吞咽障碍的康复治疗方法十篇

吞咽障碍的康复治疗方法篇1

【关键词】吞咽障碍;康复训练;中药;补肾解语汤; VitalStim吞咽障碍治疗仪;吞咽功能评定

作者单位：250355山东中医药大学在职研究生济宁市第一人民医院神经内科(张晓霞)；山东中医药大学临床学院/山东省中医院急诊科(孔立)吞咽障碍是脑卒中较为常见的并发症［1］，由双侧皮质脑干束受损或脑干部位受损所致，有真性球麻痹和假性球麻痹两种表现［2］。本症最大的危险是将应咽入食管的水、食物等误吸入气管,导致肺部感染甚至窒息;同时患者常因呛咳拒服水、食物会引起严重营养不良, 影响生活质量。治疗原则是解除病因、训练吞咽和协调功能、吞咽代偿。目前主要的治疗是吞咽康复、吞咽治疗仪、针灸等。中西医结合治疗吞咽障碍的研究较少。为此，我们设计对卒中后吞咽障碍患者予以常规康复、吞咽障碍治疗仪、中药+康复及中药+吞咽障碍治疗仪等不同方案治疗，观察治疗效果。报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料259例患者均为2005.07.01~2010.07.01之间我院神经内科住院的脑卒中并发吞咽障碍的患者, 经头颅CT或MIR明确诊断, 均为自愿受试,并签订知情同意书。将患者随机分为康复训练组、康复训练+中药治疗组；吞咽障碍治疗仪组、吞咽障碍治疗仪+中药四组，四组治疗比较见表1四组资料经统计学分析无差异(P>0.05)。

1.2纳入标准符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［2］,并经CT或MIR证实;神志清楚,有吞咽障碍。

1.3排除标准药物过敏者;中风后重度认知障碍者;合并心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;不能耐受中药者。

1.4方法随机分为四组，分别给予常规康复;中药补肾解语汤+康复；吞咽障碍治疗仪；中药补肾解语汤+吞咽障碍治疗仪等治疗。15 d为一个疗程，共治疗3个疗程。

1.4.1基础治疗所有患者均依据病情轻重选择基础治疗：包括①及时插管，使用鼻饲或胃造瘘术等，待意识恢复进行吞咽康复，尽快撤消鼻饲或胃造瘘。②控制感染，平衡膳食、营养支持；控制好血糖。③清除自由基、抗血小板聚集，改善循环，促进神经功能的恢复。

病情稳定，神志清楚，能理解、执行命令即开始吞咽康复、补肾解语汤或吞咽治疗仪等治疗。原则早期介入，强化刺激，循序渐进。

1.4.2吞咽康复包括：①基础训练。②吞咽训练。③摄食训练。④食物的形态。⑤心理指导。具体步骤详见(4］。

1.4.3中药+康复在上述康复的基础上服用补肾解语汤。

1.4.4吞咽障碍治疗仪吞咽障碍治疗仪(VitalStim, Chattnooga集团公司制造)为神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的治疗仪。首先进行吞咽评估,确定治疗计划，然后告知治疗的知觉、进程和预期后果；根据发生误吸的部位，食物滞留和残留，偏重于神经肌肉无力、同步等确定放置电极的部位；每次持续1 h,配合吞咽动作；1次/d，强度以轻度的灼热感为度，吞咽康复按程序进行，及时食物的质和量。

1.4.5中药+吞咽障碍治疗仪吞咽障碍治疗仪治疗同时服补肾解语汤

1.5吞咽障碍程度及疗效的评定方法使用洼田饮水试验判断吞咽障碍［3］；采用神经功能缺损程度评分标准评定吞咽困难［3］；参照藤岛一郎等所述吞咽疗效评价标准评价疗效［3］。

1.6统计学方法数据采用SPSS 11.0 for Windows软件处理,两组患者吞咽障碍治疗前后得分以及组间比较采用t检验,疗效对比采用用χ2检验。

2结果

按神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难评定标准,治疗前、后吞咽困难程度见表2：

按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准［3］,吞咽功能康复后效果见表3。

3讨论

3.1中医对吞咽障碍的认识本病中医称为中风舌本病、舌(蹇)謇、喑痱、喉痹。笔者认为本病病机为本虚标实，本为肾气不足，标为风痰阻络，致咽喉失用，脏腑功能失调。《内经》曰：“治病必求其本”，因此在治疗吞咽障碍时，首先要补肾，补先天之本，其次要兼顾化痰、祛风、行气，这样才能收到全面较好的疗效。

3.2补肾解语汤方义分析组成：巴戟天9 g，肉苁蓉15 g，枸杞子20 g，黄精20 g，石菖蒲24 g，南星9 g，远志12 g，僵蚕9 g，全蝎9 g，羌活12 g，天麻15 g，川芎15 g，木香12 g。方义：君药：巴戟天、肉苁蓉、枸杞子、黄精，滋肾阴、补肾阳，补益先天。臣药：石菖蒲、南星，配合远志，开窍醒神、祛痰通络。佐使药：僵蚕、全蝎、羌活、天麻、川芎、木香，促使心、脾、肾之脉上络舌本，恢复吞咽功能。诸药合用，使中风诸虚得补，诸邪得去，补肾通络、祛风化痰、醒神利咽，经脉通利。吞咽功能障碍的治疗主张要从肾论治,调整脏腑气血失衡,促进吞咽功能恢复。

3.3脑卒中后吞咽障碍，药物治疗很难获得理想的效果，康复、吞咽障碍治疗仪是最为有效的治疗方法，可以明显提高治疗效果。

3.4VitalStim吞咽障碍治疗仪是通过刺激外周运动神经来激活肌肉的电刺激，强化无力肌肉，帮助恢复运动控制。使运动和传感系统的脑细胞再生、重组,防止萎缩,防止杓状肌关节的朔状的纤维化,使声音和肌肉动力领域敏感性得到保养和改善等［5］。同时也能改善咽喉部血流,实现吞咽反射弧的恢复与重建。

3.5脑卒中患者的吞咽功能障碍可有一定的自然恢复［4］，合理治疗可以显著提到恢复进度，会缩短胃管滞留时间，明显改善吞咽功能，而且可以提高恢复水平，减轻家庭负担，提高患者的生活质量［5］,有作者［6］认为病后2周恢复最快，6周以后减慢。早期康复可以更多获益。

吞咽康复训练要求经过基础治疗，患者生命体征稳定，神志清楚，能理解和执行命令才可开始进行。中药则可以在早期即使用鼻饲口服补肾解语汤治疗，这在某种程度上使吞咽康复更早的介入，能及时调整脏腑气血失衡,促进吞咽功能恢复。

吞咽障碍治疗仪在发病早期没有主动吞咽动作时,能进行被动刺激,让患者在电流的刺激作用下进行空吞咽动作,配合水或食物效果更佳,能有效提高软腭和咽部的效度,提高摄食吞咽的注意力,是非常有效的治疗。一般治疗1个疗程后就能收到良好的效果,为早期康复打下良好基础,缩短了住院时间,提高了患者的生存质量。吞咽障碍理疗仪治疗脑卒后吞咽障碍疗效显著,无痛苦,无不良反应,患者易接受并显著缩短住院日等［7］，值得推荐。

3.6研究结果显示四组中疗效比较：中药+吞咽障碍治疗仪>吞咽障碍治疗仪和中药+吞咽康复>吞咽康复。

通过本研究可以发现中药作用不容小嘘，可以明显提高康复的效果，与康复训练和康复治疗仪有明显的协同作用。在减少吞咽障碍的并发症方面也显示明显的效果。对提高康复水平有积极的意义。

吞咽造影录像(video fluorography,VF)被称为吞咽评定的金标准［8］我们对临床恢复的5例患者做过改良钡餐检查，3例患者仍然存在不同程度的渗透、误吸和食物滞留，考虑钡剂对肺脏的影响，未再用此方法评定吞咽恢复。未使用金标准进行评估是我们研究的不足之处。但是这几例检查还是提示我们，尽管临床所见吞咽恢复不错，还存在隐性吞咽障碍，需要不断的吞咽康复。脑卒中后3年吞咽障碍仍有部分症状逐渐恢复［9］。推荐出院后继续康复以期达到持久的吞咽恢复。

参考文献

［1］申鹏飞,石学敏.针刺改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及血氧饱和度水平的临床研究.辽宁中医杂志，2009,36(2):266268.

［2］FraserC, PowerM, Hamdy S, et al. Driving plasticity in humanmotor cortex is associatedwith improvedmotor function afterbrain injury.Neuron, 2002, 34:831840.

［3］藤岛一郎,大熊るリほか.假性球麻痹による咽下障害とリハヒリテツョソ.神经内科, 1997, 47(1):3239.

［4］大西幸子，孙启良编著.赵峻译.摄食、吞咽障碍康复实用技术.第1版.北京：中国医药科技出版社，2000,718,43.

［5］陈少贞,黄冬风,兰月.应用Rood技术治疗神经性吞咽障碍.中华物理医学与康复杂志，2002,24(3):180.

［6］Ogrezeanu V, Voinescu I， Mihailescu L, et al. Spontaneous recovery in aphasics after single ischaemic stroke.Rom J Neurol Psychiatry，1994,32(2):7790.

［7］卢展宏,柯绪林,历三明,石显婷.VitalStim吞咽障碍理疗仪治疗急性脑卒中吞咽障碍40例临床研究.吉林医学,2009,30(13).

