烧伤中深静脉置管运用及护理

严重烧伤后，大量血浆样液体渗出，有效循环血量急剧下降，若不能及时有效地补充足够的液体,短时间内易出现低血容量性休克，严重危及病人生命,快速有效的补液是防治休克的根本措施；大面积烧伤病人由于皮肤受损面积大，体表静脉大多破坏，浅静脉栓塞，供输液的静脉不多[1]，加之较长时间的输液，使静脉穿刺条件极差，甚至无处可穿。深静脉置管能快速建立静脉通路，有效监测中心静脉压和保证输液途径通畅。我科2010年1月至2011年10月对50例大面积烧伤患者（休克期）应用深静脉置管，现将护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

自2010年1月至2011年10月应用深静脉置管抢救重度烧伤患者50例。其中男30例，女20例；年龄最小1岁，最大71岁；最短留置时间14d，最长31d。其中热液、热蒸汽烫伤29例，火焰、汽油、电击伤21例。烧伤面积在48%~90%之间，以深Ⅱ°～Ⅲ°混合伤为主。

1.2方法

①患者及家属的配合程度；②环境；③选择适宜穿刺的部位；④穿刺前行皮肤评估，包括预穿刺途径、有无感染源、手术史、外伤史、放疗史、静脉血栓形成史、穿刺部位的活动程度。行穿刺前请患者或家属签手术协议书。穿刺的方法：①行穿刺前充分选择好血管、导管型号、穿刺角度、穿刺部位，整个穿刺过程须严格无菌操作，掌握好每个部位的静脉穿刺操作技术，做到一次性穿刺成功；②用物准备：深静脉穿刺包1个、肝素稀释液（浓度为25u/ml）、1%利多卡因5ml、无菌手套2副、消毒用碘伏、棉签、无菌纱布、3M透明敷贴、肝素帽、5ml注射器、输液装置；③协助患者按穿刺要求取正确卧位，如行锁骨静脉下穿刺，垫高肩部；行股静脉穿刺，下肢外展。熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走向，严格遵守无菌操作，用碘伏消毒穿刺部位；以免反复多次穿刺同一部位导致血管损伤或误入动脉，可减少因置管导致的出血、血肿，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此时应局部压迫止血30min后用沙袋压迫12h以上，必要时可静脉滴注凝血酶原复合物等止血药。若置管位置在股静脉，应嘱患者尽量减少活动[2]。操作过程中严密观察病情变化，若患者躁动不安需适当约束固定，必要时遵医嘱使用镇静剂。见回血后方可确定置管成功，然后接上肝素帽，连接输液导管，输液后固定导管，并标上置管刻度，一般为14~18cm。

1.3典型病例

患者，男性，39岁，因“瓦斯爆炸6h后急诊入院”，6h前因瓦斯爆炸致全身多处烧伤，面积达60﹪以上，面部潮红，双上肢、背、胸腹部见散在创面，表皮脱落散在水泡，部分创面红白相间，渗出较多；由于该患者烧伤面积较大，四肢浅表静脉大部分已被破坏，锁骨下静脉受衣服的遮挡而未被破坏，其直径也较大，能满足快速补液的需要，穿刺成功率也较高，这就为我们进行锁骨下深静脉置管创造了良好条件。予锁骨下静脉穿刺置管，成功穿刺后连接三通管，快速按计划补液，48h后患者平稳度过了休克期。考虑到置管时间较长，我们对真菌感染及栓塞等并发症等进行了及时有效的预防。留置过程中及时对皮肤进行了消毒，更换敷贴、输液器，输完液后立即封管等处理。28d后遵医嘱停输液拔出锁骨下静脉置管，穿刺部位未发生红、肿、疼痛，80d后病人出院，锁骨下深静脉置管部位愈合好，未发生硬结。病人对我们采用锁骨下静脉置管治疗的效果极为满意。

2护理措施

2.1心理护理

向清醒病人或家属做好解释工作，讲解留置导管的必要性和重要性，操作时细心、动作稳健、熟练，以消除患者紧张情绪，使患者对医护人员有充分的信任和放心；并说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，使其能配合医护人员完成整个操作过程。

2.2环境

保持病房及床单位清洁、舒适，定时通风，室内温湿度适宜，每日用空气消毒1~2次。减少陪护探视人员，防止交叉感染。

2.3严格无菌技术

大面积烧伤病人留置导管需严格无菌操作，以避免反复多次穿刺同一部位，及时注意到穿刺点周围的局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，对穿刺点周围的皮肤用碘伏或75％酒精消毒，要注意局部保护，避免感染的发生。穿刺部位护理：用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒、更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。要注意消毒双手,严格按常规操作。

