吞咽障碍患儿穴位按摩护理研究

［摘要］目的：观察穴位按摩联合康复护理干预对脑性瘫痪吞咽障碍患儿的临床效果。方法：将60例脑瘫吞咽障碍患儿按就诊先后顺序分为对照组和观察组各30例，对照组给予口腔感知觉促进技术、口腔运动训练技术和舌控制训练技术治疗，观察组在此基础上给予穴位按摩联合康复护理干预，应用DDS、TDS及临床疗效评价治疗效果。结果：治疗3个疗程后，两组患儿DDS评分和TDS评分与治疗前差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01），观察组改善幅度较对照组更加显著（P＜0.05）；观察组总有效率与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：穴位按摩联合康复护理干预可显著改善脑瘫伴吞咽障碍患儿的吞咽功能，增加有效吞咽动作，减少流涎，值得临床推广应用。

［关键词］面神经炎；中医护理；理疗；生活质量；抑郁脑性

瘫痪（Cerebral.Palsy，CP）简称脑瘫，是儿科常见神经系统疾病。文献报道，57%~92%的脑瘫患儿合并吞咽障碍［1-2］，临床表现为流涎、饮水呛咳、咀嚼能力不足、构音不清等；吞咽障碍会导致患儿营养不良、吸入性肺炎、进食过程中窒息、慢性肺病等一系列继发性障碍，严重者可致患儿死亡［3-4］。因此，吞咽障碍干预对脑瘫患儿的康复护理和康复疗效有重要意义。目前，临床常用的吞咽障碍治疗方法为口腔感知觉促进技术和口颜面功能训练，笔者在此基础上应用穴位按摩联合康复护理干预，观察脑瘫患儿吞咽功能改善情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。收集2017年1月~2018年12月在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院就诊的脑瘫伴吞咽障碍患儿60例，按就诊先后顺序分为对照组和观察组各30例。对照组男19例、女11例，年龄11~66（31.37±13.92）个月；痉挛型脑瘫15例，不随意运动型脑瘫8例，混合型脑瘫7例；轻度吞咽障碍20例，中度吞咽障碍7例，重度吞咽障碍3例。观察组男20例、女10例，年龄12~69（32.19±13.27）个月；痉挛型脑瘫16例，不随意运动型脑瘫8例，混合型脑瘫6例；轻度吞咽障碍19例，中度吞咽障碍7例，重度吞咽障碍4例。两组患儿性别、年龄、脑瘫分型、吞咽障碍严重程度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2诊断标准。①符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》中痉挛型脑瘫、不随意运动型脑瘫和混合型脑瘫的诊断标准［5］。②吞咽障碍参照文献［6］拟定：符合进食缓慢、吞咽困难的临床表现，伴有流涎、咀嚼无力、饮水呛咳、构音不清、咽反射减弱或延迟等。1.3纳入与排除标准。1.3.1纳入标准。①男女不限；②年龄11个月~6岁；③智力水平：Gesell发育商数≥45分；④签署知情同意书。1.3.2排除标准。①染色体疾病、遗传代谢性疾病等原因导致的吞咽障碍；②癫痫发作期；③腭裂等先天性咽喉部畸形患儿；④合并严重的心肝肾等系统疾病。1.4干预方法。1.4.1对照组。给予口腔感知觉促进技术和口颜面功能训练，每次40min，每天1次，每周6次，3周为1个疗程，共治疗3个疗程。①冷刺激技术：利用温度（冰）刺激外脸颊、口腔内、舌头及颊部，每个部位轻触5s/次，可重复刺激5次，在患儿进食30min前进行，每天4次。若在训练中患儿的吞咽动作有改善，可将冰刺激时间缩减为3s/次，擦干刺激部位后立即进行动作训练。②口腔运动训练技术：治疗师用手指轻触脸颊，诱发唇闭合动作，或采用将头和肩膀往前倾斜，以手指固定下颌，用稳定的力量下压，诱发唇闭合动作。口腔运动训练开始时以被动训练为主，然后随着各结构功能的好转，逐渐转向主动训练。③舌控制训练技术：治疗师用压舌板将舌尖下压，当压力放松时舌头自然弹回，再以压舌板协助舌上抬；使用压舌棒协助舌头向侧方运动。1.4.2观察组。在对照组基础上应用穴位按摩联合康复护理干预措施。①穴位按摩：点按百会、风府、哑门、翳风，拿揉风池，按揉承浆、颊车、地仓、大迎、廉泉及咽喉部气管两侧肌群。痉挛型脑瘫患儿和张力障碍、徐动-痉挛为主的不随意运动型脑瘫患儿按摩手法宜轻柔、缓慢，舞蹈-徐动为主的不随意运动型脑瘫患儿按摩手法用力稍重、快速。按摩治疗开始手法宜轻柔、然后缓慢增加手法力度，以患儿耐受和不引起患儿哭闹反抗为度。每次20min，每天1次，每周6次，3周为1个疗程，共治疗3个疗程。②康复护理干预：入院时由管床护士应用科室自拟的《吞咽障碍评估表》对患儿进行初步评估，内容包括管道、进食方式、进食时间、进食餐具、食物种类、呛咳、痰液、意识水平、精神状态、头部活动、呼吸功能、口颜面功能、喂食体位、原始反射，根据评估结果，指导家长进食方式、进食姿势及技巧等。同时，根据患儿营养状况，中医辨证制定食疗配方，指导家长制作并喂食。指导家长揉按中脘、足三里、脾俞、梁丘及摩腹、捏脊。每周指导1次，每次时间不少于30min。1.5观察指标。①吞咽障碍调查问卷（DDS）［7］：该量表共有8个问题，从口腔期、咽期和食管期3个方面全面评价吞咽功能，1分表示存在问题，0分表示完全正常，总分24分，分数越高表示吞咽功能越差。②TDS分级［8］：该量表根据患儿流涎的严重程度分为I~V级，I级正常，V级流涎最严重。采用1~5分的评分方法，即I级计1分、II级计2分、III级计3分、IV级计4分、VI级计5分，分值越高表示流涎越严重。③疗效标准［6,9］：患儿能自如进食，吞咽障碍完全恢复为显效；咀嚼、呛咳或呕吐次数开始下降，吞咽障碍明显好转为有效；症状均无减轻，吞咽障碍无明显好转为无效。1.6统计方法。计量资料以均值加减标准差（sx±）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验；自身前后对照均值比较，采用配对t检验。计数资料两组构成比和等级资料比较，以频数（f）、构成比（P）和平均秩次（R）表示，采用Mann-WhitneyU检验。两组百分率比较采用Fisherχ2检验；均由SPSS.21.0统计软件进行数据统计。α=0.05。

