后给予吸氧，持续血氧饱和度监测，定期取动脉血进行血气分析，了解患者氧合状态，有助于及时发现低氧血症倾向。如出现低氧血症，立即进行处理。术后心电监护和血压监测，特别是对高龄和有心血管疾病患者应视为重点监护对象，并做好预防性护理。本组有3例患者发现心律失常，心肌缺血缺氧性改变，经及时处理后转危为安。

3.2.2胸腔引流管护理

全麻清醒后血压、脉搏、呼吸平稳6h后取半卧位，有利于呼吸和引流，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，观察和记录引流量、色。恶性胸腔积液行胸膜固定术后引流量通常较多，引流液多者，经胸引管注入顺铂100mg夹管12～24h，必要时重复。待胸水消退，每天少于100ml后拔除引流管。［1］崔英杰等对用滑石粉作胸膜固定术后胸腔引流管的处理是：术后第1天夹管，第2天开始引流。［2］我科初期有5例只行水封瓶引流，但引流时间在72～120h(平均86h)。以后采用负压(-0.78～-0.98kPa)持续吸引，引流时间为48～96h(平均76h)，引流时间明显缩短。我们认为，术后负压胸腔引流，能更完全将胸腔积液引流干净，尽快使肺膨胀，使脏层和壁层胸膜紧密相贴，有利于粘连形成，缩短引流时间。

3.2.3呼吸道管理

由于恶性胸腔积液，使患侧肺膨胀不全，VATS手术中双腔气管插管全身麻醉，术中健肺通气，使术侧肺萎陷，因此为使术后患侧肺尽快膨胀，全麻清醒后即开始鼓励患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命体征稳定6h后取半卧位，并在止痛的基础上，每2h协助患者坐起，拍背，并雾化吸入每日3次，利于气道湿化排痰，保持呼吸道通畅。同时保证胸引管充分引流，及时排出胸腔内积液。每日检查两肺呼吸音，判断肺膨胀、观察患者呼吸困难改善情况。根据本组观察，胸腔镜手术由于对组织损伤少，切口小，术后疼痛较轻，多数患者可采用口服药止痛，不需要肌注止痛药。患者积极配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨胀良好，术后3天内呼吸困难得到明显改善。2例术中肺不能膨胀者术后呼吸情况没有改善。

3.2.4关于滑石粉反应的观察和护理

用滑石粉喷洒作胸膜固定术后，本组5例(27%)发热38.5℃左右，伴轻度胸痛，均于1周内消退和缓解。这种发热是否由于机体对滑石粉反应，由于病例少，尚需进一步观察。若体温在38.5℃以上，给予物理或药物降温。降温期间做好保暖，防止感冒，注意水电解质平衡。据报道术后偶有肺炎、呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等并发症发生，［1］本组未发现。

4小结

VATS滑石粉胸膜固定术，固定成功率高，术后反应轻，呼吸困难很快缓解，全身性情况改善，能尽早接受介入治疗、化疗或放疗。精心、细致、有效的护理降低了手术并发症，提高手术效果，能有效地提高患者生活质量和治疗效果。

参考文献

胸腔镜范文篇4

1资料与方法

1.1临床资料

本组病例23例，均为男性，年龄16～63岁，平均25.6岁。肺大疱气胸21例，右后纵隔神经鞘瘤1例，右肺中叶肺动脉瘤1例。其中双侧肺大疱气胸同期手术12例，均为双侧肺尖部肺大疱，其中合并左侧自发性气胸5例，右侧自发性气胸7例。

1.2手术方法

肺大疱气胸患者术前均行气胸侧胸腔闭式引流术，以保证麻醉诱导气管插管安全进行。手术采用全身静脉复合麻醉，双腔管气管内插管单肺通气。先气胸侧施术，取患侧前倾30°位，拔除原引流管，于腋前线与腋中线之间第4肋间4cm切口或将该部位原切口扩大至4cm入胸，该切口既为观察口也为操作口。肺尖部均可见肺大疱。以Endo-GIA钉匣将肺尖病变连同部分正常肺组织切除。均行胸膜固定术和切口处肋间神经阻滞。改对侧前倾30°位，同前法施术。右后纵隔神经鞘瘤单孔VATS患者左侧卧位，切口位置在腋后线第7肋间做4cm切口入胸。另从切口同时置入自制的可弯曲内镜吸引器和电钩，钝锐结合分离肿瘤，将肿瘤完整剥除，装入标本袋中取出。右中叶肺动脉瘤左侧卧位施术，在腋前线第4肋间做4cm切口，置入胸腔镜探查病变，从切口同时置入内镜抓钳和Endo-GIA，楔形切除病变。

2结果

23例均手术成功，无中转开胸。术中出血量60～80ml。手术时间共计35～120分钟。术后未应用镇痛药8例，肌注或口服镇痛药15例。23例均d1离床活动，d2~3拔除胸腔引流管。d5~7出院，切口均一期愈合。随访25～240d病变无复发，5例患者自觉双侧胸腔轻微压迫感。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理

本组病例多为肺大泡气胸患者，多性格内向，易心理紧张。因此术前护士应向患者说明介绍行单孔电视胸腔镜手术的优点，两侧同期手术的意义。详细介绍术后配合要领，使患者有充分的心理准备，能积极配合治疗和护理。该类患者多为学生，可鼓励患者上网查找或翻阅相关书籍深入了解有关知识，以更好的配合治疗。

