国外医疗保险制度改革启示

一、国外医疗保险模式概述

（一）国家医疗保险——以英国为例。国家医疗保险是指中央政府通过税收筹集医疗卫生经费，医疗费用由政府控制预算分配到医疗卫生机构和全科医生，免费向全体国民提供医疗卫生服务。通过该模式，医疗资源得以公平分配并使用，以确保公民享有医疗服务的普遍性和公平性。英国是国家医疗保险模式的代表国家之一，它实行的医疗保险制度分为两部分：国家保健服务和私人医疗保险。国家保健服务制中，每个英国公民都有各自的家庭医生或全科医生，公民到政府规定所在地全科医生诊所登记注册，患病时到该诊所诊治；同样公民患病，也可以到英国医院。目前，英国95%以上的医院都是国立医院，主要承担住院服务和急诊，但居民必须通过家庭医生的推荐转诊才可入院治疗，但凡英国公民，都可以在医院接受免费的治疗；当然，英国也存在私人医疗保险，绝大部分是私营企业将其作为职工福利为雇员缴纳部分或全部保险金，这种保险是对于国家保险服务的补充，而且规模较小。优点：政府把筹措的经费直接拨给医疗卫生机构，向全民提供免费或价格低廉的医疗保健服务，体现了资源的公平分配，强调了居民享有看病的全民性和平等性特点；缺点：过于强调公平，造成效率低下，医疗需求膨胀，医疗费用急剧上升，使国家财政负担加重。（二）商业医疗保险——以美国为例。商业医疗保险是保险公司以自由企业为主，保险公司根据医疗保险品种和类型进行市场化定价，投保人缴纳一定费用来确保受保人患病时，保险公司按照保险合约支付医疗费用的制度。美国的医疗保险制度主要以商业医疗保险为主，商业医疗保险由于为自由企业主办，如果想得到商业医疗保险的保障必须缴纳高昂的保费，到目前为止，约2/3的美国公民或同雇主签订的劳动合同协议参加了商业医疗保险，或个体经营户通过自行缴费参加商业医疗保险。对于那些无业者、低收入者、退休老人因为难以接受高昂的保费，所以很难得到医疗保障，此时美国的社会医疗保险就有存在的价值。某种性质上，社会医疗保险是商业医疗保险的补充。优点：强调个人的自由选择权，投保人可以根据自己的需要而进行投保；由于医疗保险机构的市场化，通过竞争可以促进保险公司争先恐后的提供水平较高、质量更好的医疗服务。缺点：因为过于强调权利与义务的对等，缺乏公平性，只有缴纳高昂的保险费才能享受医疗待遇，以至于低收入或无业者难以参保，享受不到相应医疗服务。（三）社会医疗保险——以德国为例。社会医疗保险制度，是通过立法形式强制规定雇主和雇员按照一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，通过大数法则分担风险的机制，把少数社会成员患有疾病的风险分摊到全部参保人员的一种医疗保险模式。德国医疗保险自立法以来，经过一个多世纪，医疗保险体系中最为重要的是法定的社会医疗保险，在德国大约有7762万人（约90%的德国居民）参加该种医疗保险。参保人群为失业者、低收入者或残疾人等，参加法定保险的雇员只需缴纳医疗保险所规定费用的一半，另一半由雇主承担。无工作的家属，可以随有工作的家庭成员进行参保。工人和雇员月工资在3600欧元下的都必须参加，超过这个限度可以自行选择除法定社会医疗保险以外的两种模式——社会医疗保险和私人医疗保险。优点：资金筹集多元化，覆盖范围比较广泛，保障基金在成员之间统筹使用，符合大数法则原理，体现了该模式的风险共担，互惠互济的宗旨。缺点：这种模式筹集基金采用现收现付方式，费率受人口年龄结构与人口就业比例影响很大，在人口老龄化、就业率下降时，费率过高而难以接受。（四）储蓄医疗保险——以新加坡为例。储蓄医疗保险是指法律强制性规定雇员单方或雇员、雇主双方缴费，建立医疗保险储蓄账户以雇员以及家庭的名义，用于支付本人或其他家庭成员的医疗费用，有政府予以补贴的一种医疗保险制度。新加坡在1984年制定了“保险储蓄计划”，立法要求工作者都要参加，每月按照工资比例存入个人账户中，用于支付住院费和门诊治疗项目。会员退休领取存款时，保健个人账户必须有最低存款值——115000新元。在新加坡还有两种医疗保险措施——保健双全与保健基金。这两种措施，主要是对保健储蓄计划在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱势群体的补充。优点：资金供给稳定，强调个人责任，鼓励居民合理利用医疗服务，浪费相对减少，无形中控制了传统第三方付费引起医疗费用不合理上涨的现象。缺点：由于充分强调权利与义务的统一，缺乏社会统筹，不能实现基金的调剂使用，缺少互济互惠功能。