吞咽障碍的康复治疗方法篇2

关键词综合康复缺血性脑卒中吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中的常见合并症，发病率高达30%～45%，常可引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等并发症，是导致脑卒中患者生活质量下降、病死率上升的重要因素。因此，治疗吞咽障碍对脑卒中患者预后至关重要。吞咽障碍的传统康复治疗以吞咽训练为主，但多数患者疗效不明显旧。本研究采用综合康复疗法（NMEs）疗法配合吞咽训练），对40例脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗，效果满意，现报告如下。

资料与方法

2007年9月～2008年12月收治急性脑卒中后发生吞咽障碍患者40例，脑卒中的诊断符合全国第四届脑血管疾病会议修订的诊断标准[1]，并经头颅CT和（或）MRI证实。入选患者均有吞咽障碍，表现为不同程度的饮水呛咳、噎塞、吃饭时间延长、吞咽费力等，同时还需满足以下条件：①年龄40～80岁；②意识清楚，生命体征平稳，无心、肺、肾等严重并发症；③无严重认知、视听功能障碍及精神疾病，简易智力测试量表（MMSE）评分>24分；④首次发病，能配合检查和治疗；⑤洼田氏饮水试验评定为3、4、5级。患者随机分为NMES组及对照组，每组20例。所有患者中男34例，女6例；年龄43～72岁，平均58.2±7.4岁；病程10～35天，平均18.3±6.5天；对两组的性别、年龄、职业、文化程度、病情严重程度、病变部位进行统计学分析，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

评定方法：所有患者均在治疗前和治疗3周后由专业康复医师进行吞咽功能评定，主要采取洼田氏饮水试验和吞咽X线电视透视检查（VFSS）。⑴洼田氏饮水试验[2]：嘱患者喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳等情况，据此将吞咽功能分为5级。具体标准：①1级：5秒内将水1次顺利饮完，无呛咳；②2级：5秒内将水1次饮完，有呛咳，或5秒以上将水分2次饮完，无呛咳；③3级：5秒以上将水1次喝完，有呛咳；④4级：5秒以上将水分2次以上饮完，有呛咳；⑤5级：屡屡呛咳，10秒内全量咽下困难。⑵VFSS评定[3～6]：应用岛津多功能数字胃肠机进行透视采集。受试者取正立位和侧位相，检查时让患者吞咽一定量的含有荧光素（泛影葡胺）的流质、半流质、固体食物，在X线透视下观察吞咽的动态过程，包括食物的残留、渗透和误吸等异常表现，以了解患者吞咽不同形状食物的情况。本研究采取的吞咽障碍程度评分标准如下：①口腔期：不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅凭重力作用送入咽喉评为0分；不能形成食块流入咽喉，只能把食物分散断续流入咽喉为1分；不能1次就把食物完全送入咽喉，1次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内为2分；1次吞咽就可完全把食物送入咽喉为3分。②咽喉期：不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软鳄弓闭合，吞咽反射不充分评为0分；在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食为1分；少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉为2分；1次吞咽就可完成把食物送入食管为3分。③误咽程度：大部分误咽，但无呛咳评为0分；大部分误咽，但有呛咳为1分；少部分误咽，无呛咳为2分；少量误咽，有呛咳为3分；无误咽为4分。

治疗方法：所有患者均接受常规吞咽功能训练，综合康复治疗组除接受常规吞咽功能训练外，还进行神经肌肉电刺激治疗。⑴吞咽功能训练：由专业治疗师进行训练指导，1次/日，每次治疗30分钟，训练内容如下：①冰刺激和空吞咽：在吞咽前使用冰冻毛笔笔尖蘸少许冰水，轻轻、长时间地触碰和刺激前、后腭弓、软腭弓、咽后壁及舌后部，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸。②声门关闭训练：训练咳嗽及屏气发声运动，防止和减少食物进入气管。③吞咽有关肌肉的训练：包括舌肌、软腭抬高以及喉肌训练等。④摄食训练：经过上述基础训练后，开始摄食训练，首先采用最易吞咽的糊状食物，再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食物，进食时一般以一口量为原则，同时采取点头吞咽或侧屈吞咽等吞咽技巧。⑵电刺激治疗[7～10]：使用美国Chattnooga吞咽障碍治疗仪VitalStim治疗，刺激强度为5～11mA输出脉冲频率30～50Hz，输出波形为双相方形，最大输出强度25Ma（标准差±10%），波宽700ms，有2个输出通道，每个输出通道有2个电极，共4个治疗电极；采用专用的体表电极（型号59000）治疗强度和电板摆放的位置是治疗师根据患者的耐受程度、吞咽障碍类型、病情轻重以及恢复情况进行调节，①4个电极放置，此放置法可影响多数肌肉群，适用于大多数患者；②1对电极并列置于颏下，另1对电极放置于瘫痪侧面神经颊支位置上，适用于口腔期吞咽障碍患者；③第1对电极水平置于舌骨上方，第2对电极沿正中线垂直放置于第1对电极下方，适用于气厌谷滞留和以喉部移动功能障碍的患者；④2对电极沿正中线两侧对称性垂直放置法，适用于咽部及喉部运动缺陷的患者，在电刺激过程中，当刺激强度较

[FL（3K2]

小时，患者咽部有“蠕动、麻刺感”，当刺激强度达到治疗量时，患者咽部有“抓握，挤压感”，并伴有轻度强迫吞咽动作；当刺激强度过大时，患者会感觉咽部疼痛不适，电刺激治疗1次/日，每次1小时，每周5次，持续3周1疗程。

结果

两组治疗前后洼田氏饮水试验结果两组治疗前洼田氏饮水试验分级结果差异无统计学意义（P>0.05），治疗3周后综合康复组分级结果与对照组相比有明显改善（P

两组治疗前后VFSS检查评分两组治疗前VFSS评分结果差异无统计学意义，治疗3周后两组与同组治疗前相比VFSS评分均显著提高（P

讨论

脑卒中是造成吞咽困难的首要病因，吞咽障碍严重影响患者的营养摄取、疾病康复及生活质量。因常规治疗往往不能有效缓解病情，所以吞咽障碍的治疗应引起重视，应用现代治疗手段进一步优化治疗方案具有重要临床意义。

本研究结果表明，综合康复组的疗效优于对照组，显示出神经肌肉电刺激对脑卒中吞咽障碍的良好效果。正常吞咽运动包括3期，第1期为口腔期，第2期为咽喉期，第3期为食管期。脑卒中吞咽障碍主要发生于第1、2期，涉及口轮匝肌、咬肌、舌肌及咽喉肌。NMES是近年出现的一种新的吞咽障碍治疗技术，它是利用预设的一定强度的刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明，电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止废用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。由于中枢神经系统具有强可塑性，持续刺激可使中枢突触增强或重建，实现神经系统的重新组合，还可使休眠状态的突触能被代偿使用[11～14]。电刺激疗法治疗吞咽障碍的有效性和安全性已得到证实[15～17]。

总之，综合康复组在药物治疗的基础上，通过吞咽言语治疗仪治疗、吞咽康复训练等综合治疗，其疗效明显优于对照组，吞咽障碍症状改善迅速，且无明显不良反应，表明NMES等综合康复能够促进脑梗死急性期后吞咽障碍的恢复，具有较好的治疗效果。

参考文献

1Gordon C，Langton Hewer R，Wade DT.Dysphagia in acute stroke[J].BMJ，1987，295（6595）：411-414.

2BarerDH.The natural history and functional consequences ofdyspha2gia after hemisphere stroke[J].Jneuro1Neurosurg Psychiatry，1989，52（2）：236-241.

3Kidd D，Lawson J，Nesbitt R，et al.The natural history and clinical consequences of aspiration in acute stroke[J].QM，1995，88（6）：409-413.

4Daniels SK，Brailey K，priestly DH，et al.Aspiration in patients with acute stro-ke[J].Arch PhysMed Rehabil，1998，79（1）：14-19.

5Daniels sk，Ballo LA，Mahonet MC，et al.Clinical predictors of dysphagia and aspiration riske：outcome measures in acute stroke patients.Arch Phy Medrehabil，2000，81：1030-1033.

6张盘德，姚红，周惠嫦，等.针灸与吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究.中国康复医学杂志，2007，22：989-992.

7中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经杂志，1996，29：379-380.

8Robbins J，Butler SG，Daniels SK.Swallowing and dysphagia rehabilitation：translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence[J].J Speech Lang Hear Res，2008，51：276-300.

9南登，黄晓琳.实用康复医学.北京：人民卫生出版社，2005：1350-1364.

10Freed ML，Freed L，Chatburm RL，et al.Electrical atimulation for awallowing disorders caused by stroke.care，2001，46：466-474.

11李舜，丘卫红，万桂芳，等.低频电刺激联合吞咽训练治疗咽部期神经源性吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2008，30：34-36.

12Km MK，Jaradeh S，Amdorfer RC，et al.cerebral swallowing in humans[J].Am J physiol Gasrointest Liver physiol，2001，280：354-360.

13刘敏，林秋兰，黄兆民.高压氧综合治疗对脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2006，21（3）：243-244.

14刘志顺，刘保延，张维，等.针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍临床研究.中国针灸，2002，22（5）：291.

15张盘德，周惠嫦，姚红，等.针刺与吞咽训练辅助治疗脑卒中恢复期吞咽障碍的疗效对比观察.中华物理医学与康复杂志，2009，31（12）：827-831.

吞咽障碍的康复治疗方法篇3

[关键词] 脑卒中；康复训练；吞咽障碍；深刺法；针灸

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（a）-0076-04

stroke in elderly patients. Methods Sixty cases of dysphagia after stroke in Guangdong General Hospital from September 2013 to April 2014 were selected， and randomly divided into two groups： the treatment group （acupuncture with long needle combined with rehabilitation training） and control group （traditional acupuncture combined with rehabilitation training）， each group with 30 cases. After treatment， the therapeutic effect was evaluated， the videofluoroscopic swallowing study （VFSS） scores， drinking water test scores of the two groups were compared， and the adverse reactions of the two groups were recorded. Results The total effective rate of treatment group was 90.0%， which was higher than that of control group （80.0%）， while there was no significant difference in efficiency between the two groups （P > 0.05）. The evaluation of drinking water test in two groups after treatment were significantly improved compared with before treatment （P < 0.05）， and the treatment group was better than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the VFSS scores of two groups were better than before treatment （P < 0.05 or P < 0.01）， and the treatment group was better than the control group （except for the aspiration and nod swallowing）， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The differences of the incidence of adverse events between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The effect of acupuncture with long needle combined with rehabilitation training in the treatment of dysphagia after stroke is superior to the traditional acupuncture method， which can effectively improve the swallowing function of patients， has safe acupuncture operation， and it is suitable for further popularization and application.