2结果

2.1吞咽功能。表1结果显示，两组患儿治疗前DDS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿DDS评分较治疗前均有不同程度降低，差异有统计学意义（P＜0.01），观察组较对照组降低更显著，差异有统计学意义（P＜0.01）。2.2流涎程度。表2结果显示，两组患儿治疗前TDS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿TDS评分较治疗前均有不同程度降低，差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01），观察组较对照组降低更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.3临床疗效。表3结果显示，治疗3个疗程后，对照组总有效率为80.00%，观察组总有效率为90.00%；经Ridit分析，两组差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组临床疗效优于对照组。

3讨论

脑瘫是由于损伤了锥体系、锥体外系或小脑系统导致肌张力障碍和运动障碍，由于脑损伤同时损害了吞咽高级中枢，导致脑瘫患儿吞咽动作的稳定性下降和不协调［10-11］，因此吞咽障碍是脑瘫患儿常见的伴随症状。研究表明，脑瘫患儿的下意识吞咽频率较正常儿童慢，脑瘫伴流涎患儿的有效吞咽动作少，且唇闭合功能差，造成了患儿吞咽-呼吸协调性下降和食管运动障碍，严重影响生存质量和日常照护［4,12］。对于脑瘫患儿的康复治疗，运动康复是临床关注的焦点，关于吞咽障碍的康复关注度仍较低。目前，吞咽障碍的治疗以口腔感知觉刺激及口颜面功能训练为主，通过治疗可以改善患儿口腔感觉能力，增强吞咽反射［13］。研究表明，口腔感知觉刺激联合其他治疗可明显改善脑瘫患儿吞咽功能和构音障碍［14］。因此，本研究以口腔感知觉刺激技术联合口腔运动训练、舌头控制训练作为对照研究。中医学认为，脑瘫病机为本虚标实，治疗以扶正固本，活血通络为法。文献报道，穴位按摩能增加相关吞咽肌群的触觉和本体觉，提高吞咽中枢的神经兴奋性；其次，通过按摩手法亦能降低吞咽肌群的张力，增加肌肉的运动协调性，提高有效吞咽动作频次，减少流涎［15-16］。本研究选取百会、风府、哑门、翳风、风池、承浆、颊车、地仓、大迎、廉泉及咽喉部气管两侧肌群为治疗部位，可改善局部血液循环，缓解肌肉紧张，抑制不协调运动，促进口唇闭合动作。由于穴位按摩为非侵入性治疗，患儿接受程度高，依从性好，被广泛应用于成人和儿童吞咽障碍治疗［17］。

康复护理干预可以显著提高脑瘫伴吞咽障碍及流涎的康复疗效［18-19］。脑瘫康复需家庭全程参与，而家长缺乏专业康复知识，常常导致家庭康复照护的效率大打折扣。伴随吞咽障碍的脑瘫患儿，由于咽反射减弱、流涎、进食困难等，家长在喂食过程中容易发生食物误吸，严重者可危及生命，因此对家长进行康复照护的专业知识宣教和指导非常重要。管床护士对患儿和家长的情况最了解，可在第一时间内给予专业康复护理指导，降低误吸等不良事件的发生。患儿入院后由管床护士对患者吞咽功能进行全面评估，并与家长交谈，了解家长康复照护知识知晓情况，然后根据评估结果，从进食方式、进食时间、进食餐具、食物种类、喂食体位5个方面制定个体化康复护理管理方案，并逐条给患儿家长进行讲解，尤其在喂食体位方面给予示范和指导，家长务必掌握，并不定期巡视，跟踪家长执行情况。结合本研究结果可见，穴位按摩联合康复护理干预可显著改善脑瘫伴吞咽障碍患儿的吞咽功能，增加有效吞咽动作，减少流涎，临床治疗效果满意。当然，本研究还有很多不足之处，如样本量小，未评价脑瘫粗大运动功能分级与疗效的相关性，未进行长期随访评价远期疗效等，今后工作中将进一步分析疗效的相关因素，为临床应用提供科学依据。

作者:刘肖妮 荀静平 林卓婷 单位:广州中医药大学附属南海妇产儿童医院