3.1.2呼吸道准备

入院后利用呼吸功能训练器有计划地指导患者学会深呼吸，腹式呼吸及有效的咳嗽。训练期间注意观察病情。吸烟者必须戒烟，使用有效抗生素控制和预防感染，并配合适当药物雾化吸入。

3.2术后护理

3.2.1病情观察

术毕患者返回病房后给予面罩或鼻塞吸氧（2～4L/min），取平卧位，头偏向一侧。给予多功能监护仪监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化。同时注意患者意识状态、面色及口唇变化。保持呼吸道通畅，麻醉清醒后即要求患者作深呼吸及有效咳嗽。一般在术后6小时左右待血压平稳后，改半卧位。鼓励咳嗽，排出胸腔内积液积气，使肺尽早膨胀。

3.2.2胸腔闭式引流管的护理

因单孔电视胸腔镜手术的切口位置一般位于腋前线4肋间，该切口位于胸腔中部，同时引流胸腔积气积液较困难。所以术后早期尽早鼓励患者做有效的咳嗽咳痰动作，促进肺尽快复张尤为重要。同时保持引流管通畅亦十分重要，注意观察引流液量、色和性状，以及有无气体逸出。若引流液>100mL/h，颜色为鲜红色或暗红色，质较黏稠，持续2～3h以上，提示有胸腔活动性出血的可能，应及时与医生联系。注意水封管中液面波动情况，保证引流管不受压、扭曲、阻塞、脱落。特别是对术后肺漏气者更要注意，拍片检查等尽量安排在床旁进行，下床活动时避免夹管，更换引流瓶时夹管时间不宜过长。对肺复张不良或术后肺漏气的患者，可应用持续负压吸引装置（-8～-12cmH2O）吸引。肺大疱患者尽量不采用让患者吹瓶或气球的方法。拔管前试夹引流管的要注意患者呼吸变化情况。拔管后注意患者有无呼吸困难及皮下气肿现象。

3.2.3术后镇痛

本组病例因单孔施术，术中又予以肋间神经阻滞，故切口疼痛较轻。术后8例未应用镇痛药，15例肌注或口服镇痛药。单孔电视胸腔镜手术明显减轻了术后疼痛，非常有利于术后恢复。

3.2.4基础护理

术后加强营养，适当采取静脉补液，注意水、电解质的平衡。鼓励患者离床活动，多食含纤维素多的食物。做好口腔、皮肤护理。特别是两侧胸腔施术患者，因引流管、心电监护、输液等原因，患者不能活动受限，应定时协助翻身按摩，预防褥疮。指导两下肢功能锻炼，防止下肢静脉血栓[1]。

胸腔镜范文篇5

[关键词]胸腔镜肺癌根治术；快速康复外科护理；肺功能；生活质量

肺癌是威胁人类健康与生命的恶性肿瘤之一，近年来，肺癌的发病率与死亡率呈现出逐年上升的趋势，目前，对肺癌的发病原因还尚不明确，手术切除是肺癌首选与最主要的治疗方式，也是唯一可以治愈肺癌的方式，但肺癌根治术的创伤性相对较大，患者的不良反应较大，这会对患者的生活质量造成一定的影响。临床实验证明，对患者实施快速康复外科护理，可以提高患者的生活质量与肺功能指标[1]。本文对快速康复外科护理对胸腔镜肺癌根治术患者术后肺功能恢复及生活质量的影响进行了分析。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2017年4月～2019年4月本院收治94例胸腔镜肺癌根治术患者作为研究对象，将94例手术患者随机分为护理组与参照组，每组47例患者，护理组男性28例，女性19例，年龄35～72岁，平均（56.4±3.6）岁，病程3～12个月，平均（6.8±1.8）个月，参照组男性22例，女性25例，年龄33～71岁，平均（54.7±2.9）岁，病程4～15个月，平均（7.4±1.5）个月，对两组胸腔镜肺癌根治术患者的基本资料进行差异性对比，P＞0.05。1.2方法。对参照组患者实施常规护理干预，护理组在常规护理的基础上增加快速康复外科护理，护理方式如下：①健康护理：术前与患者及其家属进行沟通交流，了解患者的心理变化，将肺癌治愈成功的案例告知患者，缓解患者的心理压力，对患者的疑问，护理人员需要耐心为他们解答，并将快速康复外科护理需要注意的事项告知患者，使患者能够积极配合治疗[2]；②术前护理：指导患者进行有效咳嗽，引导患者进行呼吸功能锻炼，手术前六小时禁食，术前两小时禁水；③术中护理：为患者使用半衰期短的麻醉药品，手术过程中对患者的生命体征进行严密监测；④术后护理：术后如果患者的疼痛感较强，可以为患者实施止痛泵护理，根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的锻炼，引导患者进行有效咳嗽，如果患者呼吸道中有痰，可以为患者实施雾化。1.3观察指标。肺功能：手术前后用肺功能检测仪对两组患者的肺功能指标进行检测，检测内容有第一秒呼吸气体的容积（FEV1），用力肺活量（FVC）、第一秒呼吸气体的容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）[3]。生活质量：用本院自制问卷对患者的生活质量进行测评，得分越高，术后患者的生活质量就越好。1.4统计学方法。以SPSS25.0统计软件对数据进行处理与分析，计量资料用（x±s）表示，用t完成检测，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者肺功能恢复情况对比。护理前，两组患者肺功能指标对比没有明显差异，P＞0.05；实施护理干预后，护理组患者的肺部功能有明显改善，P＜0.05，见表1。2.2两组患者生活质量对比。护理组患者的生活质量明显优于参照组，P＞0.05，见表2。

3讨论

本次研究结果证明，护理前，两组手术患者的肺功能指标之间没有明显差异，P＞0.05，护理后，护理组患者各项肺功能指标均高于参照组，P＜0.05；护理后，与参照组手术患者相比，护理组患者的生活质量明显较高，P＜0.05。

综上所述，对胸腔镜肺癌根治术患者实施快速康复外科护理，可改善患者的肺功能，提高患者术后的生活质量，临床护理效果较为显著。

参考文献

[1]陈芳.快速康复外科护理理念在行部分肺切除术肺癌患者中的应用效果研究[J].中外医学研究,2019,17(24):93-95.