二、我国医疗体制现状

我国医疗保险制度建立于20世纪50年代初期。该制度实施半个多世纪以来，经过多次改革，在保障职工的身体健康、减轻职工的个人以及家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展以及社会的稳定。但我国的医疗保险制度也存在一些漏洞，主要体现如下：（一）医疗保险费用拖欠、少缴、漏缴的现象严重对企业而言：随着经济发展水平提高，社保缴费基数逐年增加，尤其医疗保险现行政策规定单位缴费比例为6%-8%，企业感到每年缴费压力比较大，缴费负担较重，企业选择虚报降低的缴费基数，造成医疗保险费用少缴的现象；某些企业责任意识较弱，企业把工作的重点放在创造企业经济效益上，不愿为职工参保，形成医疗保险漏缴的现象。对于个人而言：一些在职员工流动性比较大，劳动关系难转移，所以出现了现公司无法缴费的状况，造成医疗保险费拖欠的情况；个人经营者的医疗保险缴费比例达10%左右，个人压力比较大，以至于虚报缴费基数，造成个人少缴现象。（二）医疗保险基金使用不合理部分医疗机构因经济利益提供不合理的医疗服务，会造成医疗保险基金的浪费。为了得到更多的经济收入，医疗机构需要扩大服务人群，甚至有些医护人员可以从服务、药品中得到不正当经济利益，患者的费用意识较弱。所以医生可能要求看病者做一些不必要的检查，开出病人不需要的药品。而对于这一现象，需要相应的控制机制来制约，进而体现了我国的医疗保险控制机制的缺失。

三、国外医疗保险模式对我国医疗保险改革的启示

通过分析国外医疗保险模式，可以了解每个国家的医疗保险制度是受该国的经济、政治、社会因素诸多影响的，但都是有共性的，结合本国的医疗现状和国外医疗保险模式的共性，可获得以下医疗保险改革启示：（一）加快医疗保险立法。在德国，医疗卫生方面的立法是较为全面的。法定医疗保险法律有《社会法典》、《法定医疗保险组织结构发展法》、《社会健康保险法》等，关于医院运营成本以及补偿的法律有《全国医院价格条例》等，规范医院投入成本及补偿的法律有《医院筹资法》、《住院医疗服务费用补偿法》等，还有一些机构授权和职责规定的法律。可以看出，德国在医疗卫生方面法律较多，而且立法很有成效。我国党的十八届四中全会曾提出，加快基本医疗卫生法的立法，修改并完善重要的专项性法律发挥，提高依法行政水平，彰显依法治国成效。国家已经意识到立法的重要性，但至今医疗卫生法律仍有缺失。目前医疗保险费用拖欠、少缴、漏缴的问题十分严重，可以通过严格的法律规范并惩戒，以此来减少该现象的发生。（二）实施医疗保险层次的多元化。美国的医疗保险是以商业医疗保险著称，商业医疗保险是将医疗保险进行市场化提供，保险公司多为以盈利为目的的企业，这些企业在市场中竞争，想赢得利益，需要提供高质量，多样化的服务来满足人们需求。对于无业者由社会医疗保险提供保障。因此，商业医疗保险和社会医疗保险共同形成美国的医疗保险多元化的层级。目前，我国的基本医疗保险水平较低，只能保基本。虽然有商业医疗保险作为基本医疗保险的补充，但是商业医疗保险的保费过于昂贵，使得低收入人群还是无法享受高质量的医疗服务。甚至无业者因为无收入，可能连基本医疗保险待遇都无法享受，所以我们在加以完善原有两种医疗保险制度的同时，还要建立补充医疗保险和社会医疗救助来确保低收入、无收入居民也得到基本医疗保障，形成基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、社会救助等多层次的保障体系，为全国居民提供完善的医疗保障。（三）坚持医疗保险水平的适度性和范围的合理性。英国是福利国家的代表之一，英国的医疗保险，政府和企业几乎负担所有的医疗费用，只要是英国的公民，都有权利到医院接受价格低廉或完全免费的医疗服务。由于提供的医疗保险水平过高，范围过广，目前英国财政出现危机，赤字难以弥补。要制定一个完备的医疗保险制度，必须要根据本国的国情，英国已经是发达国家，但在提供广泛而公平的医疗保险服务都如此困难，而对于处在发展中国家的本国更是不易之事。我们要从实际出发，制定合理的医疗保障水平，必须遵守“低水平、广覆盖”原则，想要完成广泛的覆盖全民范围，需要一个渐进发展的过程，只有经济得到进一步的发展，才能得以实现。（四）建立有效的医疗费用控制机制。新加坡的医疗保险制度要求职工每个月按照工资一定比例存入个人账户，而个人账户是用于支付医疗费用的。在这种制度下，强调个人责任，公民患病到医疗机构诊治，由于账户内的钱财用于支付医疗费用是有限的，促进了公民合理利用医疗服务，如有医生开设出不必要的检查和药物，公民自身会抵制甚至拒绝，这样减少了浪费，也形成了自我控制机制。目前，我国医疗保险最令人堪忧的现象就是基金使用不合理。医院为了获取更多的医疗费用，让受保者做一些不必要的检查，开出不对症的药品；受保者的医疗费用意识不够，过度使用医疗基金等。这一系列现象，需要建立有效的控制机制。对于医疗服务的供给方，我们可以实行“定额支付、总量控制、超支不补、结余归院”的措施，还可以引入竞争机制，通过竞争尽可能的降低成本，提供高质量的医疗服务；对于受保者一方，实行费用分摊，通过分摊费用来增强患者的医疗费用意识。还可以缩小医疗保险报销范围与报销比例以控制患者过度使用医疗基金现象。

作者:曹琬瑶 许铧丹 单位:大连财经学院