公立医院财务管理体制机制的思考

摘要:社会公共服务是十八以来体制深化改革的重点，公立医院是改革链条中重要的一环。作为公立医院实现良性运营的前提和保障，财务管理又是公立医院改革的关键，必须适应十八大以来新医改的系列要求，在管理理念、筹资管理、预算管理、成本管理、资产管理以及财务分析等内容上实现体制机制创新。

关键词:公立医院:财务管理;机制创新

一、公立医院财务管理体制机制存在的问题

2012年1月1日新《医院财务制度》和《新医院会计制度》的颁布实施，吹响了公立医院财务管理改革新一轮的号角，与新的改革目标和任务相比，目前公立医院在财务管理方面普遍存在以下问题:

1.在机构设置上，处于从属地位且人员结构老化

一是财务管理部门没有受到应有重视。绝大多数公立医院的领导都是来自医学领域的专家，都是某一业务科室负责人或学科带头人，很少有财务管理部门的人晋升为院领导。这些来自临床一线的领导对临床医学、学科发展很懂，业务也很精，但缺乏管理知识或者对财务管理不熟悉，这必然产生领导只重视抓医疗轻财务管理的局面，或者只把财务部门简单地看成是核算部门。二是财务管理部门自身观念还比较落后。由于领导在管理层面把财务管理部门当作核算部门，所以在工作当中，财务管理部门的人员也就理所当然地把自己简化为“账房先生”，工作流程在于简单重复的记账、算账、报账，没有理财意识，也没有理财动力，更谈不上对资本市场的知识、金融机构信息的了解以及单位经营活动的准确把握。另一方面，公立医院在人力资源招录、分配和使用来看，很少主动招财务管理人员，一般是退休一个招录一个，财务管理部门人员普遍年龄偏高，专业知识欠缺，主要以经验管理为主，很少创新，财务管理部门的效益没有最大化发挥。

2.在筹资管理上，渠道单一且效率低下

公立医院由于其提供公共产品和公共服务的特性，决定了政府财政补助收入是其资金主要来源，但由于我国公立医院众多，特别是承担着县域居民服务的公立医院，由于受区域经济发展制约和当前经济发展放缓下行，土地财政模式不可持续，医院受财政资助的力量非常有限。另一方面，面对日益增长的医疗公共服务，大多数公立医院固定资产投资增长迅猛，从现有的研究资料来看，主要采用了负债融资经营的筹资策略，有的已经陷入了资产负债率连年上升而长期偿债能力持续减弱的恶性循环。加上，新医改逐步降低并取消药品加成新政的实施，更加加剧了公立医院的缺口。但更为严峻的是，在筹资非常困难的情况下，不少公立医院并没有把有限的资金放在最需要的环节上，而是物资、设备购入随意性非常大，盲目追求“先进性”。

3.在预算管理上，编制不科学且流于形式

由于公立医院具有“国有”身份，计划经济体制下的管理思想必然存在，不少公立医院没有真正树立预算管理的意识，更少有医院将预算管理上升到对于医院长期战略目标实现的高度。即使有预算管理，也仅仅是财务部门简单的计算，并不能反映医院的发展方向。在编制过程中，所采用的方法还比较落后，基本上采用增量预算，而且基本上都是根据上一年的基础调整而成的，在支出预算中对新项目、新技术严重估计不足，几乎没有留有余地，导致预算编制与实际收支相距甚大。此外，编制出的预算执行随意性较大，大多数流于形式，对预算考核也不严格，没有与医院履职和员工行为绩效挂钩。

4.在成本管理上，核算不科学且容易挫伤积极性

公立医院目前在会计制度上所采用的核算原则和方法与现代企业会计制度所采用的技术方法相差甚远，大多数公立医院所采用的成本核算基本上都是以科室直接成本核算为主，是一种不完全成本核算，因为管理费用及其他公用成本根本没有纳入科室核算。而且这种成本管理是一种静态的管理，其流程重点在于科室收入和费用等简单事后数据的归集而不是将成本管理贯穿于整个医疗行为之中;其核算重点在于大型医疗设备、药品和科室核算上，有的公立医院成本管理甚至简单停留在“摸家底”、算奖金水平上，而不是在成本管理的动态上即各项成本形成的本质，从而明确责任归属。这也导致出成本管理的另一个制度问题，也就是由于责任归属不明，也就难以制定出相应的奖惩制度，对节约成本的科室没有良好的激励机制，对成本超支的科室也没有严厉的惩罚机制，久而久之，无论科室还是员工对降低成本都没有动力，也没有压力。