[Key words] Stroke； Rehabilitation training； Dysphagia； Acupuncture with long needle； Acupuncture

老年人脑卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[1-2]，严重影响患者的生活质量，其中很多是多次脑卒中患者，其认知、理解、接受能力较差，吞咽障碍极大地影响老年中风患者的生活质量和康复进程，延长治疗时间，增加患者的医疗负担。如何解决老年中风患者的吃饭问题是非常重要的课题。大量临床实践数据显示，应用针灸结合康复治疗脑卒中后吞咽困难患者，可以较好地改善其吞咽困难症状，促进早日康复[3-4]。本研究旨在评价传统针刺法与深刺法对老年中风后吞咽障碍的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2014年4月于广东省人民医院住院的60例脑卒中后吞咽障碍患者，纳入标准：①符合卒中后吞咽障碍的诊断标准；②已签署知情同意书；③年龄65～85岁；④病程2周～6个月；⑤心脑血管、代谢性疾病等全身疾病处于平稳期；⑥意识清楚，无感觉性失语，能配合治疗；⑦无舌肌萎缩及舌肌震颤。排除或剔除标准：①合并食道疾患，或既往有其他原因所致的吞咽功能障碍；②有发热、肺部感染及慢性肺部疾病者；③严重传染性疾病；④合并严重脏器功能不全及严重糖尿病的患者；⑤同时参加其他临床试验者；⑥有凝血机制障碍性疾病者；⑦不能理解治疗含义。终止标准：①患者依从性差，不能完成治疗者；②治疗过程中，违背试验方案者；③观察过程中发生意外者。将所有患者按照随机数字表法分为深刺法结合康复训练组（治疗组）与传统针刺结合康复训练组（对照组），各30例。治疗组30例中，男23例，女7例；平均年龄（80.90±2.41）岁；平均病程（1.02±0.51）个月。对照组30例中，男25例，女5例；平均年龄（83.12±3.26）岁；平均病程（1.00±0.45）个月。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 穴位处方：穴2组：第1组为廉泉、上廉泉、风池、颊车透地仓、承浆、下关、人迎，第2组为旁廉泉、完骨、颊车透地仓、夹承浆、下关、扶突。两组轮回交替，每次1组。操作方法、步骤：常规碘伏消毒后，采用直径0.30 mm、长40～60 mm环球牌毫针，廉泉、上廉泉、旁廉泉刺向舌根方向，以上每穴均进针得气后，行针1 min，再将针推至深部留针，深度40～55 mm，承浆、夹承浆向患侧方向斜刺，人迎避开颈总动脉搏动处，其余穴位均进针得气后，行针1 min，进针深度25～30 mm，连接电针治疗仪应用脉冲电流，连续波，刺激强度以患者耐受为度。由针灸医师专门负责患者的针灸治疗，每次治疗30 min，1次/d，连续治疗5 d后，休息2 d，共治疗20次为1个疗程。然后进行评估，未完全康复者休息1周后继续开始第2个疗程，并以此类推至第5个疗程。康复训练方法包括：①冷刺激法与空吞咽：用头端呈球状的不锈钢棒醮冰水或用冰棉签棒刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，然后嘱患者做空吞咽动作。②舌运动训练：舌体无任何运动时，治疗者用压舌板或勺子的凸面轻压舌背，促进舌体前伸；或用纱布包裹患者舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。若舌体可自主运动时，应指导患者面对矫正镜用舌尖尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等方法均可增加患者舌体灵活性。③口、唇、下颌的被动、助力主动和抗阻运动：利用单音单字进行训练，要求患者尽最大能力张口发“a-u-i”音，也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作促进唇的运动。辅助患者完成下颌的张闭运动，同时做适度的侧方运动。当咬肌张力低下时，可对其进行振动和轻拍刺激；而张力过高时可进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松，并利用咀嚼动作促进下颌的放松。④屏气-发声运动：指导患者发“ge-ge-ge”音；或让患者深吸气后，屏气10 s，接着从口中将气体呼出。⑤咳嗽训练：治疗者在患者的后方两腋下将双手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸气后屏气，然后猛然向外呼气，此时置于患者胸腹前的双手用力向内上方挤压，帮助患者增加胸腹部压力，完成咳嗽动作。⑥摄食训练：直接训练患者的进食吞咽功能，又称直接训练。训练内容包括进食时、食物入口位置、食物性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。

1.2.2 对照组 针灸取穴同治疗组，针刺深度25～30 mm。康复训练方法与疗程同治疗组。

1.3 评价方法及疗效标准

采用洼田饮水试验以及X线吞咽造影检查（VFSS）进行评分。观察治疗期间的不良反应发生情况。疗效评价标准：患者吞咽困难症状消失，洼田饮水试验评定为1级者视为痊愈；患者吞咽困难症状明显好转，洼田饮水试验评定为2级或未达到2级，但较治疗前提高1级或1级以上者视为有效；患者吞咽困难症状未见明显改善，洼田饮水试验评定为3级以上者视为无效。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Willcoxon秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后洼田饮水试验评定比较

两组治疗前洼田饮水试验评定差异无统计学意义（P > 0.05），两组治疗后洼田饮水试验评级均较治疗前显著改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后X线吞咽造影检查评分比较

两组治疗前VFSS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），且治疗组优于对照组（误咽、点头吞咽除外）（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

2.3 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为80.0%，治疗组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较

两组患者均完成治疗，治疗组有4例对照组有3例患者出现皮下少量出血，后未见明显不适，未影响继续治疗。治疗组的不良反应发生率为13.3%，对照组为10.0%，差异无统计学意义（χ2=0.162，P > 0.05）。

3 讨论

祖国医学将脑卒中后吞咽障碍归属于“中风-喉痹”范畴，病症在咽喉，病根在大脑，涉及肝、脾、肾等脏腑，因风阳上扰，气血逆乱，痰浊瘀阻窍闭，咽喉开闭失司，致舌咽气机闭塞不通而为病[6-8]。

吞咽是复杂的神经肌肉控制过程，涉及上消化呼吸道的25对肌肉，吞咽时肌肉收缩的顺序依次为下颌舌骨肌、颏舌骨肌、腭咽肌、舌后部、咽上缩肌、甲状舌骨肌、甲杓肌、咽中缩肌、食管上段括约肌、颈段食管、胸段食管、食管下括约肌[9]。而廉泉穴的解剖位置浅层位于舌骨体上缘，穿两侧颏舌骨肌之间，有颈前浅静脉及颈横神经的分支分布；深层穿入舌根，外下方有舌下神经，舌咽神经及甲状腺上动静脉分布。旁廉泉位于廉泉旁开1寸。上廉泉解剖位置浅层位于舌骨体与下颌缘之间，穿两侧颏舌骨肌之间，深层穿入舌体舌肌中，布有舌下神经和舌神经及舌动、静脉，所以从廉泉、上廉泉、旁廉泉的解剖位置来看，是既安全又主治吞咽障碍的关键穴位。本研究以深刺以上4个穴位为主治疗老年中风后吞咽障碍，结果显示治疗组总有效率高于对照组；两组治疗后洼田饮水试验、VFSS评分均优于治疗前，且尤以治疗组为佳（P < 0.05）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。可见，深刺法治疗老年中风后吞咽障碍可提高疗效，改善患者的吞咽功能，且不良反应发生率低，安全。

针灸就是通过刺激相应的腧穴，调理脏腑，运行气血，调和阴阳，达到治疗疾病目的的一种疗法。现代研究认为，针灸可以改善局部血液循环；刺激皮肤的神经感受器，通过神经反射达到提高身体功能的作用，正是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”理论的体现。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍也有一定临床的研究基础[10-14]。其中也有专门研究以深刺某些穴位为主，分析其对中风后吞咽障碍的影响。例如韩文功[15]深刺风池、翳风等穴，杨迎民等[16]以深刺廉泉为主，张智龙等[17]以深刺崇骨穴为主治疗中风后吞咽障碍，均取得较好效果。

但有关专门研究治疗老年患者中风后吞咽障碍的文献报道不多，多属于个人的临床观察总结，而且临床疗效判定指标报道不统一，绝大部分只用洼田饮水试验来评定疗效，洼田饮水试验只是用于筛选吞咽障碍患者的简单试验，其结果误差很大[18-21]。VFSS作为检验吞咽障碍疗效的金标准，在这类研究中鲜有报道。VFSS能够准确地反映每一位患者摄食-吞咽过程中存在的问题，常规行VFSS，已得到国际认可，但做该检查时对患者的有较多的要求，需要采用不同形状、不同质地的造影剂食物，同时在检查时难免要吸收一定量的辐射，在某种程度上限制了其临床应用，且该检查在目前为止尚无统一的参考标准[22-24]。另外，大部分研究的疗程为1个月左右，但中风后各项功能恢复达到最好程度需要一定时间，治疗半年，随访半年能最大程度地反映患者的功能恢复情况。

总之，深刺法结合康复训练治疗卒中后吞咽障碍是有效的。深刺法结合康复训练对于中度吞咽障碍患者疗效比传统针刺结合康复训练效果好。深刺法可改善患者的吞咽功能，针刺操作安全，适于进一步推广应用。

[参考文献]

[1] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，andpulmonary complications [J]. Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

[2] 李小兰.针刺联合吞咽治疗仪治疗脑梗塞后吞咽困难疗效观察[J].按摩与康复医学，2015，6（12）：27-28.

[3] Murray CJ，Lopez AD. Mortality by cause for eight re-gions of the world：global burden of disease study [J]. Lancet，1997，349（1）：1269.

[4] Smithard DG，Smeeton NC，Wolfe CD. Long-term outcome after stroke：does dysphagia matter？ [J]. Age Ageing，2007，36（1）：90-94.

[5] 贾子善，吕佩源，闫彦宁.脑卒中康复[M].石家庄：河北科学技术出版社，2006：1527-1529.

[6] 魏海棠，彭涛，杨丹，等.针灸结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难的临床观察[J].中国中医急症，2015，24（10）：1808-1810.

[7] 陈澈，院立新，张根明，等.针灸综合治疗方案对卒中后吞咽障碍的临床疗效研究[J].针灸临床杂志，2014，31（5）：9-12.

