医疗保险个人账户研究

摘要：本文在文献研究的基础上，系统介绍了医疗保险个人账户的产生背景及其设立及运行情况。分析了目前医疗保险个人账户运行现状，针对是否应该取消医疗保险的争论，本文认为取消个人账户并不是最佳的选择。目前，最重要的是完善改进个人账户，从而促进城镇职工医疗保险的有效运行。

关键词：医疗保险；个人账户；社会统筹

一、医疗保险个人账户的设立

1.医疗保险个人账户的产生背景医疗保险个人账户，最早产生于新加坡。20世纪80年代初，新加坡政府进行了医疗保险制度的改革，主要是针对医疗费用上涨和医疗效率低下等问题，核心是建立起以医疗储蓄计划为主的医疗保障体系，通过强制储蓄，为参保个人设立专门账户，专款专用于支付自己（部分地方可为本人近亲属）的医疗费用。其目的主要有两个：一是抑制对医疗服务的过度利用，主要方式是通过强化个人义务，也即分担责任；二是提高应对重大疾病或未来疾病风险的能力，主要是通过强制储蓄累计账户基金，增强支付能力。新加坡建立医疗保险个人账户后，产生了积极的影响，多个国家开始效仿，相继结合本国实际情况，建立起医疗保险个人账户。但由于社会经济环境、医疗服务市场等因素的不同，各国对个人账户的应用存在诸多差异，其实际作用和影响并不完全相同。2.我国医疗保险个人账户的设立1994年，我国“统账结合”的城镇职工医疗保险体制改革在九江和镇江两市启动。1998年，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定对城镇职工的医疗保险进行变革，改变传统模式，实行社会统筹和个人账户相结合。个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，实账运行，企业缴纳的作为统筹基金。其中，个人账户借鉴了新加坡方案，起付标准以下的医疗费用，从个人账户中直接支付，账户不足则由个人支付。我国医疗保险个人账户的建立同样基于两大目的：一是个人要为自己的医疗承担部分责任，即自己从月工资中拿出一部分费用，明确在医疗保障中的义务和责任；二是明确规定，个人账户的累计资金归个人所有，强化医疗消费行为的自我约束，防范道德风险，提高医疗资源的使用效率。中国“统账结合”的模式实践至今，主要有两种方式。（1）“通道式”模式镇江医保是“通道式”的典型代表。该模式个人账户、个人自付和社会统筹资金分别发挥作用，按照规定的顺序承担不同部分的医疗费用，其中，个人账户用来支付最低段的医疗费用。（2）“版块式”模式目前我国大多数城市的城镇职工医疗保险采用“版块式”的模式。该模式对个人账户的使用范围进行了界定，划分了“功能区”即用于支付门诊费用，而社会统筹基金主要支付起付线以上的住院费用和少数几种门诊慢性病费用。

二、个人账户的目标与功能

在实行个人账户之前，我国传统的劳保、公费医疗保障制度在运行过程中暴露出几个方面的不足。一是企业承担职工的医疗费用，看病属于“企业办社会”的范畴，导致企业间、行业间医疗费用负担畸轻畸重；二是支付主体在企业，个人基本不承担付费责任，约束力不强，导致医疗资源浪费严重，且效率低下；三是对医疗机构缺少监督，导致药品虚开，服务滥用，医疗费用增长过快。个人账户医疗保险改革之后，“统账结合”制度可以有些解决上述问题，通过利用社会统筹来解决企业负担过重的情况，个人账户的建立，强调个人责任，即个人需要为自己看病买单，对于平稳解决公费、劳保医疗向社会保险过渡发挥了积极作用，这也在一定程度上缓解了经济改革特别是国企改革给职工带来的震动。从实践中看，我国医保个人账户的功能主要有：一是通过明确医保个人账户的个人所有权来促使个人约束自己的医疗消费。二是用于支付现时的门诊或小病医疗费用。三是通过个人节约使用账户资金，从而促进医保个人账户的不断积累，以应付将来年老、患大病时的医疗费用支付风险。

