医院医保付费方式改革对医院管理的影响

一、推行单病种付费方式改革对医院管理的影响

1.推行单病种付费方式改革能有效控制医院医疗费用总额，降低药品收入比例。由于当前县级医院采用的按服务项目付费方式属于后付制付费方式，这种付费方式服务价格定价困难，容易刺激供方诱导需求的行为。药商通过给医生回扣、提成等方式，促使医生向病人开大处方来增加药品的销售量，特别是大量使用进口高档药、营养制剂、辅助用药、抗生素等，直接导致医疗费用中的药占比超高。因此按服务项目付费方式无法很好地约束医务人员的医疗行为。另一方面，县级医院医疗服务定价不合理，比如CT、磁共振等大型仪器检查收费价格偏高，而诊查费、护理费等技术服务收费却偏低。而按单病种付费方式的收费标准相对于按服务项目付费方式更科学。该种付费方式是根据不同患病者的病情以及每位患病者所属的疾病分类和等级定额预付的，因此就要求医生对于患者的治疗、药品的选择和用量以及各种检查都要在该病种的费用限额内考虑。由于按服务项目付费方式遗留下了“以药养医”的局面依然存在，而受药品定价虚高等客观因素的影响，医院药品收入比重至今仍居高不下。根据已经实施了单病种付费方式的陕西省人民医院的数据显示，医保实行按单病种付费近8年来，陕西省人民医院的药占比在陕西省三级甲等医院中一直是逐年降低的，从2000年的56％下降到近2年的32％-41％。由此可见，实行单病种付费能够严格限制药品使用，有效降低药品费用虚高和药占比过高的问题。

2.推行单病种付费方式改革能促进医疗机构提高诊疗水平，帮助医院加强内部管理。医院是知识和技术密集型的专业机构，人才的知识和技术水平在医院综合实力竞争中的作用尤为重要。当前采用的按服务项目付费方式会直接诱导医院只重视尖端设备与医疗器械的购入而忽视人才的引进与管理。高精尖医疗设备的投入能够为医院及医生带来较好的经济利益，却会在很大程度上降低医生提高医疗技术的积极性，甚至推诿病人，容易引发医患矛盾。实行单病种付费后，医院在收费标准内提供服务，患者的病情也能在限额范围内得到规范的治疗。该种支付方式不仅能够合理地利用医疗资源，间接促进医护人员提高医疗技术，增强工作责任心。也能避免医护人员在诊疗过程中出现违规现象，有助于医院提高内部管理水平，规范医务人员的医疗服务行为。

3.推行单病种付费方式改革有利于医院加强成本控制。由于单病种付费方式要求医院只能在该病种的限价内收费，超出部分必须由医院来承担，因此对于该病种的整体治疗方案都要求医院仔细考量。该种付费方式能在保证患者享受到优质诊疗服务的基础上，同时确保医院的基本运营成本。

二、关于单病种付费方式的实施

目前，单病种付费方式的实施模式主要有两种：一是单病种限价付费制度，二是单病种定额付费制度。对比两种制度，对于县级医院来说，想要获得更好的效益就必须有效、合理地控制医疗费用，诸如采取提高诊疗技术、缩短平均住院天数、减少不必要的耗材使用、规范住院检查项目等手段。由于单病种限价付费制度是根据医院历年来的统计数据，测算、制订出每一种常见疾病的平均医疗费用来作为单病种治疗的最高限价。因此该种付费制度的某些作用机理就会显现出一些漏洞。当病患的实际医疗费用低于最高限价时，出于利益动机，一些县级医院会设法通过增加检查项目等方式使费用贴近限额标准，例如磁共振、CT、彩超等大型仪器设备检查。虽然这一系列举措增加了医疗收入，但在同时也提高了医疗成本。因此，从根本上来说，单病种限价付费制度并不能有效地帮助医院实现成本管理。相比而言，单病种定额付费制度要求患者在入院时将自付费用一次结清，遵循“超出不补，结余不退”的原则，能够很好地规避或降低诱导需求，在帮助患者降低医疗费用的同时，间接地控制医疗成本的上涨。需要注意的是，实行单病种付费方式对于定额结算标准的测算应符合当地医院的实际情况。不同地区的医院有不同的财务状况，定额结算的标准也不一样。以2011年鄂州市中心医院单病种付费情况调查为例，数据显示803名按临床路径治疗的病人中，有262人的实际人均住院费用高于结算标准，有541人的实际人均住院费用低于结算标准。而该医院19个可供比较的病种中，有10个病种的结算标准高于2010年的平均费用，有5个病种的结算标准与2010年的平均费用基本持平，4个病种的结算标准低于2010年的平均费用。从以上数据可以看出，科学地测算定额结算标准对于医院实行单病种付费方式来说是十分重要的，如果制定出的定额标准与临床客观实际差别较大，就无法起到通过该种医保支付方式控制医疗费用的目的。因此，制定单病种定额付费结算标准应该要从实际出发，在卫生管理部门制定的规范化临床路径的基础下，结合当地经济发展水平和医院的实际情况(医疗技术水平和诊疗设备等)，既要防止定额标准过低，也要避免定额标准虚高。

三、关于实施单病种付费方式的建议

1.医院应该坚持以质量为核心的原则，合理选定病种。医保机构在确定病种时选定病种应满足以下6个条件：（1）常见病，多发病；（2）没有其他并发症、合并症的单纯性疾病；（3）有比较明确的诊疗规范和治愈标准；（4）治疗处置差异小；（5）病情容易控制、疗效确切；（6）成本易于核算。因此，医院一方面要不断深入研究，精确测算确定病种，并且逐步扩大病种范围，将更多病种纳入按病种付费的管理中。另一方面在实施单病种付费方式之后，要在原有病种的基础上不断评估已纳入按病种付费目录的病种的合理性，并逐步加以修订完善。

2.医院应该要采取合理的激励措施，提高医务人员的积极性。对于全国其他已实行单病种付费方式的医院，开始之初医务人员对于该种收费方式在一定程度上都存有抵触的心理，因此，如何激发医院及医务人员的积极性是一个大难题。一个有效的激励机制能够提高医务人员的积极性，研究出新的治疗方法，提高工作效率，有利于单病种付费方式的实施。例如一方面可以组织关于单病种付费方式的专题讲座，促进医务人员对于该种付费方式的了解，另一方面医院可以制定合理的工资薪酬制度提高医务人员对医院的信任度。

3.加大内部管理，科学合理地监管医生对单病种付费方式的实施。医院要采取确实可行的措施，研究制定出有效的管理手段，帮助提高医务人员的医疗水平。鼓励医生努力探讨研究评估治疗方案，科学评价治疗效果，努力在保证和提高疗效的基础上降低医疗成本。除此之外，医院还应科学合理地监管医生对单病种付费方式的实施，对于违反按病种付费规定的医生，应加大处罚力度，还应制定相关配套制度，鼓励医生定期“下乡”随访，评估病患的治疗方案是否合理，实时跟进病患对于治疗效果的反馈。

作者:李远花 单位:福建省长泰县医院