公立医院经济合同风险控制分析

摘要：为了强化公立医院经济运行意识，提高风险防范能力，本文探讨建立经济合同管理的机制和流程，从经济合同签订前的需求论证到合同签订执行，至合同执行后评价的全过程闭环管理各环节，提出了提升公立医院的风险防范意识，维护公立医院经济利益具体措施。具体措施的实施将为公立医院的经济运行和效率效益提升奠定扎实基础。

关键词：公立医院;经济合同;风险控制

根据美国COSO委员会文件指引，我国财政部首先于2008年建立起了一套适用于我国企业的内部控制，并紧接着于2012年颁布了《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知（财会〔2012〕21号），要求各行政事业单位自2014年起执行内部控制规范要求。合同控制作为一项重要的内部控制活动，规范做了明确要求。在2015年，财政部又颁布了《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号），并自此每年都开展行政事业单位内部控制报告制度。上海市于2013年印发《关于本市贯彻执行行政事业单位内部控制规范的实施意见》的通知（沪财会〔2013〕52号），落实财政部有关内部控制规范执行工作。上海申康医院发展中心作为上海市公立医院的办医主体，于2015年制定了《上海市市级医院内部控制操作指南（试行）》。并对各项具体内部控制业务陆续制定具体操作规范。2017年度制定了合同管理、采购管理、捐赠管理、科研业务管理的内部控制具体规范，指导上海市公立医院规范执行。公立医院运行于市场经济大环境，医疗收费执行政府定价，而所有支出费用的采购基于市场定价。在当前医疗改革背景下，其中涉及大量复杂经济往来业务，涉及大量经济合同的签订执行。经济合同，是指平等民事主体之间，为实现一定的经济目的，明确相互权利义务关系而订立的合同。进行有效的经济合同管理，控制风险、防范经济损失，成为公立医院越来越重要的工作。

一、目前存在的问题

从公立医院经济业务看，合同种类包括基建、维修、设备购买、信息化系统开发、药品、耗材、试剂、通用物资、后勤服务、科研项目、捐赠、租赁、对外合作等，种类繁多，金额巨大。公立医院往往以医疗业务为中心，立足公益性，开展医教研工作。由于对经济管理的意识薄弱和经济理论知识的缺乏，公立医院在经济合同管理中，存在一定的不足，主要表现如下。（一）合同签订前可行性论证不足。特别是大型设备添置、信息化开发项目，存在主要看医院财务是否有资金来决定是否需要投入的问题，预算安排比较草率。而不是通过科学决策论证，进行经济性、技术性分析，确定经济业务需求的合理性。这样会导致需求论证不充分，合同签订后，执行不下去，或者执行后的绩效不佳，导致医院效益下滑。（二）签订审批制度不完善。部分业务没有经过必要的招投标、合同报批审签等制度，没有进行业务归口，导致合同签订和执行的主体不明。有的业务，不管金额大小，全部先进行委外审价，并全部采取招投标方式，程序复杂且效率低下。有的业务依据历史习惯，仅根据与长期合作的供应商商谈价格后即进行送货结算付款，没有开展招投标选择供应商，没有签订购销合同，风险极大。（三）合同条款不完备、不公允。有的经济合同的合同主体为分支机构、办事处，不具体合同民事主体资格。有的合同未约定违约责任，合同要素不完备。有的合同签订时间与招投标结果的时间脱节，与合同执行有效期矛盾。许多合同往往采用供应商统一的合同模板，合同的部分条款与本合同的经济内容无关。有的条款不满足与公立医院经济业务的要求，甚至有些“霸王条款”，不利于保护公立医院的利益。有的条款在适用税率计算、管理费率取值、货物与服务采购合并计算等方面存在错误，使得公立医院经济受损的条款。（四）经济合同执行效果跟踪评价缺失。公立医院部分经济合同存在“烂尾”工程，由于前期可行性论证不足，需求设计考虑不周全，对供应商的约束条款欠缺，医院内部管理责任不明确等各种原因，导致经济合同执行“搁浅”。前期的项目不能验收结束，预付的资金无法讨回。如果要调整合同或新签合同，需要重新办理审批流程，重新支付资金，造成极大经济损失。如果增加后续跟踪评价环节，与预算管理考核和项目绩效评价挂钩，明确责任，考核问责，可以预防和减少浪费，并为后续的经济业务合同管理积累经验和教训。

