远程医疗在老年人管理的应用

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【摘要】日益增长的老年人口给医疗卫生系统及照护者带来了巨大压力，全社会对养老服务的需求快速发展，传统的养老模式已经越发难以满足不断扩大的服务需求。随着信息化的到来，远程医疗逐渐成为新兴的医疗模式。近几年，远程医疗得到了全球卫生行业的广泛重视和应用，并逐渐在老年人的管理中起到举足轻重的作用。在老年人群众开展远程医疗有不同于其他专科疾病管理的特殊性，但目前国内关于远程医疗的研究仍较少。文章从远程医疗在老年人管理中的必要性、远程医疗在老年人管理中的优势与劣势、疾病管理、照护者支持等方面综述远程医疗在老年人管理中的应用现状及对未来的启示。

【关键词】远程医疗；老年人；管理；应用；启示；综述

据报道，我国人口老龄化程度快速上升，2016年60岁及以上人口比重为16.7%，65岁及以上人口比重为10.8%[1]。在分析城乡老年人生活需求紧迫度时，“照护”成为关注度排名第一的问题[2]。随着老龄化程度不断加深，全社会对养老服务的需求快速发展，传统的养老模式已经越发难以满足不断扩大的服务需求[3]。另一方面，与人口特征改变密切相关的是健康状况和流行病学方面的变化，包括疾病负担逐渐从妇幼卫生问题和传染性疾病向慢性疾病转变。与人口老龄化相关的主要问题之一就是慢性病疾病的医疗负担随之增加[4]。远程医疗（telemedicine）是将远程通讯技术、信息科学技术和医疗保健相结合，支持远距离的临床卫生保健、健康教育和卫生管理等的一种医疗方法[5]。近年来，国外的远程医疗在医学会诊、健康教育以及医疗科研等方面均有迅速的发展，但我国在该领域尤其是老年人群的应用仍处于探索阶段。本文就远程医疗在老年人管理中的应用现状进行综述如下，以期为远程医疗的发展提供借鉴与思考

1远程医疗的定义

美国卫生资源和服务管理局（HRSA）[6]将远程医疗定义为“利用电子信息和电信技术支持和促进远程临床卫生保健，专业医疗人员与患者间的健康教育，以及公共卫生管理”。美国保健研究和质量机构（AHRQ）[7]将远程医疗分为三个不同的类别：（1）实时视频远程医疗：指患者与专业医疗保健人员之间通过视频会议或其他实时远程医疗进行沟通；（2）存储和分享远程医疗，指医疗图像或数据（X光、处方等）在各个医疗机构间共享，以便咨询后解释；（3）家庭远程医疗，指通过远程医疗监测患者及其健康状况（如体质量、血压或血糖等），然后通过互联网传送给医疗保健人员。各种远程医疗技术正迅速出现在不同医疗保健领域，其中一些技术可能为患者/医疗人员节省成本和时间，并提供给不同人群（如儿童[8]、孕妇[9]、患者[10]等）更好的护理质量。

2在老年人管理中的的必要性

《老龄蓝皮书：中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》指出，随着空巢、高龄、失能老年人的增加，对照护服务的需求逐年增加[11]。2015年城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%，比2000年的6.6%上升将近9个百分点。然而医护人员相对于人口基数和老龄化速度十分缺乏，未来因医护人员不足引起的供需矛盾将使全球对远程医疗的发展具有更大的需求。远程医疗不再是一个简单的双向沟通平台，而是结合了健康教育和强化远程监测等功能[12]。老年人可以佩戴可连接的设备来记录他们的生命体征，并将其传输给医护人员，从而达到日常管理的目的[13]。越来越多的医疗机构已经实施家庭远程视频医疗，将其作为老年慢性疾病快速会诊（如中风、创伤、心理健康筛查等）和出院后健康维护的工具，以减少再入院[14]。

3远程医疗在老年人管理中的优势与劣势

3.1优势。将医疗的环境延伸到老年人家中是医疗行业几十年来的一个目标，没有了地理障碍，医疗服务可以更及时、更高效、更有效，同时还能节约成本，此外还可以为行动不便和偏远地区的人群提供医疗服务[15-16]。研究[17-18]表明，远程医疗在老年人的管理过程中取得较为良好的效益：一方面，远程监护老年人日常生活活动可以提高其安全感和生活质量，发现关键事件（如丧失自主性、发病和跌倒），并能够及时干预，从而改善老年人的护理。而老年人可通过远程医疗的平台向专业的医护人员询问、获取健康信息，改变错误的生活方式，在一定程度上方便了老年人及家属的就医行为，降低了急诊科就诊率，尤其是偏远地区的老年人；另一方面，对患有慢性病的老年人而言，已证实远程医疗可以减少住院次数，住院时间以及住院费用等，同时提高了老年人的治疗依从性，有利于其生活质量的提高而回归社会[19-21]。此外，通过远程医疗长期监测患者病情，可使专业人员对疾病拥有足够的了解，提高对相应治疗的判断。3.2劣势。一方面，老龄化通常与视力、听力等功能下降相关。这些变化可能会对老年人的日常生活造成重大影响，如限制老年人的自由活动，影响人际互动，成为获取信息和社交网络的障碍；另一方面，多数患者会考虑到远程医疗的成本问题和设备使用期限，特别是患有慢性病的低收入老年人群[22]。他们需要支付昂贵的硬件和外围设备保养、安装和拆卸以及应用程序维护和支持等费用[23]；还有一个常见问题是网络普及率在城乡人员间的巨大差异，有些老年人生活在农村，收入较低且受教育程度较差，他们使用互联网的条件有限[24]。

