老年高血压脑出血的治疗方法透析论文

【论文摘要】老年高血压脑出血的病死率和致残率较高，内科保守治疗缺乏确切有效的方法。我院2001年6月至2009年6月采用微创颅内血肿清除术治疗老年高血压脑出血225例，效果满意。手术目的主要在于尽可能早期清除血肿、降低颅内压，促使受压的神经元功能恢复，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化。

【论文关键词】高血压；脑出血；微创颅内血肿清除术

1资料与方法

1.1一般资料

选择2001年6月至2009年6月在我院神经外科就诊高血压脑出血患者225例，其中，男136例，女89例，年龄60～85岁，平均（69.7±9.9）岁。病人均以头痛、呕吐、神志及肢体功能障碍为主要临床表现，既往高血压病史3年以上，无凝血功能障碍。入院时中度昏迷29例，轻度昏迷51例，嗜睡145例，均有不同程度的肢体偏瘫，头部CT扫描示血肿量30～70ml，其中破入脑室者48例，中线移位＞0.5cm者8例，中线移位＜0.5cm者101例。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法

术前根据脑CT精确定位标记手术切口。强化局麻。常规消毒、铺无菌巾、1%盐酸利多卡因10ml局麻，切开头皮约3cm，牵开头皮；骨钻钻骨孔，十字切开硬脑膜，双极电凝止血，电凝大脑皮层，脑针穿刺确定进入血肿腔，放置硅胶管，用注射器抽吸出液化血肿，固定引流管，缝合皮下组织、头皮全层。引流管内置放注射套管针，塑胶贴膜固定。血肿破入脑室者，做一侧脑室额角外引流。术中心电及血压监护。一般情况下，单纯的血肿腔引流在0.5h内完成，加上一侧脑室外引流的病例在1h完成。

1.2.2术后处置

①术后给予每日2～3次尿激酶2～3万U注入血肿腔液化血肿，闭管2h开放引流，术后2～4dCT复查，血肿全部或大部分清除后拔除引流管。②控制和稳定血压，术后血压监护，如血压过高应用降压药物，但早期降压幅度不应低于基础血压+20mmHg，以免影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死。③积极防治各种并发症，保证营养，维持水电解质平衡。④应用脑保护剂治疗和其他支持疗法。⑤康复治疗在患者病情稳定后宜早进行，促进神经功能恢复，预防并发症，提高生活质量。

1.3结果

出院后3个月随访按照生活能力(ADL)分级法，Ⅰ级：完全恢复日常生活45例（20%），Ⅱ级：部分恢复日常生活57例（25.3%），Ⅲ级：需要帮扶、扶拐可行走61例（27.1%），Ⅳ级：卧床30例（13.3%）,死亡32例（14.2%）。死亡的患者9例自动出院，另外23例死于其他脏器衰竭。本组有11例患者术中或术后发生再出血，改为其他术式二次手术。

2讨论

高血压脑出血是神经科常见的疾病之一，发病急、进展快〔1〕。传统的开颅手术创伤大、手术时间长，清除血肿及止血的同时又增加了对脑组织的损伤。传统开颅术认为年龄超过70岁为手术禁忌，主要原因是高龄患者手术耐受力差，术后并发症多，死亡率增加。而微创手术引流术克服了上述缺点，操作简单，在局麻下可以进行，手术费用低〔2〕。

脑出血微创手术是一种理念，并不是单纯指某一种术式或强调小切口，其核心是在达到手术目的的前提下，最大限度地降低脑功能损害。其原则应包括①以最合理的切口到达并显露血肿，②尽量避免对脑组织的牵拉和切割，③清除血肿时，以保护脑组织为最重要前提，④尽可能保留包括桥静脉和脑皮层的微小血管，⑤平稳维持颅内压和脑灌注压〔3〕。本组病例采取小切口，钻颅后软管置入血肿腔，具有创伤小，手术时间短，术后并发症少，康复快，平均住院时间缩短，住院费用低〔4〕的优点。同锥颅血肿腔置管相比，小切口颅骨钻孔后穿刺血肿腔，可以在直视下避开脑表面的血管，减少血管损伤的机会，增加手术的成功率。

