肝脏范文10篇

肝脏范文篇1

1.1一般资料选择2006年7月～2007年12月我院收治的511例肝脏疾病的患者，年龄16～75岁。其中，肝癌患者387例（合并肝硬化93例），肝内外胆管结石97例，肝血管瘤27例。ICG排泄试验检测显示：493例顺利测出结果，17例二次检测才有结果，1例未出结果。

1.2检测方法

1.2.1检测准备正确连接DDG分析系统，打开分析仪和电脑，打开打印机，启动数据管理软件，正确安装鼻探头并予固定，正确输入患者资料（身高、体重、血红蛋白、ICG量、住院号码）。

1.2.2检测嘱患者平卧，平静呼吸，身体放松，勿咳嗽，护士消毒留针后，将抽有ICG针筒妥善连接，并抽回血，在机器出现提示音后，快速（<10s）推入ICG溶液，推液完毕后将准备好的10ml生理盐水推入，以确保留置针管道内的ICG完全推入静脉，然后将留置针封管，观察DDG分析仪出现的ICG浓度趋势图，过6～7min后根据提示先后按下Stop键和Print键，取下鼻探头，数据管理软件接受信息，填写患者相关信息后将结果打印出来。

2护理要点

2.1心理护理向患者解释ICG排泄试验检测的重要性、检测的大致过程和需配合注意事项，以消除其紧张、不安的情绪。

2.2患者准备检测血液血红蛋白；测量当日身高、体重；清理鼻腔，因检测采用的是鼻探头红外线感应装置，如鼻腔内有异物会影响表面的接触，从而导致检测失败；检测当日晨空腹、静卧；手臂预留留置针，因检测时要求推注药液的速度要快，留针部位最好选择较粗的血管，以确保药液通畅和避免渗入皮下组织。本组资料有2例药液渗入皮下组织，经硫酸镁湿敷后好转。2.3感光性ICG具有感光性，应现配使用，充分溶解。

2.4注意患者有无不良反应检测前应备好急救药品和器材，询问患者过敏史。因ICG含有碘成分，对碘过敏者，不能进行此项检测，目前我院以30%复方泛影葡胺1ml静脉推注行碘过敏试验。注射ICG过程中，应密切观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐、注射部位疼痛等。本组资料有1例在检测过程中出现头晕、恶心、呕吐，经询问患者有胃病史，由于禁食时间长胃部不适引起的，给予进食稀饭后症状缓解。

2.5嘱患者平卧、放松、平静呼吸检测中不得翻身活动，不可晃动手脚，不能说话，屏气，勿咳嗽，以防鼻探头脱落或接触不良导致检测失败。本组资料中有17例因未接触过此项检测而较紧张，在检测过程中呼吸不均匀导致鼻探头接触不良，未能测出结果，而次日都顺利通过；有1例患者因心律失常两次检测均未测出，仪器厂家表示心律失常者很难测出结果。

2.6仪器的保养仪器上沾有污点后用75%酒精擦拭，尤其是鼻探头使用后只能用75%酒精棉签擦拭，不得使用其他消毒剂，否则探头容易老化。

3讨论

随着微创技术的发展，手术切除已不是治疗肝脏疾病的唯一方法，对于肝硬化严重、肝脏储备功能差的小肝癌、年老体弱不能耐受手术等患者可采用TACE、射频、无水酒精注射、ERCP等治疗，其创伤少，恢复快，对肝功能影响小。因此，术前综合评估肝脏储备功能，对肝病患者选择合适的治疗方法具有重要的意义。DDG-3300K肝脏储备功能分析系统行肝储备功能检测相对于传统的ICG检测方法，操作简单，创伤性小，患者痛苦少，干扰因素少。

本组资料中，由于少数患者紧张等原因出现首次检测失败。因此，检测前有效地向患者进行宣教，做好患者的思想工作，充分做好物品的准备工作，有针对性地改进护理方法以及合理安排检测顺序，对于保证ICG排泄试验的顺利实施，保证结果的准确性，具有重要意义。

【参考文献】

肝脏范文篇2

1.1一般资料选择2006年7月～2007年12月我院收治的511例肝脏疾病的患者，年龄16～75岁。其中，肝癌患者387例（合并肝硬化93例），肝内外胆管结石97例，肝血管瘤27例。ICG排泄试验检测显示：493例顺利测出结果，17例二次检测才有结果，1例未出结果。

1.2检测方法

1.2.1检测准备正确连接DDG分析系统，打开分析仪和电脑，打开打印机，启动数据管理软件，正确安装鼻探头并予固定，正确输入患者资料（身高、体重、血红蛋白、ICG量、住院号码）。

1.2.2检测嘱患者平卧，平静呼吸，身体放松，勿咳嗽，护士消毒留针后，将抽有ICG针筒妥善连接，并抽回血，在机器出现提示音后，快速（<10s）推入ICG溶液，推液完毕后将准备好的10ml生理盐水推入，以确保留置针管道内的ICG完全推入静脉，然后将留置针封管，观察DDG分析仪出现的ICG浓度趋势图，过6～7min后根据提示先后按下Stop键和Print键，取下鼻探头，数据管理软件接受信息，填写患者相关信息后将结果打印出来。

2护理要点

2.1心理护理向患者解释ICG排泄试验检测的重要性、检测的大致过程和需配合注意事项，以消除其紧张、不安的情绪。

2.2患者准备检测血液血红蛋白；测量当日身高、体重；清理鼻腔，因检测采用的是鼻探头红外线感应装置，如鼻腔内有异物会影响表面的接触，从而导致检测失败；检测当日晨空腹、静卧；手臂预留留置针，因检测时要求推注药液的速度要快，留针部位最好选择较粗的血管，以确保药液通畅和避免渗入皮下组织。本组资料有2例药液渗入皮下组织，经硫酸镁湿敷后好转。2.3感光性ICG具有感光性，应现配使用，充分溶解。

2.4注意患者有无不良反应检测前应备好急救药品和器材，询问患者过敏史。因ICG含有碘成分，对碘过敏者，不能进行此项检测，目前我院以30%复方泛影葡胺1ml静脉推注行碘过敏试验。注射ICG过程中，应密切观察患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐、注射部位疼痛等。本组资料有1例在检测过程中出现头晕、恶心、呕吐，经询问患者有胃病史，由于禁食时间长胃部不适引起的，给予进食稀饭后症状缓解。

2.5嘱患者平卧、放松、平静呼吸检测中不得翻身活动，不可晃动手脚，不能说话，屏气，勿咳嗽，以防鼻探头脱落或接触不良导致检测失败。本组资料中有17例因未接触过此项检测而较紧张，在检测过程中呼吸不均匀导致鼻探头接触不良，未能测出结果，而次日都顺利通过；有1例患者因心律失常两次检测均未测出，仪器厂家表示心律失常者很难测出结果。

2.6仪器的保养仪器上沾有污点后用75%酒精擦拭，尤其是鼻探头使用后只能用75%酒精棉签擦拭，不得使用其他消毒剂，否则探头容易老化。

3讨论

随着微创技术的发展，手术切除已不是治疗肝脏疾病的唯一方法，对于肝硬化严重、肝脏储备功能差的小肝癌、年老体弱不能耐受手术等患者可采用TACE、射频、无水酒精注射、ERCP等治疗，其创伤少，恢复快，对肝功能影响小。因此，术前综合评估肝脏储备功能，对肝病患者选择合适的治疗方法具有重要的意义。DDG-3300K肝脏储备功能分析系统行肝储备功能检测相对于传统的ICG检测方法，操作简单，创伤性小，患者痛苦少，干扰因素少。

本组资料中，由于少数患者紧张等原因出现首次检测失败。因此，检测前有效地向患者进行宣教，做好患者的思想工作，充分做好物品的准备工作，有针对性地改进护理方法以及合理安排检测顺序，对于保证ICG排泄试验的顺利实施，保证结果的准确性，具有重要意义。

【参考文献】

肝脏范文篇3

1精准外科理念与精准肝脏外科的内涵

精准外科是在信息技术支持下，现代科技与传统外科融合及集成以及优化形成的低耗、高效、优质的新型外科模式和技术体系。精准外科以对病情的精确定性、定量分析和预后的准确判断为基础，兼顾病家心理、精神及社会状况的综合考量对治疗方案做出个体化循证决策；继而高精度和高效率地规划与实施以定量化、微创化、可视化、可控化、标准化为特征的手术及围手术期处理；旨在实现以最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、获得最佳治疗效果的理想目标(简称4M目标)。这一全新的外科理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程。与传统外科模式比较，精准外科一系列特征包括遵从以恢复人体结构功能完整性为核心的全维健康理念，强化循证外科决策与基于循证评价的外科技法优化、实施精确量化的标准诊断和治疗流程、重视手术损伤控制和微创化外科处理、推行针对患者量身定制治疗方案的个体化医疗实践、倡导现代科技与传统外科经验的融合并追求效益／耗费比最大化等MJ。精准外科理念在肝脏外科的演绎即精准肝脏外科。精准肝脏外科旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性肝脏体积最大化，并最大限度控制出血、减少肝脏组织损伤和全身性创伤侵袭，最终使患者获取最佳康复效果。精准肝脏外科作为一种全新的外科理念和技术体系，是21世纪进一步提高肝胆外科疾病手术治疗效果的必由之路。

2精准肝脏外科理念的技术支撑

精准肝脏外科模式是科技进步的产物和历史发展的必然。精准肝脏外科理念必须依托现代科学技术的平台才能转化为具有实用价值的技术体系。随着解剖影像技术、功能影像技术、计算机辅助外科技术、高效能外科手术器械以及微创外科技术的发展，现代外科技术呈现出定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化的发展特征。在肝胆外科相关技术领域，解剖影像和功能影像技术的发展使得外科医生能够在术前精确评估肝脏病变范围、预测剩余肝脏体积及代偿功能，从而确定充分、必要和安全的肝切除范围。现代影像技术和信息技术的结合催生了基于肝脏影像学检查的集三维重建、几何测量以及虚拟手术为一体的数字外科平台，藉此可以准确分析肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，为制订精准的肝脏手术规划提供了高效率、智能化辅助工具‘5|。控制出血、肝实质离断和术中信息导航等外科技术的成熟、精密手术器械的发明和专科麻醉技术的进步，为实施精准肝脏手术创造了良好的技术条件。