4远程医疗在老年人管理中的应用

调查[25]显示，在老年慢性病患者中，患有1种，2种，≥3种常见慢性病的比例分别为71.94%，24.27%，3.79%。慢性病引起的医疗负担，给个人、家庭以及整个国家的医疗保障体系带来了沉重的经济和社会负担[26]。远程医疗实现了对老年慢病患者的实时跟踪、血糖/血压监测、评估、干预等管理，强调以老年人为中心，做到个性化管理模式[27-29]。通过远程医疗如可穿戴传感器或移动诊疗系统，采集老年慢性病患者的医疗信息，经过管理平台处理和分析后，若发现有不良情况，及时通知患者采取措施以保证早期监测和预防[13]。ISHAIA等[30]建立跨专业小组，探讨远程医疗在慢性肾脏病患者管理中的应用效果，尽管两组患者因死亡率、住院率、急诊科入住率、养老院入住率的差异无显著统计学意义，但研究者总结称，远程医疗有望成为慢性肾脏病以及先关慢性病的有效管理方式。有证据[31]表明，远程医疗对居家老年糖尿病患者的健康结局存在积极影响，包括可降低认知衰退、死亡率、住院和医疗成本，并可增加疾病相关知识，提高依从性和自我效能等。另一方面，医护人员通过互联网平台与居家老年患者进行双向视频疾病监测和健康管理指导，也可以开展科普教育、饮食监控、康复指导、健康风险和用药依从性评估等等[32]。以美国的MercyVirtual为例，Mercy是全世界第一个虚拟医疗中心，该中心采用最先进的科技手段提供远程医疗服务，包括远程全天候健康咨询、急诊处理以及家庭监护等。医护人员可通过视频监控器收集每个老年人的详细数据，捕捉他们的一些突发症状从而采取治疗措施[33]。当老年人的功能水平下降到需要他人帮助以承担日常生活所需的基本任务时，就会出现照护依赖。存在照护依赖现象的老年人有着复杂、广泛的照护需求，给照顾者带来巨大的负担[34]。大多数居家老年照护者未接受任何正式的护理培训，但仍需要为老年人提供各种照顾任务如协助老年人的日常生活、监测老年人的体征或是解决突发情况等。因此居家老年照护者需要更多的医疗信息和培训以及支持工具以方便压力管理，并提高他们的应对能力。远程医疗为医护人员和居家老年照护者解决了地域问题，卫生保健人员不仅可以通过远程医疗的平台向照顾老年人的照护人员（包括家庭成员和其他非正式照护人员）提供心理干预、培训和支持，还可以为照护者提供全面的老年人护理方案[35]。CHINC等[36]纳入65项研究的系统评价表明，超过80%的研究为家庭照护者提供了远程医疗服务，23%的研究是针对生活在偏远或农村地区的照护者，该干预措施在很大程度上改善了照护者的心理健康和生活质量，同时为需要长期照护和监测的老年人和/或患者照护者提供有效的照护并节省差旅费用。

5启示与小结

随着人口老龄化日趋严重，国内甚至全球的老年人口数量将不断上涨，各种新的老年人管理模式正蓬勃发展。尽管远程医疗的实施仍存在许多实质性障碍，不可否认的是，随着“互联网+”的兴起，远程医疗将得到更多的关注和重视。国外尤其是美国关于远程医疗的研究已越发成熟，DORSEYER和TOPOLEJ教授指出[37]，美国远程医疗当前趋势主要归结为三点：（1）通过扩大医疗服务的覆盖面，使远程医疗得以广泛应用以方便就医从而降低医疗成本；（2）从应对急重病例扩展到处理发作性的和慢性的病例；（3）把远程医疗从医院和附属机构扩大到家庭和可移动医疗设备的运用上。考虑到国内人口基数大、资金的限制、医疗资源地区分布不均衡等原因，目前远程医疗仅在一些经济发展较好的大城市开展[38]，但事实上，偏远农村地区的老年人对这种远程服务的需求更高。因此，政府部门应加大资金投入，让更多的乡村人口参与到远程医疗的服务体系中，争取最大化实现健康老龄化，这不仅是医疗保健人员的目标，更是全社会的目标。

作者:陈芳