[2]黄春英.快速康复外科护理对肺癌患者术后康复的影响[J].福建医药杂志,2019,41(4):167-169.

胸腔镜范文篇6

关键词：腹腔镜替代内科胸腔镜；纤支镜；胸膜疾病

胸腔镜分为外、内科胸腔镜,外科胸腔镜的应用和推广使得更多肺科医师了解并使用内科胸腔镜。但在基层医院由于经费问题，尚未广泛配置,使之成为基层医院开展内科胸腔镜的障碍,我国近几年已有医院采用腹腔镜或支气管镜代胸腔镜进行肺胸膜疾病诊治的报道。我院于2003年8月～2008年12月利用腹腔镜替代内科胸腔镜诊治胸膜疾病52例,取得满意的效果，现将应用体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组52例患者，男28例，女24例；年龄最小41岁，最大92岁，平均64.7岁。不明原因胸腔积液21例；确诊肺癌并胸腔积液19例；顽固性或不愈合气胸8例；脓胸4例。

1.2手术方法

1.2.1患者的心理准备内科胸腔镜多在局麻下进行，整个手术期间需要患者的密切配合，故患者的心理准备尤其重要，术前医生需向患者说明此手术的目的及必要性、手术如何实施、手术过程中患者可能出现的症状及如何配合检查等。

1.2.2选择穿刺点胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，通常对没有粘连的胸腔积液或气胸患者容易进行操作。如果没有足够的胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。通常患者取健侧卧位，需选2个切口,部位选择在患侧腋部胸壁4—8肋间，常用6和7肋间。

1.2.3局部麻醉于穿刺点处给予2%利多卡因5—20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌内注射哌替啶或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。

1.2.4切口及置入胸腔镜观察胸膜腔在穿刺点行1cm切口，钝性分离皮下至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，在胸腔镜监视下选择第2个切口，插入套管和套管针，再经套管插入操作器械，进行胸腔内病变探查和手术。可疑病变可进行活检，活检可用腹腔镜器械或用纤支镜活检,纤支镜协助诊治可视范围增大，有效避免盲区。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松解，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如外科胸腔镜止血方便、可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3～5g消毒的干滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔,或者将3～5g消毒的干滑石粉和生理盐水混合后注入胸膜腔。术后需要留置胸腔闭式引流管进行负压吸引。顽固性气胸或不愈合气胸则在镜下寻找漏气的裂口及肺大疱，可穿刺肺大疱并行疱内注射硬化剂及生物胶，漏口处可直接喷涂生物胶。

1.2.5术后操作完成后，经套管置入胸腔闭式引流管，必要时拍X线胸片,了解置管位置及胸腔变化情况。

2结果

本组手术时间60～120min，全组手术出血均在20ml以下，无需输血。术后应用抗生素3～5天，术后留置胸腔引流管时间2～6天。本组无手术切口感染和手术死亡。21例不明原因胸腔积液行胸膜活检和胸膜固定术，活检阳性率95.2％（20/21）；19例恶性胸腔积液行胸膜固定术；所有40例行胸膜固定术病人除2例粘连较重，胸水分隔清除不净而粘连术失败，其余均获成功，成功率95.0%；8例顽固性气胸，经破裂口处喷涂生物胶，肺大疱内注射粘连剂等措施，7例均一次成功，1例因肺尖粘连破裂口大，周围粘连重而转外科手术，成功率87.5%；4例脓胸均一次清除治愈。公务员之家

3讨论

呼吸内科疾病25%～30%与胸膜疾病有关。胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现,其病因的确诊最可靠的办法是获得病理，即对病变的胸膜活检。针刺胸膜活检由于带有一定的盲目性，活检获得的胸膜组织极少，其阳性率较低，最高为60%左右。过去10年，电视辅助胸腔镜外科应用于胸膜疾病的诊断和治疗无疑是一个最大的进展，尤其是对恶性胸腔积液的病因诊断率最高可达70%～100%。但外科胸腔镜需在全麻下进行，一般需要同时在胸壁上作三个切口，创伤较大，操作较复杂，患者痛苦仍较大，治疗费用也较高。剖胸探查更不易为患者所接受。内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生完成，采用局部麻醉（或加用静脉镇静）来完成，患者容易耐受。内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，费用明显低于外科胸腔镜；内科胸腔镜由于视野小，因此主要用于诊断、粘连松解和胸膜固定。大部分医院不具备内科胸腔镜,很难开展内科胸腔镜的诊断和治疗,由于胸腔镜和腹腔镜等器械都可以通用，且腹腔镜在大部分医院外科拥有率较高,利用腹腔镜及一些常规器械开展内科胸腔镜的诊断和治疗，可以取得同样的效果，并可降低费用。应用腹腔镜代内科胸腔镜技术之前，部分胸腔积液病人曾选用纤维支气管镜进入胸腔，作一个切口，通过活检孔进行抽吸胸水和活检，也能收到相同效果。