3精准肝脏外科理念的临床应用

精准肝脏外科普遍适用于所有需要手术治疗的肝脏良、恶性疾病，有助于在治疗有效性、手术安全性和干预微创化3个维度上同步实现外科治疗水平质的跃升。肝脏手术的有效性在于彻底祛除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而有效的手术，3者之间密切联系又彼此制约。切除足够大范围肝脏以彻底祛除目标病灶的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在冲突。肝脏手术本身是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的双刃剑，安全有效治愈肝脏疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也存在矛盾。因此，精准肝脏外科的关键是在彻底祛除病灶、最大肝脏保护和最小创伤侵袭3者之间寻找最佳契合点，其理念则贯穿术前评估、手术规划、手术作业和围手术期管理的全过程¨J。

3．1精确术前评估

精确术前评估是精准肝脏外科的基础。即全面、准确评估肝脏病变的侵袭部位和范围、肝内重要管道结构受累情况、肝实质损害程度及肝储备功能、患者体能状况及重要脏器功能，为手术规划提供依据。通过影像学检查进行精确的术前评估是设计手术方案的重要依据。常规的超声、CT、MRI平扫及增强扫描可以获得对手术治疗有重要价值的肝脏病变形态和解剖结构信息。多排螺旋CT、动脉造影CT、经动脉门静脉造影cT、高场强MRI、超声造影等高分辨影像手段能检出直径<10mm的肝内微小肿瘤，从而显著提高了对肝脏病变评估的精确性。基于断层图像数据进行三维重建而生成的肝胆系统数字三维视图，可全景式真实再现患者的肝脏病变形态和解剖结构，有助于外科医生从整体上、多方位观察评估病灶与重要脉管结构的关系”】。肝切除安全限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余肝脏功能充分代偿为前提。不同个体或不同疾病性质的肝病患者之间功能性肝脏体积存在极大差异。因此，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少和肝切除术式来衡量，而应以所必需的剩余功能性肝脏体积来度量。我国肝胆外科学界的学者在2011年提出了“肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)”，对预测肝切除安全限量具有一定参考价值MJ。正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积≥20％标准肝脏体积。联合Child分级和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量做出预测。ChildC级是任何肝切除的禁忌证；ChildB级或伴ICGR15清除率>40％的ChlidA级患者只能行肿瘤切除术；对于ChildA级患者，若ICGR15<10％，肝切除后预留肝脏体积应i>40％标准肝脏体积；如果ICGR15为10％～20％，预留肝脏应I>60％标准肝脏体积；如果ICGR15为21％～30％，预留肝脏应≥80％标准肝脏体积。

3．2精密手术规划

精密手术规划是精准肝脏外科的关键。精准肝脏外科手术规划是基于现代外科的4M目标，对具体患者未来外科治疗及相关问题进行系统、全面、深刻地考量而量身定制的整套医疗方案。这一医疗方案以手术作业为核心内容，也包括对患者的围手术期处理、长远医疗处理和健康管理。精准肝脏外科手术规划遵循循证医学原则并高度个体化，一方面通过对患者的精确评估，从解剖学、生理学和病理学等各个方面获得病情实证；另一方面充分利用现有评价各种肝脏手术方法的最佳证据并结合传统肝脏外科经验，制订针对个体患者的最佳手术和围手术期处理方案。不同于传统外科模式下的粗略手术计划，精准肝脏外科的手术规划具有高度系统性、精确性、预见性和可控性。精准肝脏外科手术规划的核心要素包括：确定彻底祛除目标病灶的必要切除范围；确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围；拟定适当肝切除范围和合理手术方式；预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护；设定最佳的肝实质分割平面；预见需要切除或重建的脉管结构；评估手术风险并制订相应的处理对策；确定手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点[1,7J。

3．3精工手术作业

精工外科手术作业是精准肝脏外科的核心，其要点在于：(1)简约高效流程、准确定位引导、精细解剖处理；(2)微创化手术操作，最大限度减少出血和减免剩余肝脏的组织损伤；(3)可视化解剖处理肝内外重要脉管；(4)掌控手术安全底线，回避或化解手术风险。实现高精度和高效度的精工肝脏手术作业有赖于：(1)手术医师对肝脏解剖生理病理的深刻认识；(2)通过影像学手段熟知手术患者肝脏病灶及其与肝内管道结构的立体关系；(3)预见术中难题并有应对风险的充分准备；(4)依照手术预案有条不紊地操作并灵活处理术中意外事件；(5)善用各种外科手术器械的娴熟技法和丰富经验。

3．4精良术后管理

精良术后管理是精准肝脏外秫钧重要保障。基于加速康复外科理念，采用一系列旨在加速创伤愈合和减轻创伤反应的围手术期处理方法，加快患者的康复。对于存在肝功能衰竭危险因素的手术患者，包括肝实质严重病变、肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积不足、肝脏长时程血流阻断和术中大出血等，制订和实施维护和促进肝脏功能恢复的处理方案则更为重要。

肝脏范文篇4

关键字：免疫学肝脏乙肝病毒肝脏移植

免疫学称得上是生命科学发展的前沿学科，其发展日新月异，现已成为一门独立的学科，并广泛渗透到其他基础医学和临床医学的领域之中。而肝脏疾病的诊断和治疗是目前临床面临的重要问题之一,不断提高肝脏疾病免疫学诊疗的质量,可为临床提供必要的诊疗指标。下面笔者就从普遍存在的乙肝病毒和肝脏移植着手，谈一谈对有关免疫学的认识。

一、乙肝免疫治疗之相关事项

乙肝病毒在全球有将近4亿的感染者，每年发生与乙肝相关的肝硬化和肝癌而导致的死亡人数在一百万以上，其数目骇人听闻。现阶段，对乙肝病毒理想的治疗方法应该是激活足够的免疫细胞，尽可能减少肝细胞的损伤，并能中止这种持续的感染。免疫治疗前患者体内抗原与前体DC系统的亲和积处于平衡改造状态，平衡常数L1q1L2q2＝K，假设从体外补给A的替代物对患者进行治疗，其浓度为△X，免疫治疗效果C的增加浓度为N。由于B的群体中个体的亲和力呈正态分布，所以认为B数量的减小倍数等于平均亲和力的减小倍数，假设C的生理流量不受影响，q1不变，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋△X）]1/2},当L1越小,由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且当△X越大时，N越大。所以免疫治疗要大剂量给药，同时大剂量给药活化势越大，活化速度也就越大。免疫治疗需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷类似物使L1减小，同时为了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系统兴奋剂的必要。又成熟DC数量＝N×发生体积，所以有静脉给药或者多点皮下给药的必要。在慢性乙肝病人体内，由于存在静息活化平衡常数，那么在抗原浓度和亲和力相同的情况下，前体DC的浓度和亲和力之积为定值。前体DC浓度越大，亲和力越小，此时给药的途径的区别大大缩小。

乙肝病毒的各种抗原都对促进细胞免疫和体液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各种抗原的表达都有不同程度的降低，从而能降低抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通过提高肿瘤坏死因子相关的调亡诱导受体和死亡受体4的表达而增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体毒性，人肝细胞中HBV复制水平升高能增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体诱导的调亡；HBV感染时肝细胞可强表达CD95L和CD95，相互作用可引起肝细胞调亡。所以拉米夫定的使用能减少肝细胞的调亡。拉米夫定治疗还能降低淋巴细胞的调亡敏感性，并且拉米夫定不会妨碍免疫系统对乙肝病毒的成功清除。在治疗的过程中可以有选择地予以护肝防纤维化治疗。

持续存在的乙肝病毒抗原对其敏感的前体DC持续的反向选择，使得这些前体DC不能在同一段时间内积累，继而使得二者相互作用后产生的成熟的活化的DC不能在同一段时间内积累，以致不能同时产生足够的CTL细胞进行有效的控制被感染的肝细胞的作用。所以有必要提前降低病人细胞外液中慢性乙肝抗原的含量，以减小它们的反向选择作用。自然界中生物对有限的资源同样存在着相互的竞争。各种免疫细胞以及它们的亚群之间均存在着相互的竞争和抑制作用，如T细胞、NK和NKT细胞之间以及它们亚群之间的相互竞争。人体各种前体DC细胞亚群之间也同样可能存在不同种群之间的相互竞争。乙肝病毒抗原系统对对其敏感的前体DC持续的反向选择，使得这些敏感的前体DC减少，进而使得它对其它前体DC细胞的抑制作用减弱，其它的前体DC细胞数量就会增加，进而增强了它们对对乙肝病毒抗原系统敏感的前体DC细胞的抑制作用，使其恢复感染前的速度减小和能恢复的数量减少。同样，被感染的肝细胞也会持续的反向选择对其敏感的CTL细胞而使其数量减少，其它CTL细胞的数量将会增加，它们的抑制作用也会抑制乙肝病毒特异性CTL的恢复。为了增加对乙肝病毒敏感的前体DC的恢复速度，增大其能恢复的数量；同样也为了特异性抗乙肝病毒的前途CTL细胞的恢复，有必要解除这种持续的抑制作用。另外，外周血中被感染的DC细胞低水平表达MHC和共刺激分子，使得它们在与乙肝病毒特异性的T细胞群作用时，诱导活化的T细胞的比例将下降，而耐受和调节性T细胞产生的比例将升高。要解决这些错综复杂的局面，必须对免疫系统重新进行一次格式化。二、肝脏移植免疫学之相关事项

肝脏范文篇5

【关键词】依赖者；HCV、HBV；肝脏损伤；人群分布；吸食方式

吸毒已成为世界性公害，的依赖对人体造成严重危害。近年本地区吸毒者呈上升趋势。分析本地区吸毒对人体损伤，特别是静脉注射引起嗜肝病毒（HCV、HBV）感染或双相重叠感染现象尤为突出。探讨的吸入方式、吸食时间长短等因素与肝脏损伤、嗜肝病毒感染的关系，无论从流行病学调查，还是预防宣传、教育都有重要的现实意义。现将182例血清肝功能（12项）和HCV、HBV检测结果及临床资料分析报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象均来自我镇收容所。所有病例均符合DSM-Ⅲ-R阿片依赖诊断标准。排除其他疾病。其中男101例，女81例，年龄在16～40岁之间，平均28岁。无业者占76%，高中文化或以下者占81.5%。

1.2滥用情况吸毒年限：2个月～15年不等，平均6.5年。方式：烫吸72人，占39.5%；静脉注射110人，占60.5%，约30%以上人员承认有性乱史或多个性伴侣。

1.3材料HBsAg、抗-HCVIgG试剂盒均购自广州中山生物制品有限公司，ELISA法采用芬兰DEMEYMK4酶标仪进行检测，肝功能（12项）检测用美国VITROS950全自动生化仪，试剂采用原装试剂。