[8] 王娟，李志伟，余雨.电刺激及针灸治疗急性脑卒中后吞咽障碍的疗效分析[J].重庆医科大学学报，2014，39（8）：1131-1134.

[9] 陈利芳，方剑桥，陈露妮，等.基于神经解剖学的现代针灸疗法治疗脑卒中的成果与启示[J].针刺研究，2014，39（2）：164-167.

[10] 白晶，李宝栋.不同刺法调整卒中后吞咽障碍的作用观察[J].中国针灸，2007，27（1）：35-37.

[11] 彭华容.针刺背俞穴为主治疗假性球麻痹吞咽障碍40例[J].辽宁中医学院学报，2005，7（5）：499.

[12] 陈幸生，曹奕.芒针治疗假性球麻痹吞咽障碍50例临床研究[J].针灸临床杂志，2005，21（2）：14-15.

[13] 粟漩，赖新生.通督调神法电针治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2008.

[14] 于秀，罗立欣.项针配合康复训练治疗脑卒中并发吞咽障碍疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（4）：131.

[15] 韩文功.深刺风池、翳风等穴治疗中风后吞咽障碍64例[J].吉林中医药，2008，28（4）：28.

[16] 杨迎民，宋丰军.深刺廉泉为主治疗中风后吞咽障碍68例[J].上海针灸杂志，2008，27（2）：27.

[17] 张智龙，赵淑华，陈国华，等.深刺崇骨穴为主治疗中风后吞咽困难：随机对照研究[J].中国针灸，2011，31（5）：385-390.

[18] 窦祖林，兰月，于帆，等.吞咽造影数字化分析在脑干卒中后吞咽障碍患者疗效评估中的应用[J].中国康复医学杂志，2013，28（9）：799-805.

[19] 王巧灵，陈捷，陈麟，等.脑卒中后吞咽障碍的针灸治疗进展[J].中国医学创新，2015，12（27）：153-156.

[20] 张开容，谭贵基，区健刚，等.VitalStim吞咽障碍治疗仪在脑卒中后吞咽障碍的应用研究[J].中国医学创新，2015， 12（5）：13-15.

[21] 毕小丽，胡建芳，周伍，等.益气活血、化痰开窍中药配合功能训练治疗脑梗死患者吞咽障碍的临床观察[J].中国医药导报，2014，11（20）：103-105，113.

[22] 颜碧飞，汤鸿鹰，金海燕，等.综合康复护理干预对老年吞咽障碍患者并发症的影响及康复评价[J].中国医药导报，2014，11（1）：128-131.

吞咽障碍的康复治疗方法篇4

关键词：脑卒中；吞咽障碍；护理

1脑卒中吞咽障碍的评估

吞咽障碍是脑卒中后非常重要的并发症，临床评估包括患者完整的疾病史、临床症状，与吞咽有关的运动、感官神经系统的检查，密切观察患者的意识状态，体温情况，既往有无吸入性肺炎病史[1]。并选用相关评估方法进行评估。①标准床边吞咽评估法包括反复唾液吞咽评估和饮水试验评估：此方法通常被一些非专业人员用来进行简单的吞咽障碍筛查试验。②吞咽功能分级标准，是日本学者才藤结合康复训练法制定的七级评价法[2]级别越高，吞咽障碍越轻。该量表将症状和康复治疗相结合对临床指导价值很大。③洼田饮水试验，是日本学者洼田提出，评估分为五级，包括：①可一口喝完，无噎呛；②分两次以上喝完，无噎呛；③能一次喝完，但有噎呛；④分两次以上喝完，且有噎呛；⑤常常呛住，难以全部喝完。级别越高呛咳越严重。该试验分级明确清楚，操作简单。

2康复训练的时间窗

脑卒中神经受损导致运动障碍，其康复效果主要取决于治疗开始的时间，干预越早越好[3]。可使患者恢复经口进食，对患者今后生活质量的提高和降低远期肺部感染发生率起到重要作用[4]。

3基础运动康复

3.1发音及肌肉运动练习 组织患者进行简单地发声练习及肌肉运动，发音运动可在每日基础护理后进行。训练患者上下伸舌、左右伸舌、斜下伸舌、辅助伸舌等[5]。舌不能动者，可用压舌板进行按摩，舌肌训练器对脑卒中吞咽障碍患者进行舌肌训练，效果显著[6]。

3.2 吞咽训练 对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练，可有效恢复患者吞咽功能，大大降低患者的死亡率和致残率，提高患者生存质量[11]。方法：患者食指带上胶套，把手指置于治疗师的甲状软骨上缘，模仿吸吮动作，以达到练习吞咽动作。另外，可采用冰制棉球刺激软腭、咽后壁及按压舌根部的改良式口腔护理结合时间护理，在脑卒中吞咽障碍患者中的应用，效果确切，方法简便，值得推广[7]。

4鼻饲饮食的护理

脑卒中吞咽困难患者往往不能经口进食，为维持患者机体所需的营养剂水分，早期鼻饲可明显改善患者的营养状况，减少并发症的发生[8]。鼻饲后护理要点：①妥善固定导管，防止导管移位、脱出。②鼻饲时给予合适的，床头30°的半卧位是减少反流的最佳。鼻饲前、后均用温开水冲洗胃管，防止堵塞。③预防胃管放置时间较长导致鼻咽部黏膜充血、糜烂，损伤鼻咽部黏膜。必要时可适当使用黏膜保护剂。④长期鼻饲者每天在鼻腔内滴入少量液状石蜡，防止鼻腔黏膜干燥损伤，保持胃管外端清洁，2w～1个月更换1次胃管。⑤观察胃液颜色，胃液成咖啡色或暗红色，提示胃出血，应暂停喂食。

5神经生理疗法

全莉娟[9]通过探讨Vitalstim吞咽障碍理疗仪治疗脑卒中真性球麻痹（下运动神经元延髓麻痹）假性球麻痹（上运动神经元延髓麻痹）的不同临床效果及其机制，发现真性球麻痹对电刺激治疗效果差，假性球治疗效果优于真性球麻痹。不同频率神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效不同，神经肌肉电刺激（NSEM）对脑卒中后重度吞咽功能障碍的治疗效果确切，80Hz的刺激强度效果最佳[17]。

6预防误吸的护理

摄食需在患者清醒、心情放松的状态下进行，进餐时注意力集中，避免干扰，以免误吸。患者取侧卧位，选择易吞咽、易消化食物。以3～4 ml/次为宜，进食速度不宜过快，应根据不同患者的具体情况而定，避免发生误咽。

7中医康复治疗

通过我国传统的针灸疗法观察临床综合疗效，发现针刺配合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍效果显著，可以明显改善患者吞咽呛咳、进食困难等症状[10]，用胶原川芎嗪缓释剂在风池、大椎穴位埋药线结合综合康复疗法可显著促进脑卒中吞咽障碍的功能恢复，减少并发症的发生，提高患者的生存质量[11]。

8心理治疗

卒中所致吞咽障碍的患者大部分同时伴有失语、痴呆、肢体活动障碍及感觉异常等，均有不同程度的心理障碍，心理康复对于防止患者认知功能减退、加快吞咽功能恢复，减少并发症的发生以及提高患者的生活质量将有重要意义[12]。认知训练：根据患者认知障碍的不同，有针对性地选择认知活动，对患者进行认知康复训练。心理治疗：主要采用支持性心理治疗、行为性心理治疗、认知治疗、精神分析治疗。必要时适当药物治疗，给与抗抑郁、抗焦虑用药。

9延伸护理

脑卒中吞咽困难患者出院时，一些患者还是具有不同程度的吞咽障碍，对患者的正常生活有所影响。研究显示，患者出院前，责任护理人员对患者或其家属实施分级吞咽功能训练培训，同时进行定期复诊指导、电话回访，主要是饮食指导、药物指导、心理咨询以及吞咽功能训练等，能极大程度改善患者的吞咽能力[13]。由于脑卒中患者住院时间短，出院后的康复训练对患者的康复显得至关重要，由院内专业康复治疗师对照料者进行吞咽训练方法培训，通过照料者综合性的康复训练，脑卒中合并吞咽功能障碍的患者康复效果明显，既缓解了医疗资源的短缺，同时又能使患者生活质量得到改善，可以在临床上加以推广应用，使其尽快地回归家庭，回归社会[14]。

10结论

综上所述，脑卒中后吞咽障碍涉及多学科领域，越来越受关注并取得了很大进展。吞咽障碍的检测手段逐步完善并在临床上推广运用。护士除了要建立患者良好的心态外，还需要给予综合的临床护理干预，循序渐进地为患者进行康复锻炼。指导患者进行早期、科学、合理的康复训练，可提高脑卒中吞咽障碍患者中枢神经系统的可塑性和恢复能力，同时配合医生进行物理治疗、中医治疗以及心理治疗，以促进患者的康复，提高生活质量

参考文献：

[1]沈钺，张艳秋，孟庆艳.急性脑卒中合并吞咽困难患者肠内营养支持治疗的临床研究[J].中华护理杂志，2009，44（9）：36-38.

[2]藤岛一郎，大熊るほか.假性球麻痹によゐ咽下障害とととと[J].神经内科，1997，47（1）：32-39.

[3]姜敏.早期康复护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2010，16（6）：46-47.

[4]杨红艳.早期护理干预对脑卒中吞咽障碍患者预后的影响[J].当代护士，2014，6：25-28.

[5]祖艳红，白丽，于春艳，等.应用舌肌训练器对脑卒中吞咽困难患者的疗效观察[J].临床合理用药，2010，3（3）：47.

[6]王娜，祖艳红，于春燕，等.舌肌训练器对脑卒中吞咽困难患者进行舌肌训练的护理体会[J].中国当代医药，2010，8：168-169.

[7]张婉.改良式口腔护理配合时间护理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（11）：109-110.

[8]陈拥军，帅志明，黄明喜，等.早期鼻饲饮食对脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J].中国医学前沿杂志，2013，5（6）：110-112.

[9]全莉娟，黄经纬，覃波，等.Vitasti吞咽障碍理疗仪治疗脑卒中真、假性球临床研究[J].南昌大学学报，2012，5（4）.

