骨科病人睡眠阻碍因素及监护

睡眠是一个重要的生理现象，人类生命每天正常活动的周期是大约7～8h的睡眠与大约16～17h的清醒相交替。良好的睡眠能促进机体康复和使人体生理功能更加旺盛。若患者睡眠减少可以造成部分免疫球蛋白、补体和部分T细胞亚群有下降趋势［1］，睡眠差可致免疫功能下降，抵抗力降低，感染发生率上升［2］。影响组织的生长与修复，妨碍伤口及骨折愈合，延长住院时间，最终影响患者康复。骨科住院患者由于疼痛、惧怕手术、担心预后、肢体制动如牵引、石膏的影响可导致不同程度的睡眠障碍。为了提高骨科患者的睡眠质量和生活质量，将相关因素及护理进展综述如下。

1睡眠良好的标准

Monroe［3］（1967）提出睡眠良好的标准为：入睡顺利，入睡时间在10～15min内；整个睡眠过程中不觉醒；觉醒后清爽、舒服的感觉。

2骨科患者睡眠障碍的类型

入睡困难：从想要入睡到实际入睡所用时间超过1h，占51．2％，是骨科患者的最常见类型；不能入睡：有轻微的声响刺激便会醒来，一夜睡眠中醒来达2次以上，占41．9％；早醒：早晨觉醒比以往正常时提前2h以上，醒后即不能再入睡，占39．5％；睡眠时间缩短：虽然有充裕的时间，但一夜合计睡眠少于5h，占37．1％［4］。

3骨科患者睡眠障碍的发生率

骨科住院患者中51．2％的患者有不同类型、不同程度的睡眠障碍［4］。赵东芳等［5］调查结果显示骨科住院患者有53．3％的患者失眠，26．7％的患者可疑失眠。

4睡眠障碍的相关因素

4．1疼痛

大部分的骨科患者认为造成睡眠障碍的首要因素是疼痛。李同爱［6］对220例骨科患者进行问卷调查结果显示疼痛是影响睡眠的第一位因素，56．4％的患者选择了这一条。

4．2舒适的改变

赵建玲［7］对140例骨科患者进行调查分析显示体位不适引起患者睡眠睡眠障碍占48．6％。骨科患者对体位要求较严格，部分患者必须进行肢体固定，如皮牵引、骨牵引、石膏固定、支具固定等，但长时间的牵引和石膏固定，使患者难以变换体位，患者长时间的保持一种固定体位，往往易疲劳和难以适应引起患者的不适感，从而影响睡眠质量。

4．3环境因素

23．3％的患者认为非医源性噪声是影响睡眠的主要因素［5］，比如说夜间意外伤害收住院，术后患者的呻吟，另外医护人员在病房里对患者进行抢救与治疗等是影响患者睡眠质量的重要因素［8］。环境陌生也是致患者睡眠障碍的因素。医院对于患者来说是一个陌生的地方，周围都是住院患者，没有亲人在身边，患者角色突然发生改变，患者一时不能适应［9］。

4．4心理因素

住院患者存在不同程度的恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定，心理障碍导致失眠占15．9％［6］。惧怕手术、担心预后及机体功能是否完全康复占12％［10］。而住院经费问题、紧张焦虑是影响睡眠的又一重要因素［11］。

5护理干预

对住院患者实施睡眠干预过程中，护理人员起着关键作用［12］。田拥军等［13］的调查结果显示：护理措施的系统实施对骨科失眠患者是有益的。采用心理治疗、行为矫正、睡眠卫生指导多种干预措施与药物辅助治疗相结合，可收到独特的效果。

5．1疼痛护理

使睡眠障碍得以改善的首要措施是“疼痛的缓解”［6］。

5．1．1有效止痛

对于骨科患者疼痛，护士要主动采取各种可行措施，以减轻患者疼痛，对应用镇痛泵的患者请麻醉师及时调节药量，对其他疼痛患者遵医嘱合理用药，采用WHO推荐的三阶梯药物止痛法：第一阶梯应用消炎痛；第二阶梯应用曲马多、可待因、美舒宁；第三阶梯应用美施康定，疼痛症状的患者肝肾功能应无严重障碍［14］。但对于其他原因明确的术后疼痛，可以采取预防性给药或定时给药，有学者主张至少在睡前30min给予镇痛药，不要等到疼痛难以忍受而影响睡眠和休息时才用药，可有效防止失眠。指导患者预防或减轻疼痛：在对睡眠障碍患者的护理措施与效果评价中，患者指出，首要的护理措施是医护人员教授的预防或减轻疼痛的方法。鼓励患者主动活动，如充分握拳、松拳，股四头肌等长、等张收缩活动，踝、趾关节屈伸活动等，必要时给予适当按摩加冷敷、热敷。进行各种放松训练，如深呼吸、慢节律并辅以轻音乐，看电视、幽默、分散注意力等。建立良好的护患关系，多与患者沟通和交流。护士与患者进行必要谈话，可提高患者的镇痛效果。从患者伤后第1天或手术当天，就应加强对疼痛的观察与控制，从而为患者创造良好的睡眠条件［15］。

5．1．2舒适护理

舒适护理不但可以减轻患者术后疼痛程度，同时可减少镇痛药的使用，减少患者因镇痛药引起的不良反应，促进患者术后的顺利康复［16］。合理使用肢垫、各种牵引器械，尽量为患者取得舒适的体位，增加身体的舒适度，在病情允许的情况下，经常变换体位，用软枕抬高患肢，保持关节良好的功能位置，使肢体得到最大程度的放松，促进静脉血回流，预防肢体肿胀及挛缩，减轻疼痛，教会患者如何正确的制动与功能锻炼，预防关节强直，石膏过紧引起肢体肿胀、麻木，要及时松解石膏，改善血液循环。有条件的患者可于临睡前按摩，重点是按压内关、神门、印堂、安眠、足三里、肾俞、命门、心俞、太阳、风池、肝俞、脾俞、涌泉等穴位，按压足底头脑左半球、脑垂体、甲状腺、肾上腺、肾脏等反射区，放松肌肉继而转移患者对睡眠障碍的紧张度，达到全身放松，有利于入睡［17］。