本组52例的应用体会显示，以腹腔镜替代胸腔镜进行内科胸腔镜的诊断和治疗，术中出血少,术后恢复快,在胸膜活检、胸膜固定术、顽固性气胸治疗、脓胸清除术是可行的,为呼吸科医生增加了诊断治疗胸膜疾病的手段。正确选择适合腹腔镜替代胸腔镜的病人，充分认识手术风险、积极防范并发症非常重要，对一些胸腔积液时间较长，粘连严重的病人应慎重，因为内科胸腔镜视野相对较小，完成这类手术较困难，因此不宜选择内科胸腔镜。此外，对一些年龄大、心肺功能差、基础疾病较多、并发症较多的病人也应充分认识手术风险。总之，利用已有腹腔镜设备,购置配备简单的胸科器械,具备外科基本操作技能，熟悉胸肺组织结构即可开展完成胸腔镜手术,不仅节约了大量资金,而且适合我国国情,有利于胸腔镜手术在基层医院的推广普及。其次,在实际应用中也可通过改进自制简易器械设备,满足手术中的特殊需要。

参考文献

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[5]郑和平，葛孝忠，汪宗玉，等.电视腹腔镜处理胸部疾病.中国冶金工业医学杂志，1998，15(4)：204-206.

胸腔镜范文篇7

1建立胸腔镜手术理念,改变临床行医观念

何谓微创胸外科手术呢？即是指以视觉为主,联系手脚协调,以器械操控被切除或重建的组织和器官为主要技巧,必要时以手辅助的小切口胸外科手术。胸腔镜手术是微创胸外科手术主要胸部入路术式之一[1]。胸腔镜手术是在依靠现代科技手段在不像传统开胸的情况下完成胸腔内病灶的处理,可以最大限度地减少入路胸壁软组织的损伤,进而使患者机体及其体内呼吸、循环等系统的功能所承受的创伤和损害达到最少,从而缩短患者术后恢复时间,提高患者的术后生活质量。通过病例讨论及参与手术,使受训对象认识到胸外科胸腔镜手术观念和无菌观念一样,是对胸外科医师的基本要求也是应具备的基本素质之一。要求在临床工作过程中做到无论做何种手术、无论外科发展到何时,都要始终贯彻微创理念和使用微创操作技术[2]。胸腔镜手术理念的提出,无疑对胸外科医师尤其是低年资医师提出了更高的要求,不仅需要其掌握传统的手术基本操作,还要求其熟悉胸腔镜下的手术操作及了解国内外胸腔镜最新发展动态。熟悉上述概念后,学生才能认识到现代外科学正从技术理念向服务理念转变,从而帮助他们建立“以病人为中心”的人文理念,终生为病人提供最小的创伤,最大的利益和最好的服务[3]。尽量提高医疗质量,提升医疗服务也是减轻患者痛苦,构建和谐医疗关系的必要[4]。

2构建多元化教学模式,提高胸腔镜教学质量

2.1基础理论与手术视频相结合

基础理论知识的培训需常规开胸手术所必须的知识以外,应结合手术视频及实物,使学生明白以下几点:1)胸腔镜手术的适应证和禁忌症以及中转开胸指征。如什么情况下的肺癌可以采取胸腔镜手术治疗,术中出现哪些情况需中转开胸;如果过多的转为常规手术会影响医生行微创手术的信心[5]。2)胸腔镜手术所需要的器械包括成像系统和手术操作器械。成像系统有胸腔镜、摄像机、照明系统及监视器等四部分组成。手术操作器械除包括常规手术必要器械外,还应有用于安置胸腔镜的胸壁穿刺套管、用于血管结扎和肺大疱夹闭的施夹器、用于处理血管、器官及肺组织的内镜下使用的缝合器和切割缝合器、用于分离和切割软组织的电刀和超声刀。

2.2模拟训练与基本技能培训相结合

胸腔镜外科医师的培训,需要参训者具有一定的传统手术经验,如打结、剪线、止血、分离等。整个过程包括以下几个方面:1)非生物训练,即单存的箱内封闭训练。训练内容包括双手操控靶目标、器械打结和离体组织的游离和缝合。该项练习虽缺乏真实感,但成本低,适合新学者;2)动物模型训练可在被麻醉的猪或狗等动物上进行模拟训练,是练习使用胸腔镜下手术器械操作及技术的最佳方法;3)临床实际训练由于胸腔镜手术不同于传统开胸手术,在术中大出血时,若不能及时中转开胸,可能会导致患者失血而死亡。教学效果的好坏关键在于带教老师,如何在短时间内让学生掌握全面的临床知识,带教老师的责任相当重要[6],因此初学者必须在高年资胸腔镜外科医师的指导下,在病人身上循序渐进的进行训练,在简单手术中获得内镜技巧,在复杂手术中得以提高。

2.3手术观摩与围手术期处理相结合

通过对胸腔镜手术全过程的跟踪学习,使学生明白胸外科手术优点,即术后恢复快,下床活动时间早,住院时间短。在熟悉基本理论知识基础上,术中结合手术步骤给学生逐一讲解围手术期要点:1)术前准备,包括仪器和手术器械准备;患者准备,因术式不同准备也略有不同;手术人员的准备,其中胸腔镜医生必须是一名能独立开展常规胸外科手术的高年资医师,有独立处理胸外科手术并发症的能力;2)结合现场手术观摩,讲解手术操作的技术要点,并分析其优点及缺点。如切口的选择及扶镜者对术野的暴露;3)如何预防及处理术中并发症。并使受训人员谨记该中转开胸时,勿迟疑。

