单孔电视胸腔镜手术监护认识

2010年8月～2011年6月我院施行单孔电视胸腔镜手术23例，效果良好，现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组病例23例，均为男性，年龄16～63岁，平均25.6岁。肺大疱气胸21例，右后纵隔神经鞘瘤1例，右肺中叶肺动脉瘤1例。其中双侧肺大疱气胸同期手术12例，均为双侧肺尖部肺大疱，其中合并左侧自发性气胸5例，右侧自发性气胸7例。

1.2手术方法

肺大疱气胸患者术前均行气胸侧胸腔闭式引流术，以保证麻醉诱导气管插管安全进行。手术采用全身静脉复合麻醉，双腔管气管内插管单肺通气。先气胸侧施术，取患侧前倾30°位，拔除原引流管，于腋前线与腋中线之间第4肋间4cm切口或将该部位原切口扩大至4cm入胸，该切口既为观察口也为操作口。肺尖部均可见肺大疱。以Endo-GIA钉匣将肺尖病变连同部分正常肺组织切除。均行胸膜固定术和切口处肋间神经阻滞。改对侧前倾30°位，同前法施术。右后纵隔神经鞘瘤单孔VATS患者左侧卧位，切口位置在腋后线第7肋间做4cm切口入胸。另从切口同时置入自制的可弯曲内镜吸引器和电钩，钝锐结合分离肿瘤，将肿瘤完整剥除，装入标本袋中取出。右中叶肺动脉瘤左侧卧位施术，在腋前线第4肋间做4cm切口，置入胸腔镜探查病变，从切口同时置入内镜抓钳和Endo-GIA，楔形切除病变。

2结果

23例均手术成功，无中转开胸。术中出血量60～80ml。手术时间共计35～120分钟。术后未应用镇痛药8例，肌注或口服镇痛药15例。23例均d1离床活动，d2~3拔除胸腔引流管。d5~7出院，切口均一期愈合。随访25～240d病变无复发，5例患者自觉双侧胸腔轻微压迫感。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理

本组病例多为肺大泡气胸患者，多性格内向，易心理紧张。因此术前护士应向患者说明介绍行单孔电视胸腔镜手术的优点，两侧同期手术的意义。详细介绍术后配合要领，使患者有充分的心理准备，能积极配合治疗和护理。该类患者多为学生，可鼓励患者上网查找或翻阅相关书籍深入了解有关知识，以更好的配合治疗。

3.1.2呼吸道准备

入院后利用呼吸功能训练器有计划地指导患者学会深呼吸，腹式呼吸及有效的咳嗽。训练期间注意观察病情。吸烟者必须戒烟，使用有效抗生素控制和预防感染，并配合适当药物雾化吸入。

3.2术后护理

3.2.1病情观察

术毕患者返回病房后给予面罩或鼻塞吸氧（2～4L/min），取平卧位，头偏向一侧。给予多功能监护仪监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化。同时注意患者意识状态、面色及口唇变化。保持呼吸道通畅，麻醉清醒后即要求患者作深呼吸及有效咳嗽。一般在术后6小时左右待血压平稳后，改半卧位。鼓励咳嗽，排出胸腔内积液积气，使肺尽早膨胀。

3.2.2胸腔闭式引流管的护理

因单孔电视胸腔镜手术的切口位置一般位于腋前线4肋间，该切口位于胸腔中部，同时引流胸腔积气积液较困难。所以术后早期尽早鼓励患者做有效的咳嗽咳痰动作，促进肺尽快复张尤为重要。同时保持引流管通畅亦十分重要，注意观察引流液量、色和性状，以及有无气体逸出。若引流液>100mL/h，颜色为鲜红色或暗红色，质较黏稠，持续2～3h以上，提示有胸腔活动性出血的可能，应及时与医生联系。注意水封管中液面波动情况，保证引流管不受压、扭曲、阻塞、脱落。特别是对术后肺漏气者更要注意，拍片检查等尽量安排在床旁进行，下床活动时避免夹管，更换引流瓶时夹管时间不宜过长。对肺复张不良或术后肺漏气的患者，可应用持续负压吸引装置（-8～-12cmH2O）吸引。肺大疱患者尽量不采用让患者吹瓶或气球的方法。拔管前试夹引流管的要注意患者呼吸变化情况。拔管后注意患者有无呼吸困难及皮下气肿现象。

3.2.3术后镇痛

本组病例因单孔施术，术中又予以肋间神经阻滞，故切口疼痛较轻。术后8例未应用镇痛药，15例肌注或口服镇痛药。单孔电视胸腔镜手术明显减轻了术后疼痛，非常有利于术后恢复。

3.2.4基础护理

术后加强营养，适当采取静脉补液，注意水、电解质的平衡。鼓励患者离床活动，多食含纤维素多的食物。做好口腔、皮肤护理。特别是两侧胸腔施术患者，因引流管、心电监护、输液等原因，患者不能活动受限，应定时协助翻身按摩，预防褥疮。指导两下肢功能锻炼，防止下肢静脉血栓[1]。

4讨论

传统的电视胸腔镜手术一般需要1个观察口和2个操作口完成手术。手术易使多根肋间神经受损，以至术后疼痛，胸壁留下多个皮肤瘢痕影响美观。随着手术经验的积累和器械的革新，目前已有单孔电视胸腔镜手术诊断和治疗相对简单的胸部病变的尝试[2-5]。单孔电视胸腔镜手术使得电视胸腔镜手术的微创优势更加明显，术后恢复较快，并发症少。术后早期促进肺尽快复张，以保证引流通畅尤为重要。肺大疱尽量不采用让患者吹瓶或气球的方法是因为过度增加肺内压有造成肺手术创面撕裂，加重漏气或出血的可能。