三级管理应用于医保指标的效果分析

［摘要］探究三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中的效果。方法：选取2018年1月至2019年12月无锡市第五人民医院医保患者的医保住院费用数据，2018年实施常规医保管理，2019年后开始实施三级管理组织架构，对比两年内医保患者住院指标情况、医保患者住院费用结构占比情况及医保查房与培训次数。结果：2019年医保患者住院指标情况优于2018年，差异有统计学意义（P＜0.05）；2019年医保患者住院费用结构占比情况与2018年相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；2019年医保人员医保查房及培训次数分别为24次和10次，相较于2018年的15次和5次均有明显提升。结论：三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中，可有效改善医保患者住院指标，增加医保工作者的医保查房与培训次数，对于改善住院医保患者的预后效果具有重要意义。

［关键词］三级管理；组织架构；医保指标；医保控费；医保查房

目前，医保改革成为医药卫生体制改革的重要内容，其目的与内容主要在于有效控制住院患者的住院费用，避免出现不合理增长现象，并且改善医保的支付方式［1，2］。控制患者的住院费用与改善医保支付方式等会与患者产生直接利益关系，受到患者更为密切的关注，同时上述内容还会与医院的发展相关，若在医保指标管理过程中出现差错，会对患者、医院带来不同程度的影响［3］。因此，对于医保指标需实施更为有效的管理方式。常规医保管理在应用过程中虽然能够按照相关制度完成医保管理，并且在用药方面能够采取一定应对措施，避免药物滥用现象，但在医保指标管理中未能给予动态监管，医保工作者易出现懈怠情绪，因而其管理效果较差［4］。三级管理组织架构是一个多层次协调、上下级监控、分级别实施的严格管理体制，其目的在与对于住院患者做到四个“合理”，包括为患者合理检查、合理治疗、合理用药与合理收费，分级别实施管理，能够有效减少管理过程中的差错，在医保控费方面具有重要意义［5，6］。为探究医院医保指标管理中更为有效的管理措施，本研究将三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中，并探究其对医保患者住院指标、住院费用结构占比情况、医保查房与培训次数的影响。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2018年1月至2019年12月无锡市第五人民医院医保患者的医保住院费用数据，数据均来源于本院医保办公室、信息中心、财务部门与药学部门等科室。本研究经医院伦理委员会审批通过。1.2方法。1.2.1常规医保管理。（1）医保工作者严格执行主管部门颁布的相关文件，确保医保基金的合理使用；在患者入院、出院时做好记录，对于出院患者，医保工作者注意将参保手册与患者本人的进行核查，对特种检查、治疗与用药的审批要注意与患者的病历相结合，避免出现资源浪费现象；医保工作者对每日出院的医保清单进行审核，将合理收费列为审核重点，做到有效控费。（2）划分好责任科室，明确各部门职责，若出现不符合规定的现象，则由责任科室或其负责人承担多出的费用。（3）医保工作者按照患者的病历，从规范书写、抗菌素使用、辅助性用药的必要性等方面进行检查，若存在不合理用药现象，及时停止用药；在全面检查的基础上，选出检点加强检查，杜绝超标准、超医保报销范围用药等现象。（4）定时核查药品总量，通过总量控制避免出现药品滥用，医院医保办按照医保清单，对患者所用药品进行统计，每个月进行总结并上报，为医院提供药品总量控制提供依据。1.2.2三级管理组织架构。在对照组基础上实施三级管理组织架构，（1）组织架构。三级管理组织架构有主管医保的医院领导、医院医保办公室与医院临床科室组成，分级别管理。其中第一级是主管医保的医院领导，给予统筹管理；第二级是医保办公室，主要负责制定与实施；第三级是临床科室，主要负责具体的定额管理。（2）监控方式：①比较分析法：采用描述性统计分析，分析在实施三级管理组织架构后我院医保患者的住院医疗费用、住院指标额实际使用情况等信息；并深入分析医院每年医保住院患者的药占比、检查占比等情况。②专家访谈法：医院通过设计与制定访谈提纲，组织医院领导、医保办公室主任与临床科室负责人等医保工作者进行访谈，了解医保工作者对于医保指标、三级管理组织架构等知识的认知，分享在临床工作中的心得体会，同时为目前医院的医保管理工作提出意见与建议。③管理评估法：采用量化方法评估医院三级管理组织架构中医院领导参与查房、培训的次数，医保办公室落实住院费用额定管理的情况、医保相关规定的制定情况。1.3观察指标。1.3.1住院指标情况。分析并记录2018年、2019年医保患者的住院指标、实际支出费用，计算亏损/节余额。1.3.2住院费用结构占比情况。根据我院医保住院费用数据，计算出医保患者住院费用的药占比、材料费占比、检查费占比与其他费用占比。1.3.3医保查房与培训次数。分析并记录医保工作者的查房次数与接受培训的次数。1.4统计学分析采用SPSS25.0进行统计分析，住院指标情况采用（x±s）表示，t检验，住院费用结构占比情况、医保查房与培训次数采用n（%）表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12018年与2019年医保患者住院指标情况对比2019年医保患者住院指标情况优于2018年，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。2.22018年与2019年医保患者住院费用结构占比情况对比2019年医保患者住院费用结构占比情况与2018年相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。2.32018年与2019年医保工作者医保查房与培训次数对比2019年医保工作者医保查房及培训次数分别为24次和10次，相较于2018年的15次和5次均有明显提升。