[10]魏爱翔，安玉兰.针刺配合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍50例临床观察[J].世界中西医结合杂志，2012，7（5）.

[11]刘诗丹，李荣祝，陈启波，等.穴位埋药线结合康复疗法治疗脑卒中吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2014，29（2）：170-172.

[12]崔燕，元小冬，王淑娟，等.心理康复对脑卒中吞咽障碍并发认知和心理障碍患者的疗效[J].中国康复理论与实践，2013，12（19）：1167-1169.

吞咽障碍的康复治疗方法篇5

[关键词]针刺；假性球麻痹；吞咽功能障碍；临床研究

吞咽障碍是脑出血后常见的功能障碍，能增加患者发生肺炎，营养不良的概率，是导致脑卒中患者死亡和影响功能恢复的最重要原因之一。早期评估患者的吞咽功能障碍，及早发现吞咽障碍并给予相应的康复干预，能降低患者的并发症，改善预后。因此，早期评估是否存在吞咽功能障碍是脑卒中急性期处理原则中重要的组成部分。在脑卒中的急性期完成对吞咽障碍的诊断与干预，能够降低肺炎的发生率[1]。本文通过针刺治疗脑卒中后假性球麻痹患者吞咽障碍的改善情况，为临床提供可靠治疗方法。

1.一般资料

收集2013年5月～2015年5月大庆油田总医院康复科脑卒中后假性球麻痹患者150例，随机进行分组，共分为五组，即常规治疗组、100Hz头部吞咽功能区组、100Hz头穴组，2Hz头部吞咽功能区组、2Hz头穴组、每组30例患者，经统计学分析，五组患者的性别、年龄等一般情况比较差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

2.病例选择标准

入选标准：①符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的脑血管疾病诊断要点，诊断为脑血栓、脑栓塞和脑出血的患者，所有病例必须经CT或MRI证实，并确诊为假性球麻痹患者；②入选患者均经过吞咽X线荧光透视检查（VFSS）存在吞咽障碍，表现为不同程度的饮水呛咳、噎塞、吃饭时间延长、吞咽费力等；③意识清楚，生命体征平稳，无心、肺、肾等严重并发症；④年龄在70岁以内；⑤患者合并吸入性肺炎者；⑥无严重认知、视听功能障碍及精神疾病，简易智力测试量表（MMSE）评分>24分；⑦首次发病时间在两周以内，能配合检查和治疗者。

排除标准：①有严重的心、肺、肝、肾功能不全；②病情恶化，出现新的梗塞或出血；③原发性食管疾病；④出现癫痫或意识障碍；⑤不能理解和服从指令的患者。

3.治疗方法

对照组：采用常规吞咽训练方法即吞咽功能基础训练及进食训练。

头穴组：在常规治疗的基础上，选取完骨、风池、翳风、风府、人迎、天突等穴位分别进行100Hz及2Hz电针治疗，每日一次，每次留针30分钟，一周治疗5天，休息2天。

头部吞咽功能区组：在常规治疗的基础上，针刺头部吞咽相应功能区进行100Hz及2Hz电针治疗，每日一次，每次留针30分钟，一周治疗5天，休息2天。

4.吞咽评价

各组患者在治疗前、针刺治疗第2日留针30分钟后，对患者进行VFSS检查。

5.统计学分析

各组间均值比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验，计量资料用均数加减标准差（±s）表示。P

6.结果

通过采用吞咽X线荧光透视检查（VFSS）及吞咽障碍评分标准进行评分，分为0～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽；该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取途径为线索反应经口进食的能力，分级较细；各组治疗前后具体评分（见表1）。各组患者治疗前后的组内吞咽障碍评分比较有显著性差异（P

7.结论

脑卒中吞咽障碍的康复治疗目标是预防吸入性肺炎等并发症，维持适当的水和营养物质的摄入，改善患者摄食吞咽的能力以及营养状态，在治疗基础疾病的前提下提高患者的生活质量[3]。课题组通过本项研究得出100Hz及2Hz针刺治疗对脑卒中后假性球麻痹患者治疗前后吞咽障碍的改善效果明显，该治疗方法操作简单，尚未发现明显的并发症，有效改善了患者的生存质量，具有一定的推广价值。

参考文献

[1]柏慧华，姚秋近，祝晓娟等.脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理[J].中华护理杂志，2013，48（4）：299-301.

[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）： 379-380.

[3]佟剑平，赵春艳，李翔等.脑卒中后吞咽障碍的评定及康复治疗的研究进展[J]，实用心脑肺血管病杂志，2012，20（5）：915-916.

作者简介

吞咽障碍的康复治疗方法篇6

关键词　脑血管意外　吞咽障碍　针灸治疗　吞咽训练

吞咽障碍是脑卒中后严重并发症之一。直接影响患者康复和生存质量，据统计，脑卒中后吞咽障碍发生率约45％，有误吸的中重度吞咽障碍发生率则高达33％，尽管大部分在急性期内可自愈，对恢复期吞咽障碍的治疗，目前暂无显效药物治疗，笔者在常规治疗脑卒中的基础上采用针刺配合康复训练方法治疗，取得满意效果，并与单纯康复训练法作比较，现报道如下。

1 临床资料

1．1一般资料所选64病例均为2001～2004年在本院住院患者，按随机数字表法随机分为针刺配合吞咽训练组(治疗组)和单纯吞咽训练组(对照组)，两组患者一般情况对比，差异无显著性意义(p>0．05)，具有可比性，见表1。

1．2纳入标准具有饮水呛咳、吞咽困难的主症。多伴有构音障碍，或软腭，舌肌运动障碍，或咽反射迟钝或消失，或有舌肌萎缩，强哭、强笑等，CT或MRI示脑梗塞或脑出血(《实用神经病学》，史玉泉主编，上海科学技术出版社1994年第二版)；(2)病程>15天，(3)意识清醒，能配合训练治疗；(4)志愿参加课题研究。

1．3排除标准 (1)意识不清或全身营养状况极差，(2)轻度吞咽障碍，急性期吞咽障碍；(3)拒绝加入本研究者。

2治疗方法

2．1治疗组

2．1．1选穴：偏瘫对侧头部运动区及感觉区的下1/5区域、百会、廉泉、人迎、列缺、内关、照海、太冲。

2．1．2操作：头针：沿皮肤从上向下斜刺1．2-1．5寸，捻转1分钟，以头面部麻胀为度；廉泉取3寸毫针向舌根方向刺人1．5～2寸，提插捻转约5下，以得气为度；人迎：2寸毫针直刺约1．5寸。以局部窒息样感为度；列缺平刺0．8寸、太冲、内关、照海以1．5寸毫针刺人约1寸，以手掌麻胀为度。然后接上G6805脉冲电针仪通电30分钟，治疗每天1次，14天为1个疗程。

2．2吞咽训练方法

2．2．1基础训练：用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等，使用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作；用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等)刺激舌面部味觉，增强味觉敏感性及食欲，配合吹纸片，吹蜡烛，皱眉，鼓腮运动，呼吸训练(呼气屏气一发声运动)。训练每日1次，每次30分钟。

2．2．2摄食训练：经过基础训练以后，逐步进入摄食训练，首先选择适合患者进食的，一般选择半卧位及坐位下配合头颈部运动的方式进食。严禁在水平仰卧及侧卧位下进食，食物的性状应根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则，以密度均一、有适当的粘性、不易松散且爽滑、通过咽及食管时容易变形、不在粘膜上残留的食物为选择，如果冻、冻状酸奶，蛋羹等半固体食物逐渐增加固体食物。依患者情况给予不同的训练，每日3～5次。

2．3对照组　单纯采用吞咽训练，方法同治疗组，除吞咽障碍的治疗外，其他常规中西医治疗相同，两组治疗28天后进行疗效评估。

3疗效观察

3．1疗效评定标准床边吞咽功能评价量表，包括意识水平，头躯干控制，呼吸方式，唇控制，腭运动，喉功能，咽放射，自主咳嗽，饮水测试，咽下时间，喉运动感觉，呛咳等20项，每项评分为1～4分，20分为正常，21～30分为轻度吞咽障碍，31-40分为中度吞咽障碍，>40分为重度吞咽障碍。分别评价并记录疗前、疗后第1天，第7天，第14天及第28天积分。依据床边吞咽评价量表分为治愈，有效，无效。治愈为饮水呛咳、吞咽困难症状消失，饮水测试评价正常；有效为饮水，吃饭无呛咳，但需时较正常延长，饮水测试评价30分。

3．2统计学方法。采用SPSSIO．O统计软件，计量资料用x±S表示，治疗前后及组间比较采用t检验及方差分析。

3．3结果(见表2，表3，表4)

由表2可知两组治疗后，治疗组治愈，总有效率高于对照组，两组比较P

由表3可看出治疗组临床治愈病例的治疗时间明显短于对照组，两组间差异有非常显著性意义(P

由表4可知，治疗组与病程长短无关，病程即使超过1年。针刺治疗同样有效。

4讨论

现代医学认为吞咽是一种极复杂的躯体反射，吞咽中枢存在于脑干网状结构中，皮质和脑干对激发吞咽反射有极重要的意义。脑卒中后由于单侧或双侧皮质脑干束受损引起假性球麻痹吞咽障碍及舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生真性球麻痹吞咽困难，传统医学认为吞咽障碍主要由于“风、火、痰、热”等诸邪壅结于咽关而致，故治疗此症以“开窍启闭，疏经散结”为原则，从经络学分析，本病主要与足厥阴肝经，手太阴肺经，任脉有关，肺经“起于中焦…属肺从肺系(肺与咽喉)”，肝经“起于大指…循咽喉之后上鼻咽”，任脉，起于中极…至咽喉，故治疗上以这三经经穴位为主，通过针刺相应头部刺激区，直接刺激双侧大脑皮层脑干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起脑血管的侧支循环，促进损伤部位的血流量增加，激活损伤的舌咽神经、迷走神经、舌下神经。加强病灶周围脑神经细胞功能的代偿作用，通过针刺廉泉、人迎使舌体脉络通畅，则舌体活动自如，针刺列缺、内关、照海、太冲则起到醒神开窍、活血通络的作用，吞咽功能得以改善。参与吞咽的颅神经有6对之多，支配舌体、咽、会厌、软腭的肌肉及咽喉部粘膜。通过康复训练针对吞咽功能障碍患者因口腔预备相及口腔相障碍相所导致的咽嚼费力，食物向口腔后推进困难、舌咽前吸入等进行一系列的治疗，兴奋对外感受器，通过尚残存的舌咽，迷走、舌下、三叉神经等反射，作用于脑使其重塑舌咽功能中枢，通过临床观察可得知，针刺配合康复训练无论是治愈率还是总有效率．与单纯康复训练比较有着非常显著性的意义(P