胸腔镜范文篇8

【关键词】非小细胞肺癌;护理;胸腔镜;不良反应

非小细胞肺癌属于肺恶性肿瘤性疾病，其主要起源于支气管黏膜、支气管腺体和肺泡上皮，临床通常表现为隐痛、闷痛、食欲下降、呼吸困难、咳嗽等[1]。目前，通常使用胸腔镜手术的方法对其进行治疗，其优点在于并发症少、恢复快及创伤小，可缓解患者的临床症状，若在术中采取及时有效的护理措施，则更有利于患者病情恢复[2]。常规护理通常以饮食和功能锻炼为主，虽有一定疗效，但较为单一且有局限，总体效果不佳。手术室护理对患者术前、术中、术后多方面均进行关注，制定详细的康复方案，给予科学有效的护理，应用价值较高[3]。本文旨在研究手术室护理在非小细胞肺癌患者行胸腔镜下肺肿瘤根治术中的应用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2019年5月至2020年6月收治的80例非小细胞肺癌行胸腔镜下肺肿瘤根治术患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。观察组：男23例，女17例，年龄35-80岁，平均(54.52±9.15)岁；病理分型：鳞癌18例，腺癌22例。对照组：男22例，女18例，年龄37-79岁，平均(53.46±8.95)岁；病理分型：鳞癌19例，腺癌21例。两组患者病理、年龄等一般资料对比后，差异不具备统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准。诊断标准：参照《临床疾病诊断与疗效判定标准》[4]中有关标准。纳入标准：符合非小细胞肺癌诊断标准者；年龄34-81岁者；未接受过放疗和化疗者；患者及家属同意参与此研究并签字等。排除标准：肝肾功能异常者；合并其他恶性肿瘤者；精神异常者等。

1.2方法

两组患者均进行胸腔镜辅助下肺癌根治术：对患者进行双腔气管插管后麻醉，在相应位置取切口，将肺组织左右拉开，根据叶间裂分化情况采取电凝止血或内镜剪刀分离解剖。对照组用常规护理的方法，如饮食指导、功能锻炼等。观察组护理方法为手术室护理：（1）了解患者基本情况。对于过度紧张患者及时进行心理疏导，缓解紧张情绪。此外，还应密切关注患者周围血管情况，以便评估压疮发生率。（2）术前确认和准备。术前首先对患者基本资料进行核实，无误后为患者实施麻醉诱导和气管插管，为预防感染可在手术开始前30min给予抗生素治疗。（3）器械操作和使用。胸腔镜主系统、辅助显示器、触发脚踏分别放置于患者腹侧头端、背侧头端以及主刀医生一侧。为确保术野清晰，护理人员可使用碘伏纱布及时擦拭镜头。根据手术实际需求设定调整仪器参数，准备温生理盐水加温镜头。（4）术中护理。主要与医生做好配合，包括手术工具的消毒清洗及避免污染、协助开操作孔等。当医生对患者肺气管和血管进行分离时，护理人员应提前准备好胸腔镜切割缝合器，在钉仓安装前，可先用盐水纱布进行擦拭。当患者的淋巴结及肿瘤组织被取出后，护理人员仔细标记，将其送病理检验科进行检验。（5）术后护理。进行清洗和检查工作，用37℃生理盐水清洗胸腔，一方面要检查患者病灶是否出血以及支气管是否漏气，另一方面要清点手术器械。待一切无误后，则可进行拔管，将患者送回病房。此外，为避免术后并发症的产生，及时做好术后并发症护理。两组患者均护理至出院。

1.3观察指标

①护理前后生活质量评分，参照《临床药物治疗评价与生存质量测定》[5]进行评定，包括独立性、心理功能、生理功能，分值均为100分，分数越高表示患者生存质量越好。②护理前后肺功能，包括1s用力呼吸容积（FEV1）、第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例（FEV1/FVC）以及用力肺活量（FVC）水平，使用FGC-A+型肺功能分析仪对其进行检测。③护理期间不良反应发生情况，包括渗血、感染、疼痛等指标。

1.4统计学方法

分析数据应用SPSS22.0软件，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验，以P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1生活质量与护理前相比，护理后两组独立性、心理功能、生理功能评分均升高，且观察组高于对照组（P<0.05），见表1。2.2肺功能与护理前相比，护理后两组FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均升高，且观察组高于对照组（P<0.05），见表2。2.3不良反应护理期间，观察组不良反应发生率为5.00%，低于对照组15.00%（P<0.05），见表3。