三、医保个人账户的成效及存在的问题

自“两江试点”以来，学者们对个人账户的看法持不同观点，讨论从未间断。1.医疗保险个人账户的成效（1）通过医疗保险个人账户的建立，明确了个人在医疗保险中的责任，约束医疗消费行为，控制医疗总费用。在传统的公费、劳保医疗中，个人几乎不承担任何责任，造成医疗费用的过快增长与浪费。而个人账户明确了个人的医疗缴费责任和个人医疗支付的责任，促进个人医疗行为的自我约束，提高医疗保障资金的使用效率。这无疑对控制医疗费用过快增长有积极的作用，并且减轻了国家和企业的沉重负担。（2）医保个人账户具有一定的积累作用。尽管医保个人账户资金首先用于当前的医疗门诊消费，但一部分年轻、健康的参保人员较少发生医疗消费，医保个人账户资金得以积累下来。医保个人账户资金的积累，一定程度上起到了平滑医疗费用的作用，可以应付将来年老、患大病时的医疗费用支付风险。因此，个人账户具有纵向积累资金以分散风险的作用。2.医疗保险个人账户的缺陷与不足作为城镇职工医疗保障制度体系的组成部分，个人账户制度至今已运行了15年，在现实生活中确实发挥了一定的作用。人们在承认和肯定医保个人账户在明确个人责任、约束医疗消费和积累资金等积极作用的同时，也开始探讨医保个人账户存在的缺陷和不足。（1）医保个人账户社会互济性差由于医保个人账户归个人所有，归属权较为明确，使得医疗风险无法在不同的参保人之间进行转移，降低了医疗保险制度的互助共济功能，这一定程度上违背了社会保险互助共济的原则。特别是医保个人账户不能在健康者与多病者，年轻人与老年人之间实现医疗资金的调度使用，结果导致部分参保人员医疗费用负担重，特别是慢性病人、老年人和大病患者。他们的门诊或住院费用较高，医保个人账户远不能满足需要。虽然，按年龄确定医疗个人账户划拨比例体现了一定的年轻人与老年人之间的互济性。但是这种互济性作用非常有限，无法与社会统筹相比。另外，现行“统账结合”制度规定，统筹基金与个人账户不能互相挤占，导致当期统筹基金供给减少，个人账户累计额度人群间畸轻畸重，部分人群支付压力加大。（2）个人账户的约束作用、控制医疗费用的效果不佳在实践中，医疗保险个人账户控制医疗费用的效果并不理想。一是个人账户的过度积累不仅不利于发挥对个人医疗消费的约束作用，反而容易加大监督成本，刺激了医疗消费。二是存在冒用现象。主要是没有个人账户的人员冒用参保者的个人账户，以及家庭中的年轻人冒用老人的个人账户。三是诱导小病大治。这主要是基于医疗领域的信息不对称，一部分应该由个人账户支付的费用被设法转移到统筹基金，可以在门诊诊治的疾病被纳入住院治疗。（3）医保个人账户“异化”使用现象严重目前，医疗保险个人账户的使用普遍缺乏监管。存在个人账户资金用于购买保健品、生活用品等，甚至套取现金的现象，造成了医疗基金的流失。此外，由于基金的结余在使用上存在较多限制，个人账户可购买的药品有限，容易带来参保人和定点药店的不规范行为，如果监督不力，很容易发生串药、套现、冒卡、购买日用品等违规行为。