5.在资产管理上，相对混乱且资源浪费

一是重复引进。公立医院为了达到评估考核的目的，以及抢占市场份额，往往重视国外先进诊疗设备的引进，但在很多情况下都是盲目引进，与医院实际需求并不一致，这就难免导致设备利用效率低下，缺乏专业的维护人员，设备日常维护不到位。在设备维护管理中基本上都没有制定科学的维护保养计划，一般都是出现大故障或者无法正常运行时才进行大型维修，往往产生高额的维修费用或者设备未达到使用年限而提前报废，固定资产管理往往出现没有方向感、驱动力和责任心的现象。二是科目设置不合理。一方面，随着金融市场化程度不断提高，固定资产购入方式的多样化，公立医院现有的科目设置根本无法实现像融资租赁、非货币交换取得固定资产或者购入二手固定资产等业务管理新业态。另一方面，公立医院固定资产出现由于报废手续繁琐，耗时较长，资产账面价格往往不实，甚至远高于实际资产价值。

6.在财务分析上，不够重视且缺乏预测功能

财务分析有两方面功能，一是对已完成的财务活动进行总结、评价，发现问题并进行完善;其二是根据已有的财务报告，特别是数据进行规律性分析并预测下一年度财务活动的大概走势，从而为财务管理决策起到支撑作用。但从目前实际情况来看，大多数公立医院对财务报表分析不够重视，由于受年龄结构、知识水平以及工作压力所限，大部分财务管理人员将大量的精力甚至是全部时间都放在了算账、记账、报账，很少关注医院的经营活动更谈不上分析。由于缺乏对医院经济运营整体的分析评价，其报告关注的重点必然是过去发生的行为而非未来预测，关注的内容必然是货币性信息而忽视了非货币性信息，侧重点在于反映经济活动结果而忽视经济活动所产生的社会效益。这样的财务分析报告不能说不合格或不重要，但至少对于医院领导层决策时所起的作用不大。

二、公立医院财务管理体制机制创新的思路

1.要有战略高度的管理理念

一是领导重视。要彻底改变公立医院管理者重业务轻管理的局面，有必要定期给公立医院管理者进行财务管理知识培训，强化其对财务管理重要性的认识，因为只有领导重视了，科室、员工的观念才能得到根本性扭转。使医院领导者和管理者在工作部署时做到财务管理与业务工作同等重要，在决策时以财务管理分析报告作为分析基础。二是更新知识。财务管理部门人员的素质直接关系到财务管理工作能否顺利实施，实施的效果如何。所以，在医院领导者和管理者重视的基础上，要加强公立医院财务操作人员对财务管理工作的认识，为其提供后续教育或再教育的机会，使财务人员清晰地认识到财务管理虽不直接创造价值，但其作用对于公立医院良性发展是必不可少的。

2.要有科学合理的筹资管理

近年来，随着国家医疗制度改革、财政体制改革的加快，财政支持补贴力度在逐年下降，而医疗服务收入又被严格控制在成本以内，公立医院的资金来源严重萎缩，合理筹措医院建设发展资金成为各个公立医院良性发展面临的首要问题。一是要充分了解各种筹资渠道，包括申请国家专项补助、财政贴息贷款、银行商业贷款、向融资公司融资、单位之间拆借、医院自身增收节支产生结余以及提取的事业基金、延缓药品及卫生材料经营公司的应付账款等多种渠道，特别是依赖外部的各种融资渠道，财务管理人员要与其建立良好的合作关系，要积极主动沟通、协调，使双方在不断交往中通过信息的双向传递建立相互之间的信用关系。二是要选择筹资成本低的渠道与方式。上述几种融资方式中，除了银行贷款和融资租赁外，其他都没有利息，要尽量争取或做到，对于公立医院来说，最好的融资方式还是通过增加自身收益来实现。三是要使有限的资金效用最大化。这就要求公立医院要做好发展规划，根据医改政策及医院的潜在市场资源，科学决策投资方向及额度。四是加大各种应收账款的催款力度。主要是医保及新农合结算资金，对于公立医院来说这是资金回流非常大的经常项目。