1.4方法采集空腹静脉血并分离血清，于当日检测完毕。ALT（参考值10～40U/L）、AST（8～40U/L）、ALP（40～134U/L）、GGT（7～50U/L）、TP（60～80g）、TBiL（5.1～19μmol/L）、DBiL（1.7～6.8μmol/L）。仪器测试前均按操作规程定标，室内质控监测。所有试剂均在有效期内使用。

2结果

2.1肝功能八项指标仅ALT和AST两项异常，ALP、GGT、TP、Alb、TBiL、DBiL均在正常范围。ALT异常率32.5%，ALT：（94±71）U/L(x±s)。AST异常率27.8%，AST：（81±58）U/L(x±s)。

2.2HCV、HBV单项或双相重叠感染HCV阳性66例，占36%；其中男31例，占阳性47%，女35例，占53%。HBV阳性55例，占43%；其中男29例，占52.7%，女26例，占47.3%。HCV、HBV重叠感染25例，占19.5%；其中男11例，占阳性44%，女14例，占56%，远高于男性感染者。

2.3HCV、HBV重叠感染与ALT、AST改变情况HCV、HBV重叠感染者，ALT异常53例，异常率占82.8%，ALT：（106±102）U/L(x±s)。AST异常48例，异常率占75.0%，AST：(87±79)U/L(x±s)。

2.4海洛因吸食方式与HVC、HBV感染关系烫吸143人中，HCV阳性21例，占14.6%。HBV阳性24例，占16.8%。重叠感染7例，占4.9%。静脉注射110人中，HCV阳性109例，占49.8%，HBV阳性88例，占40.2%。其中双相重叠感染57例，占26.0%。远高于烫吸者4.9%（7/143）。

2.5吸毒年限与HCV、HBV感染关系＜1年者HCV感染率7%，HBV感染率9%，1～4年者HCV感染率16%，HBV感染率15%，5～15年者HCV感染率77%，HBV感染率66%。吸滥用时间越长，HCV、HBV感染率越高。

3讨论

本组人口学资料显示本地区海洛因依赖者主要集中在20～40岁之间，男女比例为2.12：1。以无业者为主，占76%，其次为个体者和驾驶员。初中文化者占53%，高中占35.5%，这与以往文献报道一致［1,2］。且约30%有性乱史或多个性伴侣，增加了性传播疾病危险性。提示除加强高危人群危害教育外，还应加强对性传播疾病的安全教育。此外，随着吸毒时间延长，HCV、HBV感染呈明显正相关增长趋势，肝脏损害越严重，提示吸毒者应及早戒毒。

本组资料显示，海洛因依赖者肝功能常用八项指标仅ALT和AST两项异常，并且ALT、AST均值在正常上限的2倍以上，提示肝细胞炎症损害。文献报道［2］吸毒者肝脏有较普遍而显著的损伤，除本身的毒性外，易并发多种嗜肝病毒感染，加重肝脏损害。HCV和HBV均为嗜肝病毒，多经污染血液传播。本组资料HCV感染率高达36%，明显高于我国正常人群3.2%的水平［3］。HBV感染率30.9%，也明显高于正常人群感染率。静脉注射组HCV感染率49.8%，HBV感染率40.2%均明显高于烫吸组的14.6%和16.8%。HCV、HBV重叠感染占26.0%，也远较烫吸组的4.9%高。推测静脉注射者多有共用注射器的历史，经污染注射器造成交叉感染所致。另外，HCV、HBV重叠感染者女性阳性率明显高于男性，性乱是否是其中一个原因，尚有待进一步研究。但值得注意的是烫吸组HBV感染率（16.8%）较HCV感染率（14.6%）高，而静脉注射组HCV感染率（49.8%）较HBV感染率（40.2%）高，而两者的传播途径一致，且均为嗜肝病毒，可认为是HCV对HBV复制抑制所致的结果（HBV、HCV重叠感染57例）。另外，资料还显示HCV、HBV双相重叠感染者肝功损伤有加重单纯对肝脏的损伤作用，ALT、AST均值较后者高。单项阳性者ALT、AST异常率也较重叠感染者低，增加了治疗难度。

【参考文献】

1龚文林，周雪.1427例药物滥用者的流行病学调查.中国药物依赖性杂志，1998，7：161-162.

肝脏范文篇6

至19世纪的末期，通过动物实验研究，已经确立通过肝实质切开是可行的，切

除肝脏的3/4后，动物仍可活存，并且余肝可以再生以达到其原来的体积。CarlL

angenbuch(1888)被认为首先施行成功的肝左叶切除，但Langenbuch的“病人”是

一30岁的妇人，因为腹痛而剖腹，他发现在肝左叶上的一肿块，将其蒂部结扎后，

切除重370g的组织，术后认为是由于束腰过紧肝受压迫所致，但手术后发生肝门处

血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈了。因此，Langenb

uch被认为是有目的地施行肝切除术的第一位外科医生。Lucke(1891)首次报告从肝

左叶切除一肿瘤而Wendel(1911)则切除肝右叶。WilliamWilliamKeen(1899)被认

为是第一位行肝切除术的美国外科医生，当时他报告了3个成功的手术病例。

现代科学技术的发展，已经容许进行广泛的肝切除术。今日的肝外科医生必须

是有高超技巧的解剖学家，熟知人体的生理与代谢过程，并有广阔的现代科学技术

的知识，以求手术能达到良好的结果。人体的肝脏外表上是浑然的整体，以往一直

把镰状韧带作为肝脏的左、右分界，直至1888年Rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐

蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年Cantlie发现人的肝

左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为Rex

-Cantlie线。随着对肝脏解剖的初步认识，外科医生便开始行动。1909年VonHabe

rer结扎肝左动脉切除肝左叶；1911年Wendel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Ca

ntlie线切除肝右叶，于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后

，Wangensteen(1945)在阻断入肝血流下切除肝右叶；Lortat-Jacob(1952)、Quat

tlebaum,Pack等均相继在控制肝血流下切除肝右叶。

2肝脏的出血与止血

贯穿着整个肝脏外科的问题是“出血”与“止血”。肝脏象是一团充满血液的

“海绵”，不管你是如何碰她一下，总会流血，并且流个不止。多少年来，外科医

生对此已伤透了脑筋，曾试过了不知多少法子来止血，有些方法在当前看起来甚至

是可笑的。

直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志(AnnalsofSurgery)上发表

了一篇文章，名为“肝外伤止血札记”(Notesonthearrestofhepatichemor

rhageduetotrauma.)，报告了8例肝外伤病人，4例在手术前已死亡，1例拒绝手

术，3例施行了剖腹术，手术时Pringle用他的拇指和手指捏着肝蒂以暂时停止出血

使伤处能够看得清楚，虽然此3例病人皆随后死亡，但Pringle用了3只兔子做实验

来证明他的设想是正确的。Pringle的后，很快便得到了响应，此一止血

方法便成为肝脏外科的突破，至今仍然常用，并被后来称为Pringle手法(Pringle

’smaneuver)。1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流

阻断15min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据，但事实证明临床上常温下

肝门阻断时限可达60min，甚至多长时间是极限，仍然不大确定。在50年代，Chi

ld花费了多年的时间去研究阻断门静脉和肝动脉的影响问题，他发现对门静脉阻断

的耐受性，不同种属的实验动物间有很大差异，如兔、犬、猫不耐受长时间阻断门

静脉，但猴子却能长时间生存。Child并报告2例病人结扎门静脉后并无不良结果。

Child在1954年发表对肝脏血循环研究的专著中指出他在19个猴子(Macacamulatt

amonkey)的实验中有13个耐受了肝动脉结扎，并且不用抗生素治疗。因而这些研

究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。

历来实际需要便是理论研究的最有力的刺激剂，肝外科的开展，外科医生需要

对肝脏的内部解剖有进一步了解。1951年瑞士的Hjortsj［1］首次建立了肝脏管道

铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察提出肝动脉和肝胆管呈节段

性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，HealeyandSchroy［

2］的进一步研究亦证实Hjortsj的发现，在肝内门静脉的分布亦相同，并根据通常

的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。Couinaud再从肝静脉的分布，提出肝

脏的功能性分段［3］。解剖学研究结果证明肝脏是一分段性器官，每一肝段都有

它的单独管道系统，可以作为一个外科切除单位。肝脏解剖学的研究，反过来亦促

进了肝外科的发展。国内，上海第二军医大学吴孟超等在50年代时亦进行肝脏的解

剖学研究。

50年代中期时，GoldsmithandWoodburne［4］强调肝叶切除术应严格遵循肝

脏内部的解剖，因而提出规则性肝叶切除术的概念(regularhepaticlobectomy)

。50年代后期，QuattlebaumandQuattlebaum［5］强调广泛肝切除手术的要素，

包括：充分显露、入肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质。这些处理观点

至今仍然很有重要性。

不论你如何熟悉肝脏解剖，但切开肝脏时总要出血，如何减少失血，切肝时不

要碰伤大血管，这是人们的共识。Quattlebaums主张用钝器以断肝，但此概念亦已

见于早期的肝外科。各种以钝性断肝保存肝内主要血管的方法都曾用过，如曾有推

荐用指甲，TongThatTung(越南河内)在控制肝血流下钝性断肝，Oglivie用血管

钳夹，Quattlebaum用手术刀柄，林天佑(中国台湾)用手指捏碎肝组织，亦是现在

所用的指捏法(fingerfracturetechnique)［6］。近10多年来亦出现用来减少血

管出血的专门断肝器械，如用得最广的“超声刀”(CUSA)，另外，尚有“水刀”［

7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝断面上出血的止血

者则有高频电凝、红外线凝固止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波止血

器、各种形状的肝钳、肝止血带等器械和工具；药物方面则有如可吸收止血纤维、

纤维蛋白原、凝血酶原、胶原蛋白、大分子聚合物制品等，真可谓“洋洋大观”，

这些新的止血方法的出现，总是伴随肝脏外科的发展，而在这方面发展尚未有穷期

。

Une［8］比较了“水刀”(WaterJetDisector)与“超声刀”(CavitronUlt

rasonicSurgicalDisector,CUSA)在总共68例病人肝切除术中使用的优缺点，认

为在切肝时的失血量、手术时间上，两者没有明显差别，但是感到“水刀”因将组

织屑冲掉，故能得到更清楚的手术野，在有肝硬化的病人中，切肝亦较容易，且其

优点是设备较便宜较易维护和使用安全，故认为“水刀”可作为“超声刀”的替代

用品。液体是用生理盐水。但香港中文大学刘永怡教授在讨论中认为“水刀”虽有

使手术野更清楚的作用，但高压水柱喷溅所形成的微粒可污染手术室环境和威胁工

作人员，因为肝癌病人多有乙型或丙型肝炎病毒感染，另外，曾有过用“水刀”切

肝时发生空气栓塞的报告。Rau［9］希望减少切肝时的失血，将生理盐水改成为高

渗盐水，以增强其导电性能，并在水枪上安装高频电流，可以随时启动凝固止血效

应，不需要更换器械以节省时间。

3肝耐受缺血时限

在肝门阻断下手术可以不出血，但肝血流阻断能持续多久?

