胸腔镜外科教学认识

微创外科凭其“创伤小、疼痛少、术后恢复快”等优势,成为现代外科发展的主流,受到广大患者的关注,而胸外科微创手术的典型代表就是胸腔镜外科技术。如何激发实习生或进修医师对胸腔镜技术的学习兴趣,成为临床教学的难题。现就我们科胸腔镜临床教学的体会做一总结,报告如下。

1建立胸腔镜手术理念,改变临床行医观念

何谓微创胸外科手术呢？即是指以视觉为主,联系手脚协调,以器械操控被切除或重建的组织和器官为主要技巧,必要时以手辅助的小切口胸外科手术。胸腔镜手术是微创胸外科手术主要胸部入路术式之一[1]。胸腔镜手术是在依靠现代科技手段在不像传统开胸的情况下完成胸腔内病灶的处理,可以最大限度地减少入路胸壁软组织的损伤,进而使患者机体及其体内呼吸、循环等系统的功能所承受的创伤和损害达到最少,从而缩短患者术后恢复时间,提高患者的术后生活质量。通过病例讨论及参与手术,使受训对象认识到胸外科胸腔镜手术观念和无菌观念一样,是对胸外科医师的基本要求也是应具备的基本素质之一。要求在临床工作过程中做到无论做何种手术、无论外科发展到何时,都要始终贯彻微创理念和使用微创操作技术[2]。胸腔镜手术理念的提出,无疑对胸外科医师尤其是低年资医师提出了更高的要求,不仅需要其掌握传统的手术基本操作,还要求其熟悉胸腔镜下的手术操作及了解国内外胸腔镜最新发展动态。熟悉上述概念后,学生才能认识到现代外科学正从技术理念向服务理念转变,从而帮助他们建立“以病人为中心”的人文理念,终生为病人提供最小的创伤,最大的利益和最好的服务[3]。尽量提高医疗质量,提升医疗服务也是减轻患者痛苦,构建和谐医疗关系的必要[4]。

2构建多元化教学模式,提高胸腔镜教学质量

2.1基础理论与手术视频相结合

基础理论知识的培训需常规开胸手术所必须的知识以外,应结合手术视频及实物,使学生明白以下几点:1)胸腔镜手术的适应证和禁忌症以及中转开胸指征。如什么情况下的肺癌可以采取胸腔镜手术治疗,术中出现哪些情况需中转开胸;如果过多的转为常规手术会影响医生行微创手术的信心[5]。2)胸腔镜手术所需要的器械包括成像系统和手术操作器械。成像系统有胸腔镜、摄像机、照明系统及监视器等四部分组成。手术操作器械除包括常规手术必要器械外,还应有用于安置胸腔镜的胸壁穿刺套管、用于血管结扎和肺大疱夹闭的施夹器、用于处理血管、器官及肺组织的内镜下使用的缝合器和切割缝合器、用于分离和切割软组织的电刀和超声刀。

2.2模拟训练与基本技能培训相结合

胸腔镜外科医师的培训,需要参训者具有一定的传统手术经验,如打结、剪线、止血、分离等。整个过程包括以下几个方面:1)非生物训练,即单存的箱内封闭训练。训练内容包括双手操控靶目标、器械打结和离体组织的游离和缝合。该项练习虽缺乏真实感,但成本低,适合新学者;2)动物模型训练可在被麻醉的猪或狗等动物上进行模拟训练,是练习使用胸腔镜下手术器械操作及技术的最佳方法;3)临床实际训练由于胸腔镜手术不同于传统开胸手术,在术中大出血时,若不能及时中转开胸,可能会导致患者失血而死亡。教学效果的好坏关键在于带教老师,如何在短时间内让学生掌握全面的临床知识,带教老师的责任相当重要[6],因此初学者必须在高年资胸腔镜外科医师的指导下,在病人身上循序渐进的进行训练,在简单手术中获得内镜技巧,在复杂手术中得以提高。

2.3手术观摩与围手术期处理相结合

通过对胸腔镜手术全过程的跟踪学习,使学生明白胸外科手术优点,即术后恢复快,下床活动时间早,住院时间短。在熟悉基本理论知识基础上,术中结合手术步骤给学生逐一讲解围手术期要点:1)术前准备,包括仪器和手术器械准备;患者准备,因术式不同准备也略有不同;手术人员的准备,其中胸腔镜医生必须是一名能独立开展常规胸外科手术的高年资医师,有独立处理胸外科手术并发症的能力;2)结合现场手术观摩,讲解手术操作的技术要点,并分析其优点及缺点。如切口的选择及扶镜者对术野的暴露;3)如何预防及处理术中并发症。并使受训人员谨记该中转开胸时,勿迟疑。

3展望胸腔镜发展前景,数十年磨一剑方成才

正如黄志强院士所说:2l世纪外科将充分体现以人为本、外科微创化的时代,应以患者的最大利益主导一切活动,而外科又向着更精细的领域发展,所以更要求将来的外科医生有更广宽的医学、现代科学和人文修养的全面基础,外科医生要更多的回到患者的床旁[7]。随着器械的更新发展及手术熟练程度的提高,胸腔镜手术开展的比例得以进扩大,像在国外一些医疗中心,胸腔镜下肺叶切除术已经占了所有肺叶切除术的80%以上[8],在国内广州、北京、上海等地大型医院胸腔镜手术也已开展的比较成熟[9]。胸腔镜手术的适应证也从单一学科领域扩展到多个学科领域,如骨科在胸腔镜下行胸椎椎间盘摘除术等[10]。虽说胸腔镜前景光明,但要成为一名合格的胸腔镜外科医师任重道远。首先,要成为一名合格的胸外科医生,掌握熟练的传统开胸手术技能,熟悉各种术中并发症及意外的预防和处理措施;其次,在多程序的严格训练下,循序渐进,逐步掌握胸腔镜手术的各项操作技能进而完成整个胸腔镜手术,客服急功近利的心态。再次,必须通过查阅相关文献和参加国内外学术活动,积极了解并掌握胸腔镜手术发展的动态及最前沿科学知识;最后,作为一名医学生应谨记“健康所系、性命相托”这一庄严誓言。