3讨论

3.1三级管理组织架构应用于医院医保管理中对医保患者住院指标情况的影响。医保是为补偿疾病所带来医疗费用的保险，个人因疾病、负伤或生育时，由社会提供必要的医疗服务与物质帮助，能够有效缓解患者的经济负担［7］。医保改革直接关系到人民群众的利益，同时也与公立医院的转型与调整等密切相关。目前，医保在费用支付方面有较大的改革，其主要体现于医保指标管理这一方面，医保指标管理对于医疗机构而言，都属于一个热点与难点［8，9］。因此，在面对医保指标管理的挑战时，医保工作者需要转变自身观念，适应因改革带来的影响。在本研究中，2019年医保患者住院指标情况优于2018年，其原因为三级管理组织架构在实施后，医保办公室人员能够通过信息管理系统了解医保患者的治疗、检查、用药等费用情况，并给予实时监控，临床科室负责人也可以了解到本科室的医保费用使用情况、医保患者的费用情况，针对不合理费用进行统计并告知医院领导，进而达到控费的目的［10］。此外，医保工作者根据比较分析法、专家访谈法与管理评估法，对医保患者的费用情况进行分析评估，对不合理支出进行统计，并通过专家访谈解决相关问题，减少医保患者的实际支出费用，改善其住院指标情况［11］。3.2三级管理组织架构应用于医院医保管理中对医保患者住院费用结构占比情况的影响。随着医疗保障覆盖面的扩大，医疗的服务对象几乎包括所有医保患者，增加医院医保工作者的工作量，在工作过程中易出现监管不到位等情况，进而造成医保患者住院费用的提高，损害其利益。医保在我国属于一项新兴事业，与管理学、医学、经济学、信息技术、卫生统计及社会学等均存在一定关联，因此，提升医院医保工作者的专业知识水平显得尤其重要。在本研究中，2019年住院费用结构占比情况与2018年相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。其原因为常规医保管理在应用时，医保工作者能够根据相关文件实施管理，并且对出入院患者做好详细记录，核对其信息，避免出现不符合规定的现象。同时，在用药时，医保工作者能够在核对过患者的病历后给予用药，避免出现药物滥用等现象，并且通过定时核查药品总量，了解药品的使用情况，有效避免资源滥用现象。而三级管理组织架构分级管理，明确各级别的职责，并且医保工作者能够根据医保相关规定完成工作，有效避免不合理检查项目、不合理医疗费用支出与不合理医疗行为。两种管理在医保患者住院费用结构占比情况的效果无明显差异。3.3三级管理组织架构应用于医院医保管理中对医保工作者医保查房与培训次数的影响。医院医保指标管理中的效果分析医保查房的具体工作为医院领导定时或不定时到医保临床科室进行核查，了解医保患者的住院情况，杜绝违反医保政策的情况发生，以便资源得到更好地利用。而医保工作者的医保相关知识会与患者的利益、住院指标等密切相关，若医保工作者缺乏相关知识，医保工作的完成质量同样会受到影响。在本研究中，2019年医保工作者医保查房与培训次数相较于2018年均有明显提升。其原因为三级管理组织架构从主管医保的医院领导至临床科室医保人员，分级别实施医保指标管理，同时各级医保工作者均接受医保政策的培训，使其对于医保相关知识有一定了解，使其更好地按照医保相关规定完成工作，增加查房与培训的次数。

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作者:周秀琳 单位:无锡市第五人民医院医保办、工会