董家鸿［10］用大鼠做实验，避免门静脉阻断的血流淤滞，证明大鼠可以安全

阻断90min，那么在临床上呢?大量的临床实践证明肝门阻断时间在15-20min之内

是安全的，但是对于广泛的和复杂的肝切除手术，这安全限度内的时间不免太短，

所以多次的20min阻断间隔5-10min的开放血流，从临床实践上亦证明是有效的。

Elias［11］在112例肝癌肝切除术病人中，有20例的累积阻断时间超过90min(平

均109min)，而每次持续阻断不超过20min，其中2例为中肝叶切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ

segments)的复杂手术，有2例的阻断时间超过140min。结果20例无手术后30d内

死亡，手术后的肝功能改变亦未见有显著差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可

用于肝实质不正常(常是曾经肝动脉栓塞化疗后)、中肝叶切除有广大的肝断面者，

以减少手术中失血量。

分次阻断入肝血流虽然是安全的，但在每次恢复血流时，仍不免增加失血量。

究竟人体肝脏能耐受多长的缺血时间呢?以往的15min时限只是从狗的实验资料引

申过来的，如Child所提出，不同种属动物之耐受阻断时间大有差别。一些文献报

道肝门阻断(portaltriadclamping，PTC)或肝血管隔离(hepaticvascularexc

lusion，HVE)的安全时限可以达到60min。

4肝血流阻断中的全肝血管隔离

Heaney(1966)首先提出全肝血管隔离(totalhepaticvascularexclusion)下

施行肝切除术的概念［12］。手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉，并同时阻断

腹主动脉。Huguet1978年曾使用此方法，病人当中包括有肝硬化肝癌切除，但手

术死亡率较高，达28%(发生在肝硬化病人)。Bismuth［13］(1989)将此方法用于5

1例病人，总手术死亡率下降至20%，平均肝血流阻断时间不超过50min(46.5min

)，并认为不需要阻断腹主动脉、不要用于肝硬化的病人。肝脏的低温灌注(Fortn

er，1974提倡)也是不需要的，因为手术过程中体温会自然降低，有时反而降得太

低，所以Huguet在手术时使用电热毯以调控体温。此后全肝血管隔离切肝的方法使

用日多。

Huguet(1992)指出肝切除术虽然现已广泛使用，但是，当巨大肿瘤位于肝脏中

央部或靠近下腔静脉及肝静脉时，一般不宜用常规方法切除或者手术的危险性很大

。常规手术的主要危险是可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞

。肝血管隔离可防此并发症。肝血管隔离的要点是确实控制下腔静脉的腹膜后分支

。Emre［14］(1992)用全肝血管隔离下肝切除治疗16例肝脏巨大肿瘤的病人，肿瘤

的平均直径为10.7cm，结果有2例死亡，作者强调血管隔离务必完全，在肝门部的

众多细小侧支血管若未完全阻断仍会使切肝时有多量出血，甚至失血量比未阻断者

更大，因此采用宽的无创血管钳来阻断肝十二指肠韧带更为有效。

Huguet［15，16］的方法是手术病人在仰卧位，使用电热毯以避免体温过低，

双侧长的肋缘下切口，沿中线向上伸延至剑突下，若肿瘤体积很大，显露肝上下腔

静脉困难者，则以联合右侧第7或8肋间切口较为合适，充分游离肝脏的各韧带和粘

着是此手术的重要步骤。阻断肝十二指肠韧带时，应注意有无异位左肝动脉(来自

胃左动脉)；肝下下腔静脉在高位阻断，应在右肾上腺静脉汇入下腔静脉以上平面

；肝上上腔静脉分离清楚，绕过一吊带，当有巨大的肿瘤时，显露肝后下腔静脉侧

壁往往是困难的所在，因而右胸腹联合切开对此很有帮助。在下腔静脉上、下方钳

夹的两把止血钳最关重要，要求两把钳尖要对拢以将下腔静脉血流隔离。切肝前不

需做肝门部解剖，但是为了减少阻断时间，我们和国内一些作者均主张先解剖肝门

，把阻断放在最后步骤［17，18］。Huguet在53例肝切除术病人采用持续阻断的方

法，比较阻断时间超过1h15例与阻断在1h以下者，未见长时间阻断对手术后死

亡率和并发症率、肝功能改变之间有何明显影响，因而作者提出肝缺血耐受时间有

无极限?Hannoun［19］(1993)对34例广泛肝切除术病人手术中一次持续阻断肝血流

60min以上的回顾性分析，其中，15例同时阻断肝上和肝下下腔静脉，术中注意防

止低体温，结果一次持续阻断时间平均为73.6min，阻断时间最长的1例达127mi

n，因为手术困难的关系，术中病人体温平均为35℃，术后肝功能不全与阻断的时

间无明显关系，全组无1例手术后30d内死亡。因而Hannoun得出的结论是在无肝硬

化的病人，一次持续阻断时间可以到90min；但是，若估计阻断时间要到120min

时，则建议UW(UniversityofWisconsin)肝保存液低温灌注。

5体外肝切除术

随着肝移植技术的成熟和体外肾脏手术的启示，德国汉诺威的Pichlmayr［20

］于1988年时开始第一例采用Fortner［21］的肝脏冷却灌注体外肝切除术，欲以

能够达到更彻底的肿瘤切除和在一些病人免除肝移植术，至1990年时已做了11例手

术。当时尚是初步报道，对此手术的意义尚难评说，不过在该报告内已经显示所有

的黄疸患者(共4例)皆没有好结果，属于手术失败，而肝脏肿瘤(肝转移癌)的效果

则要好些。冷却灌注下体外肝切除术的技术上要求比原位肝切除术更为复杂，所以

能够用体内切除方法完成手术者，一般均不选择体外切除。

由于体外肝切除和自身肝再植的复杂技术与费时，法国的Sauvanet［22］(19

94)提出简化的离体肝外科技术。此手术的要点是不切断肝门管道结构、门静脉内

插入导管低温灌注、门静脉-下腔静脉血体外转流、肝上下腔静脉分离至心包处以

利再吻合，切断肝上下腔静脉和肝下下腔静脉，当将两端下腔静脉切断后，肝脏便

可以移出体外(仅有门管结构相连)，有利于切除一般方法难以切除的肿瘤。作者做

了5例收到较好效果。进一步简化手术，但目的在于解决侵入肝静脉和肝后下腔静

脉的肿瘤切除，Hannoun提出的离体在位(Ex-situIn-vivo)的肝切除术。国内董家

鸿［23］(1996)用全肝血液转流及冷却灌注下半离体肝脏切除术治疗侵及下腔静脉

及肝右静脉的肝细胞癌，病人有轻度肝硬化，手术后曾有一过性的肝功能不全。

6肝硬化时的肝血流阻断

肝硬化时的长时间肝血管隔离及肝冷却灌注均能加重肝细胞损害导致不良的结

果，甚至在梗阻性黄疸的病人，结果同样令人失望，因而明显的肝硬化和梗阻性黄

疸均被认为是长时间肝门阻断的禁忌。大量的临床事实已经证明，肝门阻断限在1

5-20min内时，对手术病人的恢复并无明显影响，而更长时间的阻断和阻断的限度

问题，则尚未解决。东方的原发性肝癌常合并肝硬化，我国85%的原发性肝癌合并

肝硬化，且多是肝炎后性肝硬化，全肝有明显普遍性损伤，伴有明显的肝纤维化和

有时部分性肝萎缩，门静脉高压和代偿性肝动脉血流增加，手术断肝时出血远较正

常肝组织多。所以解决肝硬化时的肝血流阻断术在我国更有特殊意义。

肝脏的血管隔离术无疑能减少肝硬化非规则性肝切除术的出血和手术后并发症

，当前此手术多是在微波凝固止血下施行，收效较好，但有时因肿瘤较小而邻近重

要血管、胆管者，还得需要手术分离切除。日本Nagasue［24］(1985)比较3组肝段

或亚肝段切除病人：不阻断(17例)、Pringle阻断(19例)、肝流入流出道阻断(11例

)的结果，后者是在Pringle阻断之外，再切开肝镰状韧带和冠状韧带，分离出手术

一侧的肝静脉分别加以阻断而不是阻断下腔静脉，阻断时间最长47min，结果第三

组的出血量比前两组明显减少，无手术死亡，并发症率也明显降低。然而，分离肝

静脉和分别阻断肝静脉亦不是轻而易举的，故尚得不到广泛采用。

减少Pringle血流阻断影响的范围，亦是针对肝硬化切除术提出的措施。日本

Makuuchi［25］(1987)提示肝硬化肝切除术时半肝血管阻断的安全性，此方法在国

内亦得到华西医科大学郑光琪、严律南等和我们广泛的使用，这样可以免除对侧肝

组织经受缺血性损害。半肝血管阻断的方法亦简单易行［26-28］。由于门管系统

在肝内走行是被包裹在Glisson纤维鞘内，各个肝段形成一独立的肝段胆管血管蒂

或称门管三联(portaltriad)，不过这个三联管道(特别是CouinaudⅦ、Ⅷ肝段)