3.要有全面精细的成本管理

成本管理是公立医院财务管理的“总开关”，也是公立医院改革的突破口，这是因为通过成本管理不仅可以发现管理和制度上的漏洞，甚至可以诊断出管理决策上的宏观缺陷。从目前新医改的趋势来看，下步成本管理将出现由不全成本核算向全成本核算发展，由临床一线科室成本核算向行政职能部门成本核算发展的特点，这就要求公立医院重塑成本管理理念和制度体系。一是在全员中树立成本核算理念。重视成本核算在各部门、各科室的宣传工作，使每一工作人员树立成本理念，事事讲成本，处处讲节约。二是做到全方位控制。建立定额成本和标准成本制度，控制采购成本和存储成本，使医院营运成本低于社会成本。三是建立健全内部激励机制与约束机制，将医院运营的各项成本纳入到日常的工作中，推行成本费用目标管理责任制，并定期对成本目标的完成情况进行严格考核，对完成好的科室进行奖励，反之进行惩罚，通过正反强化全面调动公立医院全体员工进行成本管理的积极性和主动性。

4.要有现实可行的预算管理

一是预算目标要现实可行。公立医院的预算目标在宏观上既要符合市场经济发展的客观规律，又要符合国家宏观经济政策取向和卫生改革总体方向;在微观上，又与本地区经济发展情况和医疗市场资源配置状况想契合。根据预算总体目标，再结合业务科室历年经营状况、技术水平、设备情况、人员结构等分解落实收入目标和其他相关指标。在这一过程中，医院不能只是根据历年预算数据，只做简单的调整。二是要采用科学的编制方法。最好采用零基预算的方法。三是要加强预算执行的控制。建立预算执行责任制度，明确预算执行部门、监督部门的责任，并根据定期或不定期预算执行检查情况，实施相应奖惩制度。

5.要有运转高效的资产管理

一是在事前购置环节，成立专门的“固定资产采购小组”，专门负责固定资产购置、更新工作，制定完善购置程序，做好设备购置的可行性研究，避免盲目购置。二是事中使用环节，对固定资产日常运营、维修保养、淘汰报废等各个环节进行归口管理，由所在科室负责，业务科室必须制定完善的设备使用工作流程和维修养护制度，制定医疗设备利用率、闲置率、故障率、维修率、等指标考核制度。三是事后监督环节。定期对固定资产进行专门审计，查看固定资产有无充分利用、有无流失，是否存在闲置浪费、保管不善等现象，甚至是账物不符、非法挪用等违规行为，确保固定资产不流失、不贬值。

6.要有全面准确的财务分析

一是建立完善科学的财务分析体系。应建立包括分析内容、分析指标、分析方法等在内完整的财务管理分析体系，定期对财务管理进行决策分析、阶段性分析或专项分析。二是根据分析报告，结合医院制定的战略目标，采用定性和定量的分析方法，对财务活动和财务关系进行关联性分析，对一些突出的指标数据如有较大的增幅或降幅，找出其中的内在原因。三是提升分析人员的知识结构。财务分析不是简单的数据罗列，而是通过思考财务数据变化与日常业务的内在联系，分析后能够得出对医院经营管理有改进的政策建议行为。所以，财务人员要想做出一篇契合实际、对下步行动有准确预测的分析报告，这就要求财务人员要不断更新知识，丰富知识储备，掌握分析技巧和方法。

作者:李淑梅 单位:福建省厦门市妇幼保健院

参考文献:

［1］佟丽华.十八以来的法治变革［M］.北京:人民出版社，2015.

［2］张岚.新医院财务管理［M］.北京:中国财政经济出版社，2014.

［3］李乐波.新医院下公立医院财务管理要点、解析、举例［M］.杭州:浙江工商大学出版社，2014.