3讨论

非小细胞肺癌的病因与环境、基因长期的相互作用有关，吸烟是目前非小细胞肺癌最为主要的致病因素。临床通常采用胸腔镜手术对患者进行治疗，为使患者尽早恢复，恰当的护理方式显得尤为重要[6]。常规护理手术室中辅助工作的常用方法一般包括向患者普及病情相关知识、辅助医生正常手术，及时发现并处理患者突发情况。该护理方法虽对患者病情恢复有一定的促进作用，但较局限，且临床护理效果欠佳。手术室护理可在原有护理模式上更精细化，术前对患者基本情况进行排查，且对紧张患者进行心理疏导，便于手术顺利进行。术中对手术仪器进行精细的消毒处置，对各个环节进行详细记录，密切关注患者的伤口情况，及时发现并处理，防止二次感染的可能。本研究结果显示，护理后观察组患者独立性、心理功能、生理功能评分均高于对照组，而观察组患者护理期间不良反应发生率低于对照组，表明手术室护理可提高非小细胞肺癌胸腔镜手术治疗患者的生活质量，降低不良反应发生率，与赵红梅[7]研究结果一致。FVC表示用力肺活量水平，FEV1是1s用力呼吸容积，FEV1/FVC是指第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例水平，当其水平升高时，表明病情得到改善。手术室护理中，医护人员密切关注患者呼吸状况，且于术后再次检查患者呼吸功能，对患者进行针对性护理，积极配合手术，减少肺部不良反应的发生，有效改善患者肺功能。本研究结果为，护理后观察组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于对照组，表明手术室护理可改善非小细胞肺癌胸腔镜手术治疗患者的肺功能，与陈东澧等[8]研究结果一致。综上，手术室护理可改善非小细胞肺癌胸腔镜手术治疗患者的肺功能，提高生活质量，减少不良反应，但由于本研究样本量过少，可通过增加样本量的方式进行进一步研究。

参考文献

[1]陈华春,柏帆,余旭舟,等.安罗替尼联合多西他赛治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察[J].中国基层医药,2021,28(4):584-587.

[2]王文波,侯智亮,徐文举,等.改良Glasgow预后评分对非小细胞肺癌胸腔镜肺叶切除术后的预后价值[J].实用癌症杂志,2020,35(1):88-90,97.

[3]陈丹,张婷.手术室护理对非小细胞肺癌患者胸腔镜下肺肿瘤根治术治疗效果的影响[J].中国肿瘤临床与康复,2019,26(2):94-97.

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[5]魏文树,陈志军,杜文霞,等.临床药物治疗评价与生存质量测定[J].海峡药学,2002,(5):119-121.

[6]王颖.多西他赛联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌药物不良反应的观察及护理对策分析[J].中国现代药物应用,2018,12(7):99-100.

[7]赵红梅.手术室护理应用在非小细胞肺癌胸腔镜治疗患者护理中临床效果分析[J].中国农村卫生,2018,5(12):13-14.

胸腔镜范文篇9

1对象与方法

1.1临床资料

本组共158例,男117例,女41例；平均年龄40.67（15～83）岁。CT显示肺部病灶为肺部块影、结节、空洞、肺大泡（均＞1cm）、囊肿等；病灶位于右侧胸腔104例,左侧胸腔48例,双侧胸腔6例（肺大泡4例、结节2例）。术前明确诊断为良性67例,肺癌3例，其余患者为术中冰冻及术后病理检查确诊。全部病种包括：气胸及肺大泡67例、肺炎性假瘤23例、肺错构瘤13例、肺硬化性血管瘤3例、肺结核球44例、肺癌8例，158例患者的临床资料见表1。

1.2手术方式

手术方式采用双腔气管内插管、全身麻醉,健侧卧位,胸腔镜镜孔位于腋中线第7或第8肋间。根据病变部位（在第3、4、5肋间，腋中线与腋前线之间）另作1个约2～3cm切口作为操作孔，纯屏幕操作,采用腔镜切割缝合器完成楔形切除。双侧同期手术时先行右侧,重新摆放体位再行左侧。术中胸膜腔闭锁、粘连严重及出血者均在第9肋间增加一个切口，应用单向式肺叶切除术的手术切口［5］。本组共行病变局部切除151例,单肺叶切除7例，双侧胸腔同期肺手术6例。局部切除部位:右肺110例，左肺54例。肺叶切除部位:右肺上叶1例,右肺中叶1例,右肺下叶2例;左肺下叶3例。术后引流均一次性使用聚氯氟乙烯（PVC）28号引流管，引流管均置于胸顶（图1）。患者术后均在复苏室恢复或在胸外ICU不超过12h，若无禁忌证均回到胸外科病房。

1.3术后处理方法

术后疼痛处理均应用镇痛泵（5mgloadingdosefollowedby1～1.5mg/h），均早期促使患者下床活动。必要时应用非甾体类止痛药（泰勒宁或芬必得）。镇痛泵于引流管拔除的同时一起停止。均根据气体和液体量决定拍胸部X线片的时间，并根据胸部X线片结果决定是否拔除引流管。

2结果

2.1全组患者早期临床结果

158例患者无围手术期死亡和严重并发症，均无术中输血和使用相关血液制品。4例气胸同期行双侧手术；1例双侧肺结节患者同期行双侧肺楔形切除术，术中病理诊断均是肉芽肿性结节；1例肺癌患者行右肺上叶结节楔形切除术（术中病理诊断为肉芽肿性结节），左肺下叶结节术中病理诊断为肺腺癌而行左肺下叶切除术＋系统淋巴结清扫术。所有患者术后均在术侧观察孔处置入28号引流管，顶端均在胸顶，术后均无明显积液和积气，顺利拔除引流管。

2.2肺部良性疾病患者结果

肺局部切除患者平均手术时间18（5～60）min；平均出血33（5～95）ml，无术中输血；术中增加切口10例，其中6例为胸膜腔闭锁或粘连严重，4例为术中出血；术后平均住院时间2.5（2～4）d，平均住院费用17884（15476～25387）元。

2.3肺癌患者结果

单肺叶切除（包括淋巴结清扫）患者平均手术时间128min（50～220min）；平均出血量180（80～478）ml，术中未输血；术中因胸膜腔闭锁而增加切口1例；平均住院费用42385（38965～57695）元；术后平均住院时间4.7（4～7）d。