并不容易在肝门内发现，亦即是不易从肝门部的纤维鞘外的肝外解剖时发现。但是

，若采用肝内的途径(intrahepaticapproach)时，则可以较为容易地从纤维鞘外

分离出各肝段的血管胆管蒂而分别加以控制，此方法称为肝内纤维鞘外径路(intr

ahepaticextrafacialapproach)，或称为肝内后径路(posteriorintrahepatic

approach)［29］，它在高位胆管狭窄修复和肝门部胆管癌手术时常被应用。手术

方法是切开右尾状突与肝实质间之肝包膜和肝门上缘之肝包膜，沿肝门板的深面钝

性(常用手指分离)分离时，便可以在纤维鞘外分出第二级肝胆管的血管胆管蒂而分

别置以吊带或钳夹阻断。但是，日本Gotoh［30］比较选择性肝门阻断(n=13)和肝

门肝叶阻断(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手术时的反应，结果后者较前者在手术

时间和失血量上均有明显减少，认为肝段肝蒂阻断因其手术复杂，未见有明显的优

点。

在低温下可以延长肝细胞的缺氧耐受时间。肝硬化时若附加降温处理，有可能

加强肝细胞对缺氧的耐受。Yamanaka［31］在50例肝硬化肝细胞癌肝右叶肝段切除

时，比较常温下肝叶血管阻断和肝叶血管阻断附加冰屑局部降温的结果，在两组间

并无明显差别，虽然降温组的阻断时间明显较长；Yamanaka并认为在局部降温下肝

叶血管阻断时间可延长至60-90min。对于预计血流阻断时间达30min或更多者，

应以用肝叶阻断辅以局部降温较为合适。

7肝切除的技术发展

肝脏外科实际上是外科手术与肝脏解剖的结合，当外科医生了解肝脏的解剖结

构后，肝外科手术便迅速发展，在50-60年代间，肝叶切除术已经标准化，该时多

是奉行规则性肝叶切除术(regularhepaticlobectomy)，即是在肝门部首先处理

入肝和离肝的血管，然后切除肝实质。此方法已载于一般教材，虽然其间亦有某些

作者间的技术上修正。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年Pack的规则性

肝叶切除奠定了肝外科的基础，欧美国家的肝肿瘤多为转移性，无肝硬化，所以一

直沿这途径发展，因而Schwartz［32］在1984年发表了肝右叶切除术；Starzl［3

3］(1980)发表的扩大肝右叶切除术或称为右三段切除术(righthepatictrisegm

entectomy)仍为当前所常用的方法；但是，在肝左叶扩大切除术方面，Starzl［3

4］所发表的左三段切除术(lefthepatictrisegmentectomy)手术方法，仍嫌不够

完善，手术的失血量和术后并发症率均较高，仍然有待改进之处。扩大肝左叶切除

术时技术上的最大难点是在分离肝实质时应严格依循右肝裂(righthepaticfiss

ure)的平面，而此肝裂在肝脏的表面上又很不明显，它是Ⅴ、Ⅷ肝段与Ⅵ、Ⅶ肝段

间的分界面，因而若手术有偏离时，便有可能损伤肝右静脉，特别是右后段肝管而

发生非常困难的局面。Huguet［35］(1994)用肝血管隔离方法进行肝左叶扩大切除

术，在肝血管隔离下，可以在无血的情况下沿肝右静脉向远端分离，手术结束时，

可以清楚地看到肝右静脉走行在肝断面上。Huguet8例病人的血管隔离时间为58-

85min，平均70min，无手术后30d内死亡，但1例死于术后第40d，1例术后17d时

因出血和肝昏迷施行急症肝移植，另1例留下胆外瘘。因而，肝左叶扩大切除术至

当前仍是做得很少的手术并且有很高的并发症率，若使用“超声刀”分离肝实质，

有可能减少手术中的血管和胆管损伤。对于肝左叶扩大切除术(左三段切除术)的技

术问题仍然有待完善。

我国是肝癌的“大国”，患者众多，所以肝脏外科一直甚为活跃。50年代期间

，以广州王成恩教授和北京曾宪九教授为代表已积累50多例的肝癌规则性肝叶切除

术的经验，但手术死亡率较高，当时总结出来的经验是：(1)肝癌合并肝硬化时肝

切除量应<50%；(2)广泛肝切除术应极慎重；(3)肝功能衰竭是手术死亡的主要原因

；(4)远期治疗效果似与肝切除量不成比例；(5)肝硬化病人应作较保守的肝切除。

50-60年代期间，吴孟超教授［36，37］致力于肝脏解剖学的研究并发展了肝门阻

断下肝切除手术，迄至今日，积累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在当

时的“三年战胜癌症”的号召下，汤钊猷教授［38］应用甲胎蛋白的早期肝癌诊断

，提出“量体裁衣”式的肝切除，使肝癌外科治疗有了突破，并发展成为我国乃至

亚洲的肝癌外科治疗模式。

肝脏的止血问题解决后，肝脏手术就像是解剖在临床上的演绎，很多年来手术

技术上的改变不是很大，直至肝外科医生们注意到了肝脏的尾状叶。由于解剖位置

关系，肝尾状叶肿瘤切除术一直仍然是肝外科的“禁区”。以往曾经施行的肝尾状

叶切除多是连同肝左叶、肝右叶或肝门部胆管的附加性手术，所以尚未有定型的单

独的肝尾状叶切除术(isolatedhepaticcaudatelabectomy)。例如Elias［39］

的212例肝脏恶性肿瘤切除术中，只有1例为单独的尾状叶切除。其实，尾状叶的良

性及恶性肿瘤并不太罕见。

Yammamoto［40］(1992)报告1例尾状叶肿瘤通过分离左、右肝交界的前径路(

anteriorapproach)法切除；随后，Yamamoto［41］报告5例单独尾状叶切除术，

4例为肝细胞癌，1例结肠癌转移，术后皆生存4年以上，手术方法是采用分开肝正

中裂的前径路，手术时将右肝游离，切断下腔静脉前之肝短静脉，分离出肝右静脉

；再游离肝左外叶，切断静脉韧带与肝左静脉的连接，将尾状叶从下腔静脉分离，

分离出肝左及肝中静脉，并绕以阻断带。在阻断肝门下，通过肝中静脉的左方断肝

，将腔静脉旁(paracaval)部分的尾状叶从肝门板分开，切断尾状叶之门脉分支直

至肝中静脉后方，再从右侧分离尾状突与肝脏的附着而切除整个尾状叶肿瘤。Yam

amoto认为前经路单独肝尾叶切除术虽然并不是那么常用，但在有肝硬化时仍然可

以考虑作为一治愈性的手术。国内彭淑牖用前径路切除6例尾状叶肿瘤。Colona［

42］(1993)用左侧途径切除2例肝转移和1例结节样增生；Lerut用后径路(posteri

orapproach)切除1例尾状叶肿瘤但不很成功，因出血需用纱布填塞。黄志强［43

］采用左-右-左联合径路(left-right-leftcombinedapproach)切除3例原发尾状

叶肿瘤。Bartlett［44］和其同事报告4例单独尾状叶切除是通过前径路和两侧径

路实施，论文中作者之一Blumgart亦认识到由两侧径路按照肝叶切除术的原则切除

尾状叶是可行的而不必需经过肝实质。事实已经证明单独的尾状叶切除已再不是肝

外科的“禁区”［45］，不过，亦有作者提出单独尾状叶切除在治疗原发性肝癌上

是否合理。Nagasue［46］报告6例原发于尾状叶肝癌单独尾叶切除术的远期效果，

确定其疗效不逊于其他部位的原发性肝癌切除。因此，单独尾状叶切除治疗尾叶的

原发性和继发性肿瘤是可行的而且是合理的，特别是当合并有肝硬化时。

参考文献

［1］HjortsjCH.Thetopographyoftheintrahepaticductsystem［J］.

ActaAnat(Basel),1951,11:599-615

［2］HealeyJEJr,SchroyPC.Anatomyofthebiliaryducts,analysiso

ftheprevailingpatternofbranchingsandthemajorvariationsofthe

biliaryducts［J］.ArchSurg,1953,66:599-616

［3］BismuthH.Surgicalanatomyandanatomicalsurgery［J］.WorldJ

Surg,1982,6:3-9

［4］GoldsmithNA,WoodburneRT.Thesurgicalanatomypretainingtoli

verresection［J］.SurgGynecolObstet,1957,105:310-318

［5］QuattlebaumJK.Massiveresectionoftheliver［J］.AnnSurg,195

3,137:787-796

［6］McCluskyDA,SkandalakisLJ,ColbornGL,etal.Hepaticsurgerya

ndhepaticsurgicalanatomy:historicalpartnersinprogress［J］.Worl

dJSurg,1997,21:330-342

［7］PerssonBG,JeppssonB,TranbergKG,etal.Transectionoftheli

verwithawaterjet［J］.SurgGynecolObstet,1989,168:267-268

［8］UneY,UchinoJ,SatoN,etal.Clinicalcomparisonofwaterjet

dissectorandultrasonicsurgicalaspiratorinhepaticresection［J］.

AsianJSurg,1998,21:219-222

［9］RauHG,ButtlerER,BarettonG,etal.Jet-cuttingsupportedbyh

ighfrequencycurrent:newtechniqueforhepaticsurgery［J］.WorldJ

Surg,1997,21:254-260

［10］董家鸿，何效东，李昆，等.大鼠门静脉转流下耐受入肝血流阻断的安全时

限［J］.消化外科，2002，1：20-24

［11］EliasD,DesruennesE,LasserP.Prolongedintermittentclamping

oftheportaltriadduringhepatectomy［J］.BrJSurg,1991,73:42-44

［12］HeaneyJP,StantonWK,HalbertDS,etal.Animprovedtechnique

forvascularisolationoftheliver:experimentalstudyandcasereport

s［J］.AnnSurg,1966,163:237-241

［13］BismuthH,CastaingD,GardenJ.Majorhepaticresectionundert

otalvascularexclusion［J］.AnnSurg,1989,210:13-19

［14］EmreS,SchwartzME,KatzE,etal.Liverresectionundertotal

vascularisolation［J］.AmSurg,1992,217:11-19

［15］HuguetC,ChiecoPA,GavelliA,etal.Techniqueofhepaticvasc

ularexclusionforextensiveliverresection［J］.AmJSurg,1992,163:6

02-604

［16］HuguetC,GavelliA,ChiecoPA,etal.Liverischemiaforhepati

cresection:whereisthelimit?［J］Surgery,1992,111:251-259

［17］王成友，张宗耀，耿小平.无血切肝术五十二例报告［J］.中国实用外科杂

志，1996,16：612-613

［18］韩明，吕新生.常温下长时间阻断肝脏血供在非肝硬变肝切除手术中的应用

［J］.中华外科杂志，1992,30：329-331“公务员之家有”版权所

［19］HannounL,BorieD,DelvaE,etal.Liverresectionwithnormoth

ermicischaemiaexceedingonehour［J］.BrJSurg,1993,80:1181-1165

［20］PichlmayrR,GrosseH,GubernatisG,etal.Techniqueandprelim

inaryresultsofextracorporealliversurgery(benchprocedure)andof

surgeryontheinsituperfusedliver［J］.BrJSurg,1990,77:21-26

［21］FortnerJG,ShiuMH,KinneDW,etal.Majorhepaticresectionsu

singvascularisolationandhypothermicperfusion［J］.AnnSurg,1974,1

80:644-652

［22］SauvanetA,DoussetB,BelghitiJ.Asimplifiedtechniqueofex

situhepaticsurgicaltreatment［J］.JAmCollSurg,1994,178:79-82

肝脏范文篇7

关键字：免疫学肝脏乙肝病毒肝脏移植

免疫学称得上是生命科学发展的前沿学科，其发展日新月异，现已成为一门独立的学科，并广泛渗透到其他基础医学和临床医学的领域之中。而肝脏疾病的诊断和治疗是目前临床面临的重要问题之一,不断提高肝脏疾病免疫学诊疗的质量,可为临床提供必要的诊疗指标。下面笔者就从普遍存在的乙肝病毒和肝脏移植着手，谈一谈对有关免疫学的认识。