根据文献报道。脑卒中后吞咽障碍在发病后14天之内有63．6％自愈，因此选择恢复期病例(≥30)，避免急性期因自愈面对结果造成影响。

参考文献

[1]Caroline Gordon Richard Langton hewer．Derick T WadeDysphagia in Acute Stroke，British Medical Journal，1987；295(15)：411

吞咽障碍的康复治疗方法篇7

关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复训练

Effect of Rehabilitation Training on Dysphagia in Patients with Acute Cerebral Infarction

ZHOU Ye-qing，XIANG Jie

（Department of Rehabilitation Medicine，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of early rehabilitation training on the swallowing function of patients with acute stroke.Methods 68 stroke patients with dysphagia were randomly divided into rehabilitation group and control group，2 groups were given routine drug treatment and rehabilitation training group were given rehabilitation training，comparing the clinical efficacy of 2 groups.Results The rehabilitation treatment can reduce incidence rate of aspirated pneumonia，shorten hospitalization time，improve swallowing function rehabilitation training group was higher than that in the control group（P

Key words：Cerebral apoplexy；Swallowing disorder；Rehabilitation training

卒中即X卒中是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，卒中会使正常的吞咽神经调控机制遭到破坏从而导致吞咽障碍，卒中性吞咽障碍是脑卒中后常见的神经功能缺损。卒中性吞咽障碍表现为食物摄入并由口腔转运至胃的过程中发生障碍，导致不能安全有效地进食并获得足够的营养和水分的症状[1]。由于病变部位，评定方法以及评定时间的不同，不同的研究报道的卒中后吞咽障碍的发生率不同，其范围在30%～70%[2]，吞咽障碍与卒中患者的吸入性肺炎、误吸以及营养不良、脱水等密切相关，是影响急性脑卒中患者死亡和预后不良的独立危险因素。所以对急性期卒中性吞咽障碍的及时、正确的评定及适时的采取相应的吞咽功能康复治疗非常重要。我们对急性脑卒中患者早期康复训练取得满意效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取徐州医科大学附属医院2015年09月～2016年11月的68例急性脑卒中并经确诊为吞咽障碍的患者，全部患者均符合1995年中华医学会第4届全国脑血管学会议制定的诊断标准[3]，68例脑卒中均伴有吞咽困难，患者发病时间最短9 d，最长为34 d。患者年龄32～72岁，平均年龄54.6岁；其中男患者44例，女患者24例，均为假性球麻痹患者。患者均生命体征稳定，排除了吞咽相关器官器质性病变，认知情况良好，能执行简单的口头指令。

1.2吞咽功能的评价：我们采用洼田饮水试验[4]：分两个阶段，先用汤匙让患者先喝1～2 ml水，如果患者在这个阶段即发生呛咳则无需进入下一阶段，直接判断为饮水试验异常，如果第一阶段无明显呛咳，则嘱患者取坐位，让患者像平常一样喝下30 ml水，然后观察和记录饮水时间，有无呛咳，饮水状况等，并记录患者是否会出现以下情况，如啜饮、含饮、水从嘴唇流出，边吃边要勉强接着喝，小心翼翼的喝等等，并对其进行分级判断。I级为可一次喝完无噎呛；II级为两次以上喝完无噎呛；III级为一次以上喝完且有噎呛；VI级为分两次以上喝完且有噎呛；V级为常常呛住，难以全部喝完。正常为I级5 s内完成；可疑的吞咽障碍为I级在5 s以上完成或II级；吞咽障碍为III级～V级。同时对洼田饮水试验可疑患者给予吞咽障碍的“金标准”评定方法：电视透视吞咽功能检查（videofluorgraphic swallowing study，VFSS）确诊吞咽障碍，VFSS检查采用60%的硫酸钡混悬液+米粉调制成不同性状的含造影剂的食物（流质和糊状食物），在数字化胃肠X线机上透视下，把患者摆放到适当的位置，分别对患者正位像及侧位像下口、咽部、喉、食管的吞咽运动进行动态观察，评估患者饮水、进食时口腔、会厌谷以及梨状隐窝有无滞留、残留、返流，咽通过时间，有无误吸等吞咽障碍问题。通过VFSS检查由经验丰富的言语治疗师确诊患者有无吞咽障碍，以及吞咽障碍的类型。

1.3康复训练方法 全部患者人院后均针对脑卒中的给予常规治疗，吞咽障碍康复训练组给予吞咽功能训练。

1.3.1吞咽障碍训练 根据VFSS的评定采取针对性的吞咽功能训练：①发音训练；②患者面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练以及促进舌的运动； ③患者喉上提训练以及声带内收训练；④患者颈部的活动度训练和呼吸道的训练；⑤患者空吞咽以及咽收缩训练。

1.3.2直接进食训练 ①饮食器具的选用以及食团入口的位置；②患者进食环境以及进食的；③食团的性质以及一口量。

1.3.3电刺激治疗 使用神经肌肉低频电刺激和生物反馈技术等通过刺激完整的外周运动神经来激活吞咽相关肌群，强化无力的吞咽肌群，帮助恢复吞咽肌群的运动控制。

1.3.4心理及药物治疗 我们根据患者的认知、情感施行心理干预，同时根据病情给予患者相应的药物治疗。

1.3 观察指标及疗效标准 我们每天记录进食前后疲劳感及程度，观察患者每次进食所需要时间，面部肌肉力量，观察患者出现吸入肺炎发生的情况患者是否出F误咽、呛咳，患者进食后口腔内残留食物数量。患者洼田饮水试验提高2级同时营养状况良好为显效；患者饮水试验提高l级同时营养状况较好为有效；患者饮水试验无变化视为无效。

2结果

吞咽障碍康复治疗组平均住院天数为（21±5）d，对照组平均住院天数为（30±4）d，（P

3讨论

人正常人的吞咽运动可分为五个阶段[5]：分别为口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。脑卒中患者的吞咽障碍表现为随意性唇、舌及面颊等口腔期相关器官的运动差、吞咽启动时间延迟、喉部上抬减弱以及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，主要出现在第吞咽过程分期的第2～4期。脑卒中患者吞咽困难结果可影响患者的神经功能康复，造成包括体重下降、脱水、营养不良、支气管痉挛、气道梗阻、误吸性肺炎等严重问题，使患者产生抑郁，降低生活质量，影响患者社交甚至增加病死率。早期康复训练对急性脑卒中患者具有非常重要的临床意义。

脑卒中患者早期吞咽障碍康复训练可最大程度促进吞咽功能恢复。一方面可促进肌肉的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统.皮质感觉区扩大，使神经网络重组及侧枝芽生：一方面康复训练可以防止咽部肌群发生废用性萎缩[6]。脑卒中患者吞咽困难导致患者食物或分泌物的误吸是引起吸人性肺炎的首要原因，脑卒中患者摄食时采取特定的进食、改进食物的形状以及吞咽障碍的早期康复均可有效避免或减少误吸的发生，吞咽功能的康复锻炼可以恢复或提高脑卒中患者的吞咽功能，可以减少由吞咽困难引起的各种并发症，显著提高了脑卒中患者生存能力及生活质量。

参考文献：

[1]曾西，许予明.实用吞咽障碍治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2014：00-01.

[2]Edmiaston J，Connor L T，Loehr L，et al.Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients[J].American Journal of Critical Care，2010，19（4）：357.

[3]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（16）：38l-384.

[4]曾西，许予明.实用吞咽障碍治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2014：48-49.

吞咽障碍的康复治疗方法篇8

关键词 吞咽困难 吞咽治疗仪 康复训练

资料与方法

一般资料:脑卒中并发吞咽障碍的患者5例随机分为康复组及对照组各9例。康复组男19例女1例;年龄51～7岁平均59.5岁;脑出血1例脑梗死17例;假性球麻痹例真性球麻痹7例。对照组男1例女15例;年龄9～78岁平均5.6岁;脑出血1例脑梗死16例假性球麻痹例真性球麻痹9例。

方法:康复组给予吞咽治疗仪治疗、电针、康复吞咽功能训练;对照组给予常规药物治疗。

VitalStim吞咽障碍治疗仪将神经肌肉电刺激的物理疗法和意识疗法相结合使患者及时改善进食功能。双重电位计电流强度可调至 ～5mA持续电流调节～Ω。

吞咽障碍康复训练:①颈部运动。左右转动:以颈椎为纵轴头颈部分别向左和向右转动。左右摇动:头颈部分别向左和向右摇动。前俯后仰:向前低头后再向后仰头。环形旋动:将上述1～个动作连接起来头颈部作环形旋转运动。②口颌运动。张口闭口:上下齿列分离口张至最大再将上下齿用力咬合。左右横移:上下齿列中度分离下颌分别向左和向右横移。前伸后缩:上下齿列中度分离下颌前移使下门齿位于上门齿之前然后下颌后缩下门齿后移下唇内翻至下门齿之上。③唇颊运动。咬齿拱唇:上下齿列咬合闭唇口唇尽量向鼻尖方向拱出。提颊扁唇:上下唇紧闭收提面颊肌使唇与眼间的距离缩至最短。左右移唇:上下齿咬合上下唇紧闭口唇分别向左和向右移动。提颏翻唇:上下齿咬合上下唇紧闭收缩颈部前方各肌使下唇外翻颏部上提在下唇下方形成一条紧闭的横行皮沟可用火柴棒或纸片置入沟内观察其是否落下以了解皮沟紧闭的程度。④舌肌运动。前伸后缩:张口至最大舌伸出口外至最长再缩回口内至最短。唇外转舔:张口伸舌至口外旋转舔触上下口唇周围皮肤。唇内顶面:闭口上下齿列中度分离舌尖在口内齿列外唇面部和面颊部顶压。口内顶腭:张口舌尖向上腭后部顶压。⑤咽肌运动。仰咽俯咽:分别在抬头和低头位置时做吞咽动作。左右转咽:分别在头向左转和向右转位置时做吞咽动作。左右斜咽:分别在头向左倾和向右倾位置时做吞咽动作。