3讨论

由于电视胸腔镜技术的日益成熟和器械的更新，更主要的是专家操作技术的提高，使许多腔镜下的操作可以在同一操作孔中完成，带来更“微创”的效果［6］，许多作者均进行了尝试并积累了经验。

3.1单操作孔VATS的优势和缺点

单操作孔VATS应用于肺部手术的初衷是因为传统3个小切口胸腔镜的腋后线切口具有以下不足：一是由于背部肌肉层次多、血供丰富，易出血且不易止；二是术后腋后线切口，肌肉及神经损伤，患者常感疼痛明显；且有感觉异常和运动轻度障碍［2,7］。基于以上三点，单操作孔切口设计主要是取消腋后线切口，而相对延长腋前线切口约0.5～1.0cm，所有操作器械均由一个操作孔进出。同时腋前线切口相对延长后，此部位多为肋间肌，肌肉层次少，易止血且弹性高，故不会对机体造成更大的损伤，术后疼痛轻，对感觉和运动影响也较小。本组158例患者应用单操作孔VATS，其中152例均顺利完成手术。肺局部性手术者的手术时间、出血量和并发症、治疗费用均与传统三切口胸腔镜手术相当；而肺癌肺叶切除患者的出血量和手术时间均高于单向式VATS肺叶切除术［6］，分析其原因可能与手术操作者腔镜手术经验及单操作孔肺叶切除术自身技术要求高有关；另外器械进出相互干扰和角度问题也是影响手术的重要因素。单操作孔VATS切口设计自身也存在以下缺点：一个操作孔，所有操作器械均由此口进出，存在器械之间的相互干扰，经常存在一个器械进去之后，另外的器械无法进入或无法运动的情况。此外，对于靠近背侧或膈肌附近的病灶，显露差，给操作带来困难；器械需要反复，顺次进出，从而增加手术时间。另外对粘连严重的患者和术中出血可能导致手术无法操作。对初学者不易掌握，且容易造成周围器官及组织损伤。本组158例患者中有10例术中增加切口，其中6例为胸膜腔闭锁或粘连严重，4例术中出血，改为单向式肺叶切除切口，均顺利完成手术。

3.2病例的选择

由于手术切口设计本身有一定的缺陷，以此对病例的选择十分重要，否则无法顺利完成手术。从本组158例患者临床应用结果发现，肺良性疾病是单操作孔的最佳适应证，尤其是气胸或孤立性肺结节或肿块；而胸廓有改变或畸形者，胸膜有钙化或胸膜腔闭锁者不适合。单操作孔肺叶切除术，我们认为病例选择范围较之于传统胸腔镜要小，只有当手术操作熟练后才能应用；对于双肺下叶周围型肺癌且肺裂发育好的患者可以考虑［3］，但单操作孔对左、右隆突下淋巴结的清扫均较困难且风险大。单操作孔VATS切口设计总体遵循胸腔镜切口设计原则。但有下几点可供参考：

（1）镜孔（观察孔）距病灶要远（多用腋中线）；

（2）操作孔要根据病灶而定（腋前线与腋中线之间，第3、4、5肋间），但不能距病灶和操作部位太近，因为有时2～3种操作器械进入时，相互干扰无法完成操作，同时切割缝合器钳口无法张开，因此要有一定距离，有时远一点更有利于操作；

胸腔镜范文篇10

【关键词】结核，肺；肺外科手术

结核性毁损肺是指肺叶或一侧全肺有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，反复咯血，药物治疗又难以奏效，且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染［1］。结核性毁损肺是肺结核严重的后果之一，也是胸外科重要的研究课题之一，其手术治疗难度大，术后死亡率高，并发症发生率高、致残率高。内科治疗收效甚微，而且作为顽固的结核病传染源也严重影响结核病的控制，造成了众多的家庭问题和社会问题。现就我科2000年1月～2007年12月收治的76例外科治疗病例作总结分析探讨。

1资料与方法

1.1一般资料本组男43例，女33例，年龄最大71岁，最小22岁，平均43.5岁。主要症状为反复咯血、咳脓痰、发热。术前痰查结核菌有25例阳性，肺功能中度通气功能障碍13例、重度通气功能障碍2例，心电图异常14例。术前影像学检查发现:左全肺毁损8例，左上叶毁损38例，右全肺毁损2例，右肺上叶毁损24例，右肺上中叶4例。27例对侧肺有陈旧结核病灶。全部患者均经过长时间的规律、足量抗结核治疗，时间6个月以上。术前常规检查无手术禁忌证，并经术后病理检查确诊。

1.2手术方法胸膜内（外）全肺切除、上叶切除、上叶加中叶切除、上叶加下叶背段切除，4例附加局部胸改术。双腔气管内插管、全身麻醉下，经第4肋间或第5肋间或第5肋床进胸，首先钝、锐交替分离肺与周围组织的粘连，及时有效止血。再分别处理病肺组织的肺动脉、肺静脉，血管近心端结扎、缝扎再结扎。最后游离支气管，支气管残端用潜行支气管周围组织的缝线结扎加缝扎［2］或用一次性支气管缝闭器闭合。用纵隔胸膜或心包片包埋支气管残端并滴加OB胶水巩固包埋效果［3］。检查手术创面，用电凝、结扎、缝扎及明胶海绵填塞等方法彻底控制出血、渗血。必要时于下肺静脉与膈肌之间双重结扎胸导管。放置1根或上、下2根胸腔引流管后关胸。

