基本医保管理体制研究

“十二五”期间，我国已经基本构建了覆盖城乡居民的基本医保体系，实现了“低水平，广覆盖”的全民医保目标。但随着医改的纵深进行和城乡一体化的持续推进，主体林立、职权配置不当、责权不一的管理体制越来越掣肘，严重制约着基本医保制度的公平性和可持续性，城乡医保管理体制的整合成为医保制度整合的难题和关键所在。基于此，我国十八大三中全会、“十三五”规划均将整合城乡医保制度，理顺医保管理体制作为本时期政府在社会保障领域的工作重点和难点。为此，本文在梳理分析基本医保管理体制的历史与现状的前提下，深入分析其“分割”与“整合”的内在逻辑，以期构建医保管理体制的整合路径，为医保制度的整合乃至整个医卫体系的优化研究奠定基础。

一、“分割”的我国基本医保管理体制

20世纪80年代，为了适应新时期发展的需要，我国针对传统医疗保障制度的弊端进行了一系列改革，最终建立了囊括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的全民医保制度，实现了制度覆盖全国的目标。但随着整合城乡居民基本医疗保险制度工作的不断深入，基本医保管理体制的问题日益显现，成为基本医保制度整合的症结所在。（一）管理主体分割，医保资源浪费。政出多门导致规则冲突。现今，部门决策仍是医疗保险决策的主体，这样的决策方式为部门利益法律化留下了“空间”，提供了“便利”。当前，卫生部门与人社部门之间的管理权争夺僵持不下，两个部门往往从自身业务出发制定有利于本部门的医疗保险政策，造成政出多门。政策差异直接导致城乡居民重复参保、信息系统重复建设、财政重复补贴，管理成本极高，管理效率难以提升，有限的医保资源被浪费在不合理的制度损耗中，损害国家和人民的利益。（二）职权分散与交叉并存，运行机制不畅。我国现行基本医保管理体制在职责配置方面存在分工不明确，交叉与分割并存、缺乏统一的协调机制等突出问题，是阻碍其发挥效能的重要因素。一方面，医保经办机构依附于政府部门，独立性差。改革开放以来，我国探索建立经办机构独立法人地位的脚步从未停歇，从1993年的社会保险事业管理局到2000年社会保险事业管理中心，主管都体现了管办分开的改革思路。然而，归根结底，这些事业管理中心均为所属部门的直属事业单位，管理和经办仍未严格分开，真正意义上的管办分离迄今仍未实现。另一方面，缺乏有效的协调机制，整体效能低下。基本医保制度的特殊性及管理的复杂性使得部门职权的交叉成为必然，协调机制成为各部门有效合作的必然要求。我国早在1992年和1996年就成立过国务院领导下的多部门参与的医疗体制改革小组，但是该协调小组总是暂时性的，工作结束后就会被撤销，不具备常设机构的特征。协调机制的缺乏使管理体制难以发挥整体效能，浪费现有的管理资源。（三）责权不一，监督实效缺乏。第一，我国法律制度的缺失与规定的模糊性，以及职责同构的行政建制导致我国中央政府与地方政府的事权划分不明晰，基本医保制度的管理权划分亦是如此。虽然法律规定由地方和政府一同承担这些相关职责，但在实际运作中却并非如此，地方政府才是真正的职责履行者，责权不一成为制约地方政府发挥管理职能的阻碍之一。第二，双重领导体制使行政监督机关被迫夹在上级主管部门和地方政府两者中间，监督效果大大折扣。人社部门只能采取在二者之间不断权衡的方式来履行职责，而非单纯的公共利益目标，就是一个鲜明的例证。

二、基本医保管理体制“分割”的本质

基本医保管理体制的分割局面不是偶然的，更不是一蹴而就的，有它的历史和现实的原因，但深究其因，又能发现部门利益纠葛是其分割的本质所在。（一）旧有体制的路径依赖。从历史层面来看，多家分管的历史传统阻碍了基本医保管理体制的统一。20世纪50年代，以计划经济体制为背景，我国建立了总工会、劳动部与卫生部三家分管医疗保险的局面。20世纪80年代，随着医保制度的变革和政府机构改革的推进，又相继出现了劳动人事部与卫生部分管、劳动部与卫生部分管、劳动和社会保障部（人力资源和社会保障部）与卫生部分管的三个历史阶段。长期的历史传统已经形成了一定程度的“惯性”，无论是业务熟练度的优势，还是部门利益作祟的劣势，它们都已经融为一体，形成了制度惯性，这种惯性使基本医保管理体制锁定在“分割”的局面，难以整合。（二）基本医保立法缺乏整体规划。基本医保立法的部门化、分散化、渐进化是“分割”的根源所在。“分割”的路径依赖延续至今，中央层面缺乏统筹规划、地方立法和部门立法主导，已经成为制约医保整合的瓶颈。2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》依循了以上立法逻辑，其在基本医保行政管理机构的规定上存在矛盾的条款，既赋予了人社部管理全国社保工作的职责，又将新农合的管理办法由国务院规定的法律条文写入社会保险法。这种过分迁就制度现实的规定，为医保管理体制的“分割”留下了“依据”。（三）管理体制分割的实质是部门利益纠葛。管理体制分割的实质是行政管理分割与部门利益的驱动所致。法律法规是国家和政府层面的意志表达，法律分割的局面的原因归结于部门利益化。我国社会保障领域85%以上的政策都是国务院及其各行政管理部门制定的。而传统行政体制中条条管理的特点，以及缺乏对行政规范性文件的监督，职能划分不明晰，决策、执行与监督三者合一，“政府权力部门化”“部门职权利益化”与“部门利益法定化”三者形成一个完整的实践运作逻辑，并且互相强化。正是在这种逻辑之下，卫生部门与人社部门之间的管理权争夺僵持不下，体制整合难以推进，体制分割局面难以终结。

三、我国基本医保管理体制的政策建议

为促进医保制度的可持续发展，保障广大人民的健康权益，我国必须加快医保管理体制整合的步伐。在整合过程中应该统一管理、职责分明、相互协调的原则实现统分结合的管理体制整合，最终构建科学、合理、高效的基本医保管理体制。首先，整合基本医保管理权，归口人社部主管。依据我国现行的医保体系与整合要求，目前应加快推进城乡居民基本医保制度的整合工作，虽然已有25个省份实现整合，其中24个省份整合后划归人社部主管。这不仅符合社会医疗保险“第三方治理”的原则，也是符合我国具体国情的理智选择。同时，将两套信息系统、基金管理、人员配置等各环节要素实现整合，以节约制度成本，提高医保资源的利用效率。其次，合理配置医保职能，建立协调机制。决策、实施和监督是基本医保管理的三大职能，理顺三大职能是医保持续健康运行的重要基础。第一，由行政机关决策向立法机关决策转变，统一全国的社会保障立法建制，从顶层设计遏制医保分割的分割；第二，推动经办机构管办分离，保障医保经办机构的法人地位，建立谈判机制来发挥其功能；第三，管办分离的基础上，建立制度化的协调机制，统筹基本医保管理，发挥各部门的合力。最后，建立责权一致的监管体制。一方面，要强化主管部门的职责和权威，使其在履行相关职能的同时承担促使医保健康运行的责任，并探索建立问责制度，确保责权统一；另一方面，要合理划分中央政府与地方政府的财权和事权，明晰各自在社会保障具体事务方面的权力，建立稳定完善的财政投入机制，保证社会保障财政投入的合力增长，促使基本医保的健康持续运行。

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作者:李贝贝 单位:山西大学政治与公共管理学院