一、乙肝免疫治疗之相关事项

乙肝病毒在全球有将近4亿的感染者，每年发生与乙肝相关的肝硬化和肝癌而导致的死亡人数在一百万以上，其数目骇人听闻。现阶段，对乙肝病毒理想的治疗方法应该是激活足够的免疫细胞，尽可能减少肝细胞的损伤，并能中止这种持续的感染。免疫治疗前患者体内抗原与前体DC系统的亲和积处于平衡改造状态，平衡常数L1q1L2q2＝K，假设从体外补给A的替代物对患者进行治疗，其浓度为△X，免疫治疗效果C的增加浓度为N。由于B的群体中个体的亲和力呈正态分布，所以认为B数量的减小倍数等于平均亲和力的减小倍数，假设C的生理流量不受影响，q1不变，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋△X）]1/2},当L1越小,由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且当△X越大时，N越大。所以免疫治疗要大剂量给药，同时大剂量给药活化势越大，活化速度也就越大。免疫治疗需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷类似物使L1减小，同时为了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系统兴奋剂的必要。又成熟DC数量＝N×发生体积，所以有静脉给药或者多点皮下给药的必要。在慢性乙肝病人体内，由于存在静息活化平衡常数，那么在抗原浓度和亲和力相同的情况下，前体DC的浓度和亲和力之积为定值。前体DC浓度越大，亲和力越小，此时给药的途径的区别大大缩小。

乙肝病毒的各种抗原都对促进细胞免疫和体液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各种抗原的表达都有不同程度的降低，从而能降低抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通过提高肿瘤坏死因子相关的调亡诱导受体和死亡受体4的表达而增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体毒性，人肝细胞中HBV复制水平升高能增强肿瘤坏死因子相关的调亡诱导配体诱导的调亡；HBV感染时肝细胞可强表达CD95L和CD95，相互作用可引起肝细胞调亡。所以拉米夫定的使用能减少肝细胞的调亡。拉米夫定治疗还能降低淋巴细胞的调亡敏感性，并且拉米夫定不会妨碍免疫系统对乙肝病毒的成功清除。在治疗的过程中可以有选择地予以护肝防纤维化治疗。

持续存在的乙肝病毒抗原对其敏感的前体DC持续的反向选择，使得这些前体DC不能在同一段时间内积累，继而使得二者相互作用后产生的成熟的活化的DC不能在同一段时间内积累，以致不能同时产生足够的CTL细胞进行有效的控制被感染的肝细胞的作用。所以有必要提前降低病人细胞外液中慢性乙肝抗原的含量，以减小它们的反向选择作用。自然界中生物对有限的资源同样存在着相互的竞争。各种免疫细胞以及它们的亚群之间均存在着相互的竞争和抑制作用，如T细胞、NK和NKT细胞之间以及它们亚群之间的相互竞争。人体各种前体DC细胞亚群之间也同样可能存在不同种群之间的相互竞争。乙肝病毒抗原系统对对其敏感的前体DC持续的反向选择，使得这些敏感的前体DC减少，进而使得它对其它前体DC细胞的抑制作用减弱，其它的前体DC细胞数量就会增加，进而增强了它们对对乙肝病毒抗原系统敏感的前体DC细胞的抑制作用，使其恢复感染前的速度减小和能恢复的数量减少。同样，被感染的肝细胞也会持续的反向选择对其敏感的CTL细胞而使其数量减少，其它CTL细胞的数量将会增加，它们的抑制作用也会抑制乙肝病毒特异性CTL的恢复。为了增加对乙肝病毒敏感的前体DC的恢复速度，增大其能恢复的数量；同样也为了特异性抗乙肝病毒的前途CTL细胞的恢复，有必要解除这种持续的抑制作用。另外，外周血中被感染的DC细胞低水平表达MHC和共刺激分子，使得它们在与乙肝病毒特异性的T细胞群作用时，诱导活化的T细胞的比例将下降，而耐受和调节性T细胞产生的比例将升高。要解决这些错综复杂的局面，必须对免疫系统重新进行一次格式化。二、肝脏移植免疫学之相关事项

肝脏范文篇8

1材料与方法

1.1标本来源以2007年2月～2008年1月在我院感染科住院病人为检测对象，共212例，其中男135例，女77例，年龄35～55岁，平均（39.6±5.5）岁,其中急性肝炎65例，慢性活动性肝炎50例，慢性迁延性肝炎45例，肝硬化32例，其诊断根据1995年全国传染病与寄生虫病会议修订标准，原发性肝癌20例，均经临床和生化、B超及病理证实。标本为病房护士采集送检，献血员100例为正常对照。

1.2仪器与试剂

1.2.1仪器日本国奥林巴斯（OLYMPUS）公司产AU1000全自动生化分析仪。

1.2.2试剂夸克生物科技有限公司产液体试剂盒。

1.3方法与原理速率法：ADA催化腺苷脱氨生成次黄苷，次黄苷经嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）作用，生成次黄嘌呤；后者在黄嘌呤氧化酶（XOD）催化下，生成尿酸和过氧化氢；在过氧化物酶存在下过氧化氢再与EHSPT、4-AAP反应生成有色醌，动态监测有色醌生成速率，可求得ADA活性。

1.4统计学方法统计分析采用χ2检验。

2结果

2.1各种类型肝病ADA测定及其他生化检测项目的阳性率比较各有不同，急性肝炎时TBA和ALT最为敏感，阳性率均为100%，ADA阳性率低于ALT和TBA，且升高程度不明显，ADA在诊断急性肝损伤时有一定价值，但不优于ALT和TBA；慢性活动性肝炎时ADA、TBA、ALT阳性率分别达到90%以上，均为较有价值诊断指标，慢性迁延性肝炎时ADA、TBA阳性率只有30%左右，与慢性活动性肝炎阳性率有很大区别；肝硬化组ADA、TBA阳性率高于90%，比其余指标为高；肝癌组GGT阳性率达90%，ADA阳性率为50%，比ALT阳性率为高。我们以ADA>26U/L,TBA>12μmol/L,GGT>35U/L,ALT>40U/L,AST>35U/L为阳性，各组阳性率见表1。表1各类型肝病患者ADA、TBA、GGT、ALT、AST阳性率比较注：与其余各组比较差异有非常显著性，▲P＜0.01；与其余各组比较差异有显著性，▲▲P＜0.05

2.2对各类型肝病患者ADA及其他生化检测项目测定值进行比较分析发现ADA测定值在慢性活动性肝炎和肝硬化时升高程度较明显，慢性活动性肝炎时ADA升高程度明显，比其余生化指标更有诊断意义；肝硬化时ALT升高程度不明显，TBA有中、高度升高，ADA有明显升高；急性肝炎和肝癌时ADA仅轻、中度升高，慢性迁延性肝炎ADA仅轻度升高或正常。各组生化指标测定结果分析如下表2。表2各类型肝病患者ADA、TBA、GGT、ALT、AST测定值比较注：与其余各组比较差异有显著性，▲P＜0.01

3讨论

肝内ADA主要存在于细胞质中,肝细胞有病变时,ADA释放入血,有检测血清ADA活性在肝胆疾病的诊断和鉴别诊断方面有一定意义，ADA活性是反映肝损伤的敏感指标，活性升高反映肝细胞受损程度，可作为肝功能常规检查项目之一，与ALT、GGT等组成肝酶谱能较全面地反映肝脏疾病的酶学改变。

综合以上测定结果分析，在急性肝炎时，各指标均有不同程度升高，以ALT、TBA阳性率及升高程度最高，ADA也有轻、中度升高，有报道称ALT恢复正常而ADA持续升高者，常易复发或易迁延为慢性肝炎，ADA和GGT在急性肝炎中恢复迟于有关转氨酶，因此能反映肝内残存病变和肝细胞恢复,如在恢复期仍有异常,提示向慢性转化；在急性肝炎恢复期诊断，ADA也一定程度上弥补了ALT的不足，经过治疗后ALT下降较快，而ADA仍在一定程度上维持较高水平［4］。由此说明在急性肝炎恢复期，ADA比ALT更具有诊断价值。

从结果分析上我们可知反映慢性肝损伤时ADA较ALT为优，慢性活动性肝炎和肝硬化中ADA阳性率和活性升高程度均高于ALT、AST、GGT，可作为慢性肝病的筛选指标。在慢性活动肝炎中ADA阳性最高，ADA和TBA特别是ADA在慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎间阳性率和活性差异有显著性（P＜0.01）,所以检测ADA和TBA有助于这两种慢性肝炎的鉴别诊断。肝硬化组ADA阳性率和活性均较高，结合临床及TBA、AST/ALT可做出较好的诊断。肝硬化及慢性活动性肝炎患者ADA活性及阳性率明显高于急性肝炎、慢性迁延性肝炎、肝癌组及对照组，表明ADA活性差异在于肝纤维化程度，而与肝细胞损害关系不大，随着肝纤维程度增加，ADA活性逐渐增加，即肝硬化＞慢性活动性肝炎＞慢性迁延性肝炎，我们的实验也证实这一点。

肝脏范文篇9

【关键词】肝移植手术；胃瘫；观察；护理

术后胃瘫是一种腹部手术后因胃肠动力紊乱导致的胃排空延迟证候群。肝移植已成为治疗终末期肝病疗效确切的方法,我院2005年6月—2008年6月行原位肝移植术301例，其中术后出现胃瘫3例，通过加强心理护理,严密观察病情，辅以运动疗法以及结合肠内外营养治疗，患者均顺利康复出院。现将护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组3例，其中男2例，女1例；年龄38～62岁，平均50岁。

均发生于肝移植术后5～12天，表现为术后4～6天进流质时出现恶心、频繁呕吐及上腹部饱胀感。呕吐为溢出性，多数含有胆汁，呕吐后症状缓解。血生化检查无明显的水电解质、酸碱失衡。体检见上腹部饱满，胃振水音阳性，肠鸣音正常或减弱。给予食道胃小肠造影提示“胃动力及空回肠动力低下”。本组全部符合国内胃瘫诊断标准［1］。（1）胃管拔除后出现频繁的恶心、呕吐，有胃潴留；（2）每天胃引流量＞800ml，持续时间>10天；（3）无明显的水电解质、酸碱失衡；（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；（5）未使用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。