2结果

全组无手术死亡。手术出血300～6500ml，平均1600ml，输血0～5600ml，平均输血量1400ml。拔除胸腔引流管时间6～43天，平均15.5天。术后住院12～56天，平均20.3天。全组随访2～10个月。术后并发症:胸腔感染3例，支气管残端瘘2例，健侧气胸1例，肺动脉栓塞1例。

3讨论

3.1术式的选择过去，许多医者采用的是单纯支气管结扎法或单纯胸改术治疗结核性毁损肺，取得一定成效。但单纯支气管结扎法因病肺未除，肺内分泌物潴留，术后合并胸腔感染的机会极高，逐渐被淘汰。单纯胸改术也仅限于严重低肺功能或估计肺切除有困难的病人，现也极少采用。所以肺切除术是外科治疗结核性毁损肺的主要方法。无论是胸膜内肺切除，还是胸膜外肺切除，对于术后是否追加胸改术，不少学者存有不同意见，魏成宽［4］认为只是为了预防和治疗胸腔感染才有必要行胸改术。张兴伟等［5］认为胸改术本身也可造成肺功能减损，也有其并发症，且胸改术造成的胸廓畸形，给患者带来较大的心理负面影响，所以不常规采用。仅具备下列条件或其中之一者才使用：术中游离病肺时致病肺破裂，胸腔污染严重；术后的胸腔感染表现经胸腔药物冲洗、引流治疗仍无显效甚或发展成脓胸者；支气管残端有结核浸润者；对侧肺有不稳定结核灶者。

3.2围术期处理结核性毁损肺系肺实质损坏，肺组织通气换气及弥散功能降低，长期慢性消耗，体质差［6］。手术创面广泛，损伤较大。术前一定要对患者的心血管系统和呼吸系统进行准确评估［7］。心电图提示有房性早搏、ST段压低等异常患者应给予吸氧、能量合剂等治疗；对痰量较多的患者给予超声雾化吸入协助排痰，控制痰量小于10ml/d方可手术，提高麻醉安全度，减少手术野污染。毁损肺手术出血较多，应备足血源。有文献报道［8］输血量在1500～2400ml之间，本组平均输血量1400ml。术后鼓励并指导患者主动咳嗽排痰，予化痰药物口服、超声雾化吸入协助排痰，防止发生肺不张、窒息。患者咳嗽无力时，应及时用吸引器吸痰或纤维支气管镜吸痰。

3.3术中操作要点由于长期反复的感染，患者脏壁层胸膜常形成瘢痕性粘连，胸膜增厚，且大多与胸壁及纵隔粘连紧密，与体循环相交通，术中分离粘连、处理肺门时应特别注意避免损伤血管及神经。术中操作的要点在于：①不污染；②在分离粘连时应遵循先易后难的原则，以尽可能不伤及血管。可采用主动脉弓上或奇静脉弓上贯穿提吊法分离肺尖部，下肺静脉下贯穿提吊法分离肺底部。先从肺的前内侧粘连较轻部位入手，找到突破口后再逐步扩展分离。分离胸壁粘连时要避免损伤肋间动、静脉，分离胸顶部粘连要注意勿损伤锁骨下动、静脉。分离纵隔面粘连时，右侧要以上、下腔静脉及奇静脉为标志，左侧以主动脉弓及胸主动脉为标志，毁损肺往往与这些大血管粘连疏松，显露这些大血管既不会造成损伤，又利于分离。分离膈面粘连应避免损伤膈肌，如有损伤应及时修补。对于肺门周围粘连严重，血管不易解剖者，不主张轻易钝性或锐性分离，我们主张在心包内处理肺血管，可以减少损伤大血管的机会，减少致命性大出血。

3.4电视胸腔镜辅助手术的应用手术采用电视胸腔镜辅助电刀或电钩在胸膜腔闭锁的情况下进行胸腔胼胝状粘连的分离。根据胸腔胼胝状粘连局部微血管的分布研究［9］，在病变增厚的脏、壁层胸膜之间有一个血管分布稀疏区，所谓“中央区”，电刀分离在“中央区”进行，出血量最小，但前提是胸膜腔粘连局部良好的暴露和照明。电视胸腔镜手术的优点在于能够将胸腔深部及粘连细微处照明，乃至通过电视显示屏将局部影像放大，弥补常规手术器械的不足，使胸膜腔各个部位的操作更加清晰可靠［10］。通过电视胸腔镜辅助结核性毁损肺的切除应用，解决了胸腔暴露不充分的问题，加上电刀分离粘连新技术的应用，明显缩短了手术时间，降低了术后并发症的发生。

3.5并发症的预防对于并发症的预防，除术前严格掌握适应证和选择手术时机外，术前应备足血源，术中严密监视呼吸循环情况，准确计算失血量，及时补充血容量。应尽可能减少污染，毁损肺内含有大量细菌，分离粘连时要尽量避免剥破毁损肺组织。如有破损，立即吸除分泌物，并用酒精或碘伏局部消毒后缝合关闭。离断支气管及处理支气管残端时要注意使胸腔少受污染，残端游离不宜超过0.5cm，保证残端的血液供应。关胸前严格止血，用大量生理盐水胸腔内反复冲洗，必要时胸腔内倒入抗生素。术后心电监护，联合应用抗生素，必要时做药敏试验调整用药，结核患者术后继续抗结核治疗。

【参考文献】

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［5］张兴伟，洪征.结核性毁损肺的外科治疗［J］.临床肺科杂志，2007，12(6):614.

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