每个单项动作至少应重复次各个基本单项动作做完为1遍每遍的时间不应少于5分钟做完第1遍后可继续做第、遍或更多遍。一般应逐渐增加遍数以做操结束后肌肉不感到疲劳酸痛为度。每个单项动作均应努力达到最大的范围。熟练后再逐渐增加动作的力度和速度但切勿过快过猛。体质衰弱不能站立者开始时可取坐位或卧位练习以后再逐渐转换至直立位。

结 果

按洼田饮水试验[1]治疗前康复组与对照组吞咽障碍程度相比差异无显著性;1天后康复组吞咽功能明显优于对照组。按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准[]康复组1天后吞咽功能明显优于对照组差异显著。见表1。

吞咽障碍的康复治疗方法篇9

[关键词] 脑卒中；吞咽困难；康复；护理干预；综述

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）17-58-03

吞咽功能障碍是急性脑卒中常见的合并症之一，发生率高达29%～60.4%[1]。其主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。卒中后吞咽影响到患者的营养状况以及心理、肢体、语言功能的康复，导致住院时间的延长，住院费用的增加，还可以导致食物误吸入食管，引起吸入性肺炎，严重者危及生命[2]。吞咽障碍患者及时进行康复训练与综合护理干预，对于促进患者吞咽功能恢复，提高患者生存信心与生活质量具有重要意义。下面对PSD患者康复护理的研究进展综述如下。

1 吞咽障碍的评估

《中国脑血管病防治指南》中明确指出，所有脑卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24h内用一种有效的临床方法进行评估[3]。

对于吞咽障碍的评估可以依赖临床医生在床旁进行的体格检查或饮水实验进行，也可使用某种量表，或者是使用不同的仪器设备对吞咽功能进行评估。

1.1 临床吞咽障碍筛选方法

此种方法比较简单，安全。需要临床医护人员对患者的病史进行详细的采集，包括用药史，吞咽困难发生的频度，持续时间和伴随症状。吞咽相关的体格检查需要医师首先评估患者的意识水平和合作状态，并评估言语、吞咽反射和咳嗽反射，口舌以及面部肌肉的运动、力量和控制力等。

1.2 洼田饮水实验

由日本的洼田俊夫提出[4-6]，是临床常用的一种评估方

法，具体操作如下：患者一次饮30mL温开水，观察全部饮完的时间和过程。一般分5级。I级：5秒内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级：饮水超过外秒或分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：分1～2次喝完，有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳多次，不能将水全部喝完。

1.3 才藤氏反复唾液吞咽实验[7]

由日本才藤教授提出的观察患者随意性吞咽反射的简易评估方法，被检查者采用坐姿，检查者将手指放于患者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30秒内的吞咽次数和活动度，30秒内少于3次即可认为吞咽困难。

1.4 X线检查

19世纪70年代开始应用的改良吞钡实验也称为电视透视检查。它是透视仪连接在一个视频贮片记录仪或播放仪上。观察患者吞咽含钡剂或碘水的液体、浓汤、固体等不同黏稠度的食物的情况。要求患者分别采取垂直坐位，30°和60°半坐位，观察口咽传送食物的速度和食物误吸的量，能够反映出吞咽困难与患者和食物形态的关系[8]。改良的吞钡实验能够在播放仪上直观地显示吞咽的完整过程，并将其记录下来以供医师进行详细的分析，是目前公认的检测吞咽障碍的金标准。

1.5 内镜评估

患者取坐位，不适用表面麻醉剂的情况下将内窥镜经一侧鼻腔进入口咽部，先检查舌基、咽部及喉的解剖结构和功能，然后让患者食用经美蓝染色的液体、浓汤及固体等不同形态的食团，观察咽时相吞咽活动的速度，记录会厌和梨状隐窝是否存在溢出物，记录误咽情况，从而确定最初的摄食情况[8]。

2 护理干预

2.1 心理护理干预

杨[9]运用达标理论强调护患双方共同参与护理过程的重要性，鼓励患者主动参与实现既定的健康目标。并指出护士应当评估患者角色以及社会背景，据此提供相应的社会支持，提供个性化护理，有助于患者出院后自我管理。陈卫东[10]在对294例脑卒中患者早期康复训练过程中提到心理护理的作用，他指出客观地为患者解释康复训练的重要性能够在一定程度上减轻患者的疑虑和对预后的担忧，医护人员应当言辞恳切，让患者感受到人性的关怀和温暖。范凤媚等[11]认为：护士通过成功案例来对患者进行宣教和说服具有消除患者的不良情绪，增强其战胜疾病信心的积极作用。

2.2 康复训练干预

康复训练是目前治疗PSD最常用的方法。主要包括间接康复训练和直接康复训练。

2.2.1 间接康复训练 间接训练（基础训练）是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练，也称口、颜面功能训练。间接康复训练不使用食物，误吸、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，也适用于中重度摄食-吞咽障碍患者，包括口腔周围肌肉的运动训练，冷刺激法与空吞咽，屏气-发声运动，咳嗽训练。

牟园芬[12]对108例卒中后伴有吞咽困难的患者实行早期的康复训练，主要为口腔肌群训练，观察时间为半年，结果实验组患者在住院期间及出院后营养不良、吸入性肺炎以及死亡的发生率均低于对照组。杜爱利[13]将57例PSD患者分为对照组和观察组，在采取神经内科一般护理常规的基础上，观察组采用口腔、咽喉部冷刺激与空吞咽，口腔肌群运动训练，有效咳嗽训练结果显示，接受早期康复训练的患者，吞咽困难得到不同程度的改善。对照组治愈率明显低于观察组。谭佳容[14]用带冰块的筷子或冰冻棉棒刺激患者双侧咽弓，配合舌肌训练，吞咽功能恢复有效率为95.91%。李少红[15]对治疗组患者采取直接康复训练同时结合基础的发音训练，舌肌训练和鼓腮训练，1个月后，治疗组患者的好转率明显优于对照组。

2.2.2 直接康复训练 直接训练又称摄食训练，是指结合，食物形态，喂送方法等协助患者进食的具体方法，当间接训练获得了功能改善后，即可协助患者进行摄食训练。适用于意识清醒，生命体征稳定的患者，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出。（1）合适的：一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，头转向咽部一侧，颈部前屈也是预防误吸的一种方法，能减少食团通过咽部的时间。（2）食物的准备：对食物的选择应兼顾营养的需要，营养均衡，种类多样。适宜吞咽障碍患者的食物特征为柔软且密度均一，有适当的黏性、不易松散，通过咽及食道时容易变形，不易在黏膜上残留[14]，以偏凉食为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射。根据病情营养搭配饮食，低盐低脂、易消化。应根据患者吞咽障碍的程度选择，原则上先易后难，先稠后稀。对轻度吞咽障碍者应予半流质或软食，对于中度吞咽障碍应予糊状饮食。对于重度吞咽障碍者，由于进食量极少，又易引起窒息，导致吸入性肺炎，加重病情，易及早实施鼻饲饮食。（3）喂食方法：以少食多餐为原则，为患者喂食应当掌握合适的一口量，正常人约为20mL。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸，过少则难以诱发吞咽反射。一般先以少量（3～4mL）开始，然后酌情增加，逐渐摸索出适合患者的一口量。食物应尽量放在如口腔健侧后部。为使食物全部咽下，每次进食后应嘱患者反复吞咽数次[11]。周金英等[16]认为PSD患者进食时尽量取坐位或半卧位，应避免患者过度饥饿，喂食时应将食物置于健侧口腔，并将食物送至舌根部，确定食物咽下后再喂第二口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40min取坐位或半卧位，此期间不宜翻身扣背。另外床旁备负压吸引，进食时如出现呛咳、窒息、呼吸困难等要立即将食物吸出。（4）喂食器使用：适用于因舌肌功能障碍而不能够将食物运送到口咽部的患者，为了防止食物在口腔内滞留，可以使用50mL注射器连接软的橡胶管，将流质糊状食物直接注射至口腔后部[17]，此法还有利于操作者掌握注食量。

3 讨论

PSD治法多样且疗效肯定，应当根据吞咽障碍点进行个体化护理干预措施。在临床护理工作中应当高度重视卒中后伴有吞咽功能障碍的患者，及早进行干预，进行吞咽功能训练和饮食指导[18]。但尚存如下问题：（1）缺乏统一的诊断标准和疗效评价标准；（2）治法多样，但缺乏多中心、大样本、前瞻性的综合方案研究[19]。多学科管理模式下的个体化治疗是今后治疗PSD的重要方向，高金玲等[20]认为早期的多学科管理小组成员的介入，对患者的摄食-吞咽障碍功能进行及时的评估，并对患者进行个体化的康复治疗，有利于患者的全面康复。包括医生护士，物理治疗师，言语治疗师在内的多学科管理小组成员共同合作，护理干预和评价措施作为其中的一个环节也应当确定评价体系，规范操作标准，发挥协调和沟通作用。此外脑卒中后吞咽功能康复是一个漫长的过程，护士并不能代替家属或者患者本身，护士充当帮助者的角色应当教会患者正确系统的康复训练方法，获得家属的信任并激发患者的主观能动性，充分调动家庭的支持作用[21]，使得康复训练在家庭单位中得以延续，最终使患者达到自我护理的目的。

[参考文献]

[1] 蒋国敏.急性脑卒中患者吞咽困难的综合康复护理[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（6）：146.

[2] 吴航.脑卒中患者早期康复护理干预的研究进展[J].护理实践与研究，2011，15（8）：113.

[3] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：65.

[4] 王拥军.神经病学临床评定量表[M].北京：中国友谊出版公司，2005：218.

[5] 朱蔚林，漆松涛.桥小脑角脑膜瘤的诊断及其治疗进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2006，33（1）：21，24.

