医院病案管理问题及对策

【摘要】病案是指患者在接受诊疗过程中形成的详细病情记录，包括医护人员的病情诊断、医药处理、检查报告等数据信息，对医院和患者而言其都有重要的参考意义。近几年来，随着医疗水平不断提升，医院病案的数量也逐日增多，如何在有限的资源中强化对病案的管理成为医院亟需解决的问题。良好的病案管理体现医疗服务质量，是衡量一所医院管理水平的重要参数，也是减少医患纠纷，协调各部门工作的重要内容。本次研究对医院病案管理中存在的问题及所采取的对策进行了探讨，希望能为相关工作人员提供借鉴。

【关键词】医院病案;管理;问题;对策

病案古称“诊籍”、“医案”，随着医疗改革的推进，病案被不断赋予新的内涵，在新医改的背景下，医院医疗信息建设的集成度越来越高。病案中记录了一个人的既往病史、遗传病史、各个阶段的病情及检查结果、治疗方法等信息，是医生开展工作，也是患者了解病情的重要参照物。完善的病案不仅可满足医院管理和患者需求，在保险理赔、司法取证、医患纠纷方面也具有重要作用。因此，为适应新的形势，不断提高病案管理质量，对医院病案管理中存在的问题进行剖析显得十分必要[1]。

1医院病案管理中存在的问题

1.1病案管理意识与病案信息利用率有待提升。现代医疗对病案管理提出了新要求，不仅是医疗病案的整理归类，更是医院循证医学研究和诊疗数据收集和分析的基础。新医改后各地市医院加强了医疗信息系统建设，但是仍然存在不少问题，对病案管理意义认识不足，且病案信息利用效率难以发挥最大化。具体表现在以下几个方面：首先，医院对病案管理建设投入不足，致使病案管理缺乏后备资金；其次，对病案管理人员的教育培训不达标；再次，对医疗病案的利用度不足，尤其是针对疑难杂症和罕见病例的归档利用方面，对一些重要病案的开发和挖掘不够深刻，无形中浪费了学习资源[2]。1.2医院病案管理制度不健全，病案管理分散。目前医院病案管理主要有两种形式：一种是把所有病案集中在病案室，另一种是由各个临床科室自行归档处理。这两种方式皆有各自的问题，一方面各个科室对病案资源和其他信息难以有效整合，另一方面管理的分散致使管理模式缺乏统一标准。各个科室档案管理人员配备不合理，大部分病案室工作人员是因年龄较大或者临近退休从护理岗位上转岗过来的，或者是医院关系户，加大了人员管理的难度。医院内部病案管理学专业的人才相对较少，一些在岗的老病案员工，虽然有专业的临床护理知识，但是病案管理专业知识不足，知识面跟不上现代多媒体技术的发展，与新医改后的医院信息管理要求存在偏差[3]。1.3病案管理人员结构不合理，专业性质不符。病案管理需要专业人才出任，像病案学、病案管理学、医学信息管理、病案信息技术学、图书馆学、情报学等专业，对文件管理、文书分类有系统化的认识，但是从目前的医院病案人力资源情况来看，工作人员结构不合理，存在基础理论、专业素养、文化程度的不足[4]。1.4临床医护人员对病案质量不够重视。病案记录的是患者住院期间所接受的一切检查、治疗、诊断数据，每个环节都需要注重，但是很多医护人员对病案的处理不符合标准。首先，个别医生对病历的书写潦草，难以辨认，虽然现在很多医院已经实行了电子病历，但还是存在病历缺乏逻辑性的问题。其次，专家会诊记录不完整或者抢救记录不全面，尤其是一些上级医生的查房和处理意见没有很好地记录在册。这些行为都为医疗病案的管理埋下隐患[5]。1.5病案管理设施陈旧。如今医院病案管理已经走进了案（如图1），但是对计算机技术的利用程度还有很大提升空间。一方面，计算机管理设备陈旧，像一些新的条形识别码、计算机光盘等未能利用；另一方面医院构建的信息系统相对初级，在病案管理上没有构建升级版的信息平台。以上种种因素均制约了医院病案管理的发展。

2解决对策

2.1增强意识，改变管理方式。工作的开展和推进与领导的重视和支持密切相关，医院负责人必须高瞻远瞩，用发展的目光看问题，重视病案管理。特别是医院的分管领导和医务处工作人员，应把病案管理问题列入医院日常工作管理日程，在潜移默化中宣扬病案管理的重要性。严谨对待病案的处理流程，基于《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律条例，开展病案管理会议，在会议上强调医护工作者应加强对病案管理的重视[6]。其次，加速升级院内病案管理模式，健全各种规章制度。再次，为病案管理追加资金投入，用可靠的资金保障加大病案管理信息系统的建设。只有充分认识到病案管理的价值，才能在后续工作中有所作为。2.2提升医院病案管理人员的素质。病案管理是一项兼具专业性、操作性、技术性的职业，要求从业人员具备娴熟的专业知识，同时要兼具责任心与耐心。人是工作得以推进的基本因素，要打造一直复合型专业的病案管理队伍，才能满足医院病案信息化建设需求。首先，在人员选聘时提高应聘门槛，对职业的性质进行详细描述，要求对口专业人才才能报岗。在笔试面试的审核中要综合考察应聘者对病案管理的操作能力以及耐心程度，毕竟面对数据庞大的资料库，每个碎片化的内容都值得注意。上岗前先进行充分的岗前培训，包括医院情况介绍、目前病案设置情况、医院病案管理的主要流程、病案管理注意事项等。其次，对在岗人员加强继续教育，此类教育可以分为两种：一种是针对储备干部的培养，密切观察日常工作中积极细心的员工，为他们提供高层次的培训教育，除了通常的病案管理知识，还应包括管理学和其他学科知识[7]；另一种就是普适性的教育，定期开展培训，针对阶段性病案管理出现的问题逐一排查解决。当然，这样一支队伍的建设不是一蹴而就的，需要长期的人才积累。2.3提升病历质量。规范医护人员的病历填写工作，可做好以下几方面（如图2）：首先加强对医护人员的岗前培训和业务学习，实习医护人员和新进的毕业生要组织学习《病历书写规范》，医疗小事，既使是简单的书写记录也要做到面面俱备。医务科随时抽检医护人员的病案填写质量，用可靠的数据、真实的案例现身说法。其次，可建立三级病历质量管理体制，即：第一级由医院的科室主任、质控医生、护士长组成，主要负责本科室的病案质量，既起到监督抽查作用，也体现奖罚分明[8]。第二级由医院的行政部门组成，主要对病案进行定期检查，意在对第一级起到监督作用，便于早期发现问题及早解决。第三级由病案室的专职质控医生部分抽检，对经常不合格的科室上报院领导，通报批评；对长期坚持制作精致病案的要给予充分的物质奖励。在三级管理的层层把关下，把可能出现的危险扼杀在摇篮中，为提高病案管理质量奠定基础[9]。

综上所述，病案是患者在医院接受检查、治疗、康复的完整记录，无论是对患者个人还是对医院均有重要的价值[10]。目前医院病案管理中尚存在些许不规范行为，制约了其管理水平，为了纠正这些弊端，医院必须领导重视，先从理念上提高认识，不断创新管理模式，增加资金投入升级病案管理设施，同时注重人才的培养和制度的建立，不断地提高病案管理水平，更好地为患者服务[11]。

作者:陈济兰 单位:于都县第二人民医院