二、加强经济合同管理的措施

（一）强化前经济业务需求可行性论证。加强经济业务需求合理性论证，开展技术可行性和经济可行性分析，能够实现公立医院有限的经济资源得到合理配置，并且能够在合同签订及实施过程中得到有效实施。避免由于需求讨论不充分，导致合同无法完全执行，半途而废的损失。需求论证需要经过需求部门、财务部门、法务部门以及专业职能部门，甚至外聘专家组成评审委员会，进行定性定量评审打分。确定的需求需要经过招投标、寻比价等方式，确定合适供应商。对自主招标、委外招标的金额大小，可按照医院管理要求进行设定。一般情况下，公立医院内部制度规定要严于国家招标投标法和政府采购法等制度的规定标准。下面以上海市某专科医院采购业务职责及控制流程为例进行说明（见表1）。（二）加强审批授权制度及流程。制定完善的经济业务合同管理制度，明确各类经济业务的归口管理和适当的授权审批流程。各经济业务归口部门配置合同管理员，专门负责合同初审、会签、报批等工作。各经济业务归口管理部门要切合公立医院全面预算管理要求，明确责任和分工，以利于开展绩效评价工作。明确合同归口管理部门，统一管理合同专用章、协调法务支持、经济业务培训和合同档案管理工作。加强财务部门、审计部门的审批责任，在院长最终审批前，经由总会计师前置审批。下面以上海市某专科医院采购业务合同审批流程表为例进行说明（见表2）。（三）加强财经知识培训。对相关职能部门人员开展财经知识培训，特别是税法、合同法等知识培训，掌握税种、税率计算，价内税价外税约定，掌握经济合同基本要素，保证合同签订的要素完整。针对经常性的业务，推进公立医院特点的合同签订模板，降低合同审核风险。掌握基本信用风险管理知识，对供应商资质审核评审基础上，基于经济业务不同，给予不同的资金支付政策，如定金、部分预付款、全额预付款或赊购。必要时通过国家企业信用信息公示系统进行供应商资信查询验证。（四）提升信息化管控手段。信息化控制是有效防范风险的重要手段。通过开发完善的HRP信息系统，将各类经济合同签订审批流程，嵌入办公OA系统，可同时实现系统档案管理，并大大提升合同签订审批效率。通过与预算管理系统进行对接预算控制，实现有预算才能签订合同，有预算才能支付款项的在线控制。将经济合同执行的结果直接自动抛账至会计核算系统，并且从会计核算系统抓取数据，核销相应预算数额。实现了会计核算效率提升，预算控制跟踪准确，合同执行台账清晰，并通过BI系统实现数据分析和管理共享，为基建、大修及信息化等项目负责人提供管理支撑。（五）合同执行后评价。经济合同执行后评价，作为合同管理重要一环，能够闭环经济合同的全过程管理，纳入预算完成情况考核，规范预算执行的严肃性。并作为大型项目管理重要环节，纳入项目绩效评价。通过对经济合同预算执行情况，大型项目合同执行效率评价，执行后的经济效益分析等工作，能够对今后或类似经济业务的合同管理各环节（前期可行性论证、合同签订条款的合理性、执行过程控制和调整等）提供经验借鉴。因此也可杜绝部分合同因实施过程中出现问题而被搁置，成为无人管理状态。如果是全额预付款合同，没有做好合同跟踪闭环管理，对公立医院可能造成纠纷，甚至造成经济损失。以上各环节的流程优化、效率提升、专业支持、绩效评价各环节的管理，都体现了财务部门在公立医院经济合同管理的作用至关重要。

三、结语

随着医改的深入和公立医院精细化管理的推进，公立医院经济合同管理的多样性和复杂性日益凸显。在财政部内控制度指引下，做好公立医院经济合同全过程重要环节的制度和流程设计，借助信息化和绩效评价手段，必将为公立医院的经济运行和效率效益提升奠定扎实基础。

作者:陈益民 单位:上海申康医院发展中心