高血压脑出血量在30ml以上的中重度患者采用单纯内科保守治疗不能有效地解除或减轻血肿对周围脑组织的压迫，致使脑乏氧，死亡率高，后遗症重〔5〕。微创颅内血肿清除术是利用液流正压和生化酶的技术来液化血肿，使之从引流管腔引流排出颅外，解除或减轻出血所致的继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，促进脑功能的恢复〔6〕。目前就高血压脑出血微创手术时机的选择上，很多作者的观点不尽相同。有的作者主张超早期手术，即在出血6h内进行手术，认为在脑实质受到严重损害前清除血肿，有利于降低血肿成分（血红蛋白、血浆）崩解产物及其他炎性介质对周边半暗区脑组织继发性细胞毒性损伤和促水肿形成。本文考虑即使在6h内行血肿腔内置管引流，并不能立刻全部清除脑内的血肿，并不能解决继发性脑水肿的问题，但是却增加了再出血的风险。故认为24h后做钻孔引流术是最佳时机，能够减少再出血的机会，而且能够减轻血肿对脑组织的损伤。而早期手术的患者生命体征未稳，术中及术后再出血机会大，手术风险高。但是过晚则脑组织受压时间较长，脑组织坏死较多，术后恢复较差。本组病例有11例患者术中或术后发生再出血，改为其他术式二次手术。24h后是脑水肿的高峰期，此时主要的死因是血肿急性膨胀向周围挤压及高颅压引起脑疝，使脑深部结构受压，生命中枢衰竭〔7〕。有研究认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害〔8〕。公务员之家

总之，本研究发现高血压脑出血患者随着出血到手术时间的逐渐延长，生存率也逐渐下降；并且术后神经功能恢复和日常生活活动能力恢复也较差。因此，应尽可能在24h后行微创颅内血肿清除术。一旦出现脑疝征象应尽早开颅行血肿清除去骨瓣减压术。对脑出血量在30～70ml的高血压脑出血老年患者应采用微创治疗方法。老年患者由于年龄原因，机体各脏器功能下降，脑出血后会出现各种严重的并发症，应加强术后管理、保持血压稳定及呼吸道通畅，预防褥疮、呼吸道感染，维持内环境稳定，及早降低血糖，保护胃肠道功能，防治多脏器衰竭，从而改善预后，提高生存率及生存质量〔9〕。

【参考文献】

1马力，崔洁，贺崇欣，等.小骨窗开颅血肿清除对高血压脑出血的预后影响〔J〕.立体定向和功能性神经外科杂志，2008；21(5):2903.

2钟春龙，郑彦，徐已奕，等.左侧基底节区高血压脑出血的术式选择及功能保护〔J〕.立体定向和功能性神经外科杂志，2008；21(5):2869.

3王焕明，张光璞，李龄，等.两种不同手术方法治疗高血压脑出血的疗效观察〔J〕.临床神经外科杂志，2005；2（4）：1613.

4左右，陈建良,吴耀晨，等.高血压脑出血小切口微创手术治疗〔J〕.中国医师杂志，2004；6（5）：5801.

5赵继宗.微创神经外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2005:4225.

6NehlsDG，MendlowAD,GrahamDI,etal.Experimentalintracerebralhemorrhage：progressionofhemodynamicchangesafterproductionofaspontaneousmasslesion〔J〕.Neurosurgery，1988；23（4）:43944.

7TodoT,UsviM,TakakvraK.Treatmentofsevereintraventricularhemorrhagebyintraventricularinfusionofurokinase〔J〕.JNeurosurg，1991；74（1）:816.

8BaeHG，LeeKS，YunIG，etal.Rapidexpansionofhypertensiveintracerebralhemorrhage〔J〕.Neurosurgery，1992；31(1):3541.

9刘金龙，牛朝诗.高血压脑出血的外科治疗进展〔J〕.立体定向和功能性神经外科杂志，2006；19（6）：37981.