1.2结果本组胃动力2～3周内恢复1例，4周内恢复1例，6周内恢复1例，最长40天。症状缓解，无一例需手术治疗，均治愈出院。

2护理

2.1心理护理

精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与胃瘫发生和恢复有密切关系［2］，而保持良好、轻松的心态有利于预防胃瘫发生和促进胃瘫恢复。本组患者术前治疗时间长，在手术给病人带来的创伤还未恢复时,又出现频繁的恶心、呕吐,使病人的心理负担加重,表现为担忧、烦躁、焦虑、紧张。我们根据病人的个体差异，动态、连续地做好心理护理，解释胃瘫的原因、影响因素、治疗方法和预后，消除其紧张情绪，调动其主观能动性，积极配合治疗和护理。

2.2病情观察

2.2.1并发症的护理胃瘫者由于禁食、反复恶心、呕吐、加之消化液丢失及放置胃肠管,易发生口腔感染、肠黏膜萎缩、肠道菌群失调、肺部感染等并发症。因此，我们在护理过程中特别注意患者恶心、呕吐情况，观察其量、性质、次数并及时记录，同时观察患者的体温、口腔黏膜、大便性状、咳嗽、咳痰等肺部情况，加强口腔护理，做好肺部物理治疗，防止患者以上并发症的发生。

2.2.2预防血糖升高、电解质紊乱肝移植术后糖皮质激素和普乐可复的应用可使血糖升高明显。高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖浓度正常时则对胃动力无影响。因此禁食期间常规监测血糖，必要时应及时静脉或鼻饲使用降血糖药。此类患者还极易发生电解质紊乱，而高血钾、低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退,从而加重胃瘫，故需检测血电解质情况。本组在禁食期间常规监测补液前、补液中、补液后1h快速血糖，监测血钾Qd，普乐可复浓度Biw,根据结果及时调整用药和监测频率。

2.3支持疗法的护理

2.3.1完全胃肠外营养支持（TPN）的护理胃瘫患者因禁食及反复呕吐易致水、电解质和酸碱平衡紊乱，需行TPN支持疗法。本组3例患者均采取静脉输入葡萄糖、脂肪乳、血浆、白蛋白、氨基酸，与经鼻空肠营养管灌注营养相结合。我们在此护理过程中注意营养液营养成分的合理调配以及热卡的全面供给，并均衡输入，同时密切监测患者体重、血红蛋白水平,以便评估患者的营养情况，及时调整营养液的用量。

2.3.2肠内营养（EN）的护理肠内营养支持能促进胃肠功能恢复,是治疗胃瘫的有效措施［3］。本组3例患者在胃镜引导下将螺旋型鼻肠营养管置入空肠后,采用成品营养液瑞素、瑞代或百普力，并辅以牛奶、鱼汤、菜汤间断注入。我们在注入时遵守循序渐进的原则,浓度从低到高、速度从慢到快、数量从少到多,起始速度为30～50ml/h，剂量为300～500ml/d,以后根据患者的耐受情况逐渐加速加量,食物温度保持在37℃左右。天冷时将输注管用电加热器加温，以防因温度过低而引起腹胀、腹泻、肠痉挛等。给予肠内营养时密切观察病情变化，监测水电解质状况，定时听诊肠鸣音，注意胃肠道反应，做好对症处理。本组有1例出现腹泻，经调节滴速及用培菲康、黄连素、复方苯乙呱啶抑制肠蠕动等腹泻缓解。

2.4促进胃动力恢复护理术后病人早期活动对肠蠕动有促进作用［4］。本组患者卧床期间我们采用上腹顺胃走向行顺时针按摩,方法为轻→重→轻,每天3次,每次15min；做自主收腹、抬臀、缩肛运动,每天3～4次,每次5min；同时早期活动不仅可促进胃肠蠕动，还能预防肠粘连，减少术后并发症。卧位以半卧位和右侧卧位为主，当患者能起床后我们就特别注意避免因长时间输液限制而减少活动时间。根据医嘱应用胃动力药物，如肌注胃复安，口服西沙比利、吗丁啉、中药大承气汤、新斯的明、小剂量红霉素等。另外，用开塞露肛门用药也助于胃动力恢复。本组有2例经上述治疗10～16天后症状明显缓解，呕吐停止，患者自觉上腹部舒适，有饥饿感。公务员之家

2.5饮食护理循序渐进的饮食计划对胃瘫病人有帮助，少食多餐、以流质为主有利于排空。在禁食、胃肠减压期间，每天冲洗胃管保持通畅，并观察记录引流液的量和性质，注意恶心、呕吐的频率，呕吐物的量、性质、颜色、肠鸣音、胃部振水音等，以了解胃排空情况。如每天引流液>600ml，提示胃动力不足；胃液中如有黄色胆汁成分，说明有肠液反流。本组2例在放置营养管时拔除胃管；1例在胃肠减压引流量减少至500ml/d、引出液中无明显胆汁后行胃管夹管或接引流袋自流，观察1～2天无恶心、呕吐后拔除胃管。拔除胃管后开始进食流质，进食时少量多餐，从20ml起逐渐增加至全量流质，增加幅度以保持病人无不适、有食欲为度。流质以不加糖的米汤、菜汤、果汁、红枣汤为主，以免血糖偏高对机体产生影响。全量流质进食3～5天后改为半流质，仍以少量多餐、逐渐增加为原则。餐后取坐位或半卧位，利用重力原理使食物排入肠道。

3讨论

胃瘫除与胃肠交感神经活动增强、抑制胃的肌电活动有关，任何导致胃平滑肌、胃肠道内在或外在神经系统、中枢神经系统和激素功能异常的因素，如饮食改变、营养不良、恶性肿瘤、水电解质紊乱等，也是胃瘫的影响因素。本组3例为非胃部手术，无涉及胃排空的原发疾病，但肝移植术后常规使用多巴胺，使用654-2、吗啡、度冷丁等药物止痛较多，同时病人也需长期应用激素、普乐可复等，在药物的作用期内胃动力减弱。所以，对于肝移植手术后的病人，应警惕胃瘫的发生，及早进行预防和处理。一旦发生胃瘫我们在护理过程通过加强与患者的沟通，消除其心理上的恐慌，争取患者的积极配合及参与；同时加强饮食指导；加强营养，做好TPN+EN的护理；促进胃动力恢复的护理和鼓励患者早期下床活动等均能促进胃瘫患者顺利恢复胃肠功能。

【参考文献】

1石美鑫.实用外科学，第2版.北京:人民卫生出版社,2002,763-764.

2黄元儒.胃大部切除术后功能性排空障碍的诊治.临床医学,2003，18（1）:15-16.

肝脏范文篇10

InfluenceofDahuangZhechongPillonquantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyinpatientswithchronicviralhepatitis

【Abstract】AIM:ToobservetheeffectofDahuangZhechongPill(DZP)onthequantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyinthepatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosis.METHODS:ThirtysixpatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosisweretreatedwithDZPandmeanwhileunderwentquantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyaswellasroutineliverfunction,fibrosisindexesandBmodeultrasound.RESULTS:Thepeakvalue(PV),uptakeindex(UI)anduptakespeedindex(UsI)inthetreatmentgroupweresignificantlylowerthanthoseinthenormalcontrolgroup(18.94±6.80vs29.67±18.98,P<0.01;10.84±5.99vs18.41±13.87,P<0.05;0.58±0.39vs1.23±0.81,P<0.01),butthepeaktime（PT）andmeanresidencetime（MRT）werelongerthanthoseinthenormalcontrolgroup(16.83±4.89vs10.95±2.79,P<0.001;5.93±2.96vs2.74±0.97,P<0.01).Anddescendspeedindex(DsI)waslowerthanthatinthenormalcontrolgroup(0.07±0.09vs0.18±0.14,P<0.001).AftertreatmentwithDZPforabout6months,PT,MRTandrelativeuptakeindex(RUI)wereremarkablyimproved(9.05±2.03vs15.45±5.16,2.07±0.69vs6.11±3.19,3.64±1.91vs1.62±0.85,P<0.01).CONCLUSION:DZPcouldimprovethequantificationanalysisofliverfunctionwithscintigraphyaswellasroutineliverfunction,fibrosisindexesandBmodeultrasoundinthepatientswithchronicviralhepatitisandlivercirrhosis.

【Keywords】DahuangZhechongPill；liver/cytology;scintigraphy

【摘要】目的：观察大黄蛰虫丸对慢性病毒性肝炎、肝硬化患者核素肝细胞功能显像定量分析结果的影响.方法：在常规观察肝功生化指标、血清肝纤维化标志物和B超等指标的同时应用核素肝细胞功能显像定量分析法对36例慢性肝病肝硬化患者服用大黄蛰虫丸的疗效进行治疗前后比较.结果：慢性肝病肝硬化患者肝细胞摄取峰值(PV),摄取指数(UI)、摄取速度指数(UsI)均低于正常对照组（18.94±6.80vs29.67±18.98;10.84±5.99vs18.41±13.87;0.58±0.39vs1.23±0.81，P<0.01,<0.05和<0.01），高峰时间（PT）,平均残存时间(MRT),排泄速度指数（DSI）分别较正常对照组延迟或降低（16.83±4.89vs10.95±2.79;5.93±2.96vs2.74±0.97;0.07±0.09vs0.18±0.14,P<0.001，<0.01和0.001）.大黄蛰虫丸治疗半年后，随着患者肝功生化指标、血清肝纤维化标志物和B超等指标的改善，反映肝细胞代谢功能的核素肝细胞显像包括PT,MRT和相对摄取指数(RUI)等指标亦明显有所改善（9.05±2.03vs15.45±5.16;2.07±0.69vs6.11±3.19;3.64±1.91vs1.62±0.85,P值均<0.01）.结论：大黄蛰虫丸不仅对慢性肝病患者肝功生化、肝纤维化标志物、B超等指标有改善作用，而且在核素肝细胞功能显像定量分析方面能够提供好转的临床证据，说明该药具有改善慢性肝炎、肝硬化患者肝细胞代谢功能的作用.

【关键词】大黄蛰虫丸；肝/细胞学；核素显像

大黄蛰虫丸原为东汉名医张仲景《金匮要略》中治疗妇科“干血痨”的著名方剂，20世纪80年代以来，国内不断有使用该药治疗慢性乙型肝炎和肝硬化的临床和实验研究报道［1-2］.为了进一步探讨该药对慢性病毒性肝炎、肝硬化患者肝细胞代谢功能的影响，我们在常规观察肝功生化指标和肝纤维化指标变化的同时应用核素肝细胞显像定量分析方法对36例的慢性乙肝、肝硬化患者进行了肝细胞代谢功能测定.