2.4导管的护理

首先选择恰当的位置固定留置导管。将导管缝固在在穿刺针口的皮肤上，再将丝线在导管上呈网状缠绕2~2.5cm，然后将其在导管锁上打结，以增加导管同皮肤之间的摩擦力，从而有效防止导管的脱出。避免翻身或不自主动作导致导管脱出，特别是烧伤休克期因补液不足病人烦躁而使导管脱出，应定期观察导管情况。在使用过程中导管随时都有可能脱出或移入，成人锁骨下静脉导管脱出3~4cm就可能导致导管不通畅或液体渗出[3]。导管移入过深进入右心房可引发心律失常。将导管的长度做好记录，并将其与原置管的长度进行比较，脱出或者移入长度≥3cm时，及时报告医生，请予相应处理以防止液体渗出或导管不通畅。24h后应更换输液装置，置管处每日消毒换药，若有烧伤创面用2%碘伏涂创面，每日2次，保持干燥外用无菌纱布覆盖，如污染是随时更换，密切观查穿刺点的皮肤有无红、肿、疼痛、出血，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。置管72h是危险时限，临床不明原因的寒战、高热、输液不畅等，应考虑留置导管引起，应果断拔管[4]，严禁把已脱出的留置导管重新置入[5]。特别股静脉穿刺处，部位较低较隐秘，加之排大小便，易污染穿刺点和导管连接处[6]，应严密观察。

2.5输液的要求

大面积烧伤的病人需输入大量的晶体、胶体和营养物质，输液过程中，应加强巡视，通过静脉输注高营养液的患者，液体输完后，应用生理盐水对管腔进行冲洗或更换新的输液管后，方可输入新的其他液体。高渗溶液的静脉刺激性大，应严密观察穿刺部位有无外渗而致坏死，严格遵守无菌操作原则配制营养液，注意检查营养液是否混浊、变质，发现问题立即停止使用。营养液的配制必须马上配马上用，配好未用的不能超过24h，更不可以隔日再用，以防发生感染。输注过程中应及时调整输液速度，切勿超过规定的输液速度，以避免高血糖症、肺水肿等不良后果的发生。治疗期间可能会出现高热、寒颤、血象升高等现象，在不排除感染因素的情况下，应注意到导管性败血症，立即进行血培养、营养液培养检查、拔出导管，对导管末端细菌进行培养，暂停输入营养液，改输广谱抗生素。严格遵医嘱使用抗生素，以保证血液中的有效浓度。输液结束时必须用NS250ml+12500u肝素配置3~5ml肝素稀释液作正压封管[7]，并用无菌纱布包扎妥善固定，以便翌日再用。

2.6并发症的预防

大面积烧伤后由于输入大量胶体和营养物质，血液滞留和血浓缩或药液体的刺激、留置导管的刺激而内膜损伤等这些容易在导管的末端形成赘生物，引起感染、栓塞。因此医护人员在护理过程中把握好药物浓度和输液速度，输液完毕采取规范的封管技术，用稀释的肝素钠溶液，NS250ml+12500u肝素配置液3~5ml静脉冲管，达到抗凝的目的[7]。大面积烧伤后输液种类多，有时需两组通路，在输液过程中注意配伍禁忌，以免沉淀浑浊，栓子形成。防止血液返流可预防血栓,30~40滴/分为宜。输液速度过慢会使导管内的压力低于静脉压，血液发生返流，凝血过程被激活，加上导管内缺乏纤溶物质，最终在导管内形成小血栓[8]。空气栓塞是一种常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时的严重并发症，其可导致患者立即死亡。因此，在更换输液时应先关闭静脉留置导管，并仔细检查输液各个系统的连接点是否紧密，并妥善固定，确保导管各连接完善并无漏气现象[9]，再打开导管的开关。严格按操作规程对锁骨下静脉置管的患者进行操作，操作必须熟练，以避免对病人进行反复穿刺而发生气胸。插管成功后应注意观察患者有无呼吸费力、咳嗽或呼吸困难、胸痛等症状，如有上述症状应及时告知医生，并对患者进行X光检查，立即予给氧或胸腔闭式引流等处理。

2.7中心静脉压的监测

通过深静脉置管对中心静脉压监测时，应对患者及家属进行心理护理，增强其心理安全感。若监测CVP的时间较长时，每24h后应用生理盐水配置的稀肝素液5m（l30u）冲导管[8]，以保持通畅中心静脉压测量系统，从而减少感染的发生。

2.8预防导管的堵塞

①注意翻身的方法；②大面积烧伤患者由于液体大量渗出，血液浓缩，特别是股静脉血流缓慢，封管后微血栓易形成，一旦患者渡过休克期，肿胀消退、输液量减少可行外周静脉穿刺。

2.9病人的观察

监测生命体征，记录24h出入量；对血电解质浓度隔日进行监测；肝、肾功能、血红蛋白、血清蛋白一周检查一次，称重，从而评估其营养改善情况，了解动态变化，并评估其营养效果。综上所述，通过50例大面积重度烧伤（休克期）患者深静脉置管的应用，减少了反复外周浅静脉穿刺的疼痛，为渡过休克关争取了有效时间；操作过程中严格遵守无菌操作，及时监测导管情况、注意营养液的配制及监测病情，以防感染、血栓等并发症的发生。如果按传统头皮针穿刺输液，治疗疗程27~56d，每天按静脉穿刺2次计算，静脉穿刺需54~112次才能输完所有液体，而深静脉置管只需8~18次静脉穿刺即可完成输液，大大降低了护理工作强度，为烧伤病人提供了有效的输液方法，同时也提高了护理人员的工作效率。