四、个人账户是否应该取消的讨论

目前，国内学者对于是否应该取消个人账户的观点主要有两种。1.医疗保险个人账户效率低下，应该取消理由在于个人账户的保险机理与大病医疗费用统筹相悖。随着医疗费用的膨胀，因病致贫、因病返贫层出不穷，因病治疗所引起的财务风险也在增大，无论从医疗保险供方还是需方视角分析，社会医疗保险都应该保大病，相应发展和完善大病医疗费用统筹机制，通过横向上风险共担以分散收入起伏风险，而个人账户的保险机理在于纵向积累资金以分散风险，所以个人账户没有存在的必要，应予取消。持有此类观点的人如薛新东等（2007），他在系统分析了导致个人账户效率低下的原因，并在对比新加坡个人账户的基础上，建议减弱甚至取消个人账户。郑秉文（2007）则认为，如果监督缺失，个人账户很可能会导致账户的滥用，甚至恶性膨胀，这在一定程度上会分散医保制度的资金统筹能力，而取消个人账户将是大势所趋。2.医疗保险个人账户可以完善，应该保留这种观点认为，个人账户存在缺陷和不足，但是“统账结合”的医疗保险制度已经普遍建立起来，相当一部分参保者的医保个人账户积累了资金，突然取消医疗保险个人账户是不现实的，医保个人账户仍将在一定时期内继续存在，可以通过改革制度运行中不合理因素以提高制度的效率。如王宗凡（2005）和裴颖（2008）等人认为个人账户在未来一定时期内仍有存在的必要，在实行中暴露出来的问题，可以采取措施加以完善，如合理投资个人账户基金、实行差别费率、合理规范账户使用范围等等。本文认为，建立个人账户利大于弊。从制度运行20年来看，个人账户的引入的的确确提高了社会保险的效率，特别是它强化个人责任，防范了部分道德风险，也树立了被保险人的费用节约意识。特别是随着人口老龄化进程的加快，医疗压力与日俱增，个人账户的资金积累在一定程度上起到了缓解作用，缓和了对医疗保险的统筹资金的冲击，通过社会互济保障与自我保障的有机结合，将个人的现时消费与未来消费进行纵向的资金平衡，帮助人们合理规划医疗资金在年龄层的分配，体现了社会效率，而通过统筹资金，将更多的资金分配给更有需要的人群，则体现了一定程度的公平。

五、政策建议

从医保个人账户出现问题的原因出发，我国医保个人账户需要明确功能定位即以“支付功能”为主。其次，个人账户积累过多资金不利于参保人互助共济，并引发一系列问题。因此，应该减少个人账户资金积累。另外，可以通过适当调整个人账户适用范围增加个人账户的互济性。1.实现以“积累功能”为主到以“支付功能”为主的转变我国城镇职工医疗保险体系中起主导作用的是社会统筹基金，我们应该调整医疗保险个人账户设计时积累功能定位而将支付功能作为医疗个人账户的首要功能，这也与我国现阶段的经济发展水平和职工的平均收入水平相适应。2.降低个人账户缴费比例，提高社会统筹缴费比例在基本医疗保险基金总量一定的情况下，个人账户实际上挤占了社会统筹基金，使我国基本医疗保险基金抵御大病风险的能力大为降低。为了更好地发挥基本医疗保险基金的社会互济作用，可以考虑增加社会统筹基金占整个基本医疗保险基金的比重，强化个人对基本医疗保险的社会互济责任。3.适当调整使用范围和方式，引入互济功能可以借鉴新加坡的经验，扩大医疗个人账户使用范围。目前国内一些地方有已经有了初步尝试，如在个人账务有所剩余的情况下，允许参保人员使用其购买商业医疗保险或补充医疗保险。这在一定程度上，是将商业保险与社会医疗保险有机融合，扩大了个人账户的功能和使用范围，也增强了社会医疗保险的互助共计特点。另外，如果将个人账户的适用范围扩大到直系亲属，借助医疗保险个人账户的积累实现基本医疗保险在家庭成员之间的共济，更能够体现出保险的初衷，也将个人医疗保障与家庭医疗保障结合起来发展，减少社会统筹部分的压力，有效地提高医疗保险个人账户互济效用。

作者:薛承景 单位:中邮人寿保险股份有限公司浙江分公司

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