1对象和方法

1.1对象199902/200112中山大学附属第三医院中医科门诊慢性乙肝、肝硬化患者36(男32，女4)例，年龄23~58(34.6±9.2)岁，病程(8.2±4.5)a.其中慢性肝炎22例，肝炎后肝硬化14例，均为乙型病毒性肝炎，按1995年5月北京第五次全国传染病与寄生虫病会议讨论修订的《病毒性肝炎防治方案》病毒性肝炎诊断标准［3］，血清肝纤维化指标四项中至少有两项明显异常，患者均无腹水、无明显黄疸，病情按ChildPugh分级均为A~B级，病情相对稳定.其中19例患者在大黄蛰虫丸中药治疗前和治疗后均进行了核素肝细胞代谢显像检测.正常对照组35(男25，女10)例，年龄(36.7±8.6)岁.为同期住院及门诊其他内外科病患者，均经肝功生化、乙肝两对半、丙肝两项、B超等检查,排除慢性肝炎、肝硬化及结缔组织病变，其中有12(男9，女3)例，年龄(43.3±12.3)岁,进行了核素肝细胞代谢显像检测.

1.2方法所有患者均服用广东阳江制药厂生产的大黄蛰虫丸（批号：991306）,每次6g，早晚各1次.凡治疗期间患者肝功能有波动者，均配合其他中药方药治疗，方药按全国中医肝病委员会制定标准［4］，肝胆湿热型用茵陈蒿汤加减；肝郁脾虚型用逍遥散加减；肝肾阴虚型用一贯煎加减；脾肾阳虚型用补中益气汤合肾气丸加减；瘀血阻络型用鳖甲煎丸加减.此外，部分患者不同程度使用过齐墩果酸片（湖南长沙九芝堂制药厂产品）和复肝酶胶囊（中山大学附属第三医院制剂，主要成分为山豆根）以护肝降酶.治疗期间所有患者停服其他中西药物.

1.2.1观察项目治疗前后均观察：①肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT），总胆红素（Tbil），白蛋白（Alb），球蛋白（Glb）；②血清肝纤维化标志物：透明质酸（HA），Ⅲ型前胶原（hPCⅢ），Ⅳ型胶原（ⅣC），层粘连蛋白（LN）；③B超：治疗半年后复查，观测指标包括：门静脉主干、脾静脉内径和脾厚.门静脉内径大于1.4cm者为门脉增宽；脾静脉内径大于0.8cm者为增宽；脾脏大小以前后径表示，男性＞4.0cm，女性＞3.5cm者为脾大.

1.2.2肝细胞代谢显像对36例肝硬化患者进行肝胆显像，其中19例治疗肝硬化患者治疗前后均行肝胆显像.显像时静脉注射放射性锝-99m标记的二乙基IDA(99mTcEHIDA)185~370MBq，将LEGP准直器对准受检者肝区，以64×64矩阵，每20S采集一帧，进行肝细胞动态显像共30min,采集数据存盘.然后应用图像叠加软件把原始图像叠加成每帧2min的15张肝细胞功能图像，观察肝细胞摄取情况变化.

1.2.3肝细胞代谢定量分析调用软件圈定肝脏、左心室兴趣区(ROI)，获得左心室(H(t))，肝脏(L0(t))的放射性活度时间曲线，圈定肝脏ROI时不包括胆囊，注意避开心脏、肾脏及胃肠道的放射性影响.应用肝脏代谢三室数学模型概念，肝脏内包含丰富血池、肝细胞(L(t))代谢和肝内胆管均有放射性示踪剂存在，把肝血池内和胆管内放射性计数去除，可获得肝细胞的摄取、分泌、排泄的放射性活度时间曲线.根据肝细胞代谢曲线及心脏曲线数据，计算肝细胞摄取指数(UI)，平均残存时间(MRT)，摄取速度指数(UsI)，排泄速度指数（DSI），摄取峰值(PV)及高峰时间(PT)等肝细胞功能参数.

1.2.4不良事件治疗组中有2例患者在服用大黄蔗虫丸2wk以后因出现皮疹、瘙痒而停药退出观察，停药1wk以后症状消失.另有4例患者因医疗以外的原因退出观察.

统计学处理：数据以x±s表示，治疗组与正常对照组各参数的独立样本两组资料的t检验，大黄蛰虫丸治疗前后各参数的配对t检验，多样本均数的方差分析.所有资料均采用SPSS8.0专用统计软件分析.

2结果

2.1肝细胞摄取功能对反映肝细胞摄取能力的指标PV,UI,UsI的比较结果显示，治疗组与正常对照组比较均明显降低，其中PV(18.94±6.80vs29.67±18.98)，UI(10.84±5.99vs18.41±13.87)，UsI(0.58±0.39vs1.23±0.81)（P<0.01）.

2.2肝细胞排泄功能对反映肝细胞排泄功能的指标PT,MRT,DSI的比较结果显示，治疗组排泄时间均较正常对照延迟，排泄速度较正常对照减慢，与正常对照组比较PT(16.83±4.89vs10.95±2.79)；MRT(5.93±2.96vs2.74±0.97)明显延长（P<0.001和<0.01）；而DSI(0.07±0.09vs0.18±0.14)降低（P<0.001）.

2.3血清肝纤维化指标治疗组和正常对照组比较血清肝纤维化指标明显升高（P<0.01，表1）.治疗组治疗前后比较血清肝纤维化指标明显降低（P<0.01，表2）.表1治疗组和正常对照组血清肝纤维化指标的比较

2.4慢性乙肝、肝硬化患者治疗前后肝功能生化指标结果显示治疗半年后，患者的ALT，Tbil和Glb均有明显的下降（P＜0.05），Alb虽然有所上升，但与治疗前比较无统计学意义（P＞0.05，表3）.表2治疗组治疗前后血清肝纤维化指标表3治疗前后肝功能生化指标

2.5慢性乙肝、肝硬化患者治疗前后肝细胞代谢功能36例的慢乙肝肝硬化患者中19例治疗半年后进行了肝细胞代谢显像的复查，结果显示治疗后患者PT和MRT较治疗前均明显缩短（P<0.01）.治疗后的UI与PV比值（即相对摄取指数RUI）较治疗前提高（P<0.01，表4）.表4治疗前后核素肝细胞代谢功能的比较

2.6对B超检查结果的影响36例患者中治疗前门脉增宽者13例，治疗半年后复查减小者有6例（6/13，46%），无变化者4例，增大者3例；治疗前脾静脉增宽者7例，治疗半年后复查减小者有4例（4/7，57%），无变化者3例；治疗前脾大者12例，治疗半年后复查减小者有5例(5/12，42%)，无变化者4例，增大者3例.

3讨论

大黄蛰虫丸方剂虽然并非专为治疗肝硬化而设，但其谴方用药与中医认为肝纤维化的本质主要是肝血瘀阻［5］，湿热未尽，治疗上应以活血化瘀，兼清泻湿热解毒的观点十分吻合［6］.20世纪80年代以来，应用该药治疗慢性肝病、肝硬化的报道，大多数的研究仅局限在肝功生化指标和患者症状改善等方面的观察，缺乏多指标综合和影像学方面定量分析研究报道.核素肝细胞显像检测能够在肝脏发生形态改变以前判断肝细胞功能的变化［7］,由于这些变化常规生化检查不容易显示其改变.因此应用核素肝细胞显像技术可以动态评价慢性肝病患者治疗后肝细胞代谢功能的变化［8］.

本研究结果表明，慢性肝病肝硬化患者肝细胞PV,UI,UsI均明显低于正常对照组，而PT高于正常对照组，说明慢性肝病患者肝细胞摄取功能显著下降，解毒储备功能降低，这与以往国内外学者的研究报道结果一致［7,9］.同时患者肝细胞DSI低于正常对照组，MRT高于正常对照组，这一方面可能是慢性肝病患者肝细胞摄取量减少，致使排泌量相应减低，另一方面则是由于肝小叶结构改建和弥漫型结缔组织增生，假小叶形成，使肝内胆小管结构破坏、管腔阻塞或狭窄，排泄阻力增加，两者均导致肝细胞排泄功能下降的结果.本研究表明，大黄蛰虫丸治疗半年后，随着患者血清肝功生化和肝纤维化标志物等的改善，反映肝细胞代谢功能的核素肝细胞显像等指标亦明显有所改善.由于我们观察的肝功生化、血清肝纤维化标志物HA，hPCⅢ，ⅣC，LN和B超等均是目前临床评价慢性肝病治疗效果公认的重要指标.以活血化瘀兼清泻湿热为主要功效的大黄蛰虫丸的护肝及抗肝纤维化作用可能有助于减少肝细胞的坏死和损伤的修复，从而改善了患者的肝细胞代谢功能.

肝穿刺活检从理论上说虽然是慢性肝病肝硬化诊断和疗效判断金标准，但在临床实际操作时往往由于患者依从性和可重复性差，执行起来有相当大的难度，况且肝穿刺活检也存在诸如容易出现取材误差等问题.因此，慢性肝病肝硬化治疗效果仍然应该以多指标综合判断为宜.

【参考文献】

［1］焦栓林，申德林，张成道，等．大黄蛰虫丸对肝硬化患者血清透明质酸酶、门静脉高压和脾功能亢进的影响［J］．山东中医药大学学报，1999，23（2）：115-117.

［2］孙克伟，陈翔，刘伟士，等．大黄蛰虫丸抗大鼠免疫性肝纤维化研究［J］．中国中药杂志，1998，23（8）：497-500.

［3］北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议.病毒性肝炎防治方案（试行）［J］.中华传染病杂志，1995，13（4）：241.

［4］1991年中华全国中医学会内科肝病专业委员会天津会议制定.病毒性肝炎中医辨证标准（试行）［J］.中医杂志，1992，33（5）：39.

［5］唐智敏，茹清静，张振鄂，等.肝血瘀阻与肝纤维化关系的临床研究［J］.中国中西医结合杂志，1997，17（2）：81-83.

［6］潘志恒，陈琰碧，邓子德，等.慢性肝炎肝硬化患者中医证型与血清肝纤维化指标的关系［J］.中医杂志，1999，40（8）：494-495.

［7］IshikawaA,NishidaH,BabaT,etal.Evaluationofballoonoccludedhepaticvenographywithcarbondioxideforportographyandcorrelationbetweenretrogradeportogramandliverfunctioninpatientswithlivercirrhosis［J］.HepatolRes,2000,18:239-251.