5．2营造安静、舒适的睡眠环境

有学者认为，改善住院环境，保持病区舒适、安静，对床垫、枕头等寝具引起的不适及时予以解决，以患者的方便和舒适为目的的护理，对患者来说都是非常重要的［18］。患者入院后因周围环境陌生，生活习惯改变以及病房中噪声、强光、气味、温度和湿度等的变化，均不同程度地影响患者的睡眠质量，护士要综合考虑一切可能造成患者失眠的环境因素，并消除不利影响，帮助患者尽快熟悉环境。合理安排病室，分配病房时按病情轻重、年龄分配，以免因病情、年龄、睡眠习惯而互相影响。夜间收住院的患者尽量安排在小房间，如果条件允许，可以在护士站旁边留出一间小房间，专门用于夜间新收住院患者和术后患者，这样既有助于护士的观察和治疗，也不会影响到其他患者。另外，护理人员还应为患者提供洁净、松软、舒适的睡衣，保证床单位的清洁，经常通风换气，消除病房异味，保持合适的温度和湿度，医务人员注意控制夜间谈话及音量，护士应该在注意自身的同时，管理病区的环境，做好患者家属的管理，晚10：00熄灯前清空患者家属，并做好解释工作，尽量不影响其他患者。病房设置光线柔和的床头灯，避免光线直接对着患者的眼睛。护士夜间查房和治疗时要做到“四轻”，即说话轻、走路轻、关门轻、操作轻，并尽可能改进夜间工作流程，根据病情要集中治疗和护理，实行个体化护理，在不影响疗效的前提下，不在患者睡眠时做治疗，减少对患者的干扰。尽量通过多方协调为患者创造良好的睡眠环境［19］。

5．3注重心理和社会支持

5．3．1心理护理

护士要善于运用交流沟通技巧和倾听技术，理解患者苦恼和需求，找出心理问题症结所在，为实施个性化心理护理提供依据。耐心细致的做好宣教和解释，使其尽快消除陌生感，尽快适应环境。讲解疾病有关知识，介绍同类疾病的成功病例，使患者树立战胜疾病的信心，减轻恐惧与焦虑，消除不良情绪影响，恢复心理平衡，促进睡眠。

5．3．2心理学治疗

在传统的疼痛治疗基础上结合心理学治疗起到更好的作用［20］，可减低患者的药物用量。认知行为疗法结合心理护理可改变患者对人、对事、对己的看法，纠正心理偏差，减轻心理负担［17］。有关文献已经证实，认知行为疗法对多种类型的急、慢性疼痛都有显著疗效，包括术后痛、腰背痛、风湿性关节炎痛、肌纤维痛等［21］；支持心理疗法：劝导、启发、鼓励、支持、同情、保证等方式，来帮助和指导患者分析认识当前所面临的问题，使其发挥自己最大的潜力和优势，以渡过心理危机，从而达到治疗目的的一种心理治疗方法；催眠疗法：包括诱导、治疗性暗示和终止催眠体验的暗示。

5．3．3增加住院费用透明度，减轻患者的经济顾虑

护士应了解患者的家庭背景和经济情况，耐心解释各种检查的必要性，尽量为患者节省住院费用，实行每日清单制，可随时到护士站查询，让患者少一份担心，多一份放心，使其心理上得到支持和鼓励。尽量减轻经费问题带来的压力，可使睡眠得到改善。

5．3．4做好睡眠知识宣教

在尊重患者以往睡眠习惯的基础上，且患者身体情况允许下：建议其午后左侧睡眠不超过1h，以利消化吸收，使肝脏获得更多的血供营养，晚间以右侧卧位为主，全身肌肉松弛，肝脏处于自然位置且不压迫心脏，有利于胃的排空，以便睡眠更安稳、舒适。睡前不宜吃饱，进食含水较少的食物忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，如有饥饿感可进食一杯麦片。指导睡前在40℃左右温水中加有安神助眠功效的中药进行足浴，可起到改善焦虑、抑郁，增强交感神经的紧张度，而洗微温浴则具有镇静作用，使副交感神经占优势，可用于失眠症［21］。听柔和、舒缓的音乐，保持平和心态。在临床护理工作中，我们教会失眠患者进行推拿按摩手法，简单易行，安全有效。常用穴位和手法：（1）攒竹穴：用两拇指自下而上交替推两眉间至前发际，反复30次。（2）坎宫：两拇指分推自眉头至眉梢，反复30次。（3）太阳：两手中指按揉眉梢凹处，反复30次。（4）风池：两拇指旋转按揉胸锁乳突肌与斜方肌之间凹陷处，反复50次。（5）百会：用拇指按揉两耳尖直上头顶的中点，反复50次。（6）中脘：手掌旋转按揉脐上4寸，反复100次。（7）肾俞：两拇指旋转按揉第二腰椎棘突下旁开1．5寸，反复100次［22］。

满足患者休息和睡眠是护理工作的一项基本职责。骨科患者睡眠问题应引起医护人员高度重视。，从护理角度来讲，必须更改观念，掌握更多的专业知识，对失眠患者进行全面的指导和正确的认识，要求他们积极配合医护人员的治疗，将改善睡眠、提高睡眠质量列入骨科患者健康教育的基本范畴。另外帮助患者解决失眠等睡眠障碍问题，值得我们护理人员进一步研究和探讨。