[6] 陈胜云，张婧，赵性泉.脑卒中合并吞咽障碍的早期诊断及康复治疗[J].北京医学，2007，29（1）：4-6.

[7] 高怀民.脑卒中吞咽障碍的7级功能分级评价[J].现代康复，2001，5（10）：78.

[8] 卓大宏.中国康复医学[M].北京：华夏出版社，2003：722.

[9] 杨.达标理论在脑卒中后吞咽障碍病人康复护理中的应用[J].全科护理，2012，1（10）：91-92.

[10] 陈卫东.294例脑卒中患者早期吞咽功能康复训练的护理干预研究[J].当代护士，2012（1）：113-114.

[11] 范凤媚，邝志强，陈卓铭，等.系统护理干预在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（7）：40-41.

[12] 牟园芬.早期吞咽功能训练促进卒中患者康复的应用研究[J].国际护理学杂志，2008，27（8）：864-865.

[13] 杜爱利.脑卒中伴吞咽困难患者早期康复护理的效果观察[J].现代医药卫生，2012，28（2）：267-268.

[14] 谭佳容，陈昌也.护理干预对脑卒中伴吞咽困难患者康复的影响[J].中国保健营养，2013（1）：260-261.

[15] 李少红.脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理[J].求医问药，2012，10（1）：291.

[16] 周金英，高媛，杨娇，等.脑卒中患者吞咽障碍的护理干预[J].河北临床护理，2012，2（2）：155-159.

[17] 甘燕玲，黄丽君.吞咽困难的研究进展[J].中华中西医杂志，2006，7（22）：2044-2046.

[18] 康晓明，张晖，刘宏久.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理[J].中国现代医生，2010，48（19）：63-64.

[19] 阚保红，常静玲，高颖.卒中后吞咽困难的中西医治疗进展[J].中国康复理论与实践，2012，18（1）：56-58.

[20] 高金玲，吕桂玲，宋剑，等.多学科管理小组早期干预对脑卒中后摄食-吞咽障碍功能恢复的疗效观察[J].河北医药2012，34（7）：1097-1098.

吞咽障碍的康复治疗方法篇10

卒中患者吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，并避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能，提高患者独立进食能力［4］。所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。一般在入院24h内应由医护人员通过床旁检查（如吞咽水试验）筛查患者吞咽功能。未通过初筛试验患者，应进一步利用电视透视、纤维内窥镜等检查来评估吞咽功能［5］。在入院48h内，对存在吞咽困难的患者应进行营养状况的评估［6］。

2 吞咽困难的治疗

对于存在吞咽困难的卒中患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。患者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应保持坐立位0.5～1h以上。卒中后发生的吞咽困难一般可较快恢复。对于需要采取替代进食途径的患者常用鼻饲法过渡。

2.1 一般常规治疗 给予改善脑循环、营养脑细胞、营养支持等治疗。王羽白［7］用脑康复0.8g， 3次/d，谷维素20mg，3次/d，脑活素10ml加入5%GN　500ml中静滴，1次/d，30天后有效率达66.67%。

2.2 康复治疗

2.2.1 功能恢复训练 （1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。(2)促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常用。(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。(7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射［8］。

2.2.2 特殊的吞咽技术［9］ (1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。(2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。(3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。(4)声门上吞咽［10］：该技术使用语言反射延迟或减低、声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的病人。(5)超声门上吞咽［11］：这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。(6) Mendelsohn技术［12］：该技术增加了舌的驱动力，加之喉的上提，增加了环咽肌开放的时间和程度，用于喉上提及环咽肌开放障碍的病人。

2.2.3 进食调节 （1）进食的［13］：不能坐者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧以枕垫起，该误吸少，且程度轻，还可减少向鼻腔逆流的危险；患者取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道；身体向健侧倾45°左右，使健侧咽部扩大便于食物进入。另外，颈部向偏瘫侧转90°，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。(2)食团入口的位置：食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送，这对增加吞咽的有效性和安全性很有帮助。(3)食团的性质：宜选择密度均一，有适当的粘性，不易松散，通过咽及食道时不在黏膜上残留的食物，一般先用胶冻样食物进行训练（如果冻），逐渐过渡到糊状食物。(4)一口量：开始采用薄而小的勺子为宜，一般先以少量试之（3～4ml)，然后酌情增加，食物团以每次1汤勺大小为宜，约为10～20ml。(5)饮食器具的选用［14］：如果液体在口腔内传送困难，可以使用吸管。如果舌运动障碍而不能把食团传送到口咽部，则可采用市售的舌切除匙。如果无舌切除匙，可用50～60ml注射器接上导管，将食物放到口腔后部；还有报道用Ramsey喂食器进食的［15］ 。 (6)进食环境：进食环境应整洁，尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食。

2.3 中医治疗 吞咽障碍，由中风所引起，属中医学喉痹范畴，中医认为本病病机为本虚标实：本为肝肾不足，气血虚弱；标为风火相煽，痰瘀壅阻经络。治当充脑益髓，通经活络，调养气血，开关启闭。针刺治疗脑卒中吞咽障碍，可迅速改善脑细胞功能，激活上行脑干网状结构系统，促进受损神经细胞苏醒，恢复咽部的神经支配，以完成各种不随意运动［16］。

2.3.1 针灸治疗 王羽白［7］运用运动区、风府、人迎、廉泉、百劳治疗中风后吞咽障碍有效率为91.67%。刘孔江［17］等运用咽三针、风池穴治疗脑卒中后吞咽障碍有效率为3％～96％，王强［18］颈针取廉泉、夹廉泉；项针取哑门、风池（双）、翳风（双）：舌针取聚泉、金津、玉液、 津旁、液旁等治疗中风后吞咽障碍有效率为92%。此外，用VitB1、VitB6和普鲁卡因封闭廉泉穴、风池穴、增音穴、天突穴和合谷穴治疗卒中后吞咽障碍的病人，也取得了一定的疗效。

2.3.2 中药治疗 王秀杰［20］用通窍活血汤加减治疗卒中后吞咽障碍者，体弱年龄较大者可用：黄芪、桃仁、地龙、川芎、节菖蒲、桔梗、胆星、天麻、枳壳各15g，莪术、焦白术、甘草、水蛭各10g，也有较好疗效。

2.4 物理治疗 包括对脑部病灶采用的碘离子导入法、超声波疗法等，以及对舌咽部肌群采用的理疗。罗秀忠［21］用形状神经节阻滞治疗脑卒中后吞咽障碍有效率达96％。Selley等［22］报告，用腭部训练器（palatinetrainingappliance， PTA)治疗30例脑卒中吞咽障碍，22例可以经口进食，使用PTA无任何禁忌证。Park等［23］报道，口腔电刺激可改善卒中后慢性吞咽障碍。

2.5 心理治疗 脑卒中后吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统症状，患者经常产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。

2.6 外科治疗 促进食团通过的方法如插入旁路管、食管上括约肌切开术、食管内机械性栅栏、代偿性喉-舌骨-颏固定术、食管上下括约肌肉毒杆菌毒素注射法等。预防吸入的方法如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸与进食道路分开术、喉切除术等。

吞咽障碍是脑卒中患者最严重的并发症之一，科学地对其诊断、评定，结合多种综合治疗手段对于改善患者生命质量，降低各种并发症乃至减少死亡率方面都有重要价值。

【参考文献】

1 李玉龙译，段芳龄，马军校．吞咽困难（Dysphagia ）．胃肠病学和肝病学杂志，2005，14(2):160．

2 Loge mann JA. Dysphagia: evaluation and treatment.Foliaphonatr logop，1995，47:140-164.

3 Finestone HM， Greene-Finestone LB，Wilson ES， et al. Malnutrition in stroke patients on the rehabihtation service and at follow up: prevalence and predictors.Arch Phys Med Rehabil，1995，76:310-316．

4 Scottish Intercollegiate. Cuidelies Network(SIGN). Management of patients with stroke:Inentification and management of dysphapia ．Edinburgh: SIGNP ublication，1997.

5 孙伟平，贺茂林．卒中患者的吞咽困难．中国脑血管病杂志，2004， 1 (4): 186.

6 Deborah JC， David G， Lalit Kalra. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients.Stroke，2003，34:1252-1257.

7 王羽白，杨春妮．中西医结合治疗中风后吞咽障碍的临床疗效观察．中国中西医结合杂志，2003，3（16): 604．

8 张臻年．卒中后吞咽障碍的研究进展．中国康复医学杂志，2004， 19 (1): 869.

9 高丽萍．脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理．中华护理杂志，2003， 38 (5): 345.

10 Gladman JR， Sackley CM. The scope of rehabilitation severely disabled stroke.Disability&Rehabihtalion，1998，20:391-394．

11 燕铁斌．脑血管意外运动障碍的康复治疗．中国康复医学杂志，2003， 8 (8): 277-279.

12 燕铁斌．现代康复治疗技术．合肥：安徽科技出版社，1994， 244-282.

13 毕小敏．脑卒中吞咽困难的早期康复治疗.Henan Journal of Practical Nevous Disease，2004，4(11):90.

14 Cok U， Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia.Gastroenterology，1999，116:455-478.

15 Carr JH， Shepherd RB. Amotro Relearning Progra me for Stroke (2nded). London:Heine mann Physiotherapy，1987.

16 刘悦，凌方明．针刺治疗脑卒中吞咽障碍的疗效观察．中华物理医学与康复杂志， 2002，24 (6): 373-374．

17 刘孔江，赵阳．咽三针治疗中风吞咽困难76例．南京中医药大学学报，2000， 16（6）：361.

18 王强．颈项舌针治疗中风后吞咽障碍89例．辽宁中医杂志，2001， 28 (10): 621.

19 赵长泉，张月峰．开窍降逆针刺治疗吞咽障碍13例．中国针灸，2001， 21 (10): 586.

20 王秀杰，陈伊．针药并用治疗中风后吞咽困难48例疗效观察．针灸临床杂志，1999，15（9）：12.

21 罗秀忠．形状神经节阻滞对脑卒中吞咽障碍的疗效观察．中国临床康复，2003， 7（22）：3126.